ステープル痔核固定術
ステープル痔核固定術
ステイプラーによる痔核固定術のイラスト
その他の名前ステープル痔核切除術
専門消化器内科

ステイプル痔核固定術は、便を閉じ込めて排泄コントロールを助ける肛門痔核血管クッションを切除・除去する外科手術です。この手術では異常に肥大した痔核組織も切除し、残った痔核組織を正常な解剖学的位置に戻します。重度の痔核脱出では通常、手術が必要となります。新しい外科手術としては、ステイプル経肛門直腸切除術（STARR）や痔核脱出手術（PPH）などがあります。STARRとPPHは、腸瘤または肛門痙攣のある人には禁忌です。[ 1 ]

この手術は内痔核のみを対象としており、外痔核や裂肛には適用されません。手術中は、肛門クッションを切開し、2列28個のホッチキスでしっかりと留める際に外肛門括約筋が引き込まれます。そのため、外痔核が存在する場合、それらも引き込まれて肛門管内に隠れ、数ヶ月後にホッチキスが外れ、外肛門括約筋が正常な位置に戻ると再び現れます。

これまで多くの外科医は、外痔核もこの手術の対象であると考えていました。なぜなら、外痔核は消えるからです。しかし、外痔核は内部に隠れていて、目には見えず、ホッチキスが外れると再び現れるのです。

背景

痔は最も一般的な肛門疾患の一つです。患者は出血、脱出、不快感、軽度の肛門からの漏れを訴えることがあります。安静、坐薬、食事指導といった従来の非外科的治療で症状が改善しない場合は、更なる治療法が検討されます。患者にとって最適な治療法については、意見が大きく分かれています。痔の治療の多くは麻酔なしで行うことができますが、これらの保存的療法の持続効果には疑問が投げかけられています。ゴム輪結紮術や注射硬化療法を受けた患者の多くは複数回の治療を必要とし、これらの処置後の再発率も高くなります。

従来の痔核切除術は、ほとんどの患者に永続的な症状緩和をもたらし、痔核の外部組織を効果的に治療します。しかし、手術によって生じる創傷は通常、術後にかなりの疼痛を伴い、長期の回復期間を必要とします。これは、一般開業医の資源に負担をかけ、患者を疎外させ、通常の生活や職場への完全復帰を遅らせる可能性があります。そのため、外科医は一般的に、最も重度の脱出症例、または従来の治療が奏効しなかった患者に対してのみ、正式な切除術を行います。

ステープル経肛門直腸切除術（STARR）

ステイプラー経肛門直腸切除術（STARR）は、閉塞性排便症候群、内直腸脱、直腸瘤などの疾患に対する低侵襲外科手術です。円形の外科用ステイプラーを用いて、肛門から直腸壁の一部を切除（除去）します。その後、欠損部を外科用ステイプラーで縫合します。

この手術法は議論の的となっている。[ 2 ]数千例のSTARR手術の結果が研究発表されている。支持派は、この手術法は簡便で、低侵襲性、安全かつ効果的であると主張する。懐疑派は、合併症が重篤（便意切迫、切迫性便失禁）になる可能性があり、稀に生命を脅かすこともあると主張する。[ 2 ]閉塞性排便症候群の外科的治療では、STARRから腹側直腸固定術へと移行する傾向が一般的に見られる。[ 3 ]

脱出および痔核に対する手術（PPH）

PPH（産後痔核手術）は、円形のステープラーを用いて脱出の程度を軽減する手術です。この手術では、肛門周囲の敏感な部分に傷をつける必要がないため、術後の痛みが大幅に軽減され、日常生活への早期復帰が可能です。この手術は内痔核のみを対象としており、外痔核や裂肛には適用されません。 [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]

発達

この手術は1993年にイタリアの外科医、パレルモ大学外科のアントニオ・ロンゴ医師によって初めて説明され、それ以来ヨーロッパ中で広く採用されてきました。この手術では敏感な肛門周囲の傷が不要になるため、術後の痛みが大幅に軽減されるという利点があります。[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]症状緩和の追跡調査では、従来の痔核切除術と同程度の成功率を示しています。[ 4 ] [ 7 ] PPHは初めて導入されて以来、数多くの臨床試験の対象となっており、2003年には英国国立臨床エビデンス研究所（NICE）が安全で有効であると述べた完全なガイドラインを発行しました。

適応症

PPHは、通常であれば手術が必要となる重度の内痔核脱出（III度およびIV度）に適応となります。また、保存的治療が奏効しない軽度の痔核にも適応となる場合があります。片側の痔核のみが脱出している場合や、物理的に整復できない重度の線維性痔核の場合、PPHは禁忌となる場合があります。

この切除術は、脱出に伴う症状の改善に加え、痔核からの出血の問題も解消します。クッションは完全にまたは部分的に温存できますが、位置変更により血液供給が遮断されるか、静脈還流が改善されます。残存する外部組織は通常3～6ヶ月かけて退縮します。目立つスキンタグは手術中に切除される場合もありますが、術後の痛みが増す可能性があるため、日常的に行われることはありません。

手順

PPHは、独自の円形ステープラーを用いて近位肛門管から粘膜を周方向に切除することで脱出度を軽減します。これにより、痔核クッションが正常な解剖学的位置まで引き上げられます。通常、患者は全身麻酔下となりますが、麻酔時間は20～30分です。多くの症例で局所麻酔または区域麻酔下での手術が成功しており、日帰り治療に適しています。

術後経過

術後の痛みが少なく、鎮痛剤の使用も少ないため、患者さんは通常、手術当日または翌日に退院できます。ほとんどの患者さんは数日後に通常の活動を再開でき、仕事も可能になるはずです。最初の排便は通常2日目に起こり、大きな不快感は伴いません。排便時にホッチキス針が時々出ることがありますが、これは正常な現象であり、心配する必要はありません。

術後合併症

2002 年以降、ステイプラーによる痔核切除術中および切除術後の合併症を報告する論文が 100 件以上発表されています。

短期的な合併症

出血は最も一般的な術後合併症です。吻合部の離開や吻合部が歯状線に近すぎることが原因で、重度の術後疼痛が生じることがあります。PPHに起因するまれな合併症として、腹腔内出血があります。[ 8 ]

長期的な合併症

多くの長期合併症が報告されています。そのほとんどは、手術適応の誤りまたは技術的なミスに関連しています。複数の著者は、この手術は一見容易なように思えるが、経験豊富な外科医のみが行うべきであると述べています。死亡に至る重篤な合併症も報告されていますが、稀です。括約筋の損傷による不可逆的な切迫性尿失禁や、粘膜の切除過多による直腸容量の減少は、手術が適切に行われなかった場合によく見られる合併症です。直腸膣瘻や吻合部憩室は非常にまれですが、発生する可能性があります。

参考文献

  1. ^ Pescatori M, Gagliardi G (2008年3月). 「脱出痔核（PPH）およびステイプル経肛門直腸切除術（STARR）後の術後合併症」 . Tech Coloproctol . 12 (1): 7– 19. doi : 10.1007/s10151-008-0391-0 . PMC  2778725. PMID  18512007 .
  2. ^ a b Van Geluwe, B; Stuto, A; Da Pozzo, F; Fieuws, S; Meurette, G; Lehur, PA; D'Hoore, A (2014年5月). 「ステイプルによる経肛門直腸切除術（STARR）後の閉塞性排便症候群の緩和：メタ分析」. Acta Chirurgica Belgica . 114 (3): 189– 97. doi : 10.1080/00015458.2014.11681007 . PMID 25102709 . 
  3. ^ Clark, S. 編 (2019).大腸外科（第6版）. エディンバラ・ロンドン・ニューヨーク: エルゼビア. pp. 184, 191– 196. ISBN 978-0-7020-7243-7。
  4. ^ a b c Racalbuto, A. et al. 痔核ステイプル脱肛手術とミリガン・モーガン痔核切除術：長期ランダム化試験. International Journal of Colorectal Disease, 2004; 19: 239-244
  5. ^ a b Rowsell, M., Bello, M., Hemmingway, DM. 環状粘膜切除術（ステープル痔核切除術）と従来の痔核切除術の比較：ランダム化比較試験. The Lancet, 2004年3月4日; 355: 779-781
  6. ^ a b Boccasanta, P. et al. 外粘膜脱出を伴う進行痔核に対するステイプル式円周粘膜切除術と従来の円形痔核切除術のランダム化比較試験。American Journal of Surgery, 2001; 182(1): 64-68
  7. ^ Ganio, E., Altomare, DF, Gabrielli F., et al. 痔核切除術と開腹手術を比較する前向きランダム化多施設共同試験. British Journal of Surgery, 2001; 88: 669-674
  8. ^ Safadi, W.; Altshuler, A.; Kiv, S.; Waksman, I. (2014年10月30日). 「脱出痔核（PPH）に対するステープル処置後の重度後腹膜および腹腔内出血：診断、治療、および6年間の追跡調査」 BMJ Case Reports . 2014 (oct30 1): bcr2014205935. doi : 10.1136/bcr-2014-205935 . PMC 4216878 . PMID 25358832 .  
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