エア・バガン011便
.jpg/1280px-Air_Bagan_Fokker_100_(cropped).jpg) 事故に巻き込まれた航空機XY-AGC、2011年に撮影 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 2012年12月25日 （2012年12月25日） |
| まとめ | パイロットのミスによる地形への制御飛行 |
| サイト | ヘホ空港、ヘホ、ミャンマー20°43'30"N 096°47'31"E / 北緯20.72500度、東経96.79194度 / 20.72500; 96.79194 |
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| 総死亡者数 | 2 |
| 負傷者総数 | 10 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | フォッカー100 |
| オペレーター | エア・バガン |
| IATA フライト番号 | W9011 |
| ICAOフライト番号 | JAB011 |
| コールサイン | エアバガン 011 |
| 登録 | XY-AGC |
| フライトの出発地 | ヤンゴン国際空港 |
| 途中降機 | マンダレー国際空港 |
| 行き先 | ヘーホー空港 |
| 居住者 | 71 |
| 乗客 | 65 |
| クルー | 6 |
| 死亡者数 | 1 |
| 怪我 | 9 |
| 生存者 | 70 |
| 地上の死傷者 | |
| 地上での死亡者 | 1 |
| 地面での怪我 | 1 |
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エア・バガン011便は、ヤンゴンからミャンマーのヘーホーへ向かうフォッカー100双発ジェット機による国内定期旅客便であった。2012年12月25日、同機は霧の中、ヘーホー空港の滑走路手前に不時着し、水田に停止して炎上した。乗客乗員71名のうち1名と地上にいたバイク運転手1名が死亡し、10名以上が負傷した。[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]
ミャンマー事故調査局（MAIB）は、パイロットがヘーホーへの適切な進入手順を踏んでいなかったと結論付けました。着陸試行中、乗務員は滑走路を視認していないにもかかわらず、最低判断高度（MDA）以下での降下を継続することを決定しました。パイロットの過重な作業負荷と、十分な判断力なしに副操縦士を操縦士（PF）に任命したことも、墜落事故の一因となりました。[ 4 ]
航空機
当該機は、1991年にPH-CFEとして製造された、21年前のフォッカー100 [ 5 ]であった。この機体は2005年にブリティッシュ・ミッドランド航空からエア・バガンに納入された。この機体の総飛行回数は32,584回であった。[ 4 ]
老朽化していたにもかかわらず、この機体は11月に最新の大規模整備検査に合格していた。最後のラインチェックは事故飛行のわずか2日前に実施されていた。[ 4 ]
乗客と乗員
機内には乗客65名と乗務員6名が搭乗していた。乗客の大半は外国人だったが、正確な人数は不明である。報道によると、乗客にはオーストラリア、フランス、ドイツ、韓国、スイス、台湾、イギリス、アメリカの国籍が含まれていた。[ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]残りはビルマ人だった。[ 9 ]
当局は機長と副操縦士の身元を明らかにしなかった。しかし、調査報告書によると、機長は49歳の経験豊富なパイロットで、総飛行時間は5,937時間、フォッカー100の機長を6年間務め、フォッカー100での飛行時間は2,547時間であった。一方、副操縦士の総飛行時間はわずか849時間で、そのうち486時間は同型機での飛行であった。[ 4 ]
事故
011便はミャンマー最大の都市ヤンゴンからマンダレーを経由してヘーホーへ向かうフライトだった。ヘーホーは同国有数の観光名所であるインレー湖への玄関口であることから、この路線は観光客に人気があった。 [ 10 ]フォッカー100は午前中にヤンゴン国際空港を出発し、マンダレー国際空港への最初の区間を飛行した。マンダレーでは合計60人の乗客が降機し、40人の乗客が搭乗した。合計71人を乗せたこの飛行機は、現地時間8時26分にマンダレーを出発しヘーホーへ向かった。副操縦士がこの区間の操縦士に指名され、機長は無線通信を担当した。[ 4 ]
ヘーホー空港への進入時、管制官は乗務員に対し、風は穏やか、視程は3000メートル、「明確な霧」と現地の気象状況を報告しました。霧が濃かったため、乗務員は非精密進入を行うことを決定しました。現地時間午前8時47分頃、乗務員はヘーホー空港の滑走路36への非精密NDB進入手順を開始しました。空港から約10海里の地点で、乗務員は滑走路を視認できたと報告しました。その後、機体はヘーホー空港への着陸態勢に入りました。
機体が滑走路36に進入したため、乗務員はさらに降下することを決定しました。しかし、その後機体は雲に入り、最終的に滑走路を視認できなくなりました。機長は「これはまずい」と叫び、副操縦士に高度保持ボタンを押して自動操縦装置が高度を維持するよう指示しました。その後、機長は高度ノブを押し、自動操縦装置を切断しようとしました。同時に、EGPWS（高度計）が乗務員に高度低下の警告を発しました。
現地時間午前8時53分、滑走路進入端から約1.3km（0.7海里）の地点で、航空機は電線と樹木に衝突した。樹木への衝突中に左翼が分離し、燃料ラインが破裂した。破片と航空機の燃料は、通りかかった2人乗りのバイクに衝突した。航空機は最終的に電話線とフェンスに衝突し、道路を横切る地面に衝突した。そして直ちに炎上した。副操縦士は「メイデイ」を宣言し、緊急避難が行われた。8つの非常口のうち2つは、炎上していた右翼の上に位置していたため使用されなかった。[ 4 ]
ヘーホー消防署は、墜落場所の都合上多少の困難はあったものの、最終的に10分以内に墜落現場に到着した。少なくとも9台の地元消防車両が救助活動を支援するために出動した。地元警察と市民も飛行機の乗員・乗客の避難に参加した。墜落により、乗務員2名、乗客7名、地上1名の計10名が重傷を負った。このうち8名はヤンゴンに搬送され、他の2名は更なる治療のためバンコクに搬送された。[ 4 ] [ 6 ]その他の負傷した乗員・乗客は検査のためシャン州の州都タウンジーに搬送された。[ 11 ]軽傷または無傷の者は合計61名とされた。墜落により、乗客1名と通り過ぎたバイクの乗員1名の計2名が死亡した。[ 4 ]
応答
墜落事故を受け、外国籍の生存者にはヤンゴンのカンドージー・パレス・ホテルでの宿泊費、2,000米ドル、衣類などの生活必需品購入費として30万チャットが支給された。エア・バガンは宿泊費と医療費を負担すると発表した。[ 12 ]同航空会社の所有者であるHtoo Foundationは、遺族に5,000米ドルを寄付した。当初、同航空会社は生存者に対し「妥当な補償」を提示していたが、その後、支払いに関する問題が浮上し、生存者らは訴訟を起こした。その後、双方は多額の和解金で合意した。しかし、ビルマ系の生存者は、エア・バガンからわずかな補償しか受け取っていないと報告している。[ 13 ]
調査
12月26日、ビルマ当局はミャンマー事故調査局を設立した。調査チームは、同局副局長のウィン・スエ・トゥン氏を筆頭に、4名のメンバーで構成されていた。同日、調査員は機体の残骸からフライトレコーダーを回収することに成功した。[ 14 ]当初、調査チームはフライトレコーダーを分析のためにシンガポールに送る予定だったが[ 15 ] 、両方のレコーダーの状態が悪かったため不可能と判断された。その後、フライトレコーダーは分析のためにオーストラリア運輸安全局に送られた。[ 16 ]
当局の最初の声明では、パイロットが視界不良の中で道路を空港の滑走路と間違えたと示唆された。[ 17 ] [ 18 ]エア・バガンの社長であるU Thet Htoo Htwe氏は、航空機は飛行に適しており、両パイロットは標準の運航手順に従っていたと述べた。[ 9 ]
墜落の原因
ヘホーへの進入中、乗務員は無指向性ビーコン（NDB）進入を選択しました。NDB進入であったため、乗務員はまずヘホーのNDBを通過し、その後右旋回して方位220度に旋回する必要がありました。その後、滑走路に合わせるため、左旋回して方位010度に旋回する必要がありました。しかし、フライトレコーダーの記録によると、乗務員はヘホーのNDBを通過する前に旋回しており、その後、この早すぎる旋回を補正するために再度方位を修正する必要がありました。
011便はその後雲に入り、それまで滑走路との視認性を確保できなくなってしまいました。エア・バガンの標準運航手順では、悪天候下では飛行士が着陸を行うことは許可されておらず、PNF（Private Nation：機長）を任命して航空機の計器を監視することとされていました。当時の視程は3,000フィート未満であったため、副操縦士ではなく機長が操縦を担当すべきでした。
011便が進入の最小降下高度（MDA）530フィートに達したとき、滑走路周辺を視認できない場合に許容される最低高度であるGPWS警報が鳴った。乗務員は滑走路の位置を特定しようとしていたため、この警報は無視された。機体は降下を続け、霧の影響で視界が悪化していたため、乗務員は依然として滑走路を視認することができなかった。機長は「ダメだ、高度維持」と指示し、副操縦士に高度維持ボタンを押して自動操縦装置に高度を維持させるよう指示した。
エア・バガンの標準運航手順（SOP）には、悪天候下で航空機が空港の最低降下高度を超えた場合、進入を中止しなければならないと明記されており、乗務員は進入復行を行うべきでした。しかし、乗務員は地上約30メートル（100フィート）という高度にもかかわらず、高度保持ボタンを押してしまいました。機体は既に進入復行を行うには高度が低すぎたため、木々に衝突し、左翼が分離しました。
乗務員の状況認識は、作業負荷の増大により低下していた。状況認識の欠如は、着陸命令の影響も受けていた可能性が高い。011便の後方を他の航空機が通過していたことも、乗務員の作業負荷増加につながった。乗務員は着陸作業に気を取られていたため、機長は機体の位置や降下率に関する問題について航海士に報告することができなかった。[ 4 ]
結論
最終報告書は、事故の主原因は、滑走路が視界に入っていない状態で、乗務員が進入手順の最低降下高度である160メートル（530フィート）を下回る降下を決定したことであると結論付けました。この時点で、航空会社の標準運航手順では、直ちに着陸中止を開始する必要がありました。報告書は、機長が当時の気象状況下で副操縦士を進入操縦士に指名した際のリスク評価が不十分であったこと、そして当時ヘホーに進入中の他の航空機の存在により、着陸を完了させるよう乗務員にプレッシャーが高まったことが、事故の要因として挙げられました。3つの安全勧告が提出されました。[ 4 ] [ 19 ]
参照
参考文献
- ^ Htun, Yadana (2013年1月8日). 「エア・バガンの生存者が語る、クリスマスの恐ろしい墜落着陸」 . USA Today . Associated Press . 2019年1月22日閲覧。
- ^アラナ・シェッツァー;カウチ、スティーブン。ベンジャミン・プレイス（2012年12月27日）。」「『これが最後かもしれない』：飛行機墜落事故の恐怖」シドニー・モーニング・ヘラルド。 2012年12月26日閲覧。
- ^ Eimer, David (2011年5月31日). 「ビルマの飛行機墜落事故で英国人男性が負傷」 . Telegraph . 2012年12月26日閲覧。
- ^ a b c d e f g h i j 2012年12月25日、ヘーホー空港（VYHH）付近で発生したフォッカーF-28 Mk 0100、XY-AGC機の事故（PDF）（報告書）。ミャンマー事故調査局（MAIB）。2021年12月22日時点のオリジナル（PDF）からアーカイブ。 2019年1月22日閲覧。
- ^ Htun, Yadana (2012年12月26日). 「生存者がミャンマーでの恐ろしい不時着について語る」 . CTVニュース. 2022年2月23日閲覧。
- ^ a b Mann, Zarni (2012年12月26日). 「飛行機墜落事故の生存者、ラングーン総合病院へ移送」 The Irrawaddy . 2022年2月23日閲覧。
- ^ 「ビルマの飛行機墜落事故で英国人4人負傷」スカイニュース、2012年12月25日。 2022年2月23日閲覧。
- ^ Cauchi, Stephen; Schetzer, Alana (2012年12月27日). 「ビルマの飛行機墜落事故について語る女性」 .シドニー・モーニング・ヘラルド. 2022年2月23日閲覧。
- ^ a b Than, Zaw Win (2012年12月31日). 「ミャンマーのエア・バガン、クリスマスの悲劇」 .ミャンマー・タイムズ. 2020年10月3日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2022年2月23日閲覧。
- ^ Win, Aye Aye (2012年12月25日). 「ビルマ道路に飛行機が不時着、少なくとも2人死亡」 . The Irrawaddy . 2022年2月23日閲覧。
- ^ 「ビルマの道路で飛行機が墜落、3人死亡」 thejournal.ie 2012年12月25日. 2022年2月23日閲覧。
- ^マン、ザルニ（2012年12月27日）「乗客は墜落した飛行機から90秒で脱出できた」イラワジ紙。2022年2月23日閲覧。
- ^ルイス、サイモン（2014年12月15日）「フライト11号からの放射性降下物」イラワジ紙。2022年2月23日閲覧。
- ^ 「ミャンマーの墜落機のブラックボックスが発見される」 news.co.au 2012年12月26日. 2022年2月23日閲覧。
- ^ 「エア・バガンの生存者が恐ろしい着陸について語る」サンディエゴ・ユニオン・トリビューン2012年12月26日. 2022年2月23日閲覧。
- ^ Than, Zaw Win (2013年1月7日). 「エア・バガンの調査チーム、墜落事故の真相究明のためオーストラリアに目を向ける」 .ミャンマー・タイムズ. 2022年2月23日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2022年2月23日閲覧。
- ^ Hradecky, Simon (2013年5月1日). 「事故：バガンF100便、2012年12月25日ヘーホー近郊で空港外の道路に着陸」 . The Aviation Herald . 2013年6月8日閲覧。
- ^ Htun, Yadana (2012年12月26日). 「エア・バガンの生存者が恐ろしい着陸を語る」 .ボストン・グローブ. 2012年12月27日閲覧。
- ^ Than, Zaw Win (2013年12月30日). 「エア・バガンの墜落事故、パイロットの過失が認定」 .ミャンマー・タイムズ. 2014年1月15日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2014年1月14日閲覧。
外部リンク
