動脈内膜切除術
動脈内膜切除術
動脈内膜切除術 - 外科的切除と閉鎖によるプラーク除去
ICD-9-CM38.1
メッシュD004691

動脈内膜剥離術は、動脈壁の内壁で動脈硬化により狭窄した動脈の内膜に生じたアテローム性プラーク（閉塞）を除去する外科手術です。プラークを動脈壁から剥離することで行われます。この手術は、頸動脈、肺動脈、冠動脈、大動脈分枝、大腿動脈でよく行われます。プラークを除去することで、患者の循環を回復させ、酸素不足に伴う合併症を回避することが目的です。

頸動脈内膜剥離術標本からのアテローム性動脈硬化プラーク

アテローム性動脈硬化症は、患者が動脈内膜剥離術を必要とする主な理由です。動脈の内壁にコレステロールが蓄積するとプラークが形成されます。アテローム性動脈硬化症に関連する危険因子には、遺伝、運動不足の生活習慣、肥満、不健康な食生活、喫煙、高血圧、糖尿病などがあります。[ 1 ] [ 2 ]

この手術は、1946年にポルトガル人外科医ジョアン・シッド・ドス・サントスがリスボン大学で縫合下動脈に対して初めて行った。1951年にはアメリカ人EJ・ワイリーが腹部大動脈に対して行った。頸動脈再建術は、同年後半にアルゼンチンでカレア、モリンズ、マーフィーによって初めて成功裏に行われた。[ 3 ]

適応症

動脈内膜切除術の一般的な適応は、場所によって異なります。

頸動脈内膜剥離術の適応症には、脳卒中や一過性脳虚血発作などの症状を引き起こす頸動脈狭窄症が含まれます。その他の症状としては、顔面または四肢の突然の脱力／しびれ、ろれつが回らない、視力低下、錯乱、平衡感覚の喪失などがあります。また、患者に無症状であっても、頸動脈が70～99%閉塞または狭窄している場合も、頸動脈内膜剥離術の適応となります。[ 2 ]これは、動脈を通る血流の超音波画像に基づいて判断できます。

肺動脈内膜剥離術は、慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）の患者に適応となります。CTEPHは、外科的にアクセス可能な血栓塞栓性疾患に起因する症候性肺高血圧症です。この手術法は、過去20年間にわたりジェイミソンによって改良され、彼の手法は世界標準となっています。[ 4 ]

冠動脈内膜剥離術は、冠動脈バイパス手術が登場する以前の1950年代に、狭心症や冠動脈疾患の患者を治療するためにベイリーによって初めて導入されました。現在でも、高齢、進行冠動脈疾患、その他の合併症を有する高リスク患者に対する冠動脈バイパス手術の補助として使用されています。 [ 5 ]

大動脈分枝の動脈内膜剥離術は、大動脈腸骨動脈末梢動脈疾患および慢性腸間膜虚血症の治療に行われます。大動脈腸骨動脈末梢動脈疾患は、大動脈および腸骨動脈の動脈硬化によって引き起こされ、骨盤内臓器、臀部、下肢への血流を減少させます。これにより、脈拍の減少、下肢の筋力低下、性機能障害が生じる可能性があります。慢性腸間膜虚血症は、腸間膜動脈におけるプラーク形成が原因で、腸への血流が阻害され、食後の腹部痙攣、体重減少、消化器機能障害などの症状が現れます。

大腿動脈内膜剥離術は、特に総大腿動脈を対象として行われます。この手術は、一定距離を歩行した際に生じる痙攣、慢性四肢虚血（CLTI）、慢性四肢虚血の急性増悪など、患者の生活の質を阻害する末梢動脈疾患に伴う症状性疼痛に適応となります。[ 6 ]

手順の概要

関心領域を切開します。切開後、合併症を最小限に抑えるためには、動脈を覆う組織と神経を適切に取り扱うことが重要です。目標は、患部の動脈部分を可能な限り簡便に可視化することです。患部の動脈が可視化されたら、次のステップは血管の制御です。血管の近位および遠位の制御を得ることが重要です。これは、血管をクランプする、バルーン閉塞法を使用する、または血管ループを適用するなどの方法で行うことができます。[ 2 ]

動脈切開術では、病変のある動脈部分を縦方向に切開し、プラークを露出させます。動脈切開後、プラークと外膜（血管の外層）の間に層を作ります。プラークを円周方向に剥離・除去します。健康な動脈が見えるようになれば、プラークは動脈壁から引き剥がしたり、切断したりすることで容易に除去できます。理想的には、プラークは一体として除去されます。[ 2 ]

プラークが除去されたら、動脈壁を検査し、遊離した繊維や残留デブリを除去することが目標となります。血液が再び血管内を流れる前に、動脈は理想的には平滑である必要があります。動脈切開部は縫合糸またはパッチ血管形成術（より一般的）で閉じられます。パッチ血管形成術では、合成繊維を用いて動脈壁を閉じます。[ 2 ]

手術後、ほとんどの患者さんは少なくとも3ヶ月間アスピリンの服用を開始します。また、コレステロール値を管理するため、クロピドグレルやスタチンなどの抗血小板療法を開始する場合もあります。

禁忌

禁忌は患者因子と解剖学的因子に基づきます。透析依存型腎不全、心不全、重症冠動脈疾患、ステロイド依存型肺疾患などの重篤な併存疾患、および80歳以上の高齢者は禁忌とみなされます。その他の禁忌としては、過去6ヶ月以内の心筋梗塞、重篤な肺疾患、対側頸動脈閉塞、鎖骨下総頸動脈病変などがあります。

このような症例では、薬物療法や頸動脈の場合はステント留置術などの代替療法が好まれます。頸動脈ステント留置術は過去20年間で改善されましたが、特に70歳以上の患者においては、術中脳卒中や死亡のリスクが低いため、頸動脈内膜剥離術の方が依然として安全と考えられています。ステント留置術は、患者が若く、解剖学的構造上、操作が困難な場合に好まれます。[ 7 ]

合併症

動脈内膜剥離術後の術後合併症は、局所的なものから全身的なものまで多岐にわたります。また、動脈内膜剥離術の施行部位によっても異なります。一般的に、切開を行う際には、切開部位に関わらず、血腫（<5%）や感染症（<1%）などの創傷合併症のリスクがあります。

頸動脈内膜剥離術では、プラークが剥離して脳動脈に送られる際に不適切な処置を行うことで脳卒中（2～8%）が発生するリスクが最も深刻な合併症です。また、舌下神経、下顎縁神経、反回神経、脊髄副神経など、脳神経系に損傷が生じる可能性があります。脳神経損傷の合併症の多くは一時的なもので、5～7%の確率で発生しますが、永続的な合併症は1%未満です。頸動脈洞の圧受容器は血圧を調節するため、術後に血行動態の不安定化（20%）が懸念されます。 [ 8 ] [ 9 ]

冠動脈内膜剥離術の場合、冠動脈バイパス移植単独と比較して、死亡リスク（1.69倍）および心筋梗塞リスク（3.34倍）が増加する。その他の合併症としては、不整脈、腎不全、ICUおよび入院期間の延長、そして冠動脈バイパス移植を併用した場合の長期グラフト開存率の低下などが挙げられる。[ 10 ]

肺動脈内膜剥離術では、患者の10%に肺の再灌流による肺水腫が認められます。これは軽度の低酸素血症から重度の出血性浮腫まで様々です。また、不整脈、心嚢液貯留、胸水貯留などの合併症も報告されています。[ 11 ]

大腿動脈内膜剥離術は局所合併症の発生頻度が高く、患者の17%に発生します。局所合併症には、血腫、リンパ管漏出、偽動脈瘤、創傷感染などがあります。全身合併症は患者の15%に発生します。[ 12 ]

参考文献

  1. ^ 「アテローム性動脈硬化症 - 心血管疾患」メルクマニュアル プロフェッショナル版2026年2月1日閲覧。
  2. ^ a b c d e Sidawy, Anton N.; Perler, Bruce A. (2023). Rutherford's Vascular Surgery and Endovascular Therapy (第10版). フィラデルフィア: Elsevier. ISBN 978-0-323-77557-1。
  3. ^トンプソン, ジェシー E. (1996年8月1日). 「脳卒中の治療と予防における外科手術の進化：ウィリス講演」 .脳卒中. 27 (8): 1427–1434 . doi : 10.1161/01.STR.27.8.1427 . ISSN 0039-2499 . 
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