テネケア
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テネシー州メディケイドプログラム

TennCareは、アメリカ合衆国テネシー州の州立メディケイドプログラムです。TennCareは、標準的なメディケイド規則からの逸脱を認める連邦政府の免除を受けて1994年に設立されました。すべてのメディケイド受給者をマネージドケアに加入させた最初の州立メディケイドプログラムでした。[ 1 ]導入当初は、他の保険に加入していない住民にも健康保険を提供していました。その後、プログラムのメディケイド以外の部分は大幅に縮小されました。現在、TennCareはテネシー州民によりよいサービスを提供するため、多種多様なプログラムを提供しています。

歴史

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TennCareは1990年代初め、ネッド・マクファーター知事の下で、高騰するメディケイド費用の抑制と、国民が手頃な価格の医療を受けられる機会を増やすという2つの目標を掲げた医療改革イニシアチブとして開始された。 [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]テネシー州は、連邦医療財政局に免除を申請し、5年間の実証プログラムを実施することが認められた。計画では、メディケイドの出来高払い方式を廃止し、代わりに州のメディケイド受給者を民間組織が運営するマネージドケアプログラムに登録することになっていた。さらに、医療保険に加入していない他の州民、特に既往症のために医療保険に加入できない人々は、スライド制の保険料を支払って同じプログラムに登録することができ、その費用はメディケイドプログラムの節約分から補助される。[ 3 ] [ 4 ]テネシー州が受けた免除は、全米初のメディケイド免除の一つであり、プログラムは「予算中立」であること、つまり以前のメディケイドプログラムよりも多くの連邦資金を必要としないことが包括的な要件でした。[ 5 ]

このプログラムは1994年1月1日に開始されました。[ 4 ]州は、競争入札プロセスを通じてプログラムを実施するために設立された12の州規模のマネージドケア組織と契約しました。[ 4 ]州は、80万人以上の個人を標準メディケイドの適用範囲からマネージドケア会社を通じた適用範囲に移行し、メディケイドの資格がないが無保険または既往症のために保険に加入できないとみなされていた50万人以上の人々にプログラムの給付を拡大しました。[ 6 ]

TennCareの加入者数は開始初年度に急増し、連邦政府の負担額を超えるのではないかとの懸念が生じました。1995年、加入者数が120万人に達した後、州は無保険の成人の加入資格を閉鎖しました。[ 4 ]既往症により保険加入資格がないと判断された人も、引き続き加入することができました。[ 7 ]

1996年、州は行動保健サービスを基本的なマネージドケアプログラムから分離し、テネシーケア参加者への精神保健および薬物乱用サービスのために別の行動保健組織と契約を結びました。[ 7 ] [ 8 ]

当初の5年間のメディケイド免除は最終的に2002年7月1日まで延長され、その後「TennCare II」と呼ばれる新しいプログラム免除に置き換えられ、2010年6月30日まで延長されました。[ 1 ]

TennCare IIでは、「無保険者」および「保険加入資格のない者」のプログラム加入資格が厳格化されました。「無保険者」（現在は「医療資格のある者」）の新規申請者は、一定の基準額以下の所得を有することが求められ、標準的な保険に加入できないことは医療審査プロセスを通じて確認されることが義務付けられました。[ 7 ]

テンケアの年間予算総額は、1994年の26億4000万ドルから2005年度には85億ドル以上に増加しましたが、加入者数にはほとんど変化がありませんでした。[要出典] 2003年に知事に就任したフィル・ブレデセンは、コンサルティング会社マッキンゼー・アンド・カンパニーにテンケアの財政的持続可能性の評価と将来の対策の提言を依頼しました。2003年末に発表され、ブルークロス・ブルーシールドとテネシー州に拠点を置くHCAの私的資金で作成されたマッキンゼーの報告書は、テンケアは財政的に存続不可能であると結論付けました。[ 9 ] 2004年1月のフォローアップ報告書では、当初のメディケイドプログラムへの復帰から、加入者数と給付額の制限設定まで、さまざまな選択肢が提示されました。これらの報告に対応し、費用の増加を食い止めるために、州は2005年に約19万人の参加者の削除、参加者1人あたりに処方される薬の数の制限、その他の給付の削減など、いくつかのプログラム変更を実施した。[ 2 ]

サービス

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TennCareは会員向けに様々なサービスを提供しています。サービスの全リストはhttps://www.tn.gov/tenncare.htmlでご覧いただけます。

最もよく利用されているサービスには、子供向けのTennCare、高齢者向け長期ケア、薬局給付、COVID-19検査、オピオイド戦略などがあります。他にも提供されているサービスがありますが、これらは最も一般的なサービスです。

テネケアコネクト

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2012年、テネシー州資格判定システム（TEDS）と呼ばれるコンピュータシステムの構築をテネシー州資格判定システム（TennCare）がノースラップ・グラマンに依頼したが、このシステムはテネシー州資格判定システム（TEDS）と呼ばれ、テネシー州資格判定システム（TennCare）の資格判定に利用されることになっていた。しかし、このシステムは完成せず、同社は解雇された。 [ 10 ] 2016年、デロイト・コンサルティングがこのシステムの完成を依頼され、2019年に総費用4億ドルで完了し、新システムはテネシー州資格判定システム（TennCare Connect）として発売された。[ 10 ]

2020年には、テネシー州で35人の成人および子供を代表して集団訴訟が提起され、彼らはTennCare Connectシステムによってメディケイドおよびその他の給付金を不当に拒否されたと主張した。 [ 11 ] 2024年8月、米国地方裁判所のウェイバリー・クレンショー・ジュニア判事は原告に有利な判決を下し、デロイトおよび他の請負業者によって構築されたアルゴリズムシステムが適切なデータをロードできず、受給者を間違った世帯に割り当て、資格の決定を誤ったと判断した。[ 11 ]

参考文献

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  1. ^ a b TennCare概要、TennCare局ウェブサイト、2009年10月22日アクセス
  2. ^ a b Chang, Cyril F. (2007年11月). 「TennCareの進化が貴重な教訓をもたらす」 (PDF) . Managed Care . 16 (11): 45– 49. PMID  18092555. 2010年10月8日時点のオリジナルよりアーカイブ。
  3. ^ a b Chang, Cyril F.; Steinberg, Stephanie C. (2008年11月). 「TennCareタイムライン：1992年から2009年までの主な出来事とマイルストーン」(PDF) .メンフィス大学メソジスト・ルボヌール医療経済センター. 2025年7月19日閲覧。
  4. ^ a b c d e Jane Crumpler DeFiore, TennCare , Tennessee Encyclopedia of History and Culture , 2009. 2013年2月14日閲覧。
  5. ^ Holahan, J; Coughlin, T; Ku, L; Lipson, DJ; Rajan, S (1995). 「セクション1115メディケイド免除による貧困層への保険提供」Health Affairs . 14 (1): 199– 216. doi : 10.1377/hlthaff.14.1.199 . PMID 7657204 . 
  6. ^ メリル・マシューズ、「テネシー州の失敗した医療改革からの教訓[不適格]」、ヘリテージ財団ウェブサイト、2000年4月7日。2013年2月14日閲覧。
  7. ^ a b c 「TennCareタイムライン」。テネシー州TennCare局。 2014年4月18日閲覧。
  8. ^ マネージドケアと低所得者層：テネシー州におけるマネージドケアの事例研究；2006年更新版、 Wayback Machineで2012年3月6日にアーカイブ。Mathematica Policy Research, Inc.がKaiser/Commonwealthの低所得者層向けカバレッジおよびアクセスプロジェクトのために1997年1月に作成。
  9. ^ 「マッキンゼー、90ページのTennCare報告書を提出」ナッシュビル・ポスト、2004年2月13日。 2025年7月19日閲覧。
  10. ^ a b ケルマン、ブレット (2019年3月18日). 「5年の歳月と4億ドルを費やし、TennCareはひっそりと新しい申請システムを立ち上げた」 . The Tennessean . 2024年9月1日閲覧。
  11. ^ a b Feathers, Todd (2024年8月29日). 「判事、4億ドル規模のアルゴリズムシステムが数千人のメディケイド給付を不法に拒否したと判決」 Gizmodo .オリジナルより2024年8月31日アーカイブ。 2024年9月1日閲覧。
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テネシー州メディケイドプログラム

TennCareは、米国テネシー州の州立メディケイドプログラムです。TennCareは、標準的なメディケイド規則からの逸脱を認める連邦政府の免除を受けて1994年に設立されました。すべてのメディケイド受給者をマネージドケアに加入させた最初の州立メディケイドプログラムでした。[1]導入当初は、他の保険に加入していない住民にも健康保険を提供していました。その後、プログラムのメディケイド以外の部分は大幅に縮小されました。現在、TennCareはテネシー州民によりよいサービスを提供するため、多種多様なプログラムを提供しています。

歴史

TennCareは1990年代初頭、ネッド・マクワーター知事の下で、高騰するメディケイド費用の抑制と、国民が手頃な価格の医療を受けられる機会を増やすという2つの目標を掲げた医療改革イニシアチブとして開始された。 [2] [3] [4]テネシー州は、連邦医療財政局に免除を申請し、5年間の実証プログラムを実施することが認められた。計画では、メディケイドの出来高払い方式を廃止し、代わりに州のメディケイド受給者を民間組織が運営するマネージドケアプログラムに加入させることになっていた。さらに、医療保険に加入していない他の州民、特に既往症のために医療保険に加入できない人々は、スライド制の保険料を支払って同じプログラムに加入することができ、その費用はメディケイドプログラムの節約分から補助されることになった。[3] [4]テネシー州が受けた免除は、全米初のメディケイド免除の一つであり、プログラムは「予算中立」であること、つまり以前のメディケイドプログラムよりも大きな連邦資金を必要としないことが包括的な要件であった。[5]

このプログラムは1994年1月1日に開始されました。[4]州は、競争入札を通じてプログラムを実施するために設立された12の州規模のマネージドケア組織と契約を結びました。[4]州は、80万人以上の個人を標準的なメディケイドの適用範囲からマネージドケア会社による適用範囲に移行させ、メディケイドの適用外であったが、無保険または既往症のために保険適用外とみなされていた50万人以上の人々にプログラムの給付を拡大しました。[6]

TennCareの導入初年度、加入者数は急増し、連邦政府の負担額を超えるのではないかとの懸念が生じました。1995年、加入者数が120万人に達した後、州は無保険の成人の加入資格を終了しました。[4]既往症により保険加入資格がないと判断された人も、引き続き加入することができました。[7]

1996年、州は行動保健サービスを基本的なマネージドケアプログラムから分離し、テネシーケア参加者に対する精神保健および薬物乱用サービスのために別の行動保健組織と契約を結びました。[7] [8]

当初の5年間のメディケイド免除は最終的に2002年7月1日まで延長され、その後「TennCare II」と呼ばれる新しいプログラム免除に置き換えられ、2010年6月30日まで延長されました。[1]

TennCare IIでは、「無保険者」および「保険加入資格のない者」のプログラム資格要件が厳格化されました。「無保険者」（現在は「医療資格のある者」）の新規申請者は、一定の基準額以下の所得を有することが求められ、標準的な保険に加入できないことは医療審査プロセスを通じて確認されることが義務付けられました。[7]

テンケアの年間予算総額は、1994年の26億4000万ドルから2005年度には85億ドル以上に増加しましたが、加入者数は実質的に変化しませんでした。[要出典] 2003年に知事に就任したフィル・ブレデセンは、コンサルティング会社マッキンゼー・アンド・カンパニーにテンケアの財政的持続可能性を評価し、将来の対策を提言するよう依頼しました。2003年末に発表され、ブルークロス・ブルーシールドとテネシー州に拠点を置くHCAの私的資金で作成されたマッキンゼーの報告書は、テンケアは財政的に存続不可能であると結論付けました。[9] 2004年1月に発表されたフォローアップ報告書では、当初のメディケイドプログラムへの復帰から、加入者数と給付額の制限設定まで、さまざまな選択肢が提示されました。これらの報告に対応し、コストの増加を食い止めるために、州は2005年に約19万人の参加者を削除し、参加者1人あたりに処方薬の数に制限を設け、その他の給付を削減するなど、いくつかのプログラム変更を実施しました。[2]

サービス

TennCareは会員向けに様々なサービスを提供しています。サービスの全リストはhttps://www.tn.gov/tenncare.htmlでご覧いただけます。

最もよく利用されているサービスには、子供向けのTennCare、高齢者向け長期ケア、薬局給付、COVID-19検査、オピオイド戦略などがあります。他にも提供されているサービスがありますが、これらは最も一般的なサービスです。

テネケアコネクト

2012年、テンケアはノースラップ・グラマン社に、テンケアの受給資格を判断するためのテネシー州資格判定システム（TEDS）と呼ばれるコンピュータシステムの構築を依頼したが、同社は業務を完了できなかったため解雇された。[10] 2016年にはデロイト・コンサルティング社が業務完了のために雇われ、2019年に総費用4億ドルで完了し、新システムはテンケア・コネクトという名前で立ち上げられた。[10]

2020年には、テネシー州で35人の成人および子供を代表して集団訴訟が提起され、彼らはTennCare Connectシステムによってメディケイドやその他の給付金を不当に拒否されたと主張した。 [11] 2024年8月、米国地方裁判所のウェイバリー・クレンショー・ジュニア判事は原告に有利な判決を下し、デロイトおよび他の請負業者によって構築されたアルゴリズムシステムが適切なデータをロードできず、受給者を間違った世帯に割り当て、資格の判断を誤ったと判断した。[11]

参考文献

  1. ^ ab TennCare概要、TennCare局ウェブサイト、2009年10月22日アクセス
  2. ^ ab Chang, Cyril F. (2007年11月). 「TennCareの進化が貴重な教訓をもたらす」(PDF) . Managed Care . 16 (11): 45– 49. PMID  18092555. 2010年10月8日時点のオリジナルよりアーカイブ。
  3. ^ ab Chang, Cyril F.; Steinberg, Stephanie C. (2008年11月). 「TennCareタイムライン：1992年から2009年までの主な出来事とマイルストーン」(PDF) .メンフィス大学メソジスト・ルボヌール医療経済センター. 2025年7月19日閲覧。
  4. ^ abcde Jane Crumpler DeFiore、TennCare、テネシー州の歴史と文化百科事典、2009年。2013年2月14日閲覧。
  5. ^ Holahan, J; Coughlin, T; Ku, L; Lipson, DJ; Rajan, S (1995). 「セクション1115メディケイド免除による貧困層への保険適用」Health Affairs . 14 (1): 199– 216. doi :10.1377/hlthaff.14.1.199. PMID  7657204.
  6. ^ メリル・マシューズ、「テネシー州の失敗した医療改革から学ぶこと[不適格]」、ヘリテージ財団ウェブサイト、2000年4月7日。2013年2月14日閲覧。
  7. ^ abc 「TennCareタイムライン」。テネシー州TennCare局。 2014年4月18日閲覧。
  8. ^ マネージドケアと低所得者層：テネシー州におけるマネージドケアの事例研究；2006年更新版、 Wayback Machineで2012年3月6日にアーカイブ。Mathematica Policy Research, Inc.がKaiser/Commonwealthの低所得者層向けカバレッジおよびアクセスプロジェクトのために1997年1月に作成。
  9. ^ 「マッキンゼー、90ページのTennCare報告書を提出」ナッシュビル・ポスト、2004年2月13日。 2025年7月19日閲覧。
  10. ^ ab Kelman, Brett (2019年3月18日). 「5年の歳月と4億ドルを費やし、TennCareはひっそりと新しい申請システムを立ち上げた」The Tennessean . 2024年9月1日閲覧。
  11. ^ ab Feathers, Todd (2024年8月29日). 「判事、4億ドル規模のアルゴリズムシステムが数千人のメディケイド給付を不法に拒否したと判決」Gizmodo . オリジナルより2024年8月31日アーカイブ。 2024年9月1日閲覧。
  • テネシーケア局
  • https://www.tn.gov/tenncare.html
  • https://tenncareconnect.tn.gov/services/homepage
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