体液補充または体液蘇生は、発汗、出血、体液移動、その他の病的過程によって失われた体液を補給する医療行為です。体液の補充には、経口補水療法（飲水）、静脈内療法、マーフィー点滴などの直腸内投与、または皮下組織への直接注入（皮下注入）などがあります。経口および皮下投与された水分は、静脈内投与された水分よりも吸収が遅くなります。

経口摂取

経口補水療法（ORT）は、下痢に伴う脱水症状、特にコレラやロタウイルスなどによる胃腸炎/胃腸症に対する簡便な治療法です。ORTは、塩と糖を混ぜた溶液を経口で摂取します。小児の軽度から中等度の脱水症状のほとんどにおいて、救急外来では静脈内輸液よりもORTが最適な治療法です。 [1]

これは世界中で使用されていますが、発展途上国で最も重要であり、5歳未満の子供の死亡原因の第2位である下痢による死亡から年間何百万人もの子供たちを救っています。[2]

静脈内

蘇生液の投与においても、薬剤処方と同様の注意が必要です。水分補給は、人体における複雑な生理学的プロセスの一部として考慮されるべきです。したがって、重症患者においては、水分必要量は随時調整する必要があります。[3]

重度の脱水症では、静脈内輸液が推奨され、救命につながる可能性があります。特に、細胞間隙と血管間隙の両方で水分が枯渇している場合に有効です。[要出典]

体液補給は、出血、広範囲の火傷、過度の発汗（長期の発熱など）、長期の下痢（コレラ）による体液減少にも適応されます。[要出典]

外科手術中は、蒸発の増加、体液の移動、過剰な尿産生などにより、水分必要量が増加します。基礎水分必要量に加えて、小規模手術でも体重1kgあたり約4ml/時、大規模手術では体重1kgあたり約8ml/時の水分損失が生じる可能性があります。[要出典]

右の表は、主要な水分成分の1日あたりの必要量を示しています。これらの成分を経腸的に投与できない場合は、すべて静脈内投与する必要があるかもしれません。長期間（約2日間以上）継続する場合は、より包括的な完全静脈栄養療法が必要になる場合があります。[要出典]

種類

蘇生液は、アルブミン溶液、半合成コロイド、晶質液に大別されます。[3]

体液補充に使用される静脈内輸液の種類は、一般的に容量増量剤に分類されます。生理食塩水、すなわち0.9%塩化ナトリウム溶液は等張性であるため、危険な体液移動を引き起こす可能性が低いため、よく使用されます。また、輸血が予想される場合は、血液投与に適合する唯一の液体である生理食塩水が使用されます。[要出典]

輸血は酸素を運搬できる唯一の承認された液体補給であり、いくつかの酸素運搬血液代替物が開発中です。

乳酸リンゲル液は、血漿に最もよく適合するように設計された等張晶質液の一種です。静脈内投与すると、等張晶質液が血管内および間質腔に分布します。[要出典]

プラズマライトは別の等張晶質です。[要出典]

血液製剤、非血液製剤、およびこれらの組み合わせが、コロイド液や晶質液などの輸液補充に使用されます。コロイド液の使用は増加していますが、晶質液よりも高価です。システマティックレビューでは、外傷、火傷、または手術後の患者において、晶質液の代わりにコロイド液を用いた蘇生が死亡リスクを低減するというエビデンスは得られませんでした。[4]

メンテナンス

維持液は、現在は正常に脱水しているものの、この水分補給を維持するのに十分な水分を摂取できない人に使用されます。小児では、水分補給の維持に等張液が一般的に推奨されます。 [5] [6] 塩化カリウムとデキストロースを含める必要があります。 [6 ] 24時間に必要な維持IV液の量は、Holliday-Segar式を使用して患者の体重に基づきます。[7] [8]体重が0～10kgの場合、カロリー消費量は100 cal/kg/日です。10～20 kgの場合、カロリー消費量は1000 cal + 体重10kg超ごとに50 cal/kgです。20 kgを超える場合、カロリー消費量は1500 cal + 体重20kg超ごとに20 cal/kgです。より複雑な計算（体表面積を使用する計算など）が必要になることはほとんどありません。[9]

手順

尿量低下を避けるために、十分な体液状態を維持することが重要です。尿量低下には様々な限界があり、小児、乳児、成人によって異なります（尿量低下の項を参照）。パークランド式は完璧ではなく、輸液療法は血行動態値と尿量に応じて調整する必要があります。[要出典]

水分補給の速度は、処置によって異なる場合があります。例えば、熱傷患者に対する水分補給計画は、パークランド式（乳酸リンゲル液4mL × 体重（kg） × 熱傷部位の体表面積（％） = 24時間で投与する水分量（ml））に基づいています。パークランド式は、24時間で投与する最低限の水分量を規定しています。水分補給量の半分は、熱傷発生後（入院時からではなく）最初の8時間で投与し、残りの半分はその後16時間で投与します。脱水症状の場合は、不足量の2/3を4時間で投与し、残りを約20時間かけて投与します。[要出典]

臨床用途

敗血症性ショック

敗血症性ショックの患者に対する水分補給は、以下に示すように 4 つの段階に分けられます。

  • 蘇生段階- この段階の目標は低血圧を是正することです。治療の第一選択は晶質液の静脈内投与です。Surviving Sepsis Campaignでは、この段階で30 ml/kgの輸液蘇生を推奨しています。より早い輸液蘇生は生存率の向上と関連しています。平均動脈圧は65 mmHg以上を目標とする必要があります。[10]一方、早期目標指向療法（EGDT）では、敗血症性ショックの最初の6時間以内に、中心静脈圧（CVP）が8～12 mmHgに達し、血中乳酸値が改善し、中心静脈酸素飽和度が70％を超え、尿量が0.5 ml/kg/時以上になるまで輸液を投与する必要があります。[11]慢性高血圧の患者では、腎代替療法の使用を減らすために、平均動脈圧を高く設定することができます。しかし、輸液補充だけでは血圧が十分に上がらない場合は、昇圧薬を使用する必要があります。しかし、昇圧薬の開始時期は明確に定められていません。敗血症発症後1時間以内に昇圧薬を開始すると、臓器灌流が悪化し、臓器機能が低下する可能性があります。一方、昇圧薬の開始が遅れると、臓器障害を招き、死亡リスクが高まります。体液過剰を防ぐため、患者の体液状態を頻繁にモニタリングする必要があります。[10]
  • 最適化段階- この段階では、組織の酸素需要を満たすために、組織への酸素供給量を増やすことが目標です。酸素供給は、心臓の一回拍出量（輸液負荷）、ヘモグロビン濃度（輸血）、動脈血酸素飽和度（酸素療法）を高めることで改善できます。輸液負荷とは、短時間に大量の水分を投与する処置です。[12]しかし、患者の50%は輸液負荷に反応しません。追加の輸液負荷は体液過剰を引き起こすだけです。しかし、輸液反応性を判断するためのゴールドスタンダードはありません。輸液反応性と輸液蘇生のエンドポイントを判断する他の方法としては、中心静脈酸素飽和度（ScvO2）、受動的下肢挙上テスト、超音波による脈圧変動、一回拍出量変動、上大静脈、下大静脈、内頸静脈の呼吸変動の測定などがあります。[10]
  • 安定化期- この段階では、組織灌流が安定し始め、輸液や血管収縮薬の必要性が減少し始めます。反応のある患者にのみ、追加の輸液負荷試験を実施できます。灌流状態が適切であれば、維持輸液は中止できます。[10]
  • 体液除去期- この期では、十分な組織灌流が得られた患者から過剰な体液を除去することが目標です。体液バランスが負であることは死亡リスクの低下と関連しています。しかし、体液除去の最適なタイミングについてはコンセンサスが得られておらず、体液除去後の灌流低下のリスクについても結論が出ていません。合理的なアプローチは、組織灌流が十分な時点で体液制限を開始し、臨床的に体液過剰と体液バランスが正であることの証拠がある患者には利尿薬治療を考慮することです。FACTT試験（Fluid and Catheter Treatment Trial）プロトコルによると、平均動脈圧が60 mmHgを超え、12時間以上昇圧薬を投与せず、十分な尿量がある患者には、中心静脈圧4 mmHg未満、肺動脈楔入圧（PAOP）8 mmHg未満を目標にフロセミドを投与することができます。脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）値も体液除去の指標として用いることができます。[10]

急性腎障害

集中治療室（ICU）における急性腎不全患者の50％は敗血症が原因です。 [11]コロイドはAKIのリスクを高めるため、コロイドと比較して、急性腎不全（AKI）の予防または治療の第一選択療法として静脈内晶質液が推奨されています。 [13] 4％ヒトアルブミンは、腎不全の割合を低下させ、生存率を改善できるため、自発的な細菌性腹膜炎を伴う肝硬変患者に使用されることがあります。 [11]しかし、体液過剰は急性腎不全を悪化させる可能性があります。利尿薬を使用しても、腎代替療法の助けを借りてもAKIを予防または治療することはできません。2012年のKDIGO（腎臓病：世界的な転帰の改善）ガイドラインでは、体液過剰の管理を除き、利尿薬はAKIの治療に使用すべきではないとされています。[13]急性呼吸窮迫症候群（ARDS）では、保守的な体液管理は、積極的な体液管理と比較して、入院後最初の60日間の透析の有病率が低く、酸素化と肺機能の改善に関連しています。[11]

手術（周術期輸液療法）

大手術中の体液管理は、外科治療の重要な側面です。[14]輸液療法の目的は、体液と電解質のレベルを維持し、減少したレベルを回復することです。[14]静脈内輸液療法は、患者が自分の水分摂取量を制御できない場合に使用され、吐き気や嘔吐を軽減することもできます。[14]目標指向型輸液療法は、患者に継続的に輸液を投与し、投与する輸液の量を患者の生理学的および血行動態（血流）測定値に基づいて決定する周術期戦略です。[14]外科手術中の体液管理の2つ目のアプローチは、周術期制限輸液療法と呼ばれ、ニアゼロまたはゼロバランス周術期輸液アプローチとも呼ばれます。このアプローチでは、手術中に少ない量の体液が推奨され、体液量（基礎体液必要量）が低い場合や外科手術や出血によって体液が失われた場合に水分を補充します。[14]目標指向的輸液療法と制限的輸液療法の有効性は、両者を比較した証拠の確実性が非常に低いため、明らかではありません。[14]

体液過剰

体液過剰は、体重が10%以上増加することと定義されます。[11]積極的な輸液蘇生は体液過剰を引き起こし、複数の臓器に損傷を与える可能性があります。例えば、脳浮腫はせん妄を引き起こし、肺水腫と胸水は呼吸困難を引き起こし、心筋浮腫と心嚢液貯留は心臓の収縮力低下を引き起こし、胃腸浮腫は吸収不良を引き起こし、肝うっ血は胆汁うっ滞と急性腎障害を引き起こし、組織浮腫は創傷治癒の遅延を引き起こします。これらの影響はすべて、障害や死亡、入院費用の増加につながる可能性があります。[10]

体液過剰は心臓拡張を引き起こし、心室壁ストレスの増大、僧帽弁閉鎖不全、そして心機能不全につながる。肺高血圧症は三尖弁閉鎖不全症につながる可能性がある。過剰な体液投与は細胞外液の蓄積を引き起こし、肺水腫と組織への酸素供給不足につながる。このような場合に機械的人工呼吸器を使用すると、圧外傷、感染症、酸素毒性を引き起こし、急性呼吸窮迫症候群につながる可能性がある。[11]体液過剰は動脈内皮を伸展させ、グリコカリックスを損傷し、毛細血管漏出を引き起こし、急性腎障害を悪化させる。[15]

その他の治療法

直腸洗浄（浣腸）は、水分補給療法として直腸に液体を注入する治療法です。重篤な癌患者に用いられることもあります。[16]マーフィー点滴は、この治療に用いられる器具です。

参照

参考文献

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