腎不全
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腎不全
その他の名前腎不全、末期腎疾患（ESRD）、慢性腎臓病ステージ5 [ 1 ]
腎臓の機能を代替するために使用される血液透析装置
専門腎臓学
症状脚のむくみ、疲労感、排尿量の減少、尿の泡立ち、食欲不振、混乱[ 2 ]
合併症急性：尿毒症、高血中カリウム、体液量過剰[ 3 ]慢性：心臓病、高血圧、貧血[ 4 ] [ 5 ]
種類急性腎不全、慢性腎不全[ 6 ]
原因急性：
[ 6 ]慢性：
[ 6 ]
診断方法急性：
慢性：
処理急性：原因による[ 7 ]慢性：血液透析、腹膜透析、腎移植[ 2 ]
頻度急性：1,000人あたり年間3人[ 8 ]慢性：1,000人あたり1人（米国）[ 1 ]

腎不全は、腎不全または末期腎疾患（ESRD ）とも呼ばれ、腎臓が血液から老廃物を適切に濾過できなくなり、正常レベルの15％未満の機能しか持たない病状です。 [ 2 ]腎不全は、急速に進行して回復する可能性のある急性腎不全と、ゆっくりと進行し、多くの場合不可逆的な慢性腎不全に分類されます。 [ 6 ]症状には、脚の腫れ、疲労感、嘔吐、食欲不振、混乱などがあります。[ 2 ]急性および慢性の不全の合併症には、尿毒症、高カリウム血症、体液過剰などがあります。[ 3 ]慢性の不全の合併症には、心臓病、高血圧、貧血もあります。[ 4 ] [ 5 ]

急性腎不全の原因には、低血圧、尿路閉塞、特定の薬剤、筋肉の破壊、溶血性尿毒症症候群などがあります。[ 6 ]慢性腎不全の原因には、糖尿病、高血圧、ネフローゼ症候群、多発性嚢胞腎などがあります。[ 6 ]急性腎不全の診断は、尿産生の減少や血清クレアチニンの上昇などの要因の組み合わせに基づいて行われることが多いです。[ 3 ]慢性腎不全の診断は、糸球体濾過率（GFR）が15未満であるか、腎代替療法が必要であることに基づいています。[ 1 ]これは、慢性腎臓病のステージ5に相当します。[ 1 ]

急性腎不全の治療は、その根本原因によって異なります。[ 7 ]慢性腎不全の治療には、血液透析、腹膜透析、または腎移植が含まれます。[ 2 ]血液透析では、機械を用いて体外で血液を濾過します。[ 2 ]腹膜透析では、特定の液体を腹腔内に注入し、その後排出します。このプロセスは1日に複数回繰り返されます。[ 2 ]腎移植では、他人の腎臓を外科的に移植し、拒絶反応を防ぐために免疫抑制剤を服用します。[ 2 ]慢性疾患に対するその他の推奨される対策には、活動的な生活と特定の食事の変更が含まれます。[ 2 ]腎不全患者ではうつ病もよく見られ、腎機能低下、入院、死亡のリスクが高いなど、予後不良と関連しています。PCORIが資金提供した最近の外来血液透析を受けている腎不全患者を対象とした研究では、うつ病に対する非薬物療法と薬物療法の有効性は同程度であることがわかりました。[ 9 ]

アメリカ合衆国では、急性腎不全は年間1,000人に3人程度が罹患しています。[ 8 ]慢性腎不全は1,000人に1人程度が罹患しており、毎年10,000人に3人が新たにこの病状を発症しています。[ 1 ] [ 10 ]カナダでは、腎不全または末期腎疾患（ESRD）の生涯リスクは、男性で2.66％、女性で1.76％と推定されています。[ 11 ]急性腎不全は多くの場合可逆的ですが、慢性腎不全はそうではありません。[ 6 ]適切な治療を受ければ、慢性疾患を持つ多くの人は仕事を続けることができます。[ 2 ]

分類

腎不全は急性腎不全と慢性腎不全の2つのカテゴリーに分けられます。腎不全の種類は血清クレアチニン値の推移によって区別されます。また、急性腎不全と慢性腎不全を鑑別する際には、貧血や超音波検査による腎臓の大きさなども考慮する必要があります。慢性腎臓病では、一般的に貧血と腎臓の縮小がみられるためです。[ 12 ]

急性腎不全

急性腎障害（AKI）は、以前は急性腎不全（ARF）と呼ばれていましたが、[ 13 ] [ 14 ]急速に進行する腎機能の低下であり、[ 15 ]一般的に乏尿（尿産生の減少、成人では1日400 mL未満 、 [ 16 ]小児では0.5 mL/kg/時未満、乳児では1 mL/kg/時未満と定量化されます）および体液および電解質の不均衡を特徴とします。AKIはさまざまな原因によって引き起こされる可能性がありますが、一般的に腎前性、内因性、腎後性に分類されます。パラコート中毒と診断された多くの人が AKIを経験し、時には血液透析が必要になります。[ 17 ] 進行を止めるには根本的な原因を特定して治療する必要があり、これらの根本的な原因を治療するために必要な時間的ギャップを埋めるために透析が必要になる場合があります。 [ 18 ]

慢性腎不全

慢性腎不全患者の腎臓のイラスト

慢性腎臓病（CKD）もゆっくりと進行し、初期にはほとんど症状が現れないことがあります。[ 19 ] CKDは、不可逆的な急性疾患の長期的な結果である場合もあれば、疾患の進行過程の一部である場合もあります。CKDは、推定糸球体濾過率（eGFR）に基づいて5つの異なるステージ（1～5）に分類されます。CKD1ではeGFRは正常ですが、CKD5ではeGFRが15 ml/分未満に低下します。[ 20 ]

慢性腎不全の急性増悪

急性腎障害は慢性腎臓病（CKD）に併発する可能性があり、慢性腎不全の急性化（AoCRF）と呼ばれます。AoCRFの急性期は可逆的な場合があり、AKIと同様に、治療目標は腎機能をベースライン（通常は血清クレアチニンで測定）に戻すことです。AKIと同様に、医師によるモニタリングを受けておらず、比較のためのベースライン（つまり過去の）血液検査結果がない場合、AoCRFと慢性腎臓病の鑑別は困難です。

兆候と症状

症状は人によって異なります。初期の腎疾患では、体調不良を感じたり、症状が現れても気づかない場合があります。腎臓が適切に濾過できなくなると、老廃物が血液や体内に蓄積し、高窒素血症と呼ばれる状態になります。高窒素血症のレベルが非常に低い場合、症状はほとんど、あるいは全く現れません。病気が進行すると、症状が顕著になります（症状を引き起こすほどの機能不全が進行している場合）。顕著な症状を伴う腎不全は、尿毒症と呼ばれます。[ 21 ]

腎不全の症状には以下のものがある：[ 21 ] [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ]

  • 血中の 尿素濃度が高くなると、次のような症状が現れます。
  • 病気の腎臓が濾過できない血液中の リン酸塩の蓄積は、次のような症状を引き起こす可能性があります。
  • 病気の腎臓が濾過できないカリウムが血液中に蓄積すると（高カリウム血症と呼ばれる）、次のような症状を引き起こす可能性があります。
    • 異常な心拍リズム
    • 筋麻痺[ 25 ]
  • 腎臓が過剰な水分を排出できなくなると、次のような症状が現れることがあります。
    • 手、脚、足首、足、顔の腫れ
    • 肺に余分な水分が溜まることによる息切れ（貧血によっても引き起こされる可能性がある）
  • 多発性嚢胞腎は、腎臓、場合によっては肝臓に大きな液体の詰まった嚢胞を引き起こし、次のような症状を引き起こします。
    • 背中や脇腹の痛み
  • 健康な腎臓は、骨髄を刺激して酸素を運ぶ赤血球を作るホルモン、エリスロポエチンを産生します。腎不全になると、エリスロポエチンの産生量が減少し、古くなった赤血球の自然な分解を補うための赤血球の産生が減少します。その結果、血液中のヘモグロビンが減少し、貧血と呼ばれる状態になります。この状態は、以下の症状を引き起こす可能性があります。
    • 疲労感や脱力感
    • 記憶障害
    • 集中力の低下
    • めまい
    • 低血圧
  • 通常、タンパク質は大きすぎて腎臓を通過できません。しかし、糸球体が損傷すると通過できるようになります。これは、広範囲の腎臓損傷が発生するまで症状を引き起こしませんが、[ 26 ]広範囲の腎臓損傷が発生すると、以下のような症状が現れます。
    • 泡立った尿
    • 手、足、腹部、顔の腫れ
  • その他の症状としては次のようなものがあります:

原因

急性腎障害

急性腎障害（以前は急性腎不全と呼ばれていました）（AKI）は、通常、腎臓への血流が突然途絶えたり、腎臓に毒素が過剰に蓄積したりすることで発症します。急性腎障害の原因には、事故、外傷、あるいは腎臓への正常な血流が長期間遮断される手術による合併症などがあります。心臓バイパス手術は、こうした手術の一例です。

薬剤の過剰摂取（偶発的なもの、抗生物質や化学療法薬などの化学物質の過剰摂取によるものなど）、蜂刺され[ 28 ]も急性腎障害の発症を引き起こす可能性があります。しかし、慢性腎臓病とは異なり、急性腎障害は腎臓が回復することが多く、AKIの患者は通常の生活に戻ることができます。急性腎障害の患者は、腎臓の機能が回復するまで支持療法が必要であり、将来的に腎不全を発症するリスクが依然として高い状態が続くことがよくあります[ 29 ] 。

腎不全の偶発的な原因の 1 つにクラッシュ症候群があります。これは、長い圧迫肢が組織の血流を妨げていた圧力から突然解放された後に、大量の毒素が血液循環中に突然放出され、虚血を引き起こすものです。結果として生じる過負荷は、腎臓の詰まりや破壊につながる可能性があります。これは、圧迫圧力の解放後に現れる再灌流障害です。そのメカニズムは、横紋​​筋融解症 (虚血状態によって損傷した骨格筋の分解)の産物である筋肉分解産物 (特にミオグロビン、カリウム、リン) が血流に放出されることであると考えられています。腎臓に対する特定の作用は完全には解明されていませんが、ミオグロビンの 腎毒性代謝産物が一部原因である可能性があります。

慢性腎不全

慢性腎不全には多くの原因があります。最も一般的な原因は、糖尿病と長期にわたるコントロール不良の高血圧です。[ 30 ]多発性嚢胞腎も慢性腎不全のよく知られた原因の一つです。多発性嚢胞腎の患者の大多数は、家族歴を有しています。全身性エリテマトーデス（SLE）も慢性腎不全の原因として知られています。その他の遺伝性疾患も腎不全を引き起こします。

イブプロフェンやアセトアミノフェン（パラセタモール）などの一般的な薬の過剰使用も慢性腎不全を引き起こす可能性があります。[ 31 ]ハンタウイルスなどの感染症は腎臓を攻撃し、腎不全を引き起こす可能性があります。[ 32 ]

長期のリチウム治療は、10～20年の治療後、1～5％の人に慢性腎臓病を引き起こすことが知られています。[ 33 ] [ 34 ]リチウムによる末期腎不全は、一般人口の0.2％に対して、0.53％の人に発生します。[ 35 ] [ 36 ] [ 37 ]リチウムを1日2回以上投与すると、腎臓の損傷が悪化します。[ 38 ]腎臓への害は、リチウムを1日1回夜間に投与し、投与量をできるだけ低く抑えることで軽減できます。[ 39 ]リチウムを1日1回投与すると、腎臓が低濃度のリチウムにさらされる期間が長くなり、腎臓への害が最小限に抑えられます。[ 40 ]

遺伝的素因

APOL1遺伝子は、アフリカ系の人々の非糖尿病性腎不全の一連の主要な遺伝的リスク座位として提案されており、これにはHIV関連腎症（HIVAN）、一次性非単一遺伝子性巣状分節性糸球体硬化症、および他の病因に起因しない高血圧関連慢性腎臓病が含まれます。[ 41 ] APOL1の2つの西アフリカ変異は、アフリカ系アメリカ人とヒスパニック系アメリカ人の末期腎疾患と関連していることが示されています。[ 42 ] [ 43 ]

診断アプローチ

CKDの測定

腎不全の段階

慢性腎不全は 5 段階で測定され、個人の GFR (糸球体濾過率)を使用して計算されます。

  • ステージ 1 の CKDでは、腎機能が軽度に低下しますが、明らかな症状はほとんどありません。
  • ステージ 2 および 3 では、腎機能障害の進行を遅らせ、治療するために、医療提供者によるサポートケアのレベルを高める必要があります。
  • 腎不全のステージ 4 および 5 の患者は通常、生き残るために積極的な治療に向けた準備が必要です。
  • ステージ5のCKDは重篤な病気とみなされ、可能な限り何らかの形の腎代替療法（透析）または腎移植が必要となる。 [ 44 ]
糸球体濾過率

正常なGFRは、性別、年齢、体格、民族的背景など、多くの要因によって異なります。腎臓専門医は、糸球体濾過率（GFR）を腎機能の総合的な指標として最も優れていると考えています。[ 45 ]米国腎臓財団は、糸球体濾過率を知りたい人のために、使いやすいオンラインGFR計算機[ 46 ]を提供しています。（計算機を使用するには、簡単な血液検査である血清クレアチニン値が必要です。）

合併症

末期腎不全患者で血液透析を受けている場合、一般集団（21.2%）および非閉塞性腸間膜虚血（18.1%）と比較して、自然腹腔内出血のリスクが高くなります。一方、腹膜透析を受けている患者は、腹膜炎および消化管穿孔を発症するリスクが高くなります。しかし、急性膵炎の発生率は一般集団と変わりません。[ 47 ]

処理

腎不全の治療は、慢性の場合に治癒の選択肢がないため、腎代替療法、保存的管理、合併症管理が中心となる。 [ 48 ] [ 49 ] RRT開始に関する共同意思決定のためには、多職種によるケアと患者教育が必要である。[ 49 ]

腎代替療法

腎代替療法（RRT）の形態には、患者のライフスタイル、血管アクセスの実現可能性、合併症に基づいて選択される血液透析、腹膜透析、腎移植などがある。[ 48 ] [ 50 ]血液透析は体外濾過を提供し、機械が腎臓の濾過機能を担い、血液中の余分な体液、溶解物質、毒素を除去する。[ 51 ]腹膜透析は、腹膜を用いた在宅での持続的な療法である。[ 52 ]ガイドラインでは、 GFR 20～30 mL/分での事前ケアプランニングを推奨しており、最適化された場合の形態間での生存率は同等であると指摘しているが、血液透析は感染症のリスクがあり、腹膜透析は腹膜炎のリスクがある。[ 49 ] [ 53 ]

ダイエット

非糖尿病患者および1型糖尿病患者において、低タンパク質食は慢性腎臓病の進行を予防する効果があることが分かっています。しかし、この効果は2型糖尿病患者には当てはまりません。[ 54 ]ホールフード、植物性食品中心の食事は、一部の腎臓病患者に効果がある可能性があります。[ 55 ]動物性または植物性タンパク質を多く含む食事は、少なくとも短期的には腎機能に悪影響を及ぼすようです。[ 56 ]

進行を遅らせる

腎臓専門医への早期紹介を受けた人は、透析開始までの期間が長くなり、初期の入院期間が短くなり、透析開始後の死亡リスクが低下します。[ 57 ]病気の進行を抑える他の方法としては、NSAIDsや静脈内造影剤などの腎毒性物質への曝露を最小限に抑えることなどがあります。[ 58 ]

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