ユナイテッド航空389便

ユナイテッド航空389便
事故機に類似したボーイング727の試作機N7001U
事故
日付1965年8月16日
まとめ3 ポインター式高度計の誤読後、地形に突っ込む制御飛行。
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航空機
航空機の種類ボーイング727-22
オペレーターユナイテッド航空
IATA フライト番号UA389
ICAOフライト番号UAL389
コールサインユナイテッド 389
登録N7036U
フライトの出発地ラガーディア空港ニューヨーク市ニューヨーク
行き先イリノイ州シカゴ、オヘア国際空港
居住者30
乗客24
クルー6
死亡者数30
生存者0

ユナイテッド航空389便は、ニューヨーク州ニューヨーク市のラガーディア空港からイリノイ州シカゴのオヘア国際空港への定期便であった。1965年8月16日午後9時21分頃(米国東部標準時) 、ボーイング727型機は平均海抜35,000フィート(11,000メートル)から降下中に、フォートシェリダンの東20マイル(17海里、32キロメートル)のミシガン湖に墜落した。墜落前には異常な兆候は見られなかった。乗務員6名と乗客24名を含む搭乗者30名全員が死亡した。[ 1 ]

国家運輸安全委員会(NTSB)の調査官は、明確な原因を特定しなかった。しかし、パイロットが三点式高度計(3p)を10,000フィート誤読したことが、墜落の原因である可能性が高いと考えられていた。[ 1 ]

事故当時、ユナイテッド航空は保有する727型機(発注した247機のボーイング727型機のうち)のうち39機を保有しており、そのすべてが727-100(727-22)であった。

この事故はボーイング727型機の初の機体損失と初の死亡事故となった。[ 2 ]

航空機

キャプションを参照
ユナイテッド航空727-22のコックピット。パイロットそれぞれに1つずつ、計2つの高度計が見える。両パイロットとも高度を10,000フィート(3,000メートル)誤読したとみられる。

事故機はユナイテッド航空のボーイング727-100(727-22)、機体記号N7036Uであった。[ 3 ]シリアル番号18328、ライン番号146のこの機は、1965年5月18日に初飛行し、 1965年6月3日にユナイテッド航空に引き渡された。つまり、墜落前に旅客便として運航されていたのはわずか2ヶ月半だったことになる。この機は事故前に138回の離着陸サイクル(離着陸)を完了しており、推進力としてプラット・アンド・ホイットニーJT8D-7エンジンを3基搭載しており、事故発生までの期間に大きな機械的問題は報告されていなかった。

墜落事故以前、ボーイング727は約2年間商業運航されており、N7036Uは最初に廃棄された727型機となった。また、同年ユナイテッド航空の727型機2機が墜落したうちの1機でもあった。もう1機は同年後半に墜落したユナイテッド航空227便で、機長の不適切な判断が原因とされる致命的な着陸事故であった。[ 4 ]

クルー

当該機の機長はメルヴィル・W・タウルであった。1922年9月11日生まれ。1946年2月12日にユナイテッド航空に入社。ダグラスDC-3、DC-4、ヴィッカース・バイカウント、ボーイング727の操縦資格を取得。727の最終点検は1965年7月に実施された。パイロットとしての総飛行時間は17,142時間で、そのうち727の機長としての飛行時間は59時間、うち訓練飛行は22時間39分であった。事故当時、最後の休憩終了から数えて約2時間半勤務していた。[ 1 ]

副操縦士のロジャー・マーシャル・ホワイトゼルは1930年9月6日生まれで、タウル機長よりもユナイテッド航空に入社したばかりだった。ホワイトゼルはダグラスDC-6、DC-7に加え、単発および多発の小型機の操縦資格を有していた。727の副操縦士資格は1964年11月1日に取得し、総飛行時間は8,466時間で、そのうち727の副操縦士としての飛行時間は363時間であった。事故当時、彼は最後の休憩終了から数えて約2時間半勤務していた。[ 1 ]

モーリス・L・フェマー(二等航海士、航空機関士)は1939年3月26日生まれ、1956年3月26日にユナイテッド航空に入社した。彼は航空機関士の資格に加え、単発機の操縦士の資格も有していた。727の操縦資格は1964年12月3日に取得した。彼の飛行経験は649時間で、そのうち303時間は727の二等航海士としての飛行時間であった。事故発生時、彼は最後の休憩時間から数えて約2時間半勤務していた。[ 1 ]

事故の一連の流れ

航空管制(ATC)は同機に対し、高度6,000フィート(1,800メートル)への着陸許可を与えたが、機体は6,000フィート(1,800メートル)で水平飛行することはなかった。その代わりに、毎分約2,000フィート(610メートル)の速度で降下を続け、ミシガン湖(標高577フィート(176メートル))に着陸した。[ 1 ]

オヘア空港の管制塔は、ミシガン湖の西岸に接近した際に機体との無線通信が途絶えた。オヘア空港の管制塔の職員によると、パイロットは着陸指示を受け取った直後で、機体との通信が途絶えた際に「了解」と返答したという。シカゴ公園管理局のライフガード、ウォレス・ウィガムは、ノース・アベニュー・ビーチ・ハウスから、地平線上にオレンジ色の閃光を見たと報告した。彼は3秒後に「轟音」を聞いたと報告した(これは約3,375フィート(1,029メートル)の距離を示唆している)。墜落に関する他の報告は、ノースサイドノースショアの警察と沿岸警備隊に殺到した。[ 1 ]

沿岸警備隊は、ハイランドパークのノースショア・ヨットクラブにスキューバダイバーたちが集まり、非公式の捜索拠点として使用されていたと報告した。数時間にわたる捜索で生存者の痕跡は見つからなかったが、万が一生存者が見つかった場合に備えて、そのエリアは準備が整っていた。墜落から数時間後、民間航空委員会( NTSBの前身)のメンバーが現場に到着し、事故調査を開始した。[ 1 ]

最も可能性の高い説明は、パイロットが16,000フィート(4,900メートル)MSLを降下していると思っていたものの、実際には6,000フィート(1,800メートル)MSLを降下していたというものです。時間とレーダー画像の分析によると、機体は6,000フィート(1,800メートル)の降下許可が再度与えられた時点で、既に1,000~2,500フィート(300~760メートルMSL)MSLの高度まで降下していたことが示されました。この最終的な降下許可は機長によって承認され、これが水面への衝突前の管制官との最後の交信となりました。[ 1 ]

事故機の後方30マイル(26海里、48キロメートル)を飛行していた707型機の機長は、高度約8,000~10,000フィート(2,400~3,000メートル)、海岸線の東約15~20マイル(13~17海里、24~32キロメートル)で雲層を抜けるまでは計器飛行による降下だったと述べた。夜間視界は「ぼやけて不明瞭」で、海岸線の灯りしか見えなかった。[ 1 ]

高度計の研究

1965年1月に海軍研究所が発表した研究によると、4種類の異なる設計のパイロット用高度計のうち、3点式(3P)がパイロットによる誤読が最も多かったことが判明しました。この研究によると、3点式高度計は、テストされた4種類の高度計の中で最も優れた設計の高度計に比べて、誤読率が約8倍も高かったことが明らかになりました。また、パイロットが3点式高度計の正しい読み取り値を読み取るのに、他の高度計よりもかなり時間がかかることも指摘されました。(3Pは1998年に正式に禁止されましたが、既にほぼ廃止されていました。)[ 5 ]

調査

NTSBは、機体が衝突した時の速度は約200ノット(時速230マイル、約370キロメートル)と推定した。調査は、深さ250フィート(約76メートル)の泥水の中にあった残骸からフライトデータレコーダー(FDR)が回収されなかったことで難航した。FDRの筐体は回収されたものの、記録媒体を含む装置内部は発見されなかった。[ 1 ]

考えられる原因

「委員会は、航空機が指定された高度6,000フィート(1,800メートル)で水平飛行しなかった理由を特定できない。」[ 1 ]

パイロットが高度計を10,000フィート(3,000メートル)誤読したことが原因で墜落した最初の事例として立証されたのは、1958年4月28日、スコットランドのエア郊外で起きたBEAヴィッカース・バイカウントの墜落事故である。 [ 6 ] 2番目に立証された事例は、1958年12月24日、イングランド南部ドーセット州クライストチャーチ近郊で起きたブリストル・ブリタニア312の墜落事故である。 [ 7 ]前者には乗組員のみが乗っていたが、後者の事故では乗客7人全員と乗組員2人が死亡し、生き残った乗組員が原因の特定に貢献した。

参照

参考文献

  1. ^ a b c d e f g h i j k l「AIRCRAFT ACCIDENT REPORT UNITED AIR LINES, INC. B-727, N7036U In Lake Michigan August 16, 1965」(PDF) .国家運輸安全委員会. 1967年12月19日 . AAR-67-AA . 2019年6月2日閲覧
  2. ^ Ranter, Harro. 「ASN航空機事故 ボーイング727-22 N7036U ミシガン州レイクミシガン」 aviation-safety.net . 2019年9月15日閲覧
  3. ^ 「FAA登録(N7036U)」連邦航空局。
  4. ^ Ranter, Harro (2024年11月17日). 「ASN 航空機事故 ボーイング727-22 N7030U ソルトレイクシティ国際空港、ユタ州 (SLC)」 . aviation-safety.net . 2019年9月15日閲覧
  5. ^ Hill, JH; Chernikoff, R. (1965年1月26日). 「NRL報告書6242、高度計表示器の評価、最終報告書、1965年1月26日」様々な高度計表示器の相対的な有効性を判断するための一連の調査が最近完了した。これらの調査は、ほとんどの軍用機に搭載されている現行の高度計をサーボニューマチック式計器に置き換えるというプログラムを支援するためのものであった。カウンターポインター式CP、カウンタードラムポインター式CDP、ドラムポインター式DP、そしてスリーポインター式3Pの4種類の高度計表示器について、パイロットと非飛行下士官の両方を対象に、読み取り時間と精度を測定する一連の実験室実験で比較した。また、同じ計器を飛行中に比較し、パイロットの判断を質問票を用いて調査した。実験室での各段階の研究結果では、CPとCDP高度計の表示が最も高く評価され、次いでDP、そして3Pが一貫して最も低い評価となった。飛行試験におけるパイロットの好みは、圧倒的にCDPであった。
  6. ^ ICAO事故ダイジェスト回覧59-AN/54(129-132)
  7. ^ ICAO事故ダイジェスト回覧62-AN/57(44-47)