強膜強化手術
強膜強化手術
人間の目の模式図。（左に強膜のラベルが付いています。）
専門眼科

強膜強化術は、強度近視によって引き起こされる変性 を伴う黄斑部のさらなる損傷を軽減または阻止するために行われる外科手術です。

強度近視

近視は世界における失明の主な原因の一つです。[ 1 ] [ 2 ]近視は遺伝的要因[ 3 ]と環境的要因[ 4 ]の 両方によって引き起こされます。環境的要因としては、機械的な伸張、過度の眼球運動と調節、眼圧の上昇などが挙げられます。近視は子供と大人の両方に影響を及ぼします。多くの場合、成長過程が完了すれば近視は安定しますが、重度の慢性的な場合は視力喪失につながる可能性があります。

変性近視は悪性近視、病的近視、進行性近視とも呼ばれ、後部強膜の伸長と菲薄化（少なくとも 25.5 mm ～ 26.5 mm）、および少なくとも -5 ～ -7.5 ディオプターの高い屈折異常（年間で増加）を特徴とします。 [ 1 ]また、眼が後方に成長して球面形状を失うことで生じる後部ブドウ腫など、眼底 の変化がみられる場合もあります。 [ 2 ] 眼の拡大は均一な速度で進行しないため、眼の弱い部分からブドウ膜組織の異常な突出が生じることがあります。 ブドウ腫は、強膜コラーゲン束の菲薄化とコラーゲン条線の減少を特徴とします。これは、大きな後側頭隆起と相関します。カーティンは、大きさ、形状、視神経と網膜血管の外観の変化に基づいて5つの種類を説明したが、後極型が最も一般的である。[ 5 ] 後部ブドウ腫が拡大するにつれて、脈絡膜組織が薄くなり、ブルッフ膜が破れ始め、ラッカークラックと呼ばれる病変が形成される。 新生血管が起こり、血管が亀裂から突出し、光受容細胞層の下の空間に漏れ出すことがある。この出血は瘢痕化と黄斑変性につながる可能性があり、視力が徐々に低下する。[ 2 ] 治療せずに放置すると、強度近視は網膜剥離、緑内障、および白内障のより高いリスクを引き起こす可能性がある。

歴史

強度近視における後部ブドウ腫の病態は、1800年代にスカルパによって初めて記述されました。[ 6 ]眼の強化に関する考察は19世紀に始まり、ルービンは強膜強化は「おそらく（近視に対する）あらゆる外科手術の中で、結果ではなく原因の修正を試みる唯一のものである」と指摘しました。[ 7 ] 初期の文献に記載されている手術は、眼の赤道面から強膜の輪を切除することで眼球の長さを短縮することを目的としていました。[ 2 ]その後の手術は、眼の後部に移植片を置くことで眼軸長の修正とブドウ腫の進行を防ぐことに重点が置かれました。1930年、シェベレフは強膜強化のために大腿筋膜 移植のアイデアを提唱しました。[ 8 ] カーティンは、ドナー強膜移植による強化を推進しました。[ 9 ] 1976年、百瀬は死体硬膜を加工した材料であるLyoduraを初めて導入した。 [ 10 ] この時点で、多くの外科医が既存の技術に改良を加えた。スナイダーとトンプソンは補強技術を改良し、良好な結果を得たが[ 11 ]、カーティンとホイットモアのような外科医は、否定的な結論に不満を表明した。[ 12 ]

目的

この手術は、薄くなった後極部を支持材料で覆い、眼圧に耐え、後部ブドウ腫の進行を防ぐことを目的としています。病理学的過程による損傷は元に戻りませんが、負担は軽減されます。病気の進行を止めることで、視力を維持または改善できる可能性があります。

手術方法

基本的な支持法は3つあり、X字型、Y字型、シングルストリップ支持と呼ばれます。[ 10 ] X字型とY字型では、アームが内側に引っ張られるリスクがあり、視神経が圧迫されて視神経萎縮を引き起こす可能性があります。シングルストリップ支持では、素材が視神経と下斜筋の付着部の間を垂直に覆います。この方法は、最も簡単に配置でき、支持面積が広く、視神経への干渉のリスクが低いため、しばしば好まれます。[ 2 ]

材料

過去には大腿筋膜、[ 8 ] Lyodura（凍結乾燥したヒト硬膜）、[ 10 ]ゴアテックス、[ 2 ] Zenoderm（ブタ真皮）、[ 13 ]動物の腱、ドナーまたは死体の強膜など、さまざまな材料が使用されてきた。[ 9 ] [ 14 ] [ 15 ]ヒトの強膜は最良の支持力を提供すると考えられており、Lyoduraは眼球と生物学的に適合し、十分な引張強度を持っている。ナイロンやシリコンなどの人工材料は推奨されていない。[ 10 ] 死体または動物の腱からの強膜は拒絶反応を起こすリスクがある。

手順

多くの修正がなされてきたが、Thompson の手術が基本法としてよく用いられてきた。[ 16 ] まず、角膜輪部から約 6 mm のところで結膜とテノン嚢を切開する。斜視フックを用いて、外直筋、上直筋、下直筋を分離する。次に結合組織を後極および下斜筋から分離する。材料片を分離した筋肉の下に通し、後極に向かって深く押し込む。材料片の両端を内直筋上で交差させ、上直筋と下直筋の内側で強膜に縫合する。次に結膜とテノン嚢を一緒に閉じる。

合併症

長期合併症率は通常低いですが、短期的な合併症としては、結膜浮腫、脈絡膜浮腫または出血、渦静脈の損傷、一時的な運動障害などがあります。[ 16 ]

論争

強膜強化手術は現在アメリカ合衆国では普及しておらず、発表された臨床研究もほとんどありません。ドナー強膜の入手・保管も困難であり、人工材料は依然として試験段階にあります。この手術は、旧ソ連や日本など他の国々でははるかに普及しています。[ 2 ] また、どの発達段階でこの手術を行うべきかについても議論があります。[ 2 ] 小児においては、進行をできるだけ早く食い止める努力をすべきだと考える人もいます。一方で、黄斑変化を伴う強度近視が示唆される場合にのみ、この手術を行うべきだと考える人もいます。さらに、手術を受ける患者が満たすべき特定の基準は外科医によって異なります。

参考文献

  1. ^ a b Grossniklaus, HEおよびWR Green、「病的近視における病理学的所見」Retina、1992年、12(2)、p.127-33。
  2. ^ a b c d e f g h Bores, LD, 屈折眼科手術における強膜強化。2001年、Blackwell Science, Inc.: USA。p. 466-491。
  3. ^ Curtin, BJ、「病的な近視の性質」『近視』1985年、Harper & Row:フィラデルフィア、p.237-239。
  4. ^ Saw, S., et al., 近視：遺伝子と環境の相互作用 Annals of the Academy of Medicine, Singapore, 2000. 29(3): p. 290.
  5. ^ Curtin, BJ.「病的近視における後部ブドウ腫」Trans Am Ophthalmol Soc, 1977. 75: p. 67-86.
  6. ^スカルパ, AA (1818). 眼の主要疾患に関する論文. ロンドン.
  7. ^ Rubin, ML、「屈折異常に影響を与える外科手術」、『眼の屈折異常』、1966年、米国政府印刷局、ワシントン。
  8. ^ a b Shevelev, MM, 薄くなった強膜への大腿筋膜移植による高度近視および強膜拡張症に対する手術。Russian Oftalmol J, 1930. 11(1): p. 107-110.
  9. ^ a b Curtin, BJ, 後部強膜の外科的支持：第2部 臨床結果. Am J Ophthalmol, 1961. 52: p. 253.
  10. ^ a b c d百瀬明生「近視の外科治療...後部強膜支持手術と放射状角膜切開術を中心に」第31巻、1983年、759-767頁。
  11. ^ Snyder, A. および F. Thompson, 変性近視の外科的治療のための簡略化された技術. American Journal of Ophthalmology, 1972. 74(2): p. 273.
  12. ^ Curtin, B.とW. Whitmore, 強膜補強手術の長期的結果. American Journal of Ophthalmology, 1987. 103(4): p. 544.
  13. ^ Gerinec, A.、Slezakova, G. (2001)。重度の近視を持つ小児の後部強膜形成術。ブラチスラレク・リスティ、102(2)、73-78。
  14. ^ N. バラショバ、A. ガファリエ、N. ホナルピシェ (2010)。進行性近視における強膜形成術。目。
  15. ^ Ward, B., Tarutta, E., & Mayer, M. (2009). 進行性強度近視のコントロールにおける後極バックルの有効性と安全性. Eye, 23(12), 2169-2174.
  16. ^ a b Thompson, F., 強膜強化。第10章、Myopia Surgery。1990年、Macmillan: New York。p. 267-297。
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