コマ
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コマ
刺激に反応しない昏睡状態の男性の画像
専門神経学、集中治療医学、精神医学
症状無意識
合併症植物状態、死亡
間隔数日から数年まで様々です

昏睡とは、意識がもうろうとした状態が長く続くことであり、意識が朦朧として、痛みや光、音などの刺激に正常に反応できず、正常な睡眠・覚醒周期を欠き、自発的な行動も起こさない状態です。[ 1 ]身体が正常に機能しなくなるため、呼吸器系や循環器系に問題が生じることがあります。昏睡状態の人は、健康を維持し、肺炎や血栓などの合併症を予防するために、多くの場合、広範囲にわたる医療ケアが必要になります。[ 2 ]昏睡状態の患者は完全に覚醒状態を欠き、意識的に感じることも、話すことも、動くこともできません。[ 3 ] [ 4 ]昏睡は、自然現象による場合もあれば、全身麻酔中など医学的に誘発される場合もあります。[ 5 ]

臨床的には、昏睡は、一回の指示に一貫して従えない状態と定義できます。[ 6 ] [ 7 ]患者が意識を維持するためには、覚醒と意識の要素が維持されなければなりません。覚醒は意識の程度の定量的な評価であるのに対し、意識は大脳皮質を介した機能の定性的な評価であり、注意、感覚知覚、明示的記憶、言語、課題の遂行、時間的・空間的見当識、現実判断などの認知能力が含まれます。[ 3 ] [ 8 ]神経学的には、意識は大脳皮質（脳の最外層を形成する灰白質）と、脳幹にある構造である網様体賦活系（RAS）の活性化によって維持されます。[ 9 ] [ 10 ]

語源

「コマ」はギリシャ語のκῶμα koma（深い眠り）に由来する。[ 11 ] [ 12 ]

兆候と症状

昏睡状態の人の一般的な症状は次のとおりです。

原因

昏睡の原因は様々です。昏睡状態の40%は薬物中毒が原因です。[ 14 ]特定の状況下での特定の薬物の使用は、上行性網様体賦活系（ARAS）のシナプス機能を損傷または弱め、脳を覚醒させるシステムが正常に機能しなくなる可能性があります。[ 15 ]薬物の二次的影響（心拍数や血圧の異常、呼吸や発汗の異常など）も、間接的にARASの機能を損ない、昏睡につながる可能性があります。昏睡患者の大部分が薬物中毒が原因であることから、病院ではまず、前庭眼反射を介して瞳孔の大きさと眼球運動を観察することにより、すべての昏睡患者の検査を行います。（下記の診断を参照）[ 15 ]

昏睡の2番目に多い原因は酸素不足であり、症例の約25%を占めます。これは通常、心停止によって引き起こされます。[ 14 ]中枢神経系（CNS）は、ニューロンに大量の酸素を必要とします。脳内の酸素欠乏、すなわち脳低酸素症は、ニューロン外からのナトリウムとカルシウムの減少と細胞内カルシウムの増加を引き起こし、ニューロン間の情報伝達に悪影響を及ぼします。[ 16 ]脳内の酸素不足は、 ATP枯渇や細胞骨格の損傷、一酸化窒素の生成による細胞破壊も引き起こします。[ 17 ]

昏睡状態の20%は、虚血性脳卒中、脳出血、または脳腫瘍が原因です。[ 14 ]脳卒中が発生すると、脳の一部への血流が制限または遮断されます。虚血性脳卒中、脳出血、または脳腫瘍は、血流制限を引き起こす可能性があります。脳細胞への血流不足は、ニューロンへの酸素供給を妨げ、結果として細胞を破壊し、死滅させます。脳細胞が死滅するにつれて、脳組織の劣化が進み、ARASの機能に影響を与え、意識喪失や昏睡を引き起こす可能性があります。[ 18 ]

昏睡状態は、外傷性脳損傷、過度の出血、栄養失調、低体温、高体温、高アンモニア血症、[ 19 ]異常な血糖値、その他多くの生物学的疾患によっても引き起こされる可能性があります。さらに、研究によると、外傷性脳損傷患者の8人に1人が昏睡状態を経験することが示されています。[ 20 ]

心臓関連による昏睡の原因としては、心停止、心室細動、心室頻拍、心房細動、心筋梗塞、心不全、重度の不整脈、心原性ショック、心筋炎、心膜炎などが挙げられます。呼吸停止は昏睡を引き起こす唯一の肺疾患ですが、意識レベルの低下を引き起こすものの、昏睡には至らない様々な肺疾患があります。

昏睡の他の原因としては、重度または持続性の発作、腎不全、肝不全、高血糖、低血糖、髄膜炎や脳炎などの脳に関連する感染症などがあります。

病態生理学

大脳皮質または網様体賦活系（RAS）のいずれかまたは両方の損傷は、人を昏睡状態に陥らせるのに十分である。[ 21 ]

大脳皮質は、脳の大脳にある神経組織の外層です。[ 22 ]大脳皮質は、ニューロンの核からなる灰白質で構成されていますが、大脳の内側の部分は白質で構成されており、ニューロンの軸索で構成されています。[ 23 ]白質は、知覚、視床経路を介した感覚入力の中継、複雑な思考を含む他の多くの神経機能を担っています。

一方、RASは脳幹にあるより原始的な構造で、網様体（RF）を含みます。 [ 24 ] RASには上行路と下行路の2つの経路があります。上行路、または上行網様体賦活系（ARAS）は、アセチルコリン産生ニューロンのシステムで構成され、脳を覚醒させる働きをします。[ 25 ]脳の覚醒はRFから始まり、視床を通り、最終的に大脳皮質に至ります。[ 15 ]上記の覚醒経路に沿ったARAS機能の障害、つまりニューロンの機能不全は、体が周囲の状況を認識できないようにします。[ 24 ]覚醒と意識の中枢がなければ、体は目覚めることができず、昏睡状態のままになります。[ 26 ]

昏睡の重症度と発症様式は、根本的な原因によって異なります。昏睡は、構造的昏睡とびまん性神経性昏睡の 2 つに大きく分けられます。[ 2 ]たとえば、構造的原因は、物理的圧力や神経伝達の遮断など、細胞損傷を引き起こす機械的な力によって引き起こされます。[ 27 ]これに対し、びまん性原因は、代謝または毒性のサブグループに分類される細胞機能の異常に限定されます。毒性誘発性昏睡は外因性物質によって引き起こされますが、代謝誘発性昏睡は体温調節やイオンの不均衡 (例、ナトリウム) などの内因性プロセスによって引き起こされます。[ 26 ]たとえば、重度の低血糖(血糖値の低下) や高炭酸ガス血症(血液中の二酸化炭素濃度の上昇) は、代謝性びまん性神経機能障害の例です。低血糖または高炭酸ガス血症は、最初は軽度の興奮と錯乱を引き起こしますが、その後、意識障害、昏迷、そして最終的には完全な意識喪失へと進行します。[ 28 ]一方、重度の外傷性脳損傷やくも膜下出血による昏睡は、瞬時に発症することがあります。したがって、発症様式は根本的な原因を示唆する可能性があります。[ 1 ]

構造的原因とびまん性原因は互いに独立して存在せず、状況によっては一方が他方を引き起こすこともあります。例えば、低血糖などのびまん性代謝プロセスによって引き起こされた昏睡は、それが解消されない場合、構造的昏睡につながる可能性があります。また、びまん性機能障害である脳浮腫が、脳内の循環閉塞により構造的問題である脳幹虚血を引き起こす場合もあります。 [ 26 ]

診断

昏睡の診断は容易ですが、その根本原因の究明は困難な場合があります。そのため、患者の気道、呼吸、循環（基本的なABC ）の安定化を図った後、身体検査や画像診断装置（ CTスキャン、MRIなど）といった様々な診断検査を用いて、昏睡の根本原因を診断します。[ 29 ]

意識不明の人が病院に入院すると、病院は意識不明の原因を特定するために一連の診断手順を踏みます。[ 30 ]ヤング氏によると、[ 15 ]昏睡の可能性がある患者を取り扱う際には、以下の手順を踏む必要があります。

  1. 一般検査と病歴のチェックを行う
  2. 患者が実際に昏睡状態にあり、閉じ込め状態や心因性無反応状態ではないことを確認する。閉じ込め症候群の患者は自発的な眼球運動を呈するが、心因性昏睡の患者は受動的な眼瞼開瞼に対して能動的な抵抗を示し、持ち上げた上眼瞼を解放すると、眼瞼は突然完全に閉じる（器質的原因による昏睡のようにゆっくりと、非対称に、不完全に閉じるのではなく）。[ 31 ]
  3. 昏睡を引き起こしている可能性のある脳の部位（例：脳幹、脳の後部など）を見つけ、グラスゴー昏睡スケールで昏睡の重症度を評価します。
  4. 血液検査を行って、薬物が関与していたか、低換気/過換気の結果であったかを確認します。
  5. 血清中のグルコース、カルシウム、ナトリウム、カリウム、マグネシウム、リン酸塩、尿素、クレアチニンのレベルをチェックします
  6. CTスキャンまたはMRIスキャンを使用して脳スキャンを実施し、異常な脳機能の有無を観察する
  7. 脳波を継続的に監視し、脳波計を使用して患者の発作を特定します。

初期評価

昏睡の初期評価では、自発的な行動や発声および痛み刺激に対する患者の反応を評価することで、AVPU （覚醒、発声刺激、痛み刺激、無反応）スケールで意識レベルを測定するのが一般的です。 [ 32 ]グラスゴー・コーマ・スケールなどのより精巧なスケールでは、脳損傷の程度を示すために、眼の開閉、動き、言語反応などの個人の反応を定量化します。[ 33 ]患者のスコアは、3（重度の脳損傷および死亡を示す）から15（軽度または脳損傷なしを示す）まで変化します。[ 34 ]

深い意識消失状態にある患者は、顔面や喉の筋肉の制御が低下しているため、窒息の危険性があります。そのため、昏睡状態で病院を受診した患者は、通常、この危険性（「気道管理」）について評価されます。窒息の危険性が高いと判断された場合、医師は気道を確保するために、 様々な器具（経口エアウェイ、経鼻エアウェイ、気管内チューブなど）を使用する場合があります。

画像検査と検査

画像診断には、脳のコンピューター断層撮影 (CAT または CT) スキャンやMRIなどがあり、脳出血や脳構造のヘルニアなど、昏睡の具体的な原因を特定するために行われます。 [ 35 ] EEGなどの特別なテストでも、意味処理、 [ 36 ]発作の存在など、皮質の活動レベルについて多くのことを明らかにする可能性があり、皮質活動の評価だけでなく、患者の覚醒の可能性を予測するためにも重要なツールです。[ 37 ]進行した症例では、経頭蓋磁気刺激(TMS) と EEG を組み合わせた摂動複雑度指数(PCI)と呼ばれる技術が開発され、脳反応の複雑さを測定することで意識の能力を評価しています。 PCI は、行動の兆候がない場合でも、植物状態と最小意識状態を区別するのに有望であることが示されている。 [ 38 ]皮膚伝導反応などの自律的な反応も、患者の感情処理に関するさらなる洞察を提供する可能性がある。[ 39 ]

外傷性脳損傷（TBI）の治療では、頭蓋骨X線、血管造影、コンピューター断層撮影（CT）、磁気共鳴画像（MRI）の4つの検査法が有効であることが証明されています。[ 40 ]頭蓋骨X線では、線状骨折、圧痕骨折、破裂骨折を検出できます。[ 41 ]血管造影は、TBIに対して動脈瘤、頸動脈洞瘻、外傷性血管閉塞、血管解離の疑いがある場合など、まれに使用されます。[ 42 ] CTでは、脳組織間の密度の変化や、硬膜下出血や脳内出血などの出血を検出できます。MRIは、スキャン時間が長く、CTほど骨折を検出できないため、緊急時には第一選択とはなりません。 MRIはCTでは発見できない後頭蓋底の軟部組織や病変の画像化に使用されます。[ 35 ]

体の動き

脳幹と皮質の機能は、眼頭反射検査（人形の目検査）、前庭眼反射検査（冷熱量検査）、角膜反射、咽頭反射などの特殊な反射検査によって評価します。[ 43 ]反射は、どの脳神経がまだ正常で機能しているかを示す良い指標であり、身体検査の重要な部分です。患者は意識不明の状態であるため、評価できる神経の数は限られています。これには、第2脳神経（CN II）、第3脳神経（CN III）、第5脳神経（CN V）、第7脳神経（CN VII）、第9および第10脳神経（CN IX、CN X）が含まれます。

反射の種類 説明
眼頭反射人形の目としても知られる眼頭反射は、脳幹の完全性を評価するために行われます。
  • 患者のまぶたをゆっくりと持ち上げて、角膜を観察する。
  • 次に、患者の頭を患者の左側に動かし、目が患者の右側に留まるか、または右側に逸れるかを観察します。同じ操作を反対側でも試します。
  • 患者の目が頭の回転方向と反対方向に動く場合、患者の脳幹は正常であると言われます。
  • しかし、両眼が片側に動かない場合は、患側の眼球が損傷または破壊されている可能性があります。特殊なケースとして、片眼のみが偏位し、もう片方の眼は偏位していない場合は、脳幹神経経路である内側縦束（MLF）の病変（または損傷）を示唆することがよくあります。
瞳孔対光反射瞳孔の光反応は、網膜と脳神経2番（CN II）が正常であることを示すため重要である。
  • 瞳孔が光に反応する場合、それは脳神経第 3 番 (CN III) (または少なくともその副交感神経線維) が無傷であることを示します。
前庭眼反射（冷感熱テスト）温度反射テストは皮質と脳幹の両方の機能を評価する
  • 片方の耳に冷水を注入し、患者の眼球運動を観察する。
  • 患者の目が、水を注入した耳の方へゆっくりと逸れる場合、脳幹は無傷ですが、注入した耳の方へ逸れない場合、その側の脳幹が損傷していることを示します。
  • 皮質は、この偏向した位置から離れる急速な眼振の原因であり、意識がある患者または単に無気力な患者によく見られます。
角膜反射角膜反射は三叉神経（CN 5）と顔面神経（CN 7）の適切な機能を評価するもので、乳児期に存在します。
  • ティッシュや綿棒で角膜を軽く触れると、両眼の瞬き反射が誘発されます。
  • 強膜またはまつげに触れたり、光を当てたり、眼窩上神経を刺激したりすると、それほど速くはありませんが、それでも信頼性の高い反応が誘発されます。
  • 昏睡状態の人は、意識不明の程度や損傷部位に応じて角膜反射が変化する。[ 44 ]
嘔吐反射咽頭反射、または咽頭反射は延髄を中心としており、咽頭壁、舌後部、扁桃腺、または口蓋柱の感覚刺激に反応して咽頭を挙上および収縮させ、舌を引っ込める反射的な運動反応から構成されます。
仰向けに寝て、腕を曲げ、指の関節を胸骨のところで合わせ、足を揃えてまっすぐにした特徴的なポーズのイラスト
除皮質硬直は、赤核またはそれより上の部位に病変があることを示します。この姿勢は、上部脳幹、つまり皮質損傷の典型的な所見です。もう一つの変異は除脳硬直ですが、この写真には写っていません。

姿勢と体格の評価は次のステップです。患者の体位に関する全般的な観察が含まれます。昏睡患者には、多くの場合 2 つの典型的な姿勢が見られます。除皮質姿勢は、肘を曲げ、腕を体に内転させ、両足を伸ばした典型的な姿勢です。除脳姿勢は、足は同様に伸ばされている (伸展されている) が、腕も伸ばされている (肘を伸展している) 典型的な姿勢です。姿勢は、中枢神経系のどこに損傷があるかを示すため重要です。除皮質姿勢は、赤核または赤核より上の病変 (損傷点) を示しますが、除脳姿勢は、赤核または赤核より下の病変を示します。言い換えると、除皮質病変は皮質に近いのに対し、除脳姿勢は病変が脳幹に近いことを示します。

瞳孔の大きさ

瞳孔の評価は昏睡の原因に関する情報を提供できるため、昏睡検査の重要な部分となることが多い。以下の表は、一般的な瞳孔所見とその解釈に関する技術的、医学的ガイドラインである。[ 9 ]

瞳孔の大きさ（左目と右目）考えられる解釈
目は開いており、瞳孔は均等に散大し、大きさは正常左右の瞳孔の大きさが等しく、光に反応する正常な眼。これは、患者が昏睡状態ではなく、無気力状態、薬物の影響下、または睡眠状態にある可能性を意味します。
目は開いており、瞳孔は予想より小さく、ピンポイント瞳孔は、ヘロインまたはオピオイドの過剰摂取を示唆しており、患者の昏睡の原因となる可能性があります。ピンポイント瞳孔は、両眼（片眼ではなく両眼）で対光反応を示します。橋の損傷も考えられます。[ 9 ]
目は開いており、右の瞳孔は左よりもずっと大きい片方の瞳孔は散大しているものの反応がなく、もう片方の瞳孔は正常です（この症例では、右眼は散大していますが、左眼は正常の大きさです）。これは、右側の動眼神経（第3脳神経、CN III）の損傷、あるいは血管障害の可能性を示唆している可能性があります。
目は開いており、両方の瞳孔は大きく開いている両瞳孔が散大し、光に反応しません。これは、特定の薬剤の過剰摂取、低体温症、または重度の無酸素症（酸素不足） が原因である可能性があります。

重大度

昏睡は、(1)テント上（小脳テントより上）、(2)テント下（小脳テントより下）、(3)代謝性、(4)拡散性に分類されます。[ 9 ]この分類は、昏睡の原因となった元の損傷の位置によってのみ決定され、重症度や予後とは相関しません。ただし、昏睡障害の重症度はいくつかのレベルに分類されます。患者はこれらのレベルを進行する場合とそうでない場合があります。第1レベルでは、脳の反応性が低下し、正常な反射が失われ、患者は痛みに反応しなくなり、聴覚も失われます。

ランチョロス アミーゴス スケールは、8 つのレベルに分かれた複雑なスケールで、昏睡状態の最初の数週間または数か月間、患者が厳重に観察されているときや、レベル間の切り替えが頻繁に起こるときによく使用されます。

処理

昏睡状態の患者の治療は、昏睡状態の重症度と原因によって異なります。救急外来に搬送されると、昏睡患者は通常、直ちに集中治療室（ICU）に入院します[ 15 ]。そこでは、患者の呼吸と循環の維持が最優先されます。呼吸と循環の安定は、必要に応じて挿管、人工呼吸、静脈内輸液または輸血、その他の支持療法 によって維持されます。

継続的なケア

患者の状態が安定し、差し迫った危険がなくなると、患者の状態を安定させることから、身体的健康状態の維持へと優先順位が移行することがあります。2～3時間ごとに患者を左右に回転させて動かすことは、ベッドに寝たきりになることによる床ずれを防ぐために不可欠です。理学療法を用いて患者を動かすことは、無気肺、拘縮、その他の整形外科的変形を予防し、昏睡患者の回復を妨げることにも役立ちます。[ 46 ]

昏睡患者は嚥下困難のため、誤嚥につながる可能性があり、肺炎もよく見られます。昏睡患者は咽頭反射が欠如しており、栄養チューブを使用しているため、食物、飲料、その他の固形有機物が下気道（気管から肺まで）に詰まることがあります。下気道に物質が詰まると、最終的には感染症につながり、誤嚥性肺炎を引き起こす可能性があります。[ 46 ]

昏睡状態の患者は、落ち着きのなさや発作に悩まされることもあります。チューブや包帯を引っ張らないように柔らかい布製の拘束具を使用する場合もあります。また、患者の転落を防ぐためにベッドのサイドレールを上げておく必要があります。[ 46 ]

介護者

昏睡は、患者の家族だけでなく、患者の世話をしている主治医からも、さまざまな感情的な反応を引き起こします。研究によると、昏睡を引き起こした外傷の重症度は、外傷が起きてからの経過時間に比べて大きな影響を与えないことがわかっています。[ 47 ]絶望、怒り、欲求不満、否認などの一般的な反応が考えられます。患者ケアの焦点は、昏睡患者の家族や扶養家族との友好的な関係を築くこと、および医療スタッフとの信頼関係を築くことに置く必要があります。[ 48 ]主治医の重要性は高いですが、副治医がサポート役として、主治医の負担を一時的に軽減することができます。

予後

昏睡は数日間から、特に極端な場合には数年にわたって続くことがあります。患者の中には徐々に昏睡から回復する人もいれば、植物状態や最小限の意識状態に移行する人もいれば、死亡する人もいます。植物状態になった患者の中には、ある程度の意識を取り戻す人もいますが、アルナ・シャンバウグのケース[ 49 ]やエドワード・オバラのケース[ 50 ]のように、数年、あるいは数十年も植物状態が続く場合もあります。

回復の予測可能性は、患者の神経損傷の重症度を測定するために使用された手法によって異なります。回復の予測は、統計的な割合に基づいており、これは回復の可能性のレベルとして表されます。回復の可能性を予測する最良の一般的な指標は時間です。例えば、脳損傷による昏睡状態が4ヶ月続いた場合、部分的な回復の可能性は15%未満であり、完全な回復の可能性は非常に低くなります。[ 51 ]

昏睡および植物状態の転帰は、神経損傷の原因、部位、重症度、および程度によって異なります。昏睡が深いからといって、必ずしも回復の可能性が低いわけではありません。同様に、昏睡が軽いからといって、回復の可能性が高くなるわけではありません。植物状態の人の最も一般的な死因は、肺炎などの二次感染であり、これは長時間じっと横たわっている患者に起こり得ます。

回復

昏睡状態から目覚めた患者は、身体的、知的、心理的な問題が複合的に現れ、特別なケアが必要となる場合があります。昏睡状態の患者は、深刻な混乱状態のまま目覚め、構音障害（言葉を発することができない状態）を経験することがよくあります。回復は通常徐々に進みます。最初の数日間は、患者は数分間しか目覚めない場合もありますが、回復が進むにつれて覚醒時間が長くなり、最終的には完全に意識を取り戻すこともあります。しかしながら、ごく基本的な反応しか得られない患者もいます。[ 52 ]

長期間の昏睡状態から目覚めたという報告があります。テリー・ウォリスは19年間の意識不明状態の後、自発的に話し始め、周囲の状況を認識し始めました。[ 53 ]

脳損傷を負い、6年間昏睡状態に陥っていた男性が、2003年に医師の脳深部刺激療法（ DBS）によって意識を取り戻しました。この治療法は、外傷性脳損傷を負った男性のコミュニケーション能力、複雑な運動能力、そして摂食能力を回復させることに成功しました。彼は脳損傷の影響で最小限の意識状態（昏睡に似た状態）に陥っていましたが、これは昏睡患者には見られない、時折、短時間ではありますが周囲の状況や自己認識が見られるという特徴があります。[ 54 ]

社会と文化

映画における昏睡描写に関するイールコ・ウィディックスの研究が、 2006年5月の神経学誌に掲載された。ウィディックスは、俳優が長期間昏睡状態にある様子を描いた30本の映画（1970年から2004年の間に制作）を調査し、昏睡患者の状態と覚醒を待つ苦しみを正確に描写しているのは『リバーサル・オブ・フォーチュン』（1990年）と『ドリームライフ・オブ・エンジェルズ』（1998年）の2本だけであると結論付けた。残りの28本は、後遺症のない奇跡的な覚醒描写、必要な治療や器具の非現実的な描写、昏睡患者が筋肉質で日焼けしたままの姿など、批判を受けた。[ 55 ]

生命倫理

昏睡状態の人は 無意識状態にあると言われます。昏睡状態に関する形而上学的・生命倫理学的見解を議論する際には、人格、アイデンティティ、そして意識に関する観点が重要になります。

無意識は意識の状態と同じくらい倫理的に重要であり、無意識の状態には形而上学的な裏付けが必要であると主張されてきた。[ 56 ]

意識障害（DOC）に関する倫理的な議論では、幸福感を経験することと興味を持つことという2つの能力が中心的であると考えられている。幸福感は、広く言えば、当該個人にとって（特定の基準に従って）人生を良くするものに関連した肯定的な効果として理解することができる。[ 57 ]広く考えれば、幸福感の唯一の条件は、その「肯定性」を経験する能力である。とはいえ、肯定性の経験は系統発生的ルーツを持つ基本的な感情プロセスであるため、完全に無意識のレベルで起こる可能性が高く、したがって無意識の幸福感という概念を導入する。[ 56 ]そのため、興味を持つ能力は、昏睡状態の人が欠いている2つの能力を説明するために重要である。特定の領域に興味を持つということは、その領域で私たちの人生を良くするものに影響を与える可能性のあるものに利害関係を持っていることと理解できる。興味とは、ある観点から、あるいは特定の領域において直接的かつ即時に生活を改善するもの、あるいは生活改善の可能性を大幅に高め、主体が何らかの善を実現できるようにするものである。[ 57 ]とはいえ、報酬信号に対する感受性は、意識的にも無意識的にも、学習プロセスにおける基本的な要素である。[ 58 ]さらに、無意識の脳は周囲と意味のある方法で相互作用し、他の人々を含む外部環境からの刺激について意味のある情報処理を生み出すことができる。[ 59 ]

ホーキンスによれば、「1. 主体が価値を見出せる場合、あるいはもっと基本的に主体が思いやりを持つことができる場合、人生は良いものである。重要なのは、思いやりには認知的関与、すなわち高度な認知活動は必要ないということを強調している点である。思いやりには、何かを区別し、しばらく追跡し、時間をかけて認識し、何かに対して特定の感情的傾向を持つ能力が必要である。2. 主体が他者との関係を築く能力、すなわち他者と有意義に交流する能力がある場合、人生は良いものである。」[ 57 ]これは、無意識が（少なくとも部分的に）ホーキンスが主体にとって人生が良いと特定した両方の条件を満たしている可能性を示唆しており、それによって無意識が倫理的に重要な意味を持つことになる。[ 59 ]

参照

参考文献

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