膀胱尿管逆流症
膀胱尿管逆流症
異常な膀胱尿管接合部と拡張した遠位尿管によって原発性膀胱尿管逆流症 (VUR) を引き起こしている超音波画像。
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膀胱尿管逆流症（VUR）は、膀胱から尿管（片方または両方）へ尿が逆流し、腎杯または腎臓へと流れる病気です。[ 1 ] [ 2 ]通常、尿は腎臓から尿管を経由して膀胱へ一方向（順行性）に流れますが、膀胱尿管（尿管膀胱）接合部には逆流を防ぐ一方向弁があります。 この弁は遠位尿管が膀胱壁を斜めにトンネル状に通過することで形成され、膀胱が満たされると圧迫される短い尿管（1～2cm）を形成します。 尿管が十分なトンネルを通過せずに膀胱に入る場合、つまり「端から端まで」進みすぎると逆流が発生します。

兆候と症状

膀胱尿管逆流症の小児のほとんどは無症状です。胎児期の腎臓または尿管の拡張（腎臓から尿が排出される状態）の詳細な検査、あるいは兄弟姉妹が膀胱尿管逆流症（VUR）を発症した場合には、膀胱尿管逆流症と診断されることがあります（ただし、いずれの場合も定期的な検査の実施については議論があります）。逆流は急性膀胱感染症および腎臓感染症のリスクも高めるため、小児が一度または複数回の感染症を発症した後に逆流検査を行うことがあります。

乳児の場合、尿路感染症の兆候と症状には、発熱、無気力、食欲不振、時には尿の悪臭などのみが含まれることがありますが、年齢の高い小児では通常、排尿時の不快感や痛み、頻尿がみられます。

原因

健康な人では、尿管は斜めに膀胱に入り、粘膜下層をある程度走行します。この構造は、尿管の筋肉による付着部に加えて、尿管を後方からしっかりと固定し、支える役割を果たしています。これらの機能が相まって弁のような働きをし、尿の貯留および排尿時に尿管の開口部を閉塞します。VUR患者では、このメカニズムが機能不全に陥り、尿が逆流（逆行性）します。

原発性外陰部尿管逆流症

尿管の直径に対する粘膜下層の長さが不十分な場合、弁機能が不十分になります。これは、膀胱内の尿管部分の先天性欠損または縦走筋の欠損によって促進され、尿管膀胱接合部（UVJ）の異常を引き起こします。

二次性外陰部尿管逆流症

このカテゴリーでは、尿管の弁機構は当初は健全ですが、閉塞に伴う膀胱内圧の上昇によって弁機能が損なわれ、尿管膀胱接合部が変形します。閉塞は解剖学的または機能的である可能性があります。二次性VURはさらに解剖学的グループと機能的グループに分類されます。

解剖学的

後部尿道弁、尿道狭窄、または尿道外尿道狭窄。これらの原因は、可能な場合は外科的に治療されます。

機能的

膀胱不安定症、神経因性膀胱、非神経因性膀胱。膀胱感染症は、炎症に伴う圧力上昇により逆流を引き起こす可能性があります。[ 3 ]

機能性VURは通常、誘因となる原因が治療され解消されれば治ります。薬物療法および/または外科的治療が必要となる場合もあります。

診断

VCUG は両側グレード II（非拡張性）の膀胱尿管逆流を示しています。

VUR の診断には次の手順が使用されます。

腹部超音波検査では、尿管拡張があればVURの存在が示唆される可能性があります。しかし、軽度から中等度、さらには重度のVURの多くの場合、超音波検査は完全に正常である可能性があり、そのため、出生前水腎症や尿路感染症（UTI）を呈しているなど、VURが疑われる小児の評価において、単独の診断検査としては十分な有用性を提供しません。[ 4 ]

VCUGはグレード分けと初期精査に最も適した方法であり、放射線被曝量が少ないRNCはその後の評価に推奨されます。小児が尿路感染症を呈している場合は、必ず強い疑いを持ち、解剖学的原因を除外する必要があります。これらの症例では、VCUGと腹部超音波検査を実施する必要があります。

DMSAシンチグラフィーは、皮質瘢痕として観察される実質損傷の評価に用いられる。初回の発熱性UTI後、VCUG検査前の損傷を検出するために初回シンチグラフィーを実施することの診断的役割が検討され、皮質瘢痕および尿路拡張のない小児ではVCUG検査を省略できることが示唆された。[ 5 ] [ 6 ]

研究によると、尿路感染症とそれに伴う急性腎盂腎炎を呈するVURの小児は、VURのない小児よりも腎皮質の永久瘢痕化を発症する可能性が高く、オッズ比は2.8であることが示されており、小児の早期診断は非常に重要です。[ 7 ]つまり、VURは尿路感染症の頻度を高めるだけでなく、上部尿路構造の損傷や末期腎疾患のリスクも高めます。[ 8 ]

重大度

膀胱尿管逆流症（VUR）は重症度に応じて分類されます。[ 1 ]

  • グレードI – 拡張していない尿管への逆流
  • グレードII – 拡張を伴わない腎盂および腎杯への逆流
  • グレードIII – 尿管、腎盂、腎杯の軽度/中等度の拡張と、腎盂円蓋のわずかな鈍化
  • グレードIV – 腎盂および腎杯の拡張と中等度の尿管の蛇行
  • グレードV – 尿管、腎盂、腎杯の著しい拡張、尿管の蛇行、乳頭陥凹の消失

患者が若く、受診時のグレードが低いほど、自然治癒の可能性が高くなります。グレードIおよびIIのVUR症例の約85%は自然に治癒します。グレードIIIの症例でも約50%、さらにグレードが高い症例でも、自然治癒率は低くなります。

処理

治療の目標は感染を最小限に抑えることです。腎瘢痕化を引き起こすのは感染症であり、膀胱尿管逆流症ではないからです。[ 9 ] 感染症を最小限に抑えることは、主にトイレトレーニングのできていない新生児や乳児では予防的抗生物質投与によって行われます。しかし、年齢の高い小児では、医師と親は腸と膀胱の管理に重点を置く必要があります。膀胱を我慢している小児や便秘の小児は、定期的に排尿する小児よりも感染症にかかりやすくなります。内科的治療で再発性尿路感染症を予防できない場合、または腎臓に進行性の腎瘢痕化が見られる場合は、外科的介入が必要になることがあります。グレードI～IIIのVURの小児では、ほとんどの場合が自然に治癒するため、内科的治療が推奨されます。グレードIVのVURの患者、特に若年患者または片側性疾患の患者には、内科的治療の試行が適応となります。グレードVのVURの患者のうち、手術が適応となる前に乳児のみ内科的アプローチが試行され、年齢の高い患者では手術が唯一の選択肢となります。

内視鏡注射

内視鏡的注入では、尿管口の周囲にゲルを塗布することで弁機能を作り出し、尿が尿管を逆流するのを防ぎます。このゲルは、デキストラノマーとヒアルロン酸と呼ばれる2種類の糖分子で構成されています。この組み合わせの商品名は、DefluxとZuidexです。どちらの成分も、医療現場での使用経験からよく知られています。また、生体適合性も備えているため、体内で重大な反応を引き起こすことはありません。実際、ヒアルロン酸は体内で自然に生成され、存在しています。

医療

薬物療法では、VURが消失するまで、低用量の抗生物質による予防投与を行います。抗生物質は通常の治療用量の半分の量で毎晩投与されます。使用される抗生物質の種類は患者の年齢によって異なり、以下の通りです。

2 か月後には次の抗生物質が適切です。

ブレイクスルー感染を除外するため、3ヶ月ごとに尿培養検査を実施します。同様に、年1回の放射線学的検査も推奨されます。良好な会陰衛生、排尿間隔の調整、および2回排尿も治療の重要な要素です。膀胱機能障害は抗コリン薬の投与で治療します。

外科的治療

予防措置にもかかわらず感染症が再発した場合、または予防措置が遵守されなかった場合、外科的アプローチが必要となります。同様に、VURが重度（グレードIVおよびV）の場合、腎盂腎炎または先天異常が疑われます。外科的介入が必要となるその他の理由としては、腎発育不全、新たな瘢痕の形成、腎機能低下、そして思春期に差し掛かっている女子におけるVURが挙げられます。

VURの治療には、内視鏡手術（STING/HIT手術）、腹腔鏡手術、ロボット支援腹腔鏡手術、そして開腹手術（コーエン手術、リードベター・ポリターノ手術、リッチ・グレゴワール法）の4種類の手術法があります。腹腔鏡手術とロボット支援腹腔鏡手術は、腹腔鏡手術やロボット支援腹腔鏡手術の環境において、古典的な開腹手術を模倣したものであることが多いです。[ 10 ]

監視

アメリカ泌尿器科学会は、 VURの小児患者に対し、異常が消失するか臨床的に問題がなくなるまで継続的なモニタリングを推奨しています。推奨されているのは、血圧、身長、体重、尿検査、腎臓超音波検査の年1回の実施です。[ 7 ]

疫学

VURの有病率を一時点で特定することは困難であり、対象とする集団によって異なります。健康な小児におけるVURの有病率は0.4～1.8%と推定されていますが、UTIを患う小児では最大30%に達します。おそらく、健康な集団における有病率は従来の推定値よりも大幅に高く、人口の最大10%に達すると考えられます。[ 11 ]低年齢の小児は粘膜下尿管が比較的短いため、VURになりやすい傾向があります。この感受性は、小児の成長に伴い尿管が長くなるにつれて低下します。

小児期にVURと診断される女子は男子の4倍に上ります。男子は生後1年目に最も多く発症し、女子は小児期を通して累積的に発症する傾向があります。[ 12 ]

歴史

古代ギリシャ・ローマの医師で解剖学者のガレノスは、すでに尿路について記述し、尿の逆流を防ぐための特別なメカニズムがあることを指摘していました。[ 13 ]

参考文献

  1. ^ a bウィリアムズ, ガブリエル; フレッチャー, ジェフリー T.; アレクサンダー, スティーブン I.; クレイグ, ジョナサン C. (2008-05-01). 「膀胱尿管逆流」 .米国腎臓学会誌. 19 (5): 847– 862. doi : 10.1681/ASN.2007020245 . ISSN  1046-6673 . PMID  18322164 .
  2. ^宮北英史;林祐太郎；三井隆彦；岡和田学木下好明；木俣貴久；恋川康弘；酒井清秀；佐藤裕之徳永正俊；内藤泰之（2020-04-01）。「小児膀胱尿管逆流症の医学的管理に関するガイドライン」。国際泌尿器科ジャーナル。27 (6): 480–490 .土井: 10.1111/iju.14223。ISSN 1442-2042。PMC 7318347。PMID 32239562。   
  3. ^英国ロンドン泌尿器科・腎臓科研究所「膀胱不安定性の細胞基盤UJUS 2009」2010年4月20日閲覧
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  13. ^ Nahon, I; Waddington, G; Dorey, G; Adams, R (2011). 「泌尿器科手術の歴史：リードからロボットまで」. Urologic Nursing . 31 (3): 173–80 . doi : 10.7257/1053-816X.2011.31.3.173 . PMID 21805756 . 
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