高周波アブレーション

高周波アブレーション
高周波を使用した組織アブレーション。
専門インターベンショナルラジオロジー
ICD-9-CM01.32、04.2、37.33、37.34、60.97​​​​​​​​
メッシュD017115

高周波アブレーション（RFA ）は、中周波交流電流（350～500 kHzの範囲）から発生する熱を利用して、心臓の電気伝導系の機能不全部分、腫瘍、感覚神経などの機能不全組織を選択的に破壊する医療処置です。[ 1 ] [ 2 ] RFAは通常、局所麻酔[ 2 ]またはトワイライト麻酔を用いて外来で実施されます。カテーテルを介して行われる場合は、高周波カテーテルアブレーションと呼ばれます。RFAは電気外科手術の基礎にもなっています。

中周波電流（従来使用されていた低周波交流電流や直流電流パルスに比べて）の利点は2つあり、神経や心筋を直接刺激しないため全身麻酔を必要とせずに使用できることと、重大な副次的損傷を与えることなく目的の組織を治療できることです。[ 2 ] [ 3 ]このため、RFAは、合併症のある患者や手術を希望しない患者にとって、適応のある代替治療法となります。[ 2 ] [ 4 ] [ 5 ]

21 世紀には、その利点が実証され、RFA が広く使用されるようになりました。[ 2 ] [ 4 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] RFA 処置は、画像誘導 (X 線スクリーニング、CT スキャン、超音波など) のもと、介入疼痛専門医 (麻酔科医など)、介入放射線科医、耳鼻咽喉科医、消化器または外科内視鏡医、または心臓電気生理学者 (心臓専門医の専門分野) によって実施されます。

腫瘍

肝臓病変の高周波アブレーションを示すCTスキャン

RFAは、肺[ 9 ] [ 10 ] [ 11 ]肝臓[ 12 ]腎臓、骨などの腫瘍の治療に行われることがありますが、まれに他の臓器の腫瘍にも行われます。腫瘍の診断が確定したら、針状のRFAプローブを腫瘍内に挿入します。プローブを通過する無線周波数の波が腫瘍組織内の温度を上昇させ、腫瘍を破壊します。RFAは、臓器内で発生した腫瘍（原発性腫瘍）か、臓器に広がった腫瘍（転移）かに関係なく、小さな腫瘍に使用できます。特定の腫瘍に対するRFAの適合性は、複数の要因によって異なります。

RFAは通常、外来診療で実施できますが、場合によっては短期間の入院が必要になることもあります。RFAは、肝細胞癌（原発性肝癌）の治療において、局所化学療法と併用されることがあります。現在第III相試験が行われている治療法では、RFAプローブによって発生する低レベルの熱（ハイパーサーミア）を利用して、焼灼された組織の周囲にある熱感受性リポソームから高濃度の化学療法薬を放出させ、肝細胞癌（HCC）の治療に用いられています。[ 13 ] 高周波アブレーションは、膵臓癌や胆管癌にも用いられています。[ 14 ]

RFAは良性骨腫瘍、特に類骨骨腫の治療においてますます重要になってきています。この治療法は1990年代に類骨骨腫の治療に初めて導入されて以来、[ 15 ]多数の研究で、侵襲性や費用が低く、骨破壊が少なく、外科手術と同等の安全性と有効性があり、66～95%の人が症状がなくなったと報告していることが示されています。[ 16 ] [ 17 ] [ 18 ] RFAの初期の成功率は高いものの、RFA治療後の症状の再発が報告されており、いくつかの研究では外科手術と同程度の再発率を示しています。[ 19 ] RFAは、従来の治療法（放射線療法、化学療法、緩和手術、ビスフォスフォネート、鎮痛剤など）が適応とならない、または従来の治療法に反応しない患者における転移性骨疾患の痛みに対する緩和治療にもますます使用されています。[ 20 ]

心臓病学

肺静脈アブレーションの模式図。カテーテルは下方から下大静脈、右心房、左心房を経て左上肺静脈の開口部に到達します。

高周波エネルギーは、心臓組織または正常な部位において、不整脈の原因となる異常な電気伝導路を破壊するために使用されます。これは、再発性心房粗動（Afl）、心房細動（AF）、上室性頻拍（SVT）、心房性頻拍、多源性心房性頻拍（MAT）、および一部の心室性不整脈に使用されます。エネルギーを放出するプローブ（電極）は、通常は静脈から心臓に挿入されるカテーテルの先端にあります。このカテーテルはアブレータと呼ばれます。施術者は、原因組織を除去する前に、まず心臓の特定の領域を「マッピング」して異常な電気活動の位置を特定します（電気生理学的検査）。高周波アブレーション技術は、AFにおいて、ペースメーカー植え込み後に房室結節を遮断するため、または左心房内、特に肺静脈周辺の伝導を遮断するために使用できます。 AFに対する高周波アブレーションは、単極（1つの電極）または双極（2つの電極）で行うことができます。[ 21 ]双極の方が成功率が高いものの、技術的に難しいため、単極が使用されることが多くなっています。[ 21 ]しかし、双極は再発性心房性不整脈の予防に効果的です。[ 22 ]

アブレーションは現在、SVTおよび典型的な心房粗動の標準的な治療法である。一部の病態、特に房室結節リエントリー性頻拍（AVNRTとも呼ばれる）（最も一般的なSVTの種類）では、凍結アブレーション（カテーテルを通して流れる冷却剤を使用して組織を凍結する）によってアブレーションを行うことも可能であり、この病態での高周波アブレーションの潜在的な合併症である完全心ブロックのリスクを回避することができる。ただし、凍結アブレーションの再発率は高い。[ 23 ]マイクロ波エネルギーで隣接組織を「加熱」して組織をアブレーションするマイクロ波アブレーション、機械的振動によって加熱効果を生み出す超音波アブレーション、レーザーアブレーションも開発されているが、広く使用されているわけではない。

腎交感神経脱神経

ここ数年、高周波技術の新たな適応症が話題になっています。高血圧は非常に一般的な疾患で、世界中で約10億人、米国だけでも約7,500万人が罹患しています。適切にコントロールされていない高血圧は多くの合併症を引き起こし、個人だけでなく社会全体にも影響を与えます。治療法としては、薬物療法、食事療法、運動、減量、瞑想などがあります。高血圧の原因または悪化させると考えられている神経インパルスの抑制は、数十年前から試みられてきました。外科的な交感神経切除術は有効ですが、重大な副作用がないわけではありません。そのため、高周波アブレーションカテーテルを用いた非外科的腎神経除去法の導入は、熱烈に歓迎されました。当初、腎動脈の神経終末を高周波熱で焼灼して「治療抵抗性高血圧」の管理に役立てる試みは有望であったが、治療抵抗性高血圧の治療を目的としたカテーテルを用いた腎神経除去術を検討した最新の第3相試験では、収縮期血圧の有意な低下は見られなかった。[ 24 ]

美容皮膚科

高周波アブレーション[ 25 ]は、電気外科手術の形で皮膚外科にも応用されています。使用する出力波形に応じて、電気切開（切除）、電気凝固、電気焼灼、高周波療法など、様々なアブレーションモードを実現できます。[ 26 ]高周波アブレーションは、副作用や合併症を最小限に抑えながら、ほとんどの皮膚病変を治療できるため、その重要性が高まっています。

静脈瘤

高周波アブレーションは、静脈瘤の治療に用いられる低侵襲手術である。従来のストリッピング手術に代わるものである。超音波ガイド下で、高周波カテーテルを異常静脈に挿入し、血管を高周波エネルギーで治療することで、患部の静脈を閉鎖する。高周波アブレーションは、大伏在静脈、小伏在静脈、穿通枝静脈の治療に用いられる。後者は、表在静脈から深部静脈へ血液を運ぶ連絡静脈である。分枝静脈瘤は通常、外来静脈切除術、硬化療法、フォーム硬化療法などの他の低侵襲手術で治療される。現在、VNUS ClosureRFSスタイレットは、穿通枝静脈の静脈内アブレーション用にFDAに承認された唯一のデバイスである。[ 27 ]

高周波を照射する前に、静脈全体に希釈したリドカイン（0.1%）腫脹麻酔薬（500cc）を大量注入することで、機器から発生する熱を吸収するヒートシンクとして機能するため、施術中の皮膚火傷の可能性は非常に低い。初期の研究では、合併症発生率が低く、高い成功率が示されている。[ 28 ]

閉塞性睡眠時無呼吸症

RFAは、閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）を対象とした豚モデルで初めて研究されました。 [ 29 ] RFAは、米国耳鼻咽喉科学会によって特定の状況での睡眠形成術の治療選択肢として認められていますが[ 29 ] 、米国内科医会のガイドラインでは一般的な使用は承認されていません。[ 30 ]

閉塞性睡眠時無呼吸症におけるRFAの臨床応用については、その主要論文で概説されており、特定の医療状況における論争点や潜在的な利点についても論じられています。他の電気外科機器とは異なり、[ 31 ] RFAは、副次的な損傷を回避するために正確な境界線で目的の組織を標的とした非常に特異的な治療を可能にします。これは、主要な神経と血管が密集している頭頸部領域において非常に重要です。また、RFAは高温を必要としません。しかし、RFAの誤った適用による過熱は、電極表面の凝固、組織内での沸騰による「大きな穴」の形成、裂傷、さらには焦げなどの有害な影響を引き起こす可能性があります。[ 32 ]

疼痛管理

戻る

RFA（脊髄神経根切断術）は、ニコライ・ボグドクによって、腰背部の椎間関節に起因する慢性疼痛の治療のために開発されました。高周波を用いて、椎間関節を取り囲む脊髄神経後枝の腰椎内側枝と呼ばれる特定の神経に熱を発生させます。[ 33 ] 神経周囲に熱を発生させることで神経が焼灼され、脳への信号伝達能力が破壊されます。

焼灼する神経は、RFA処置の前に内側枝の周囲に局所麻酔薬（リドカインなど）を注射することで特定され、まず診断を確定します。局所麻酔薬の注射によって一時的に痛みが軽減された場合は、診断を確定するために2回目の注射を行います。その後、注射によく反応した神経に対してRFAを実施します。

RFAは低侵襲手術であり、通常は日帰り手術クリニックで実施でき、術後すぐに帰宅できます。術中は患者は意識があるため、全身麻酔に伴うリスクを回避できます。腰痛や膝痛の場合、この治療法の欠点は、神経が時間の経過とともに機能を回復するため、ほとんどの患者で痛みの緩和効果は一時的（3～15ヶ月）にしか持続しないことです。[ 8 ]

膝

膝の感覚神経の高周波アブレーション（膝窩神経切断術または膝窩RFAとも呼ばれる）は、臨床的には、膝窩神経ブロックと呼ばれる検査手順で主な膝の感覚神経を麻酔して痛みが軽減することを確認してから行われます。[ 2 ] [ 34 ] [ 35 ]膝窩神経ブロックは、通常、膝窩RFAの数週間前に行われる、短時間（10～30分）の外来手術です。[ 2 ] [ 36 ] [ 37 ]対象となる膝窩神経の特定の場所にブピバカインなどの局所麻酔薬を注射することによる痛みの軽減の程度は、手術後数時間にわたって患者によって自己評価され、医師によるRFAの必要性の確認につながります。[ 2 ] [ 37 ]

膝窩RFAの手順では、まず局所麻酔と画像診断（超音波または透視）下でガイドカニューレを各標的膝窩神経に誘導し、次に高周波電極をカニューレに通して、電極の先端を約80℃（176°F）で1分間加熱して神経の小さな部分を焼灼する。 [ 2 ] [ 34 ]熱によって神経のその部分が破壊され、脳に痛みの信号が送られなくなる。[ 2 ] [ 34 ]

2019年現在、数百の論文が膝窩RFA後の膝の痛みの大幅な長期的（6ヶ月以上）軽減の可能性を示しています。[ 2 ] [ 38 ]

米国食品医薬品局は2017年に、冷却RFAを使用した市販の機器を承認しており、膝関節炎による痛みの緩和効果が最長1年持続するとされている。[ 8 ] [ 39 ] 2023年現在、臨床結果のレビューでは、膝の痛みを軽減する効果は、膝神経（脛骨神経の関節枝の1つ）の3つ以上の枝をアブレーションすることで達成されることが示唆されている。[ 36 ] [ 38 ] [ 40 ] [ 41 ]他の情報源によると、痛みの緩和を最適化するには4～5個の膝神経を標的としてアブレーションすることが正当化される可能性がある。[ 35 ] [ 36 ]一方、2022年の分析では、RFAの標的を最大10個にすることで、膝の痛みを長期的に緩和できることが示された。[ 42 ]

膝窩RFA後の膝の痛みの50％以上の軽減は数ヶ月から2年持続することがあり[ 2 ] [ 40 ] [ 41 ]、痛みが再発した場合でも同じ外来手術で繰り返すことができます。[ 2 ]

死体膝の解剖学的研究では、超音波ガイド下骨ランドマークを使用して、上内側膝状神経、上外側膝状神経、下内側膝状神経（膝RFAで一般的に標的となる3つの神経）を効果的に標的とすることができ、平均神経-針距離はそれぞれ1.7、3.2、1.8 mmであることが示されました[ 2 ] 。 [ 43 ]

バレット食道

高周波アブレーションは、バレット食道の安全で効果的な治療法であることが証明されています。バルーンを用いた高周波処置は、1999年にロバート A. ガンツ、ロジャー スターン、ブライアン ゼリクソンによって発明されました（「ヒト食道の異常組織を治療するためのシステムおよび方法」）。患者が鎮静されている間に、カテーテルが食道に挿入され、高周波エネルギーが病変組織に送られます。この外来処置は通常15分から30分続きます。処置の2か月後、医師は上部内視鏡検査を実施し、食道にバレット食道が残存していないかどうかを確認します。バレット食道が見つかった場合は、局所RFA装置で治療できます。数多くの臨床試験で、80%から90%以上の患者で約2回から3回の治療によりバレット食道が完全に根絶され、安全性プロファイルも良好です。 RFAによるバレット食道の治療効果は最長5年間持続する。[ 44 ] [ 45 ] [ 46 ] [ 47 ] [ 48 ]

甲状腺結節

高周波アブレーション（RFA）は、良性甲状腺結節の治療に数十年にわたり効果を発揮しており、特にヨーロッパ、南米、韓国で顕著です。米国では、2018年にFDA（米国食品医薬品局）が甲状腺結節に対するRFA技術の使用を承認しました。それ以来、専門ガイドラインには甲状腺結節に対する有効な治療法としてRFAの使用が反映されており、RFAの適用はますます増加しています。

アメリカ合衆国のタイムライン

- 2023年：アメリカ甲状腺協会は、「甲状腺アブレーション手術は、症状のある良性甲状腺結節の患者の一部に対して、従来の外科的治療に代わる有効な治療戦略を提供する」という立場表明を発表しました。[ 49 ]

2022年：米国臨床内分泌学会は内分泌診療誌に最新情報を発表し、「新しい画像誘導低侵襲アプローチは、訓練を受けた専門家が適切に使用し、症状のある甲状腺腫瘤や腫大する甲状腺腫瘤を治療する場合、安全で効果的な代替手段となるようだ」と述べた。[ 50 ]

- 2018 年: FDA が良性甲状腺結節の治療に RFA 手順を承認しました。

手順

この手順は甲状腺生検に似ていますが、針で結節から細胞を採取する代わりに、プローブを用いて結節内部に熱を加え、組織を効果的に焼灼します。3～6ヶ月かけて結節は縮小を続け、通常は全体のサイズが50～80%減少します。

RFA 処置を受ける資格を得るには、明らかに良性の甲状腺結節を持っている必要があり、通常は 2 回の細針吸引生検によってそれが証明されます。

2020年現在、悪性甲状腺結節の治療にはRFAは推奨されていませんが、このテーマに関する研究は継続中です。[ 51 ]

その他の用途

RFA は、外傷により侵襲的手術が禁忌となっている部位の静脈閉鎖のための高周波病変形成や、出血（止血）を抑制し、切断プロセスを容易にするための肝臓切除にも使用されます。

この方法は、多胎妊娠におけるTRAP症候群の治療にも用いられています。最近の研究では、レーザー光凝固術などの従来の方法と比較して、この方法は「ポンプ」双子の生存率において許容できる成功率を示しています。

RFAは、高周波（RFA）の熱エネルギーを用いて子宮筋腫を治療する治療法です。Acessaデバイス[ 52 ]は2012年にFDAの承認を取得しました[ 53 ]。このデバイスは腹腔鏡プローブを介して挿入され、超音波プローブを用いて筋腫組織内に誘導されます。熱によって筋腫が縮小します。この治療法の臨床データでは、平均45%の縮小が示されています。

RFAはモートン神経腫の治療にも使用されており[ 54 ]、その治療結果はアルコール注射よりも信頼性が高いようです。[ 55 ]

参照

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