急性肝不全
急性肝不全
まれな原因であるマールブルグウイルスによる急性肝不全（肝細胞壊死および類洞出血を伴う）
専門消化器内科、肝臓病学、集中治療医学 ウィキデータで編集する
症状黄疸、過度の出血、意識の変容、過活動循環、肝細胞壊死、低血圧
合併症肝性脳症、腎不全、血小板減少症、低ナトリウム血症
診断方法プロトロンビン時間測定、全血球算定
処理肝臓移植

急性肝不全は、肝疾患の最初の兆候（黄疸など）の後に急速に重篤な合併症が出現する状態であり、肝臓が重度の損傷（肝細胞の80～90%の機能喪失）を受けたことを示します。合併症としては、肝性脳症とタンパク質合成障害（血清アルブミン値と血中プロトロンビン時間で測定）が挙げられます。1993年の分類では、超急性を1週間以内、急性を8～28日、亜急性を4～12週間と定義しています[ 1 ] 。疾患の進行速度と根本原因の両方が転帰に大きく影響します[ 2 ] 。

兆候と症状

急性肝不全の主な特徴は、急速に発症する黄疸、脱力感、そして最終的には軽度の錯乱から始まり昏睡に進行する精神状態の変化であり、これを肝性脳症と呼びます。[ 3 ]

脳症と脳浮腫

ALF では、肝性脳症が脳浮腫、昏睡、脳ヘルニアを引き起こし、最終的には死に至ります。脳症の検出は ALF 診断の中心となります。脳の高次機能のわずかな障害(グレード I の気分や集中力など) から深い昏睡 (グレード IV) までさまざまです。急性および超急性肝不全を呈する患者は、脳浮腫やグレード IV 脳症を発症するリスクが高くなります。病因は依然として不明ですが、いくつかの現象の結果であると考えられます。脳内には、アンモニア、メルカプタン、セロトニン、トリプトファンなどの毒性物質が蓄積します。これが神経伝達物質のレベルや神経受容体の活性化に影響を及ぼします。脳血流の自動調節が損なわれ、嫌気性解糖や酸化ストレスが伴います。神経細胞のアストロサイトはこれらの変化の影響を受けやすく、腫大して頭蓋内圧の上昇を引き起こします。炎症性メディエーターも重要な役割を果たします。[ 2 ] [ 4 ] [ 5 ]

残念ながら、乳頭浮腫や瞳孔反射消失といった頭蓋内圧亢進の兆候は信頼性が低く、病気の進行後期に現れる。 脳CT画像も早期脳浮腫の検出には役立たないが、脳内出血を除外するためにしばしば行われる。硬膜下経路による侵襲的頭蓋内圧モニタリングが推奨されることが多いが、合併症のリスクと潜在的な利益（致死的出血の1%）を比較検討する必要がある。[ 6 ] 目標は、頭蓋内圧を25 mmHg未満、脳灌流圧を50 mmHg以上に維持することである。[ 2 ]

凝固障害

凝固障害はALFのもう一つの重要な特徴です。肝臓は、ほぼ全ての凝固因子と、凝固・線溶の阻害因子の一部の合成において中心的な役割を果たしています。肝細胞壊死は、多くの凝固因子とその阻害因子の合成障害につながります。前者はプロトロンビン時間の延長を引き起こし、これは肝障害の重症度をモニタリングするために広く用いられています。顕著な血小板機能障害（量的および質的血小板欠損の両方）が認められます。より大きく活性の高い血小板の喪失を伴う進行性血小板減少症は、ほぼ普遍的に認められます。DICの有無にかかわらず、血小板減少症は脳内出血のリスクを高めます。[ 7 ]

腎不全

腎不全はALF患者の50%以上に認められる一般的な病態であり、パラセタモールなどの薬剤投与による急性尿細管壊死、あるいは過活動性循環に起因する肝腎症候群や機能性腎不全などが原因となります。尿素産生障害があるため、血中尿素値は腎機能障害の程度を示すものではありません。

炎症と感染

ALF患者の約60%は、感染の有無にかかわらず、全身性炎症症候群（ALF）の基準を満たします。 [ 8 ]これはしばしば多臓器不全の一因となります。オプソニン作用、走化性、細胞内殺傷の障害による宿主防御機構の障害は、敗血症のリスクを大幅に高めます。主にグラム陽性菌による細菌性敗血症と真菌性敗血症は、それぞれ最大80%と30%の患者に認められます。[ 7 ]

代謝異常

低ナトリウム血症は、水分貯留とNa/K ATPase阻害による細胞内ナトリウム輸送の変化により、ほぼ普遍的に認められる所見です。低血糖（肝グリコーゲン貯蔵量の減少と高インスリン血症による）、低カリウム血症、低リン血症、代謝性アルカローシスは、腎機能とは無関係にしばしば認められます。乳酸アシドーシスは、主にパラセタモール（アセトアミノフェンとも呼ばれる）の過剰摂取で発生します。

血行動態および心肺機能障害

全身血管抵抗の低下による末梢血管拡張を伴う過活動循環は、低血圧につながる。代償的に心拍出量も増加する。ALF症例の60%で副腎機能不全が認められ、血行動態の悪化に寄与している可能性が高い。[ 9 ]また、酸素輸送と利用にも異常がみられる。組織への酸素供給は十分であるにもかかわらず、組織酸素摂取量が減少し、結果として組織低酸素症と乳酸アシドーシスが生じる。[ 10 ]

肺合併症は患者の最大50%に発生します。[ 11 ]重度の肺損傷と低酸素血症は高い死亡率をもたらします。重度の肺損傷のほとんどは、敗血症の有無にかかわらずARDS（急性呼吸不全症候群）が原因です。肺出血、胸水、無気肺、肺内シャントも呼吸困難の一因となります。

妊娠後期

妊娠後期には肝機能が著しく低下しますが、これは血液検査で容易にモニタリングできます。妊娠後期におけるALFの初期臨床症状には、筋力低下、食欲不振、暗琥珀色の尿、濃い黄疸、吐き気、嘔吐、腹部膨満などがあります。[ 12 ]妊娠後期のALFが原因で死亡した患者の大部分は、経膣分娩を経験していました。[ 13 ]

原因

急性肝不全の一般的な原因は、パラセタモール（アセトアミノフェン）の過剰摂取、薬剤に対する特異体質反応（テトラサイクリン、トログリタゾンなど）、過度のアルコール摂取（重度のアルコール性肝炎）、ウイルス性肝炎（A型肝炎またはB型肝炎 ― C型肝炎では非常にまれ）、妊娠性急性脂肪肝、および特発性（明らかな原因がない）です。ライ症候群は、ウイルス感染（水痘など）した小児の急性肝不全であり、アスピリンの使用が重要な役割を果たしている可能性があります。ウィルソン病（遺伝性の銅蓄積）は、まれに急性肝不全を呈することがあります。急性肝不全は、テングタケ（Amanita phalloides）やその他のアマトキシン産生菌類による中毒によっても発生します。食中毒の原因菌として頻繁に知られるバチルス・セレウス菌の特定の菌株は、セレウリド[ 14 ]を産生することで劇症肝不全を引き起こす可能性があります。セレウリドは、感染した肝細胞のミトコンドリアを破壊し、細胞死を引き起こす毒素です。セレウス菌感染症のほとんどは免疫系によって治癒し、肝臓には影響を与えませんが、重症の場合は肝障害を引き起こし、迅速な治療や肝移植を行わないと致命的となる可能性があります[ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]。

病態生理学

肝胆道系の図

急性肝不全（ALF）の大部分では、中心小体から始まり門脈域へと進行する広範な肝細胞壊死が認められる。肝実質の炎症の程度は様々であり、罹病期間に比例する。[ 7 ] [ 20 ] [ 21 ]

ゾーン1（門脈周囲）は、リン中毒または子癇で発生します。ゾーン2（中小帯）は、まれではありますが、黄熱病で見られます。ゾーン3（中心小葉）は、虚血性障害、毒性作用、四塩化炭素への曝露、またはクロロホルム摂取で発生します。急性アセトアミノフェン過剰摂取では、中毒は主にP450ミクロ酵素のレベルが最も高いゾーンIIIで発生します。この事実とゾーンIIIの酸素レベルの低下は、ゾーンIIIが損傷の初期部位として優先的に作用する理由を説明しています。

診断

中等症から重症の急性肝炎の臨床的または臨床検査所見を有するすべての患者は、直ちにプロトロンビン時間を測定し、精神状態を注意深く評価する必要があります。プロトロンビン時間が4～6秒以上延長（INR ≥ 1.5）し、意識障害の所見が認められる場合は、 ALFの診断が強く疑われ、入院が必須です。[ 22 ]病因と重症度の両方を評価するために、初期の臨床検査は広範囲に行う必要があります。

初期の臨床検査[ 22 ]

病歴聴取には、ウイルス感染、薬剤、その他の毒素への曝露の可能性についても注意深く検討する必要があります。病歴と臨床検査から、慢性疾患が潜在している可能性を除外する必要があります。慢性疾患が存在する場合は、異なる治療が必要となる可能性があります。

凝固障害による経頸静脈的肝生検は、まれに悪性腫瘍がある場合を除いて、通常は必要ではありません。評価が進むにつれて、患者をICUに入院させるか、移植施設に転院させるかなど、いくつかの重要な決定を下す必要があります。ALFが急速に進行する可能性があるため、できるだけ早く移植施設に相談することが重要です。

意味

急性肝不全は、「既知の肝疾患のない患者における肝細胞機能障害、具体的には凝固障害および精神状態の変化（脳症）の急速な発症」と定義される。[ 23 ] 1557ページ

急性肝不全の診断は、身体検査、検査所見、患者の病歴、過去の病歴に基づいて、精神状態の変化、凝固障害、発症の速さ、および既知の肝疾患の欠如をそれぞれ確認します。[ 23 ] 1557ページ

「急速」の正確な定義はやや疑問視されており、最初の肝症状の発現から脳症の発現までの時間に基づいて、様々な細分化が存在します。ある体系では、「急性肝不全」を、肝症状の発現から26週間以内に脳症を発症したものと定義しています。これはさらに、「劇症肝不全」と「亜劇症」に細分化され、劇症肝不全は脳症の発現が8週間以内であることを必要とし、亜劇症肝不全は脳症の発現が8週間後から26週間前であることを指します。[ 24 ]別の体系では、「超急性」を7日以内、「急性」を7日から28日、「亜急性」を28日から24週以内と定義しています。[ 23 ] 1557ページ

処理

キングスカレッジ病院の基準

急性肝不全における肝移植[ 25 ]

パラセタモール中毒の患者

pH < 7.3または プロトロンビン時間> 100秒、 血清クレアチニン値 > 3.4 mg/dL (> 300 μmol/L)、グレードIIIまたはIVの脳症 の場合

他の患者

プロトロンビン時間 > 100 秒または 以下の変数のうち 3 つ:

  • 年齢 < 10 歳または > 40 歳
  • 原因：
  • 脳症発症前の黄疸持続期間 > 7日
  • プロトロンビン時間 > 50秒
  • 血清ビリルビン値 > 17.6 mg/dL (> 300 μmol/L)

一般的な懸念事項

ALFはしばしば急速な精神状態の悪化と多臓器不全の危険性を伴うため、患者は集中治療室で管理されるべきである。[ 26 ]移植センターに入院していない患者の場合、ALFが急速に進行する可能性があるため、移植施設への早期の相談が不可欠である。したがって、精神状態に異常のある患者は、移植センターへの転院計画を開始すべきである。早期に解毒剤や特異的な治療を開始することで、肝移植の必要性を回避し、予後不良の可能性を低減できる可能性がある。ALFの特定の原因に適した対策については、本章の後半で詳しく説明する。[ 27 ]

神経学的合併症

グレード I～II の脳症の患者は、肝移植施設に転送し、移植リストに登録する必要があります。精神状態の変化または障害の他の原因を除外するために、脳コンピューター断層撮影 (CT) スキャンを検討してください。刺激と水分過多は頭蓋内圧 (ICP) の上昇を引き起こす可能性があるため、避ける必要があります。制御できない興奮は、少量の短時間作用型ベンゾジアゼピンで治療できます。この段階でラクツロースの使用を検討できます。117 人の患者に関する ALFSG の予備報告では、診断後の最初の 7 日間にラクツロースを使用すると生存期間がわずかに延長するものの、脳症の重症度または全体的な結果に違いはないことが示唆されています。グレード III～IV の脳症に進行した患者では、気道保護のために挿管が一般的に必要になります。多くのセンターでは、脳血流を減少させる可能性があるため、鎮静にプロポフォールを使用しています。ベッドの頭側を30度に上げ、電解質、血中ガス、血糖値、神経学的状態を頻繁にモニタリングする必要がある。[ 28 ] [ 29 ]

心血管系の合併症

心拍出量の増加と全身血管抵抗の低下はALFの特徴である。肺動脈カテーテル挿入を考慮するべきである。低血圧は輸液療法を優先すべきであるが、輸液療法を行っても平均血圧を50～60mmHgに維持できない場合は、エピネフリン、ノルエピネフリン、ドパミンなどの全身性血管収縮薬による補助療法を行うべきである。血管収縮薬（特にバソプレシン）は避けるべきである。[ 30 ]

肺合併症

ALF患者では肺水腫と肺感染症がよくみられます。機械的人工呼吸器が必要となる場合もあります。しかし、呼気終末陽圧は脳浮腫を悪化させる可能性があります。[ 31 ]

凝固障害および消化管出血

肝凝固因子合成障害、低レベルの線溶、血管内凝固はALFの典型的な所見です。血小板減少症はよく見られ、機能不全となる場合もあります。補充療法は、出血がある場合、または侵襲的処置の前にのみ推奨されます。プロトロンビン時間異常の治療には、栄養状態が悪いかどうかにかかわらず、ビタミンKを投与することができます。組換え型第VIIa因子の投与は有望性を示していますが、この治療法にはさらなる研究が必要です。消化管出血の予防には、ヒスタミン2（H2）ブロッカー、プロトンポンプ阻害薬、またはスクラルファートの使用が推奨されます。[ 32 ]

栄養、電解質、代謝異常

グレード I または II の脳症の患者では、早期に経腸栄養を開始する必要があります。経腸栄養は感染リスクを高めるため禁忌である場合にのみ、静脈栄養を使用してください。厳格なタンパク質制限は有益ではなく、一般的に 1 日 60 g のタンパク質が妥当です。補液は、晶質液（生理食塩水など）よりも膠質液（アルブミンなど）が推奨されます。すべての補液には、正常血糖を維持するためにブドウ糖が含まれている必要があります。ALF では複数の電解質異常がよく見られます。低カリウム血症は腎臓でのアンモニア産生を増加させ、脳症を悪化させる可能性があるため、低カリウム血症の是正は不可欠です。低リン血症は、アセトアミノフェン誘発性 ALF の患者と腎機能が正常な患者で特によく見られます。低血糖は多くの ALF 患者に見られ、肝臓のグリコーゲン貯蔵の枯渇と糖新生の障害が原因であることが多いです。血漿グルコース濃度をモニタリングし、必要に応じて高張グルコースを投与する必要があります。[ 33 ]

感染

ALFでは細菌および真菌感染症がよく見られ、ある研究ではALF患者の80%で培養検査による感染症が確認されています。細胞性免疫および体液性免疫の欠陥に加え、留置カテーテル、昏睡、広域スペクトル抗生物質、免疫抑制剤の使用は、いずれも感染症の素因となります。発熱や痰などの局所的な感染症症状はしばしば欠如しており、根本的な感染過程の唯一の手がかりは、脳症または腎機能の悪化である可能性があります。頻繁な培養（血液、尿、痰）、胸部X線写真、および穿刺を行うことは、決して悪いことではありません。連鎖球菌やブドウ球菌など、皮膚から侵入する細菌が優勢になる傾向があります。予防的抗生物質投与はほとんど効果が見られないため、積極的な監視が不可欠です。真菌感染症、特に広域スペクトル抗生物質の使用下では真菌感染症もよく見られ、播種性真菌血症は予後不良の兆候である。[ 34 ]

肝移植

移植の出現により、生存率は移植前の15％から今日では60％以上にまで変化しました。多くのALF患者に肝移植が適応となり、56～90％の生存率が達成可能です。移植に加えて、より優れた集中治療とアセトアミノフェンなどのより良性の原因への傾向はすべて、生存率の向上に貢献しています。自然生存率は現在約40％です。ALF患者への移植の適用は低いままであり、この治療法の潜在能力が十分に発揮されていない可能性があることを示唆しています。同種移植がタイムリーに利用できることは、移植の結果を決定する主要な要因の1つです。米国で最大規模の研究では、患者のわずか29％が肝移植を受け、グループ全体の10％（移植リストに登録された患者の4分の1）が待機リストで死亡しました。他の研究では、移植リストに登録された患者の死亡率が40％にも達すると報告されています。 ALFSGでは、短期自然生存率が低い群で移植率が高く、全生存率は全群で同程度であった。アセトアミノフェン群では73%、薬剤誘発群では70%、不確定群では64%、その他の原因群では61%であった。3週間以内に死亡した101人の死因は、脳浮腫、多臓器不全、敗血症、不整脈または心停止、呼吸不全などであった。入院後の平均死亡期間は5日であった[ 34 ] 。

アセチルシステイン

静脈内N-アセチルシステインはアセトアミノフェンの毒性には効果があるが、アセトアミノフェンに関連しない急性肝不全には効果がないことが分かっている。 [ 35 ] [ 36 ]

予後

歴史的に死亡率は高く、80%を超えていました。[ 37 ]近年、肝移植と多職種による集中治療の導入により、生存率は大幅​​に向上しました。現在、移植後の短期生存率は65%を超えています。[ 38 ]

死亡率を予測し、早期肝移植が必要となる患者を特定するために、いくつかの予後スコアリングシステムが考案されています。これらには、キングス・カレッジ病院基準、MELDスコア、クリシー基準などがあります。[ 39 ] [ 40 ]

用語

現在まで、普遍的に受け入れられている命名法は採用されていません。トレイとデイビッドソンは1970年に「劇症肝不全」という用語を導入し、「…潜在的に可逆的な状態であり、重度の肝障害の結果として、最初の症状の出現から8週間以内に脳症を発症し、既存の肝疾患がない状態」と説明しました。[ 41 ]その後、 「劇症」という用語は、2週間以内に黄疸から脳症を発症する患者に限定されるべきであると提案されました。亜劇症肝不全と遅発性肝不全という用語が、それぞれ2週間から3ヶ月までの発症と8週間から24週間までの発症に対して造られました。[ 42 ] [ 43 ]急性肝不全という包括的な用語は、キングスカレッジのグループによって提案され、本稿ではこれを採用しました。逆説的ですが、この分類では、超急性群の予後が最も良好です。[ 44 ]

参考文献

  1. ^ O'Grady JG, Schalm SW, Williams R (1993) . 「急性肝不全：症候群の再定義」. Lancet . 342 (8866): 273–5 . doi : 10.1016/0140-6736(93)91818-7 . PMID  8101303. S2CID  21583699 .
  2. ^ a b c O'Grady JG (2005). 「急性肝不全」 . Postgraduate Medical Journal . 81 (953): 148– 54. doi : 10.1136/pgmj.2004.026005 . PMC 1743234. PMID 15749789 .  
  3. ^ 「急性肝不全」、LiverTox：薬剤誘発性肝障害に関する臨床および研究情報、ベセスダ（MD）：国立糖尿病・消化器・腎臓病研究所、2012年、PMID 31689027 、 2022年10月17日閲覧。 
  4. ^ Hazell, Alan S.; Butterworth, Roger F. (1999). 「肝性脳症：病態生理学的メカニズムの最新情報」Proc. Soc. Exp. Biol. Med . 222 (2): 99– 112. doi : 10.1046/j.1525-1373.1999.d01-120.x . PMID 10564534 . 
  5. ^ Larsen FS, Wendon J (2002). 「肝不全における脳浮腫：基本的な生理学的原理と管理」 Liver Transpl . 8 ( 11): 983–9 . doi : 10.1053/jlts.2002.35779 . PMID 12424710. S2CID 23253577 .  
  6. ^ Armstrong IR, Pollok A, Lee A (1993). 「劇症肝不全における頭蓋内圧モニタリングの合併症」. Lancet . 341 (8846): 690–1 . doi : 10.1016/0140-6736(93)90458- S . PMID 8095592. S2CID 20859855 .  
  7. ^ a b c Gimson AE (1996). 「劇症肝不全および遅発性肝不全」 . British Journal of Anaesthesia . 77 (1): 90–8 . doi : 10.1093/bja/77.1.90 . PMID 8703634 . 
  8. ^ Schmidt LE, Larsen FS (2006). 「アセトアミノフェン誘発性急性肝不全患者における高乳酸血症、多臓器不全、および全身性炎症反応症候群の予後予測への示唆」 . Crit. Care Med . 34 (2 ) : 337– 43. doi : 10.1097/01.CCM.0000194724.70031.B6 . PMID 16424712. S2CID 23466543 .  
  9. ^ Harry R, Auzinger G, Wendon J (2002). 「急性肝機能障害における副腎機能不全の臨床的重要性」. Hepatology . 36 (2): 395– 402. doi : 10.1053/jhep.2002.34514 . PMID 12143048. S2CID 24090416 .  
  10. ^ Bihari D, Gimson AE, Waterson M, Williams R (1985). 「劇症肝不全における組織低酸素症」. Crit. Care Med . 13 (12): 1034–9 . doi : 10.1097/00003246-198512000-00010 . PMID 3933911. S2CID 42723731 .  
  11. ^ Trewby PN, Warren R, Contini S, et al. (1978). 「劇症肝不全における肺水腫の発生率と病態生理」 . Gastroenterology . 74 (5 Pt 1): 859–65 . doi : 10.1016/0016-5085(78)90142-7 . PMID 346431 . 
  12. ^ Li XM, Ma L, Yang YB, Shi ZJ, Zhou SS (2005). 「妊娠中の劇症肝炎の臨床的特徴」 . World J Gastroenterol . 11 (29): 4600–3 . doi : 10.3748/wjg.v11.i29.4600 . PMC 4398717. PMID 16052697 .  
  13. ^ Li XM, Ma L, Yang YB, Shi ZJ, Zhou SS (2005). 「妊娠中の劇症肝炎の予後因子」. Chin Med J (Engl) . 118 (20): 1754–7 . PMID 16313765 . 
  14. ^ Peltola; et al. (2004). 「セレウス菌の催吐性毒素、セレウリドに関するニュース」
  15. ^高部 文雄, 大矢 正之 (1976). 「セレウス菌による食中毒の剖検例」.法医学. 7 (2): 97– 101. doi : 10.1016/0300-9432(76)90024-8 . PMID 823082 . 
  16. ^ Mahler H; et al. (1997). 「セレウス菌の嘔吐毒素に関連する劇症肝不全」 . N Engl J Med . 336 (16): 1142– 1148. doi : 10.1056/NEJM199704173361604 . PMID 9099658 . 
  17. ^ Dierick K; et al. (2005). 「バチルス・セレウス関連食中毒による致命的な家族内アウトブレイク」 . J Clin Microbiol . 43 (8): 4277– 4279. doi : 10.1128/JCM.43.8.4277-4279.2005 . PMC 1233987. PMID 16082000 .  
  18. ^ Shiota, M; et al. (2010). 「セレウス菌による食中毒におけるセレウリドの急速解毒」 .小児科学. 125 ( 4): e951– e955. doi : 10.1542/peds.2009-2319 . PMID 20194285. S2CID 19744459 .  
  19. ^ Naranjo, M; et al. (2011). 「バチルス・セレウス食中毒に関連した若年成人の突然死」. J Clin Microbiol . 49 (12): 4379– 4381. doi : 10.1128/JCM.05129-11 . PMC 3232990. PMID 22012017 .  
  20. ^ Boyer JL, Klatskin G (1970). 「急性ウイルス性肝炎における壊死のパターン。ブリッジング（亜急性肝壊死）の予後予測価値」N. Engl. J. Med . 283 (20): 1063–71 . doi : 10.1056/NEJM197011122832001 . PMID 4319402 . 
  21. ^ Kolodziejczyk, Aleksandra A.; Federici, Sara; Zmora, Niv; Mohapatra, Gayatree; Dori-Bachash, Mally; Hornstein, Shanni; Leshem, Avner; Reuveni, Debby; Zigmond, Ehud; Tobar, Ana; Salame, Tomer Meir (2020年12月). 「急性肝不全はMYCおよびマイクロバイオーム依存プログラムによって制御されている」 . Nature Medicine . 26 (12): 1899– 1911. doi : 10.1038/s41591-020-1102-2 . ISSN 1546-170X . PMID 33106666. S2CID 225083103 .   
  22. ^ a b Polson J, Lee WM (2005). 「AASLDポジションペーパー：急性肝不全の管理」 .肝臓学. 41 (5): 1179–97 . doi : 10.1002/hep.20703 . PMID 15841455. S2CID 6216605 .  
  23. ^ a b cスライゼンガー、マーヴィン・H.、フェルドマン、マーク、フリードマン、ローレンス・S.、ブラ​​ント、ローレンス・J.編 (2009).スライゼンガー＆フォードトラン著『消化器系および肝臓疾患の病態生理、診断、管理』（PDF）（第9版）. セントルイス、ミズーリ州: MD Consult. ISBN 978-1-4160-6189-2。
  24. ^ Sood, Gagan K. 「急性肝不全」 Mescape . 2011年12月14日閲覧。
  25. ^ O'Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, Williams R (1989). 「劇症肝不全における予後早期指標」. Gastroenterology . 97 (2): 439–45 . doi : 10.1016/0016-5085(89)90081-4 . PMID 2490426 . 
  26. ^ Jalan, R (2005). 「急性肝不全：現在の管理と将来の展望」 . Journal of Hepatology . 42 Suppl (1): S115–23. doi : 10.1016/j.jhep.2004.11.010 . PMID 15777566 . 
  27. ^ Polson, J; Lee, WM; 米国肝臓病学会（2005年5月） 「AASLDポジションペーパー：急性肝不全の管理」 .肝臓学. 41 (5): 1179–97 . doi : 10.1002/hep.20703 . PMID 15841455. S2CID 6216605 .  
  28. ^ Jalan, R (2003年8月). 「急性肝不全における頭蓋内圧亢進：合理的管理の病態生理学的根拠」. Seminars in Liver Disease . 23 (3): 271–82 . doi : 10.1055 / s-2003-42645 . PMID 14523680. S2CID 29276705 .  
  29. ^ Jalan, R; Olde Damink, SW; Deutz, NE; Davies, NA; Garden, OJ; Madhavan, KK; Hayes, PC; Lee, A (2003年6月27日). 「中等度の低体温は、急性肝不全に対する肝移植を受ける患者における脳充血および頭蓋内圧亢進を予防する」 . Transplantation . 75 ( 12): 2034–9 . doi : 10.1097/01.tp.0000066240.42113.ff . PMID 12829907. S2CID 41782490 .  
  30. ^ Murphy, N; Auzinger, G; Bernel, W; Wendon, J (2004年2月). 「急性肝不全患者における高張性塩化ナトリウムの頭蓋内圧に対する影響」 . Hepatology . 39 (2): 464–70 . doi : 10.1002/hep.20056 . PMID 14767999. S2CID 20335884 .  
  31. ^ Wijdicks, EF; Nyberg, SL (2002年6月). 「劇症肝不全における頭蓋内圧コントロールのためのプロポフォール」. Transplantation Proceedings . 34 (4): 1220–2 . doi : 10.1016/s0041-1345(02)02804-x . PMID 12072321 . 
  32. ^ Shami, VM; Caldwell, SH; Hespenheide, EE; Arseneau, KO; Bickston, SJ; Macik, BG (2003年2月). 「劇症肝不全における凝固障害に対する遺伝子組換え活性型第VII因子製剤と従来の治療法の比較」 .肝移植. 9 (2): 138–43 . doi : 10.1053/jlts.2003.50017 . PMID 12548507. S2CID 12007975 .  
  33. ^ Brown RS, Jr; Russo, MW; Lai, M; Shiffman, ML; Richardson, MC; Everhart, JE; Hoofnagle, JH (2003年2月27日). 「米国における成人生体ドナーからの肝移植に関する調査」 . The New England Journal of Medicine . 348 (9): 818–25 . doi : 10.1056/nejmsa021345 . PMID 12606737 . 
  34. ^ a b Farmer, DG; Anselmo, DM; Ghobrial, RM; Yersiz, H; McDiarmid, SV; Cao, C; Weaver, M; Figueroa, J; Khan, K; Vargas, J; Saab, S; Han, S; Durazo, F; Goldstein, L; Holt, C; Busuttil, RW (2003年5月). 「劇症肝不全に対する肝移植：17年間で200名以上の患者を経験した」 . Annals of Surgery . 237 (5): 666–75 , discussion 675–6. doi : 10.1097/01.sla.0000064365.54197.9e . PMC 1514517. PMID 12724633 .  
  35. ^ Lee WM, Hynan LS, Rossaro L, et al. (2009年9月). 「静脈内N-アセチルシステイン投与は、アセトアミノフェン非投与急性肝不全の早期段階における移植なしの生存率を改善する」 . Gastroenterology . 137 ( 3): 856–64 , 864.e1. doi : 10.1053/j.gastro.2009.06.006 . PMC 3189485. PMID 19524577 .  
  36. ^ Siu, Jacky TP; Nguyen, Trina; Turgeon, Ricky D (2020年12月9日). 「パラセタモール（アセトアミノフェン）非依存性急性肝不全に対するN-アセチルシステイン」 . Cochrane Database of Systematic Reviews . 2020 (12) CD012123. doi : 10.1002/14651858.CD012123.pub2 . PMC 8095024. PMID 33294991 .  
  37. ^ Rakela J, Lange SM, Ludwig J, Baldus WP (1985). 「劇症肝炎：メイヨークリニックにおける34症例の経験」. Mayo Clin. Proc . 60 (5): 289–92 . doi : 10.1016/s0025-6196(12)60534-5 . PMID 3921780 . 
  38. ^ Ostapowicz G, Fontana RJ, Schiødt FV, et al. (2002). 「米国の17の三次医療機関における急性肝不全に関する前向き研究の結果」Ann . Intern. Med . 137 (12): 947–54 . doi : 10.7326/0003-4819-137-12-200212170-00007 . PMID 12484709. S2CID 11390513 .  
  39. ^ Castaldo, Eric T.; Chari, Ravi S. (2006). 「急性肝不全に対する肝移植」 . HPB . 8 (1): 29– 34. doi : 10.1080/13651820500465741 . ISSN 1365-182X . PMC 2131363. PMID 18333235 .   
  40. ^ Yantorno, Silvina E.; Kremers, Walter K.; Ruf, Andrés E.; Trentadue, Julio J.; Podestá, Luis G.; Villamil, Federico G. (2007年6月). 「劇症肝不全の予後評価において、MELDはキングスカレッジ基準およびクリシー基準よりも優れている」 . Liver Transplantation . 13 (6): 822– 828. doi : 10.1002 / lt.21104 . ISSN 1527-6465 . PMID 17539002. S2CID 45783920 .   
  41. ^ Trey C, Davidson CS (1970). 「劇症肝不全の管理」. Progress in Liver Diseases 3 : 282–98 . PMID 4908702 . 
  42. ^ Bernuau J, Goudeau A, Poynard T, et al. (1986). 「劇症B型肝炎における予後因子の多変量解析」. Hepatology . 6 (4): 648–51 . doi : 10.1002/hep.1840060417 . PMID 3732998. S2CID 46521479 .  
  43. ^ Gimson AE, O'Grady J, Ede RJ, Portmann B, Williams R (1986). 「後期発症型肝不全：臨床的、血清学的、組織学的特徴」 . Hepatology . 6 ( 2): 288–94 . doi : 10.1002/hep.1840060222 . PMID 3082735. S2CID 30484891 .  
  44. ^ Sass DA, Shakil AO (2005). 「劇症肝不全」 .肝移植. 11 (6): 594– 605. doi : 10.1002/lt.20435 . PMID 15915484. S2CID 4730290 .  
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