三尖弁逆流症
三尖弁逆流症
その他の名前三尖弁閉鎖不全症
重度の三尖弁逆流症の典型的な所見を示す心エコー図
専門心臓病学
症状腹水[ 1 ]
原因異常に高い血圧、その他の心臓の問題[ 2 ]
診断方法心エコー図[ 2 ]
処理利尿薬、手術[ 2 ]

三尖弁逆流症（TR）は三尖弁不全症とも呼ばれ、心臓弁膜症の一種で、右心房と右心室の間にある三尖弁が、右心室が収縮（収縮期）した際に完全に閉じない状態です。TRでは、血液が右心室から右心房へ逆流し、右心房と右心室の両方の血液量と血圧が上昇します。[ 2 ]逆流が重度の場合、中心静脈容積と血圧が上昇する可能性があります。

TRの原因は遺伝性と後天性、そして原発性と続発性に分けられます。原発性TRは、感染性心内膜炎など三尖弁のみに欠陥が生じる場合を指します。続発性TRは、左室不全や肺高血圧症など、他の病態の結果として三尖弁に欠陥が生じる場合を指します。[ 3 ]

TRの発症機序は、右室拡張に伴う弁の基部（輪状部）の拡張により、3つの弁葉が互いに届かないほど離れてしまうこと、または3つの弁葉のうち1つ以上に異常があることのいずれかである。[ 1 ]

兆候と症状

TRの症状は重症度によって異なります。重度のTRは右心不全を引き起こし、腹水や末梢浮腫が生じます。[ 1 ] TRによる右心不全の重症例では、腎臓と肝臓の静脈うっ血により、それぞれ心腎症候群（心不全に伴う腎不全）と心肝症候群（心不全に伴う肝不全）を引き起こす可能性があります。[ 3 ] TRによる静脈うっ血と右心不全は、腸管周囲の腫脹により全身浮腫（びまん性腫脹）や腸管吸収の低下を引き起こす可能性があり、重症例では悪液質や栄養失調につながる可能性があります。[ 3 ]

胸部聴診では、汎収縮期心雑音が聴取されることがあります。この雑音は通常低周波で、胸骨左縁下部で最もよく聴取されます。吸気時に増加し、呼気時に減少します。これはカルヴァロ徴候として知られています。しかし、心臓の右側の圧力が比較的低いため、この雑音が聴取されないこともあります。第三心音が聴取されることもあり、これも胸骨左縁下部で聴取され、吸気時に強度が増加します。[ 4 ] [ 5 ]

頸部の診察では、頸静脈に巨大なCV波がみられることがある。[ 6 ]重度のTRでは、腹部の右上腹部を触診すると肝臓の腫大が認められることがある。肝臓は触診だけでなく視診でも脈動することがある。[ 7 ]

原因

TRの原因は 先天性[ 8 ]または後天性に分類される。また、原因を一次性と二次性に分ける分類もある。先天性異常は後天性異常よりもはるかに少ない。最も一般的な後天性TRは右室拡張によるものである。このような拡張は、左心不全または肺高血圧症によって最もよく起こる。右室拡張の他の原因としては、右室梗塞、下壁心筋梗塞、肺性心などがある[ 3 ]。

主な原因と二次的な原因については以下の通りである。[ 9 ]

エプスタイン奇形を伴う心臓の病理標本と超音波画像

機構

三尖弁閉鎖不全症の発症機序としては、三尖弁輪（心臓の線維輪）の拡大が関与しています。三尖弁閉鎖不全症は、三尖弁輪の形状変化（三尖弁輪の開放性低下）と関連しています。弁尖の形状は正常ですが、弁と弁索の空間関係の歪みにより、正常な機能機構が阻害されます。[ 10 ]また、三尖弁逆流症の発生機序として、弁輪周囲の心筋収縮力の低下が考えられています。 [ 11 ]

診断

TR の典型的な雑音が聞こえる場合、または右心不全を示唆する他の兆候がある場合、TR の診断が疑われることがあります。

確定診断は心エコー図によって行われ、TRの存在と重症度、右室の大きさ、収縮期血圧を測定できます。[ 12 ]心臓MRIまたはCTスキャンもTRの診断に役立ちます。[ 3 ]画像検査では、逆流量が45ミリリットルを超える場合、または三尖弁を介した逆流が50%を超える場合は、予後不良と関連しています。[ 3 ]

管理

医学

三尖弁逆流症の薬物療法は利尿薬（第一選択薬としてループ利尿薬を使用し、症状が悪化したり難治性の場合にはミネラルコルチコイド受容体拮抗薬を追加する）で行われる。しかし、病気が進行するにつれ、利尿薬は効果がなくなることがある。[ 13 ]三尖弁逆流症および右心不全における利尿薬抵抗性は、様々なメカニズムが相乗的に作用して利尿薬の有効性を低下させることで生じると考えられている。有効循環血液量の減少、すなわち腎臓への灌流血液量の減少は、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系の活性化につながり、腎臓での塩分と水の再吸収と細動脈の血管収縮を引き起こす。[ 3 ]腸浮腫も腸管での利尿薬の吸収低下につながる可能性があり、体液貯留の増加は利尿薬の分布容積増加につながる可能性がある。 [ 3 ]右心不全（場合によっては二次性左心不全）を伴うTRにおける前述のすべてのメカニズムは、利尿薬抵抗性につながる。利尿薬抵抗性は予後不良と関連している。[ 3 ]

外科手術

三尖弁疾患の外科的固定の適応としては、弁の器質的病変または重度の機能性逆流症が挙げられます。他の疾患（例えば僧帽弁）に対する開心術中に三尖弁の固定が考慮される場合もありますが、医学的コンセンサスは明確ではありません。軽度から中等度の三尖弁逆流症であっても治療すべきだと主張する医師もいれば、より保守的なアプローチを取る医師もいます。感染性心内膜炎や外傷性病変も適応となります。[ 14 ]

外科的治療の選択肢には、弁輪形成術または弁置換術があります。硬質人工弁輪を追加することは、弁の直径を縮小し、弁を安定させることを目的としています。もう一つの弁輪形成術は「デ・ベガ法」で、弁の周囲に2本の縫合糸を配置することで弁の直径を縮小します。心内膜炎などの重度の器質性弁病変がある場合は、弁を切除することがあります。患者によっては、機械弁または生体弁による三尖弁置換術が適応となる場合があります。[ 15 ]機械弁は血栓塞栓症を引き起こす可能性があり、生体弁は使用に伴い劣化する可能性があります。[ 11 ]機械弁と生体弁の移植患者の生存率に有意差がないことを示唆するエビデンスもあります。[ 16 ] [ 15 ]

TRの重症度を考慮すると、TR患者に対して適切と判断された三尖弁手術を行うことで転帰が改善する（ハザード比= .74）。[ 17 ]

予後

TRの予後は、男性よりも女性の方が不良です。女性は男性に比べて重度のTRへ進行するリスクが高くなります。[ 3 ]生存率はTRの重症度に比例しますが、[ 18 ]軽度のTRでもTRのない人に比べて生存率は低くなります。いくつかの研究では、重度の薬物治療を受けたTRの1年死亡率は36～42%で、中等度または重度のTRでは、軽度のTRや三尖弁疾患がない場合に比べて死亡リスクが2～3.2倍高くなります。[ 3 ]軽度のTRでも、大規模な集団ベースの研究では、健康対照群と比較して死亡リスクが約29%高いことが示されました。[ 19 ]

疫学

フラミンガム心臓研究では、軽度以上の三尖弁逆流症が男性の約14.8%、女性の約18.4%に認められた。[ 20 ]軽度の三尖弁逆流症はよく見られる傾向があり、構造的に正常な三尖弁装置がある場合は、正常変異とみなすことができる。[ 21 ]臨床的に有意なTRは女性でより一般的であるが、これは男性と比較して女性で心房細動と駆出率が保持された心不全（両方ともTRの危険因子）の有病率が高いことが一因であると考えられている。 [ 3 ]中等度または重度の三尖弁逆流症は通常、三尖弁尖異常および/またはおそらく弁輪拡張を伴い、通常は病的であり、心筋の不可逆的な損傷や、慢性的に長引く右室容量負荷によるより悪い結果につながる可能性がある。[ 22 ]

18～38歳の男性エリートフットボール選手595名と、運動不足の非アスリート47名を対象とした研究では、アスリートの58%に三尖弁逆流症がみられたのに対し、非アスリートでは36%にみられました。三尖弁逆流症のあるフットボール選手は、三尖弁逆流症のないアスリートと比較して、三尖弁輪径が大きくなっていました。また、三尖弁逆流症のあるアスリートは、対照群と比較して右心房径も拡大していました。[ 23 ]

参照

参考文献

  1. ^ a b c三尖弁逆流症～ eMedicineの臨床
  2. ^ a b c d MedlinePlus百科事典：三尖弁逆流症
  3. ^ a b c d e f g h i j k l Hahn, Rebecca T. (2023年5月18日). 「三尖弁逆流症」. New England Journal of Medicine . 388 (20): 1876– 1891. doi : 10.1056/NEJMra2216709 . PMID  37195943 .
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出典

さらに読む

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