アエトナ・ヘルス社対ダビラ事件

アエトナ・ヘルス社対ダビラ事件
アメリカ合衆国最高裁判所
2004年3月23日審理、2004年6月21日判決
完全なケース名Aetna Health Inc. (旧Aetna US Healthcare Inc. 他) 対 Davila 事件、CIGNA Healthcare of Texas, Inc. 対 Ruby R. Calad 他事件
引用542 US 200 (以上)
124 S. Ct. 2488; 159 L. Ed. 2d 312
症例歴
前Roark ex rel. Estate of Roark v. Humana, Inc. , 307 F.3d 298 ( 5th Cir. 2002); cert . granted, 540 U.S. 981 (2003).
裁判所の会員
最高裁判所長官
ウィリアム・レンキスト
陪席裁判官
ジョン・P・スティーブンス 、サンドラ・デイ・オコナー、アントニン・スカリア 、アンソニー・ケネディ、デイヴィッド・サウター、クラレンス ・トーマス、ルース・ベイダー・ギンズバーグ 、スティーブン・ブレイヤー
判例意見
過半数トーマスは全員一致で賛同した
同意ギンズバーグ氏とブレイヤー氏が加わった

Aetna Health Inc. v. Davila、542 US 200 (2004) は、米国最高裁判所がテキサス州医療責任法(THCLA)の範囲を制限した事件。この判決の実質的な結果は、テキサス州法に基づき、 CIGNAやAetnaなどのマネージドケア事業者によるケースマネジメントおよび利用状況審査の決定に法的注意義務を課すTHCLA（州際通商法）は、民間雇用主を通じて提供される医療給付プランには適用できないというものでした。これは、テキサス州法が、損失の補償または将来の違反の抑止のために補償的損害賠償または懲罰的損害賠償を認めていたためです。これはERISA第1132条では認められていません。この判決は、ERISAによる先取特権から救済される政府支援型保険（メディケア、メディケイド、連邦、州、市町村職員、教会支援型保険、個人健康保険、高額自己負担個人保険、自己負担型保険、および民間雇用主による補助金を受けていない保険）については、テキサス州がTHCLAを執行できることを依然として認めています。これらの民間および自己負担型保険が救済されるようになった歴史は、最高裁判所が連邦政府に与えた「州際通商」権限に遡ります。 1974年に制定されたERISA法は、「州際通商」規則に基づき、民間雇用主に対する連邦管轄権を認めました。これは、雇用主が複数の州に従業員を抱える場合、年金やその他の従業員福利厚生制度について単一の書類と規則に従う必要があるという要件に基づいています。民間雇用主のプランを除き、保険は各州によって規制され、医療上の決定を下したマネージドケア機関は、テキサス州医療責任法で認められているように、過失があった場合、その決定について責任を負う可能性があります。

シグナ・ヘルスケア・オブ・テキサス社対カラド事件

テキサス州シグナ・ヘルスケア対カラド
アメリカ合衆国最高裁判所
2004年3月23日審理、2004年6月21日判決
完全なケース名CIGNA HealthCare of Texas, Inc.、dba CIGNA Corporation、請願者 対 Ruby R. Calad 他
ドケット番号03-83
裁判所の会員
最高裁判所長官
ウィリアム・レンキスト
陪席裁判官
ジョン・P・スティーブンス 、サンドラ・デイ・オコナー、アントニン・スカリア 、アンソニー・ケネディ、デイヴィッド・サウター、クラレンス ・トーマス、ルース・ベイダー・ギンズバーグ 、スティーブン・ブレイヤー

CIGNA対カラド事件は、テキサス州で夫の雇用主が自己負担する医療保険に加入していたルビー・カラド夫人に有利な判決を下した第5巡回区控訴裁判所に対し、 CIGNAヘルスケア社が異議を申し立てた、米国最高裁判所の控訴審および判決事件です。これは最高裁判所における画期的な事件でした。

最高裁判所の判決のために記録に残された事実は、カラド夫人がシグナ認定病院で子宮摘出手術を受け、カラド氏の雇用主の健康保険の管理者であるシグナの看護師が手術のために1泊の入院を事前に承認していたというものでした。手術を担当した外科医は、カラド夫人が術後の回復のためにさらに入院期間が必要だと感じていたにもかかわらず、カラド夫人は手術翌日に退院しました。退院後、カラド夫人は術後合併症を経験し、緊急入院を余儀なくされました。カラド夫人はシグナに対し損害賠償を求めて訴訟を起こしていました。地方裁判所判事（ERISA訴訟が審理される裁判所）は、上級裁判所の判決に従うことを条件に、裁判官制定法であるERISAに基づきカラド氏に不利な判決を下し、金銭的損害賠償を認めなかった。これは、カラド氏の計画のように民間雇用主が何らかの形で保険を引き受けている場合、金銭的損害賠償は、医療関連の過失から生じる損失に対する救済としてERISAで認められている3つのいわゆる「衡平法上の救済」の1つではないためである。

カラド氏の会社の医療プランは、彼の雇用主である民間企業によって資金提供されていたが、「HMO」タイプのオプションでCIGNAによって「管理」されていた。これは表面上、カラド氏の雇用主が提供するいくつかのプランの中で最も有利なものの1つであり、月々の保険料と医療サービスの自己負担額が最も低かった。

カラド夫人は、米国地方裁判所の判決を不服として第五巡回区連邦控訴裁判所に控訴した。同裁判所は事件を審理し、下級裁判所の判決を覆して、裁判のためテキサス州裁判所に差し戻した。そこでは、米国控訴裁判所の判決と解釈に照らして審理が行われ、裁判官または陪審員が「付随的損害賠償」、すなわち金銭的賠償、つまり司法裁判所では請求できるが衡平法裁判所では請求できない救済を決定することが認められる。

差し戻しの決定は、テキサス州が、マネージドケアの決定が過失であったかどうかを判断するために第三者によるレビューを許可する法律を制定したばかりであったこと、また、パイロット生命保険会社対デドー事件における画期的な最高裁判所のERISA判決にまで遡る最近の最高裁判所のERISA関連の判決に関する第5巡回裁判所の分析に基づいていた。

CIGNAの控訴とAetnaの控訴は類似性から、最高裁判所で同時に審理され、Pilot v. Life事件がHMOに及ぼす影響について判断が下されました。第5巡回区控訴裁判所は、ERISA関連の最高裁判決を覆す可能性もありました。最高裁判所での弁論には、CIGNAとAetnaの弁護士、テキサス州を代表する弁護士、そして「法廷助言者」による弁論がいくつか含まれていました。

裁判所の意見

裁判所は、ダビラ氏とカラド氏（被告）のテキサス州における訴訟原因（いずれもマネージドケア事業者（本件はCIGNAとAetna）による利用状況審査の決定が患者のケアに悪影響を及ぼしたと主張されたもので、いずれの訴訟においても、利用状況審査の決定は被告の主治医の助言と矛盾していた）は、ERISA § 1132(a)(1)(B) に該当すると判断しました。したがって、裁判所は、これらの苦情はERISA § 1132によって完全に先取特権を有し、連邦地方裁判所に移送可能であると判断し、苦情の解決に関する管轄権は連邦裁判所に付与し、ERISAを準拠すべき法として、適用可能なテキサス州法（THCLS）に優先するものとして定義しました。したがって、ERISA § 1132 に基づいて利用できる限定された、いわゆる「衡平法上の救済」が、これらのマネージドケア利用レビューの決定の結果として被ったとされる損害を救済するために利用できる唯一の救済でなければなりません。

最高裁判所の判決は、ERISA が州の訴訟原因を優先するものではなく、テキサス州法に基づいてテキサス州裁判所に差し戻して審理できるとする 米国第 5 巡回控訴裁判所の判決を覆すものでした。

分析

この判決は、ERISA の司法史上初期に確立された ERISA の判例(判例またはコモンロー)、特に1987 年のPilot Life v. Dedeaux事件に大きく基づいています。後者の事件では、ERISA の文言とERISA の立法史を含むその他の議会の意図の証拠、ERISA の優先条項の拡張解釈 (つまり、ERISA は民間の雇用主が提供する福利厚生プランに「関連する」州法に優先しますが、この条項の文言には議会が「関連する」をどのように解釈することを意図していたかについての具体的な指針はありません)、および衡平法上の救済は含まれるが法的救済は含まれない ERISA の執行スキームを併せて考慮すると、補償的損害賠償および懲罰的損害賠償を含む、保険金請求の悪意による拒否に対するミシシッピ州のコモンローに基づく法的救済を求める州法上の訴因は、ERISA では認められないという結論に至りました。

パイロット・ライフ社は障害保険金請求の却下に異議を申し立てたが、この判決にもかかわらず、ERISA が規定する衡平法上の救済手段がデドー氏には依然として利用可能であった可能性がある。なぜなら、ERISA は給付金請求の却下に異議を申し立てるための衡平法上の差止命令による救済手段をいくつか規定しており、不当に却下された給付金の提供を義務付けているからである。

「CIGNA v. Calad」訴訟がPilot Life訴訟と最も異なる点は、ERISA の強力な差止命令による救済手段が、衡平法上の救済手段では損失や苦痛を補償できないほどの損害をすでに被っていた被告に利益をもたらすには遅すぎたことです。

本質的に、この最高裁判決は、被控訴人の訴えを「救済の根拠となる請求の記載を怠った」という地位に置き、その表面上却下せざるを得ないものとした。事件の事実は証拠開示や裁判によって明らかにされることはなかったが、申立てによって却下された。これは、被控訴人に最も有利な形で事実関係を精査したとしても、被控訴人が求めていた救済は認められなかったことを意味する。

たとえば、利用状況審査看護師が不注意により、腹式子宮全摘出術ではなく 痔核切除術の退院プロトコルを適用し、入院後わずか 1 日で退院指示を出して外来治療を決定したことによる合併症で Caladさんが死亡した場合、訴訟は依然として却下されなければならなかったでしょう。法律では、雇用者医療給付プランのマネージド ケア「管理」における不注意による金銭的損害賠償は認められていませんが、患者の治療方針を決定または管理する治療医には州の医療過誤法が適用されると認められています。

CIGNAとAetnaはともに、口頭弁論で、ERISAの司法史上「多種多様な」救済策としてCaladとDavilaがERISAの下で行使できたかもしれない救済策を指摘した。これには、不利な決定に対する控訴、治療を承認するよう利用審査機関に強制する司法差し止め 命令、医療 上の必要性に基づくマネージドケア利用審査機関の決定に関する独立した仲裁を認めたテキサス州の新法などが含まれる。

英米コモンローにおける不法行為の概念に照らし合わせると、これらの点は共同過失の抗弁として最もよく説明されると言えるでしょう。言い換えれば、カラド氏とダビラ氏は、CIGNAとAetnaに対してERISAまたはTHCLAに基づく権利を適切に行使し、損害の発生を未然に防いでいたならば、裁判で金銭的損害賠償が認められない人身被害を未然に防ぐことができた可能性があります。しかし、ERISAが損害を未然に防ぐことができなかったという事実、そして最高裁判所がCIGNAとAetnaのいずれも、損害への寄与に対して金銭的損害賠償を負うべきではないと判決を下したという事実は、議会によるERISA自体、あるいは最高裁判所のコモンローのいずれかによる改正の必要性を示しています。

楽しみにしている

おそらく、この最高裁判決を受けて制定される将来の判例法は、患者がERISAに基づきマネージドケアの利用状況審査の決定に異議を申し立てる法的権利を単に「有する」だけでなく 、マネージドケアの対象となる生命、安全、または健康を脅かす医療行為の選択が、ERISAが救済措置を提供しない回復不能な損害や死亡を引き起こす前に、患者がそれらの権利を認識し、それらを行使する機会を持つようにする義務をマネージドケア事業者自身に課すような、将来の法律に影響を与えるかもしれない 。そのような法律は、患者が給付請求の却下や不利な利用状況審査の決定について、完全かつ公正な審査を受ける機会を「与えられなければならない」という法令の文言に導かれるかもしれない。

「ミランダ」の場合と同様に、これは、正当な法的手続きなしに生命、自由、または財産を奪われるという憲法修正第 5 条に類似した問題を含んでおり、控訴の「機会を与える」ことは、そのような法定権利の存在だけでなく、患者がそれらの権利について知らされ、それらを行使する合理的な機会が与えられることを保証することによっても強制される可能性があります。

労働長官が詳述したERISA請求手続き法（29 CFR 2560.503-1）では、承認された治療コースを延長しない利用審査決定などの「不利な決定」について書面による通知を義務付けており、請求者または代理人（カラド氏の場合は主治医）に対し、状況の緊急性に応じた適切な期間内に（カラド氏の場合は退院前に）、当該決定に対する不服申し立てを行うための合理的な機会を提供しなければならないとされています。また、これらの規則では、請求手続きが「給付金請求の開始または処理を不当に阻害または妨害する規定を含んではならず、また、そのような方法で運用されてもならない。請求を行う条件または不利な給付金決定に対する不服申し立ての条件として手数料または費用の支払いを要求する規定または慣行は、給付金請求の開始および処理を不当に阻害するものとみなされる」ことも規定されています。例えば、後に法廷で不利な決定に異議を申し立てる権利を保持するために、潜在的に高額な医療費を前払いで自己負担することを患者に要求することは、異議申し立てが成功する保証がなく、高額な訴訟費用が発生するリスクも高いため、明らかな理由から「給付金請求の開始または処理を妨害する」とみなされます。

残念ながら、請求手続きに関する法律は必ずしも遵守されているわけではありません。その理由の1つとして、これらの法律で定められている、不服申し立て手続きが提供されなかった場合の唯一の救済手段は、患者が不服申し立て手続きを尽くしたとみなし、 ERISAに基づいて民事訴訟を起こす権利しかないことが挙げられます。患者が弁護士を雇い、 米国地方裁判所 に 緊急の一方的仮差し止め命令申立てを準備していれば、理論上は、カラドのような患者に対しても、医師の助言に反して患者を退院させることで生じる可能性のある生命または健康への差し迫った危険から患者を守るための治療を、利用審査看護師に承認させるため、場合によっては電話で 治安判事に訴え、提出できる可能性があります。

下級裁判所は上級裁判所の判例に拘束され、最高裁判所も大部分は自らの判例に拘束されるため、州の慣習法では、利用状況審査看護師が、カラド氏のケースのように「膣、膀胱、腸の修復を伴う腹式子宮全摘出後の状態」という複雑な診断に対する治療計画を処方することで注意義務または医師の業務の法律に違反した結果として被った損害または死亡に対する金銭的救済を受ける権利がある原告が起こした訴訟において、裁判所は大きなフラストレーションを感じてきました。その診断は、手術を執刀した医師の臨床判断ではなく、「手術の合併症はあったか？」 という唯一の質問に左右される退院プロトコルに基づいて、手術が行われる前に推定的に 1 日の入院と 8 週間の外来治療とされたものです。

この不満は、第3巡回区連邦控訴裁判所のベッカー判事が、Defelice v. Aetna他事件の賛成意見でうまく述べており、その不満は、以前の「Andrews-Clarke v. Travelers Ins. Co.」（マネージドケア利用度レビューの決定により、夫の医師が推奨した入院治療計画が中止されたことが原因で夫が死亡した未亡人による訴え）の判決からの引用で次のように簡潔に要約されています。

伝統的な正義の概念に従えば、申し立てられた損害が事実であれば、原告は自身と子供たちのためにトラベラーズ社とグリーンスプリング社に対して何らかの法的救済を受ける権利を有するはずです。彼女の主張の一つである契約違反について考えてみましょう。契約上の約束は裁判所で執行できるというこの訴訟原因は、マグナ・カルタよりも古くから存在しています。これは、個人の自治と財産権という概念のまさに根幹を成すものです。これは、コモンウェルスの裁判所で認められた最初のコモン・ローの原則の一つであり、当時から今日に至るまで、州の司法によって熱心に守られてきました。私たちの資本主義構造全体が、この原則に依存しているのです。

それにもかかわらず、本裁判所は、原告が救済を求めた州裁判所（他の訴訟当事者への救済が受けられる裁判所）から原告の訴訟を取り下げ、トラベラーズとグリーンスプリングの強い要請で、裁判所のドアを閉め、原告に何の救済も与えないまま放置するしか選択肢がなかった。

また、最高裁判所判事のギンズバーグ氏は、ブレイヤー判事が賛同したアエトナ社とシグナ社他に対する賛成意見の中で、議会か裁判所が法令と判例によって現在施行されている法律を再検討すべきだという多くの人の意見を表明した。

本日、裁判所は、テキサス州法に基づき被告が主張する請求は、1974年従業員退職所得保障法（ERISAまたは法）第502条(a)（29 USC §1132(a)）によって完全に先取特権を有すると判断しました。この判決は、ERISAの先取特権の範囲に関する当裁判所の判例法と一致しています。したがって、私は裁判所の意見に賛同します。しかし、Great-West Life & Annuity Ins. Co. v. Knudson , 534 US 204 (2002)における私の反対意見で示したように、私はさらに強い熱意をもって、「議会と当裁判所に対し、不当かつますます複雑化しているERISA制度を再検討するよう求める、高まる司法界の声」にも賛同します。DiFelice v. AETNA US Healthcare、346 F. 3d 442, 453（CA3 2003）（Becker判事、賛成意見）。

参考文献

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