歯根周囲手術

歯科の専門分野である歯内療法において、根尖周囲手術とは歯根の外側表面に対する手術です。根尖周囲手術の例としては、歯根端切除術、歯根切除、歯根穿孔または歯根吸収欠損の修復、歯の破片または充填材の除去、歯根破折の有無を調べるための探索手術などがあります。[ 1 ]

症状は、根管治療を受けた歯の周囲の根尖周囲組織の感染に起因する可能性があり、従来の根管治療後の歯の治癒を妨げる可能性があります。[ 2 ]歯髄を 除去した後、歯内治療の目的は、歯髄腔を密閉してさらなる細菌汚染を防ぎ、根尖周囲組織の治癒を促進することです。根管治療の成功率は47～97%です。失敗の原因としては、根管充填材の隙間、根管充填材が短すぎること、または既存の根尖病変が挙げられます。[ 3 ]

治療の選択肢は、非外科的根管再治療または根尖手術である。前者の方が歯髄腔および根管へのアクセスと洗浄が容易であるものの、一部の患者には禁忌となる。[ 2 ]

歯根周囲手術の段階は次のとおりです。

  1. 局所麻酔
  2. フラップデザイン
  3. 骨の除去
  4. 掻爬術
  5. 歯根端切除術
  6. 逆行性の準備と充填
  7. 創傷閉鎖

適応症

以前の歯内療法が奏効しなかった場合には、根尖手術を強く考慮すべきであり、再根管治療が望ましい選択肢となる。[ 4 ]再根管治療が不可能、または再根管治療で問題が解決しない、あるいは患者の要因により再根管治療が妨げられる場合は、根尖手術が適応となる。[ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]

根管石灰化、歯髄石、極度に湾曲した根、分岐、二次根、側方根管、デルタ根尖、従来の治療では治りにくい内部および外部吸収、不完全な根尖など、根管へのアクセスや準備を妨げる解剖学的偏差により、根管の完全な洗浄と準備が妨げられる可能性がある。[ 4 ] [ 5 ]

処置上のミスには、棚状部の形成、根管または歯髄腔底の穿孔、[ 6 ]根管充填材の突出、[ 7 ]ファイルの破損、または根管充填不足などがある。これらは、根尖周囲の放射線透過像が持続し、腫脹および疼痛を引き起こす場合にのみ、根尖周囲手術の適応となる。 [ 8 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 4 ] [ 5 ]

歯根破折[ 7 ]や穿孔[ 4 ] [ 5 ]の可能性を特定する探索手術は、歯根周囲手術を意味します。

生検は、疑わしい病変や治癒しない病変、あるいは患者が根尖周囲領域に特徴的でない徴候や症状を有する場合に行われることがある。[ 4 ] [ 5 ]

禁忌

歯根周囲手術を行う前に、いくつかの要因が考慮されます。[ 2 ] [ 9 ] [ 10 ]

重度の全身疾患は、術後の治癒が不良となるリスクがあります。患者の手術に対する姿勢も考慮する必要があります。

歯周組織の支持や歯冠部の封鎖が良好でない場合、その歯は根尖手術には適しません。修復を支える十分な構造が必要です。歯冠から歯の根管を充填する（直行性根管治療）ことが、歯に起因する炎症を解消するための最初の治療選択肢となります。根尖手術は、従来の根管治療後も炎症が持続する場合にのみ検討されます。患者の口腔衛生状態を考慮する必要があります。口腔衛生状態が悪いと感染のリスクが高まり、手術部位の治癒が阻害されます。

適切な外科的アクセスが困難な場合、歯根周囲手術は禁忌となります。神経血管束などの重要な解剖学的構造に近い歯肉を切除すると、永久的な顎のしびれが生じるリスクがあります。歯の骨構造や歯根配列の異常も考慮する必要があります。

外科医の技術と経験、および利用可能な設備を考慮する必要があります。

手順

評価

Assessment before periradicular surgery involves a thorough history and clinical exam, followed by special investigations. Clinical assessment considers a number of factors. Oral hygiene and overall dental condition indicates the patient's motivation for treatment and the tooth's restorative prognosis. Gum health is important to ensure optimum healing and appearance after surgery. Cortical bone thickness, regional anatomy, and root fracture or resorption indicate possible difficulties.[11]

Special investigations include radiography, vitality testing of adjacent teeth and an occlusal loading assessment. Radiography identifies disease presence, including periradicular pathology. A periapical radiograph is usually the radiograph of choice. When examining the tooth which will receive surgery, the quality of the root treatment and canal anatomy (sclerosed or missed canals) is noted. More than one radiograph may be required to indicate possible treatment success. The root filling should be optimal.

The relationship of the tooth to neighbouring structures (the inferior dental nerve, mental foramen and maxillary sinus) or to adjacent roots must be noted, to anticipate operative complications and inform the patient. At least 3 mm of tissue beyond the apex of the roots should be radiographically assessed.

Anaesthesia and haemostasis

Haemostasis is imperative during surgery to allow optimum visualisation. It is achieved preoperatively with a local anaesthetic. The anaesthetic's adrenaline targets the smooth muscle of arterioles by acting on the alpha adrenergic receptors.

Haemostasis is continued throughout the procedure. The main methods are:

  1. Topical epinephrine pellets
  2. Ferric sulphate, which forms a plug by agglutinating the blood proteins; however, it is cytotoxic and can cause necrosis of the oral tissues.
  3. Calcium sulphate mechanically blocks open vessels and aids bone regeneration.

Bleeding in the bone is also affected by the local anaesthetic's vasoconstriction and topically-applied agents. These topical agents should be removed before closing the surgical site.[12] When the flap has been sutured in position, haemostasis is maintained postoperatively. Digital pressure on a damp gauze controls bleeding and stabilises the flap. An ice pack is recommended (15 minutes on, 30 minutes off) for the first six hours.

Flap design

歯内外科手術において用いられる主な皮弁デザインは、完全皮弁と限定皮弁の2つです。完全皮弁は、歯肉溝内の水平切開と、歯肉縁および歯間歯肉組織の反転を伴います。[ 13 ]皮弁は、2面皮弁、3面皮弁、または封筒型皮弁です。2面皮弁（三角形皮弁）は、水平の歯肉溝内切開と垂直の切開によって作製されます。最初の水平切開は歯の輪郭に沿って行われ、歯肉溝（近心または遠心乳頭を含む）を切断します。緩和切開は歯肉縁から始まり、付着歯肉まで続きます。臼歯の場合、水平切開は常に近心になります。[ 13 ]水平歯肉溝内切開と2つの垂直緩和切開で三辺（長方形）フラップが作成されます。このフラップにより外科的アクセスは向上しますが、組織の再接近が困難になります。[ 13 ]エンベロープ（水平）切開は、垂直緩和切開のない水平歯肉溝内切開です。このデザインでは、根面への外科的アクセスがほとんどありません。[ 13 ]

限定粘膜骨膜皮弁は、歯槽粘膜下層に水平または水平方向の切開を施したもので、歯周組織や歯間組織は含まない。歯槽粘膜下層の湾曲した（半月状の）切開は歯槽粘膜から始まり、付着歯肉まで下がり、再び歯槽粘膜まで伸びる。半月状の皮弁は治癒の可能性が低く、瘢痕を残すことが多い。[ 13 ]縁下波形皮弁（オクセンバイン・リューブケ皮弁）は長方形皮弁に似ているが、水平切開は付着歯肉に施される。この皮弁は波形で、下の歯肉縁の輪郭に沿っている。この皮弁も治癒が遅れ、瘢痕を残しやすい。[ 13 ]

創傷閉鎖

創傷を閉じる前に、感染予防のため創傷を十分に洗浄し、血腫のリスクを軽減するために皮弁を圧迫する。皮弁を再び閉じ、最初の縫合糸を歯間乳頭に留置する。[ 2 ]皮弁縫合後、滅菌湿潤ガーゼを創傷部に数分間圧迫する。患者はアイスパックを使用できる（15分間当て、30分間休ませる）。抜糸は、術後2～4日後（術後の種類による）に行う。[ 2 ]

合併症と管理

歯根周囲手術には合併症のリスクがありますが、外科医の判断によって最小限に抑えることができます。合併症を特定し、適切に管理することで、長期的な損傷を防ぐことができます。

痛みや腫れはよく見られますが、処方された鎮痛剤で管理できます。長時間作用型局所麻酔薬は、手術直後から痛みを和らげる効果があります。[ 14 ]腫れは、手術後4～6時間、氷嚢で圧迫することで最小限に抑えることができます。出血斑（あざ）が生じる場合がありますが、自然に治まり、通常は手術後2週間以内に消失します。

手術中に血管が損傷すると出血につながる可能性があります。重度の出血はまれですが深刻です。[ 15 ]軽度の出血は比較的一般的で生命を脅かすものではありませんが、治療結果に影響を与える可能性があります。出血は適切な止血によって予防できます。止血は、部位の視認性を向上させるために不可欠です（手術時間を最小限に抑え、充填材を配置するための最適な環境を提供します）。麻酔と止血を達成するために、適切な血管収縮薬を含む局所麻酔が歯内手術中使用されます。[ 15 ]禁忌がない場合、選択される麻酔薬は1:100,000アドレナリンを含む2%リドカインです。軽度の出血はよく見られますが、指で圧迫するか血管を結紮することで制御できます。[ 16 ]

手術部位の感染は、手術技術の不備、口腔衛生状態の悪さ、喫煙などにより二次出血、蜂窩織炎、膿瘍などを引き起こす可能性があります。 [ 17 ]感染予防は、患者に口腔衛生を維持し、手術直前と手術直後にクロルヘキシジンなどの殺菌洗口液を使用するように指導することで促進されます。[ 14 ]全身症状がある場合や免疫不全患者の場合は、全身性抗生物質が処方されることがあります。[ 2 ]

成果

歯根周囲手術の成績評価には様々なベンチマークが用いられてきたため[ 18 ] 、比較は困難である。発表された論文のほとんどで採用されている分類は、Rudら[19]によるもので、これはX線画像に基づいて成功を評価するものである。英国王立外科医師会が概説した臨床基準も考慮されている。

RCS外科歯内療法アウトカムガイドライン[ 5 ]
結果 臨床 放射線学的
成功 以前の兆候や症状は解消された 通常またはやや幅広のPDL

以前の根尖周囲放射線透過性は減少（または解消）し、骨および硬膜板は正常に置換されています。

吸収のない健全な根

不完全 以前の兆候や症状は解消された 歯根の周囲に骨があり、徐々に置換されるが治癒は不完全

根尖周囲放射線透過性はまだ存在する

不確実 症状は不明確 - 問題の歯に関連する軽い痛み（または不快感） 歯根の周囲に骨があり、徐々に置換されるが治癒は不完全

根尖周囲の放射線透過性はまだ存在しています。

失敗 問題の歯に関連する未解決の兆候や症状 歯根の周囲に骨の置換がない

根尖手術が成功しなかった場合は、さらなる治療を行う前に失敗の原因を特定する必要があります。[ 5 ] [ 20 ]フォローアップ手術は通常、成功率が低く（35.7％）[ 5 ]、推奨されません。[ 20 ]

根尖手術を繰り返すオプションは次のとおりです。

  • モニタリング：患者に症状がないが、疾患の放射線学的所見が持続している場合に推奨される。
  • 抜歯
  • さらなる根管治療

根管充填

根管治療が不成功に終わった場合、根管周囲手術が必要となる。その結果は多くの要因に左右されるが、その一つが根管充填である。根管充填はセメント質と骨の形成を促進し、[ 21 ] [ 22 ]細菌の侵入を防ぎ、根管のバリアとして機能する。細菌による根管周囲の炎症は、治癒を悪化させ、根管周囲感染を引き起こす可能性がある。[ 22 ]根管充填材の慎重な評価は、処置後の治癒を最適化するために必要である。

アマルガム充填は1990年代まで根端充填材として推奨されていましたが、安全性への懸念（漏出、毒性、腐食）からその使用が再評価されました。[ 23 ]カルシウム強化混合物（CEM）セメントとミネラルトリオキサイドアグリゲート（MTA）は、根尖周囲組織の再生を促進するため、より適していると考えられています。[ 22 ]

MTAは1993年に導入されました。[ 23 ] MTAは漏出を防ぎ生体適合性がありますが、抗菌性に疑問があり、[ 22 ]硬化時間が長く（約3時間）、操作性が悪く、高価です。[ 24 ] CEMセメントは根管充填材としてMTAよりも優れています。CEMセメントは抗菌効果が高く、硬化時間が短く、膜厚が薄く、粒子サイズが小さいです。[ 22 ]他の根管充填材（アマルガム、酸化亜鉛オイゲノール、中間修復材など）と比較して、MTAの長期的な有効性は決定的ではありません。[ 25 ]

参照

参考文献

  1. ^ 「歯内療法専門医のためのCDTガイド2017」（PDF） .アメリカ歯内療法専門医協会. 2017年. pp.  13– 14. 2020年3月14日閲覧。
  2. ^ a b c d e f「外科的歯内療法のガイドライン」（PDF）www.rcseng.ac.uk . 2018年12月12日閲覧。
  3. ^ Ng, Y.-L.; Mann, V.; Rahbaran, S.; Lewsey, J.; Gulabivala, K. (2007-10-11). 「一次根管治療の転帰：文献の系統的レビュー - パート2. 臨床因子の影響」 . International Endodontic Journal . 41 (1): 071011095702005––. doi : 10.1111/j.1365-2591.2007.01323.x . ISSN 0143-2885 . PMID 17931388 .  
  4. ^ a b c d e Pop, I. (2013年9月28日). 「口腔外科：パート2．歯内療法外科」 . British Dental Journal . 215 (6): 279– 286. doi : 10.1038/sj.bdj.2013.876 . ISSN 1476-5373 . PMID 24072296 .  
  5. ^ a b c d e f g hエヴァンス、グリニス・E; ビショップ、カール; レントン、タラ (2012). 「外科的歯内療法ガイドライン」. RCS歯科外科学部. バージョン2.
  6. ^ a b c von Arx, Thomas (2011年1月). 「根尖手術：現在の技術と結果のレビュー」 .サウジ歯科ジャーナル. 23 (1): 9– 15. doi : 10.1016/j.sdentj.2010.10.004 . ISSN 1013-9052 . PMC 3770245. PMID 24151412 .   
  7. ^ a b c dセラーノ＝ヒメネス、ミレイア;サンチェス・トーレス、アルバ。ゲイ・エスコダ、コスメ（2015年11月）。「根尖周囲手術の予後因子:系統的レビュー」。Medicina Oral、Patología Oral、Cirugía Bucal。20 (6): e715 – e722。土井：10.4317/medoral.20613。ISSN 1698-4447。PMC 4670252。PMID 26449431。   
  8. ^マレー、ピーター（2015）、「歯周外科手術」、歯内療法の簡潔なガイド、シュプリンガー、ベルリン、ハイデルベルク、pp.  177– 184、doi：10.1007 / 978-3-662-43730-8_9、ISBN 978-3-662-43729-2
  9. ^ Pop, I. (2013年9月). 「口腔外科：パート2．歯内療法」 . British Dental Journal . 215 (6): 279– 286. doi : 10.1038/sj.bdj.2013.876 . ISSN 1476-5373 . PMID 24072296 .  
  10. ^ Dawood, A. (2017年5月). 「歯科実用性指数 – 歯の修復可能性の評価」 ( PDF) . British Dental Journal . 222 (10): 755– 758. doi : 10.1038/sj.bdj.2017.447 . PMID 28546619. S2CID 4630139 .  
  11. ^ Pop, I (2013年9月28日). 「口腔外科：パート2．歯内療法外科」 . British Dental Journal . 215 (6): 279–86 . doi : 10.1038/sj.bdj.2013.876 . PMID 24072296. S2CID 23143099 .  
  12. ^歯科外科学部 - 外科的歯内療法ガイドライン 2012
  13. ^ a b c d e f Ankita Taltia, A.; Pradeep, S. 「歯内療法におけるフラップデザイン」（PDF）www.ijrti.org . 2018年12月15日閲覧。
  14. ^ a b Tsesis, Igor; Beitlitum, Ilan; Rosen, Eyal (2014)「歯内療法における軟部組織合併症の予防と管理」歯内療法における合併症、Springer Berlin Heidelberg、pp.  61– 71、doi : 10.1007/978-3-642-54218-3_6、ISBN 978-3-642-54217-6{{citation}}: CS1 maint: ISBNによる作業パラメータ（リンク）
  15. ^ a b Witherspoon, DE; Gutmann, JL (1996年5月). 「歯根周囲手術における止血」 . International Endodontic Journal . 29 (3): 135– 149. doi : 10.1111/j.1365-2591.1996.tb01360.x . ISSN 0143-2885 . PMID 9206418 .  
  16. ^ Penarrocha-Diago, M.; Maestre-Ferrin, L.; Penarrocha-Oltra, D.; von Arx, T.; Penarrocha-Diago, M. (2013). 「止血剤の根尖手術結果への影響：麻酔薬と血管収縮薬または塩化アルミニウムを併用したドレッシング」 . Medicina Oral Patología Oral y Cirugia Bucal . 18 (2): e272– e278. doi : 10.4317/medoral.18002 . ISSN 1698-6946 . PMC 3613880. PMID 23229242 .   
  17. ^ García, Berta; Penarrocha, Miguel; Martí, Eva; Gay-Escodad, Cosme; von Arx, Thomas (2007年8月). 「根尖手術後の疼痛および腫脹と口腔衛生および喫煙との関連」.口腔外科、口腔医学、口腔病理学、口腔放射線学、歯内科学. 104 (2): 271– 276. doi : 10.1016/j.tripleo.2007.01.025 . ISSN 1079-2104 . PMID 17507266 .  
  18. ^ Torabinejad, Mahmoud; Nash, Brandon; Mego, Miguel E.; Javidan-Nejad, Salvia; Mead, Cary (2005-01-01). 「歯内療法手術の結果に関するエビデンスレベル」 . J​​ournal of Endodontics . 31 (1): 19– 24. doi : 10.1097/01.DON.0000133158.35394.8A . ISSN 1878-3554 . PMID 15614000 .  
  19. ^セラーノ＝ヒメネス、ミレイア;サンチェス・トーレス、アルバ。ゲイ・エスコダ、コスメ (2015-11-01)。「根尖周囲手術の予後因子:系統的レビュー」。メディシナ オーラル、パトロギア オーラル、シルギア ブカル。20 (6): e715–722。土井：10.4317/medoral.20613。ISSN 1698-6946。PMC 4670252。PMID 26449431。   
  20. ^ a b Saunders, William P. (2005-07-01). 「以前の外科手術の修正における考慮事項」. Endodontic Topics . 11 (1): 206– 218. doi : 10.1111/j.1601-1546.2005.00155.x . ISSN 1601-1546 . 
  21. ^ Asgary, Saeed (2011). 「治癒が望めない下顎大臼歯の管理：症例報告」イラン歯内療法ジャーナル. 6 (1): 34– 37. PMC 3471588. PMID 23130053 .  
  22. ^ a b c d e Asgary, Saeed; Ehsani, Sara (2013). 「カルシウム強化混合セメントを用いたヒト永久歯の歯根周囲手術」イラン歯内療法ジャーナル. 8 ( 3): 140– 144. PMC 3734518. PMID 23922577 .  
  23. ^ a b鶴町保 (2013). 「根尖周囲手術を成功させるための最新戦略」 . Journal of Oral Science . 55 (4): 267– 273. doi : 10.2334/josnusd.55.267 . ISSN 1880-4926 . PMID 24351913 .  
  24. ^ von Arx, Thomas (2005). 「根管治療の失敗：歯根尖切除術（根尖周囲手術）の症例」. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery . 63 (6): 832– 837. doi : 10.1016/j.joms.2005.02.019 . ISSN 0278-2391 . PMID 15944982 .  
  25. ^リー、ホンリン;郭志勇。リー・チュンジエ。マー・シャンユー。王、燕。周、雪東。ジョンソン、トレバー・M.黄、丁明（2021-10-14）。「根管治療における逆行性充填用材料」。システマティックレビューのコクランデータベース。2021年(10)CD005517。土井：10.1002/14651858.CD005517.pub3。ISSN 1469-493X。PMC 8515509。PMID 34647617。   
「 https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Periradicular_surgery&oldid=1315060662」より取得