ディルガンタラ航空サービス 3130 便
 墜落した航空機に似たインドネシア登録のブリテン・ノーマン諸島民 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 2000年11月18日 （2000年11月18日） |
| まとめ | 過積載と操縦ミスによる制御不能 |
| サイト |
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| 航空機 | |
| 航空機の種類 | ブリテン・ノーマン BN-2 アイランダー |
| オペレーター | ディルガンタラ航空 |
| IATA フライト番号 | AW3130 |
| ICAOフライト番号 | DIR3130 |
| コールサイン | ディルガンタラ 3130 |
| 登録 | PK-VIY |
| フライトの出発地 | ダダワイ空港、マハカム・ウル・リージェンシー、インドネシア |
| 行き先 | サマリンダ テミンドゥン空港、サマリンダ、インドネシア |
| 乗客 | 17人（乳児2人と妊娠5ヶ月の女性1人を含む） |
| クルー | 1 |
| 死亡者数 | 0 |
| 怪我 | 18 |
| 生存者 | 18 |
ディルガンタラ航空3130便（DIR3130/AW3130）は、東カリマンタン州マリナウ県のダタ・ダワイ空港から州都の空港である東カリマンタン州サマリンダのサマリンダ・テミンドゥン空港まで、ディルガンタラ航空が運航していた国内定期旅客便であった。2000年11月18日、当該便を運航していたブリテン・ノーマン・アイランダーBN-2が離陸直後に木々の梢を切断し、空港付近の森林に墜落した。捜索救助隊はすぐに3130便の残骸と生存者を発見した。この墜落で死者は出なかったが、搭乗していた18人全員が負傷し、そのうち11人が重傷を負った。[ 1 ] [ 2 ]
国家運輸安全委員会が発表した最終報告書は、墜落の原因は操縦士の過失、過積載、そして空港の安全性の欠如（賄賂）という複数の要因によるものと結論付けました。操縦士の誤った認識に加え、賄賂によって引き起こされた機体の過積載が、結果として墜落につながりました。この航空会社は2009年に運航を停止し、2013年に正式に倒産しました。[ 3 ]
事故
ブリテン・ノーマン・アイランダー号は現地時間10時51分に離陸し、幼児2人と妊娠5ヶ月の女性1人を含む乗客17名と乗務員1名を乗せていました。離陸後まもなく、空港の無線通信士は、機体が森の奥に消えていくのに気づきました。機体は最初の木に接触し、左に逸れ始めました。その後、別の木に衝突し、ジグザグに旋回しました。そして、3本目の木に接触し、制御不能に陥りました。着陸装置が最後に接触した木に衝突し、機体は森の地面に逆さまに墜落しました。両翼は胴体から引きちぎられ、右翼端から燃料が漏れていました。ボルネオの土壌は可燃性が高いため、衝突後には危険な火災の危険性がありました。
墜落直後、ダタ・ダワイ空港当局は捜索救助隊を迅速に編成しました。残骸は最終的に空港から2キロメートル離れた場所で発見されました。搭乗していた18人全員（乳児2人と妊娠5ヶ月の女性1人を含む）が負傷し、うち11人が重傷を負いました。アブドゥル・ハイ機長と確認された乗組員は、脚を骨折したためジャカルタへ搬送されました。負傷者は地元の病院とサマリンダのワハブ・シャチャラニ市民病院に搬送されました。機体は全損し、機体前部は「完全に破壊」されていました。方向舵と垂直安定板は、主残骸から7メートル離れた場所で発見されました。胴体は大きく押しつぶされ、曲がっていました。乗客と乗組員は当初、残骸の中に閉じ込められていました。生存者を避難させるために、機内の座席は機外に投げ出されました。[ 4 ]
背景
墜落事故に巻き込まれた航空機は、インドネシアでPK-VIYとして登録されているブリテン・ノーマン・アイランダーBN-2でした。1981年に英国で製造され、総飛行時間は22,336時間でした。乗員席は1席、乗客席は合計9席でした。2000年9月27日に耐空証明が発行されました。搭乗していた乗客乗員は全員インドネシア国籍でした。唯一の乗組員であるアブドゥル・ハイ機長は、総飛行時間7,560時間でした。
この飛行場は地方自治体が所有し、開拓飛行に使用されています。座標は北緯00度47分、東経114度34分です。標高は公式には公表されておらず、航空機の高度計から測定された海抜約650フィートです。滑走路の名称は02と20です。滑走路の長さは750メートル、幅は23メートルです。02滑走路には30メートルの停止帯が設けられています。滑走路はアスファルト舗装で、CASA 212航空機まで対応できる強度を備えています。エプロンと誘導路はありますが、非管制飛行場であるため、管制塔は設置されていません。滑走路には着陸方向指示器が装備されておらず、ほとんどの場合、局所的な卓越地風のため、離着陸の優先方向は滑走路02です。大きな障害物は、滑走路02の延長の北方向にある丘陵の森林です。最初の障害物は、滑走路02の端から約533.3メートルの滑走路標高より約200フィートの高さにあり、2番目の障害物は、滑走路02の端から約1,262.9メートルの滑走路標高より約500フィートの高さにあります。滑走路の傾斜は、滑走路02の方向から3％です。[ 4 ] [ 5 ]
調査
初回検査
調査官は3130便の残骸を調査した結果、墜落時にプロペラが回転した形跡が全くないことを発見しました。さらに残骸を調査したところ、プロペラ、混合気、スロットルレバーがすべて後退していたことが判明しました。これは、墜落時にエンジンが作動していなかった可能性を示唆しています。エンジンはアブドゥル機長によって停止された可能性があります。停止の原因としては、エンジン火災、エンジン故障、または緊急処置の3つの可能性が考えられます。
プロペラにはエンジン火災の兆候は見られませんでした。プロペラはファインピッチでフェザーリングが外れた状態にあり、エンジン停止手順が不適切であったことを示しています。残骸から、プロペラレバーの位置は衝撃によるものではないことが示唆されています。台座上のレバーはすべて、右側からの衝撃により左に曲がっていました。アブドゥル機長が適切なエンジン停止手順を実行する時間がなかった可能性があります。このことと、両エンジンの設定が同じであったという事実から、単一のエンジン故障ではなかったことが示唆されます。各シリンダーから1本ずつ点火プラグを検査しました。プラグは乾燥しており、汚れがなく、燃焼不良の兆候は見られませんでした。
調査官は生存者に聞き取り調査を行った。生存者の供述によると、機内は通常よりも多くの乗客を扱っていたという。乗客用座席の最大数は9席であるため、通常の乗客数は9人である。しかし、事故当時は17人に達した。通常2人が座る座席列を4人に押し込めたため、ほとんどの乗客がシートベルトを着用していなかった。これが負傷者の多発につながった。上昇初期に機体は高度を上げられず、墜落した。生存者は過積載が事故の原因だと主張した。3130便の重量バランスの分析が行われた。ディルガンタラ航空の標準運航手順では、ダタ・ダワイからの離陸最大積載量は496キログラムに制限されていたが、実際の離陸積載量は913.5キログラムで、同社の基準を417.5キログラム、許容積載量の84％超過していた。ブリテン・ノーマン社は、ダタ・ダワイ空港の標高650フィートにおける最大離陸重量を6,300ポンド（2,860kg）と発表しました。ダタ・ダワイにおける航空機の離陸重量は6,572kgで、メーカーが定める最大離陸重量を272ポンド（4.32%）超過していました。しかし、ディルガンタラ航空はマニュアルに基づき、最大離陸重量は6,600ポンドであると主張しました。計算された重心はモーメント飛行エンベロープ内には収まっていますが、エンベロープの後方限界に近い位置にあります。航空機の離陸トリムは-1付近に設定されており、これは重心がわずかに後方にあることを意味します。
飛行性能の計算によると、報告された機体重量6.007ポンド（航空会社の標準作業手順書（SOP）に基づくダタ・ダワイの許容重量）と2基のエンジン運転で、機体は滑走路高度533.3メートルから200フィートまで上昇できることが示されました（第1セグメント上昇）。機体は1.261メートルから500フィートまで到達できるはずです（第2セグメント上昇）。この性能により、既存の障害物との安全なクリアランスが確保されます。線形化性能モデルを使用し、実際の重量6.572ポンドを適用した結果、純勾配上昇率は12.6%と計算されました。線形化モデルに補正係数を適用した結果、推定上昇勾配は11%となりました。この上昇勾配では、航空機は必要な200フィートではなく、533.3メートルの範囲で176フィートしか到達できません。空港の地上176フィートの時点で、木々の頂上からの航空機の高さは11フィート（限界）でした。[ 4 ]
飛行シーケンス分析
当該機は両発エンジンによる離陸を行い、時速 70 ノットで旋回した。聞き取り調査によると、当該機がダタ・ダワイを離陸した瞬間、下降気流、エンジン故障、またはその両方のため、当該機は高度を稼げなかったようである。当該機が高度を稼げていないことに気付いたアブドゥル機長は、高い木々を避けるために、空港へ引き返すことを決め、機体を左に旋回させた。左に進路を変えて空港へ引き返すこの操作は、滑走路 02 からの離陸に関する公開された手順や視程航跡図には基づいていなかった。調査では、緊急時の基地復帰操作に関する公開情報も発見されなかった。当該機が高度を失い続けていることに気付いたアブドゥル機長は、緊急着陸の準備を行なった。機体が急激に機首を下げたまま降下し続けていたため、適切な緊急手順を実施する時間は文字通りなかった。
ダタ・ダワイからの出発では、最初の飛行区間で 1,600 フィートの範囲をカバーし、航空機は滑走路から 200 フィートの高度を獲得している必要があります。しかし、この飛行は、6,000 フィートの範囲で滑走路高度から 150 フィートの高度にしか到達しませんでした。この証拠から、3130 便が過積載であったことが証明されました。アブドゥル機長へのインタビューで、彼はダタ・ダワイから 70 ノットで離陸する習慣があったことが明らかになりました。これは、航空機の推奨離陸速度 55～60 ノットよりも速い速度です。彼は、そうすることで障害物クリアランス性能が向上すると述べました。アブドゥル機長が受けた考え方/認識は誤りです。なぜなら、航空機が 70 ノットで離陸すると、航空機と障害物 (高地や木) との間の時間が短くなるためです。航空機と障害物との間の時間が短くなるため、航空機はより高い上昇率で上昇するはずです。過積載のため、機体は上昇しましたが、速度は低下しました。障害物を通過した後には、速度が著しく低下し、高度を上げることができなくなりました。この組み合わせにより、3130便は失速しました。[ 4 ]
犯罪行為
ディルガンタラ航空は、同機には乗客が9人しかいなかったと主張しました。荷物名簿と乗客チケットの調査、そして乗客への聞き取り調査の結果、18人の乗客のうち有効なチケットを持っているのは12人のみであることが判明しました。ダタ・ダワイ空港では乗客の体重が正しく計測されていませんでした。アブドゥル機長や地上クルーが過積載の可能性について異議を唱えなかったという事実は、この行為によって違法な利益を得るという慣習、もしくは合意が存在していたことを示唆しています。おそらく、このような行為は以前にも行われていたと考えられます。
調査の結果、ディルガンタラ航空の乗務員は、サマリンダ発着のすべての運航において、飛行許可を一度も取得していないことが判明しました。これは民間航空安全規則（CASR）違反です。空港ブリーフィングオフィスは飛行許可に署名し、そのプロセスを監督するべきです。パイオニアフライトの運航においては、地方自治体は運航会社に対し、チケット代理店やサプライヤーなど、運航に携わる地元企業・人材の雇用を義務付けています。サマリンダのディルガンタラ航空サービスのエリアマネージャーは、多くの場合、地元職員は資格を有していないか、航空会社の運航に携わる権利を持っていないにもかかわらず、雇用せざるを得ないと述べています。これは運航の安全レベルに影響を与える可能性があります。調査の結果、2通の積荷目録が発見されました。テンガロン地区の警察が入手し、ダタ・ダワイからのものと疑われる最初の目録には、大人7人、子供1人、幼児1人、そして複数の手荷物が記載されていました。2通目の目録（番号012905）は、サマリンダで作成されたものと疑われます。書類の右上の番号は、明らかに本来の番号を隠すために貼り付けられています。搭乗者名簿には、大人8名、子供2名、幼児2名が搭乗しており、手荷物はなかったと記載されています。これは航空安全手順の重大な違反であり、犯罪行為とみなされない場合でも、故意の不正行為とみなされる可能性があります。
パイオニア航空の運航は地方自治体からの補助金を受けているため、資金面での問題があり、運航会社は一般の人々が飛行機に乗れるよう、航空券を非常に低価格で販売することでその不足を補わざるを得ません。そのため、乗客の需要は非常に高まります。しかし、航空会社は便数を増やす決定権を持ちません。決定権を持つのは、スポンサーである地方自治体です。需要が高く供給が少ない状況は、賄賂の可能性を高めます。厳格な監督がなければ、航空会社の従業員や当局は、列に並びたくない乗客から賄賂を受け取る可能性があります。
乗客によると、アブドゥル機長は最後の2人の乗客に対し、座席を6万ルピアと100万ルピアで販売する取引を行ったという。（実際のチケット価格は6万8000ルピア）乗客は、フライトに同乗するために価格を支払うことに同意した。アブドゥル機長は、このような取引は一般的であり、以前にも行ったことがあると認めたが、価格については言及しなかった。アブドゥル機長とチーフパイロットは、このような取引は同僚と共に頻繁に行われ、会社の任務に必要な技能とサービスに比べて低い給与を補うために、追加収入を得ていると述べた。
ディルガンタラ航空サービスは、このような懲戒処分の結果について全職員に通知を出していたにもかかわらず、そのような管理体制を一切実施していませんでした。この管理体制の欠如は、このような行為に関与した職員が、この無許可の行為は実際には利益をもたらし、機会があれば必ず繰り返すだろうという信念を植え付けていることを示唆しています。
上記の行為は、乗務員が高額な報酬に惹かれ、自分たちに悪影響がないと知りながら、航空機の運航限界を無視し始めたことで、安全上の危険を生じさせました。これらはすべて犯罪行為であり、安全を無視した行為とみなされます。[ 4 ]
結論
NTSCは最終報告書と墜落原因をまとめた。墜落はアブドゥル機長が離陸時に誤った認識を持ったことに起因する。機長は速度を高くすれば最適な離陸性能が得られると考えたが、そうすると機体が障害物に近づくだけだった。このため機体は上昇を余儀なくされ、機首が傾げられた。一方、アブドゥル機長と地上クルーは座席数よりも多くの乗客を機内に乗せたため、機体は過積載となった。この過積載は、総重量の誤算、乗客からの賄賂の受け取り、そしてそのような行為を防ぐ監視システムの欠如によって引き起こされた。機体が高い上昇率で上昇するにつれて、機体の速度は低下し始めた。3130便が障害物を回避する頃には、速度が大幅に低下していた。機体は高度を失い、森林に墜落した。[ 4 ]
参照
- エア・ミッドウエスト5481便
- UTAフライト141便、ベナン史上最悪の墜落事故。過積載が原因。
参考文献
- ^ "DATABASE" . Knkt.dephub.go.id . knkt.dephub.go.id. 2023年2月7日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2016年9月11日閲覧。
- ^ “ASN 航空機事故 ピラトゥス ブリテン＝ノーマン BN-2B アイランダー PK-VIY ダタ ダワイ空港 (DTD)” .航空安全.net 。2016 年9 月 11 日に取得。
- ^ “ラギ、インドネシアのペサワット・ジャトゥー” . News.liputan6.com。 news.liputan6.com。 2000 年 11 月 20 日。2016 年9 月 11 日に取得。
- ^ a b c d e f「PK-VIY 最終報告書」(PDF)。Knkt.dephub.go.id。2022 年 11 月 18 日のオリジナル(PDF)からアーカイブ。2016 年9 月 11 日に取得。
- ^ “バンダル・ウダラ・ダタ・ダワイ” . Dephub.kaltimprov.go.id 。2016 年9 月 16 日に取得。
