心タンポナーデ
心タンポナーデ
その他の名前心膜タンポナーデ
超音波画像では、癌からの出血により心タンポナーデを引き起こした大量の心嚢液貯留が観察されています。閉じた矢印は心臓、開いた矢印は心嚢液貯留です。
専門心臓胸部外科、救急医療
症状息切れ、脱力感、ふらつき、咳[ 1 ]
通常の発症急速または緩やかな[ 2 ]
原因癌、腎不全、胸部外傷、心膜炎、結核[ 2 ] [ 1 ]
診断方法心臓の症状と超音波検査[ 2 ]
処理ドレナージ（心嚢穿刺、心嚢窓、心膜切除術）[ 2 ]
頻度年間10,000人あたり2人（米国）[ 3 ]

心タンポナーデは、心膜タンポナーデ（/ ˌ t æ m . p ə ˈ n eɪ d / [ 4 ]）としても知られ、心膜液（心臓の周りの袋の中に心膜液が溜まること）によって心臓が圧迫される病気です。 [ 2 ]発症は急激な場合もあれば、徐々に起こる場合もあります。[ 2 ]症状としては、息切れ、脱力感、ふらつき、咳など、閉塞性ショックの症状が典型的に見られます。 [ 1 ]その他の症状は、根本的な原因に関連している可能性があります。[ 1 ]

心タンポナーデの一般的な原因としては、癌、腎不全、胸部外傷、心筋梗塞、心膜炎などが挙げられます。[ 2 ] [ 5 ]その他の原因としては、結合組織疾患、甲状腺機能低下症、大動脈破裂、自己免疫疾患、心臓手術の合併症などが挙げられます。[ 2 ] [ 6 ]アフリカでは、結核が比較的一般的な原因です。[ 1 ]

低血圧、頸静脈怒張、または心音減弱（まとめてベックの三徴として知られている）に基づいて診断が疑われる場合がある。 [ 2 ] [ 1 ] [ 7 ]炎症が原因で心膜摩擦音が存在する場合がある。 [ 2 ]診断は、特異的心電図（ECG）変化、胸部X線、または心臓の超音波によってさらに裏付けられる場合がある。[ 2 ]心膜液がゆっくりと増加すると、心膜嚢は2リットル以上を収容できるが、増加が急速な場合は、わずか200 mLでも心タンポナーデを引き起こす可能性がある。[ 2 ]

タンポナーデは医学的緊急事態である。[ 5 ]症状が現れた場合は、ドレナージが必要となる。[ 8 ]これは、心嚢穿刺、心膜窓を作成する手術、または心膜切除術によって行うことができる。[ 2 ]ドレナージは、感染症や癌を除外するためにも必要な場合がある。[ 8 ]その他の治療には、ドブタミンの使用や、血液量が少ない場合は静脈内輸液が含まれる場合がある。[ 1 ]症状がほとんどなく、心配な所見がない人は、多くの場合、綿密な経過観察でよい。[ 2 ]タンポナーデの発生頻度は不明である。[ 9 ]米国のある推計では、年間 10,000 人中 2 人であるとされている。[ 3 ]

兆候と症状

発症は急速（急性）の場合もあれば、緩徐（亜急性）な場合もあります。[ 10 ] [ 2 ]心タンポナーデの典型的な徴候には、息切れ、脱力感、ふらつき、咳などの心原性ショックの徴候[ 1 ]と、頸静脈怒張、心音減弱、低血圧などのベック三徴候が含まれます。その他の症状は、根本的な原因に関連している可能性があります。[ 1 ]

その他の一般的なショック症状（心拍数の上昇、息切れ、意識レベルの低下など）も現れることがあります。しかし、これらの症状の一部は、特定の症例では現れないこともあります。尿毒症や甲状腺​​機能低下症の患者では、心拍数の上昇は当然のことながら認められない場合があります。[ 1 ]

Reddy らによると、心タンポナーデとその進行は 3 つの段階に分けられる。[ 11 ]段階 I では、心室の硬度が高いために必要な充満圧が上昇する。これは心膜腔内に心嚢液が貯留するためである。段階 II では、心膜液がさらに貯留することによって心膜圧が心室充満圧を超える。その結果、心臓の入出力が減少します。心臓の入出力がさらに減少するのは、心タンポナーデの進行段階の段階 III で典型的である。これは左室充満と心膜圧の平衡によって引き起こされ、「末端臓器灌流の重大な悪化」につながる。[ 11 ]結果として、症状の一部に肝臓の充満による腹痛が含まれる。

原因

心タンポナーデは、多量または制御不能な心嚢液貯留、すなわち心膜内の体液貯留によって引き起こされます。[ 12 ]これは通常、胸部外傷（鈍的および穿通性の両方）の結果として発生しますが、 [ 13 ]心筋梗塞、心筋破裂、癌（最も多いのはホジキンリンパ腫）、尿毒症、心膜炎、または心臓手術によっても引き起こされる可能性があり、[ 12 ]逆行性大動脈解離中に発生することもまれにあります。 [ 14 ]または抗凝固療法を受けている間に発生することもまれにあります。[ 15 ]体液貯留は急速に発生する場合（外傷や心筋破裂の場合など）、またはより緩やかな期間にわたって発生する場合（癌の場合など）があります。関与する体液は血液であることが多いですが、膿が見つかる場合もあります。[ 12 ]

手術

心タンポナーデが最もよく見られる時期の一つは、心臓手術後7日間です。[ 16 ] 心臓手術後、血液を排出するために胸腔チューブが挿入されます。しかし、これらの胸腔チューブは血栓を形成しやすい性質があります。胸腔チューブが閉塞すると、排出されるべき血液が心臓の周囲に滞留し、心タンポナーデを引き起こす可能性があります。[ 17 ]

病態生理学

心嚢内に血液が充満する心嚢内血腫は、心タンポナーデの原因の一つです。

心膜は心臓を包む二重壁の袋で、外側の線維性心膜層と内側の二重層の漿液性心膜から構成されています。[ 18 ]漿液性心膜の2層の間には心膜腔があり、心臓が収縮する際に摩擦を防ぐ潤滑性の漿液で満たされています。[ 19 ]心臓の外層は線維性組織でできており[ 20 ]、簡単には伸びないため、過剰な体液が心膜腔に入り始めると圧力が上昇し始めます。[ 12 ]その結果、心臓は完全に弛緩することができず、圧迫された状態になります。[ 21 ]

体液が蓄積し続けると、拡張期が進むにつれて心室への血液流入量が減少します。最終的には心臓への圧力が高まり、心室中隔が左心室に向かって内側に曲がり、一回拍出量が減少します。[ 12 ]これにより閉塞性ショックが発生し、放置すると心停止（多くの場合、無脈性電気活動として現れる）に至る可能性があります。[ 22 ]一回拍出量の減少は最終的に心拍出量の減少にもつながり、頻脈や低血圧として現れることがあります。[ 21 ]

診断

心タンポナーデを示す心臓の超音波画像。[ 23 ]

ベックの三徴候として知られる3つの典型的な徴候は、低血圧、頸静脈怒張、心音減弱である。[ 24 ]その他の徴候としては、奇脈（吸気時に動脈血圧が10 mmHg以上低下する）[ 12 ]や心電図上のST部分の変化[ 24 ]などがあり、低電圧QRS波を示すこともある。[ 15 ]

医療画像

心タンポナーデは多くの場合、X線画像で診断できます。診断に最もよく用いられる心エコー検査では、心膜の拡大や心室の虚脱がしばしば認められます。大きな心タンポナーデは、胸部X線写真で球状の心臓の拡大として現れます。吸気時には、胸腔内の陰圧によって右心室への圧力が上昇します。この右心室の圧力上昇により、心室中隔が左心室に向かって膨らみ、左心室への充満量が減少します。同時に、右心室容積は著しく減少し、時には虚脱することもあります。[ 15 ]

  • 心タンポナーデ患者の心臓の心尖超音波画像。収縮期に右心房が虚脱する様子に注目してください。[ 23 ]
  • 心タンポナーデ患者の下大静脈（IVC）の超音波画像。IVCは大きく、呼吸による変化がほとんどないことに注目してください。 [ 23 ]

鑑別診断

心タンポナーデの初期診断は、鑑別診断の範囲が広いため、困難な場合があります。[ 10 ]鑑別診断には、症状、経過、受傷機転、患者の病歴に基づく可能性のある診断が含まれます。急速発症の心タンポナーデは、胸水、閉塞性ショック、ショック、肺塞栓症、緊張性気胸と類似する場合もあります。[ 13 ] [ 10 ]

症状がより徐々に現れた場合は、鑑別診断に急性心不全が含まれる。[ 25 ]

外傷患者に低血流量と緊張性気胸がなく、脈のない電気活動を呈している場合、最も可能性の高い診断は心タンポナーデである。 [ 26 ]

胸痛の鑑別診断は多岐にわたるため、診断はより複雑になりますが、診察時に脱力感や失神を呈している患者が多いことも診断をさらに複雑にする可能性があります。例えば、呼吸数の増加や労作時の呼吸困難が安静時の空気不足へと進行することは、重要な診断症状となり得ますが、診察時に意識不明または痙攣を呈している患者からは、このような情報を得ることができない場合があります。[ 1 ]

処理

病院前ケア

初期治療は通常、酸素投与やモニタリングといった支持療法となります。ショックに対する一般的な治療以外に、病院到着前に提供できるケアはほとんどありません。胸部穿通性損傷によって生じた 心膜内の血栓を排出するために、緊急開胸手術を実施したチームもあります。

心タンポナーデの生存には、迅速な診断と治療が鍵となります。救急医療提供者の中には、心嚢穿刺を実施できる設備を備えた施設もあり、救命につながる可能性があります。すでに心停止を起こしている場合は、心嚢穿刺だけでは生存を保証することができないため、通常は病院への迅速な搬送がより適切な処置となります。

病院経営

病院での初期治療は心嚢穿刺による。[ 13 ]これは、できれば超音波ガイド下で皮膚から針を心膜に挿入し、液を吸引するものである。これは通常第5肋間腔を通して横方向に行うか、剣状突起下アプローチとして行うことができる。[ 27 ] [ 28 ]左傍胸骨アプローチは、第5肋間腔で左内乳動脈を避けるために胸骨の左3～5cmの位置から開始する。[ 29 ]多くの場合、初期ドレナージ後の蘇生中はカニューレを留置し、必要に応じてこの処置を再度行うことができる。設備が利用できる場合は、代わりに緊急心膜開窓術を行うこともあり、[ 13 ]このとき心膜を切開して液を排出させる。患者の状態が安定したら、出血源を塞ぎ心膜を修復する手術が行われる。

心臓手術後、胸腔ドレーンの排出量をモニタリングします。排出量が減少し、血圧が低下する場合、胸腔ドレーンの閉塞によるタンポナーデが疑われます。その場合、患者は手術室に戻り、緊急再手術が行われます。

積極的な治療が直ちに提供され、合併症（ショック、AMI または不整脈、心不全、動脈瘤、心炎、塞栓症、または破裂）が発生しない場合、または合併症が迅速かつ完全に抑制された場合、十分な生存の可能性がまだ残っています。

疫学

タンポナーデの発生頻度は不明である。[ 9 ]アメリカ合衆国のある推定では、年間10,000人中2人とされている。[ 3 ]胸部に刺し傷や銃創を負った人の2%に発生すると推定されている。[ 30 ]

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