穿通枝皮弁

穿通枝皮弁手術は、身体の遠隔部または隣接部から皮膚や皮下脂肪を除去して切除部分を再建する再建手術で用いられる技術である。 [ 1 ]皮弁に血液を供給する血管は、深部血管系から下にある筋肉または筋間隔を経て得られる独立した穿通枝である。穿通枝の中には、皮膚に達する前に隔壁内および筋肉内を混合して進むものがある。特定の皮弁の名前は、下にある筋肉からではなく、穿通枝から付けられる。[ 1 ] 1つの血管から複数の穿通枝皮弁を採取する可能性がある場合には、各皮弁の名前は、その解剖学上の部位または筋肉に基づきます。例えば、下にある皮膚に血液を供給するために隔壁のみを通過させる穿通枝は、隔壁穿通枝と呼ばれます。一方、下にある皮膚に血液を供給するために筋肉のみを通過させる穿通枝によって血管新生された皮弁は、筋穿通枝と呼ばれます。[ 1 ]血管供給源の違いにより、穿通枝は直接穿通枝と間接穿通枝に分類されます。直接穿通枝は深筋膜のみを穿通し、他の組織を貫通しません。間接穿通枝は深筋膜を穿通する前に、まず他の組織を貫通します。[ 1 ]

概要

外傷や腫瘍摘出後の軟部組織欠損は、医学的にも美容的にも重要な問題です。そのため、再建外科医は、組織移植（皮弁）を用いて軟部組織欠損を隠蔽する様々な手術技術を開発してきました。これらの皮弁は、ドナー部位の合併症を最小限に抑えながら最適な再建を行うという唯一の目的のために、「血流不明のランダムパターン皮弁から、血流既知の軸パターン皮弁、筋皮弁、筋皮弁へと急速に進化してきました。」[ 2 ] Koshimaと Soedaは1989年に初めて「穿通枝皮弁」という名称を使用し、 [ 3 ]それ以来、穿通枝皮弁は再建マイクロサージャリーにおいてより一般的に使用されるようになりました。[ 1 ]このように、筋膜、筋肉、神経を温存した自家組織を用いた穿通枝皮弁は、 皮弁の未来を象徴しています。[ 4 ]現在最も頻繁に使用される穿通枝皮弁は、深下腹壁穿通枝皮弁（DIEP皮弁）[ 5 ] [ 6 ]と上下臀筋皮弁（SGAP/IGAP）[ 7 ]であり、これら3つは主に乳房再建に使用されます。外側回旋大腿動脈穿通枝（LCFAP）皮弁（以前は前外側大腿皮弁またはALT皮弁と呼ばれていました）[ 8 ]と胸背動脈穿通枝（TAP）皮弁[ 9 ]は、主に四肢と頭頸部領域に遊離皮弁として、また乳房と胸壁の再建には有茎穿通枝皮弁として使用されます。

分類

穿通枝皮弁は様々な方法で分類することができます。血液供給源の違いと深筋膜を穿通する前に通過する構造の違いにより、穿通枝は直接穿通枝と間接穿通枝に分類されます。[ 10 ]以下、穿通枝の解剖学的構造に基づいてこの分類について説明します。

直接穿通枝と間接穿通枝

直接皮膚

直接皮膚穿通枝は深筋膜のみを穿通し、他の構造組織を貫通することはない。[ 10 ]

これらの穿通枝が真の穿通枝であるかどうかは疑問である。なぜなら、これらの穿通枝を含めない方がより合理的である可能性があるからである。直接穿通枝に対する外科的アプローチは、間接穿通枝に対するアプローチとは若干異なる。直接穿通枝を含めない場合、外科医は穿通枝と発生源血管の解剖学的構造に集中することができる。[ 1 ]

間接皮膚

間接皮膚穿通枝は、深筋膜を通過する前に他の組織を横断します。これらの他の組織はより深部の組織であり、主に筋肉、隔壁、または筋外膜で構成されています。[ 10 ]臨床的意義に基づき、間接皮膚穿通枝には2つのタイプがあります。[ 1 ]以下、これらの2つのタイプについて説明します。

筋肉と筋皮

筋皮穿通枝は深筋膜を穿通する前に筋肉を貫通してその上の皮膚に栄養を供給する。[ 1 ]

深筋膜を穿通する前に筋を貫通する穿通枝は、経筋膜的穿通と経筋膜的穿通のどちらでも可能である。しかし、後者の細分化は穿通枝の解剖においては考慮されず、穿通枝の大きさ、位置、および走行のみが考慮される。[ 1 ]

皮弁の血液供給が筋穿通枝に依存している場合、この皮弁は筋穿通枝皮弁と呼ばれます。[ 1 ]

隔壁と隔壁皮膚

中隔皮穿通枝は、深筋膜を穿通する前に筋間中隔を貫通し、その上の皮膚に血液を供給する。これらの穿通枝は、筋性血管および穿通枝の皮膚側枝である。[ 1 ]

皮弁の血液供給が中隔穿通枝に依存している場合、この皮弁は中隔穿通枝皮弁と呼ばれます。[ 1 ]

命名法

穿通枝皮弁の定義と命名法に関する混乱のため、2001 年 9 月 29 日にベルギーのゲントでコンセンサス会議が開催されました。これらの皮弁の命名法に関して、著者は次のように述べました。

「穿通枝皮弁は、その下にある筋肉ではなく、栄養動脈または血管にちなんで命名されるべきである。1つの血管から複数の穿通枝皮弁を採取する可能性がある場合、各皮弁の名称は、その解剖学的部位または筋肉に基づいて付けられるべきである。」[ 1 ]

このいわゆる「紳士的コンセンサス」が必要だったのは、用語の定義や標準的なルールが欠如していたために外科医間のコミュニケーションに混乱が生じていたためである。[ 1 ]

適用方法

皮弁は遊離皮弁または有柄皮弁のいずれかで移植することができます。命名法に関しては、皮弁の名称に移植の種類を付加することは自由です。[ 1 ]

自由穿通枝皮弁

遊離皮弁は、組織移植に使用するために元の部位から採取された組織塊と定義されます。[ 11 ]外科医が遊離皮弁を使用する場合、血液供給を遮断し、茎を移植血管に再接続して、顕微手術による吻合を行います。[ 12 ]

フリー フラップの詳細については、「フリー フラップ」も参照してください。

有柄穿通枝皮弁

有茎穿通枝皮弁は、並進法または回転法で移植することができます。これら2つの方法については、以下で個別に説明します。

翻訳

このタイプの移植は「前進」とも呼ばれます。外科医は、穿通枝を除いて皮弁を体から切り離します。この処置の後、皮弁は欠損部へと前進します。[ 13 ]

回転

有柄穿通枝皮弁のうち、欠損部に回転移植されるものは、いわゆる「プロペラ皮弁」と呼ばれる。プロペラ皮弁の定義、命名法、分類に関する混乱から、「gentコンセンサス会議」に類似したコンセンサス会議が開催された。この会議で得られたコンセンサスは「東京コンセンサス」と名付けられている。この条項は、プロペラ皮弁、特に穿通枝プロペラ皮弁の定義を規定している。[ 14 ]以下に、その定義を引用する。

プロペラ皮弁は、「軸方向に回転しながら移植部位に到達する島状皮弁」と定義できます。すべての皮膚島状皮弁はプロペラ皮弁になり得ます。ただし、前進運動によって移植部位に到達する島状皮弁や、回転運動によって移動するが完全に島状皮弁とならない皮弁は、この定義から除外されます。[ 14 ]

プロペラフラップ

プロペラ皮弁の分類に関しては、外科医はこれらの皮弁のいくつかの側面を明確に示す必要があります。栄養血管の種類、皮膚島の回転度、そして可能であれば穿通枝の起始動脈について言及することが重要です。[ 14 ]

穿通枝プロペラ皮弁は、最も一般的に用いられるプロペラ皮弁です。これは、栄養を送る穿通枝によって大小2つのパドルに分割された皮膚島を有する穿通枝皮弁です。これらのパドルは、解剖学的状況に応じて、穿通枝（有茎）の周囲を任意の角度（90～180度）で回転することができます。2つのパドルの大きさがそれほど変わらない場合、この皮弁はプロペラのように見えます。[ 14 ]

応用分野

外傷、腫瘍治療、あるいは褥瘡は、重度の組織欠損を引き起こす可能性があります。これらの欠損は、自家組織移植によって被覆・閉鎖することができます。組織欠損はそれぞれ異なるため、個々の組織欠損を個別に評価する必要があります。組織移植の種類の選択は、変形の位置、性質、程度、および状態によって異なります。[ 15 ]

しかし、患者の健康状態や禁忌の可能性も重要な役割を果たします。皮膚、筋皮、筋膜皮膚の組織移植の発達と改良により、形成外科医は欠損部を元の形状に修復することが可能になりました。[ 15 ]しかしながら、すべての患者で機能回復が保証されるわけではありません。形状と機能を最適に再生するために、適切な皮弁を選択して欠損部を再建することができます。いわゆる穿通枝皮弁を使用する場合、確実な血管新生と感覚神経の再支配が可能になり、ドナー部位の合併症が少なく、ドナー部位の機能喪失も最小限に抑えられます。[ 15 ]

腫瘍学的背景

良性腫瘍と悪性腫瘍の両方を外科的に切除すると、軟部組織だけでなく骨の一部を含む深刻な組織欠損がしばしば起こります。[ 16 ]場所に応じて適切な皮弁を選択できます。たとえば乳房再建では、穿通枝皮弁が同種のもので置き換えることで標準を引き上げました。[ 17 ]乳房再建を考慮すると、ドナー部位の変形を軽減した自然な結果を永続的に得るために、いくつかの外科的選択肢があります。ドナー部位の選択肢が広いため、実質的にすべての患者が自家穿通枝皮弁再建の候補者になります。[ 17 ]いくつかの例として、深下腹壁穿通枝皮弁（DIEP皮弁）、上殿皮弁（SGAP）および下殿皮弁（IGAP）があります。

トラウマ的な背景

外傷後に生じた組織欠損の治療は、特に上肢や下肢の場合、皮膚だけでなく骨、筋肉/腱、血管、神経にも損傷を与えることが多いため、外科的治療が大きな課題となります。[ 18 ]

広範囲の破壊がある場合は筋膜切開が必要となるため、この種の組織欠損を覆う最良の方法は遊離皮弁移植であることが一般的に認められています。[ 18 ] [ 19 ] [ 20 ]しかしながら、長年にわたり、外科医は穿通枝皮弁の利点が実証されているため、その適用を拡大しようと努めてきました。上肢手術の場合、穿通枝皮弁は、大きな欠損では皮弁を正確に平坦化すれば、軽度および重度の軟部組織欠損に効果的に使用されています。[ 18 ] [ 21 ]

下肢手術においても穿通枝皮弁の使用が成功したとの報告がある。[ 22 ] [ 23 ]

メリットとデメリット

KoshimaとSoedaが最初の穿通枝皮弁を報告してから23年が経ち、[ 3 ]、皮膚組織のみを使用して組織欠損部を覆うことに向けて大きな進歩を遂げました。[ 24 ]筋皮弁と隔壁皮弁の穿通枝皮弁に関する研究から得られた結果では、改良された穿通枝皮弁技術により、下にある筋肉を傷つけずに組織を採取できるようになり、ドナー部位の合併症が最小限に抑えられました。 [ 24 ] [ 25 ]実際のところ、神経支配を含む下にある筋肉への損傷を防ぐことで、腹部ヘルニアの症例が減少し、 [ 26 ]術後の筋萎縮がなく、 [ 27 ]ドナー筋の血管新生と機能性が向上しました。[ 17 ]さらに、術後疼痛の軽減とリハビリテーションの加速が認められている[ 17 ] [ 25 ]しかしながら、術中に皮弁の灌流を評価することが難しいことを考慮すると、変位した組織が部分的または完全に壊死する可能性は常に存在する。[ 28 ]さらに、この技術を使用すると、追加の傷跡が作られる。したがって、この手順の複雑さと長さを考慮すると、顕微手術の専門知識が必要であり、患者はより長い期間の麻酔を受ける必要があり、当然ながらリスク要因の増加につながる可能性がある。穿通枝皮弁切除における顕微手術の専門知識は、生体組織における穿通枝皮弁トレーニングモデルを使用することで習得できる。[ 29 ]

適応症と禁忌

適応症：

禁忌：[ 30 ] [ 31 ]

患者に関連するもの:

相対的禁忌

術中または術後の合併症のリスクを高める可能性のある状態：[ 32 ]

タバコは微小血管の収縮を介して血栓形成状態を誘発し、血流、創傷治癒、有茎皮弁の生着に影響を与える。一方、タバコの煙が自由組織移植に及ぼす悪影響に関するデータは公表されていない。[ 33 ] [ 34 ]

穿通枝皮弁の例

  • 深下腹壁穿通枝皮弁（DIEP皮弁）
  • 胸背動脈穿通枝（TAP）皮弁
  • 上殿筋皮弁（SGAP皮弁）
  • 下臀筋皮弁（IGAP皮弁）

参照

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