予防医療
予防医学医師
職業
名前
  • 医師
職業の種類
専門
活動分野
薬
説明
必要な教育
雇用分野
病院、診療所、産業医診療所
病気に対する予防接種は重要な予防医療対策です。

予防医療または予防法とは、疾病を予防するための医療措置の適用である。[ 1 ]疾病や障害は、環境要因、遺伝的素因、病原体、そしてライフスタイルの選択によって影響を受け、個人が罹患に気づく前から始まる動的なプロセスである。疾病予防は、一次予防、 [ 2 ] [ 3 ]一次予防、二次予防、三次予防に分類できる先見的な行動に依存している。 [ 1 ]

毎年、何百万人もの人々が予防可能な原因で亡くなっています。2004年の調査によると、2000年の米国における全死亡者の約半数は、予防可能な行動や曝露によるものでした。[ 4 ]主な原因には、心血管疾患、慢性呼吸器疾患、不慮の事故、糖尿病、特定の感染症などがありました。[ 4 ]この同じ調査では、不健康な食生活と運動不足が原因で、米国では毎年40万人が亡くなっていると推定されています。[ 4 ]世界保健機関（WHO）の推定によると、2011年には世界中で約5,500万人が亡くなり、そのうち3分の2は癌、糖尿病、慢性心血管疾患や肺疾患などの非感染性疾患で亡くなっています。[ 5 ]これは、死亡者の60％が これらの疾患によるものだった2000年からの増加です。[ 5 ]

慢性疾患の罹患率と死亡者数が世界中で増加していることを考えると、予防医療は特に重要です。病気を予防する方法は数多くありますが、その1つは、情報提供によって10代の喫煙を防ぐことです。[ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]大人も子供も、健康に感じていても、定期的に医師の診察を受け、病気のスクリーニングを受け、病気の危険因子を特定し、健康でバランスの取れた生活のヒントについて話し合い、予防接種と追加接種を最新の状態に保ち、医療提供者と良好な関係を維持することが推奨されています。[ 10 ]小児科では、一次予防の一般的な例として、やけどを避けるために自宅の給湯器の温度を下げるように親に勧めたり、子供に自転車用のヘルメットを着用するように勧めたり、スポーツ活動を行う前に外気の汚染レベルを確認するために 空気質指数（AQI）を使用するように提案したりすることが挙げられます。

一般的な病気のスクリーニングには、高血圧、高血糖（高血糖、糖尿病の危険因子）、高コレステロール血症（高血中コレステロール）、大腸がんのスクリーニング、うつ病、HIVおよびその他の一般的な性感染症（クラミジア、梅毒、淋病など）のスクリーニング、マンモグラフィー（乳がんのスクリーニング）、大腸がんのスクリーニング、パップテスト（子宮頸がんのチェック）、および骨粗しょう症のスクリーニングなどがあります。遺伝子検査は、遺伝性疾患や乳がんや卵巣がんなどの特定の病気に対する素因を引き起こす変異をスクリーニングするために行うこともできます。[ 10 ]しかし、これらの対策はすべての人が負担できるわけではなく、予防医療の費用対効果は依然として議論の対象となっています。[ 11 ] [ 12 ]

概要

予防医療戦略は、一次予防、[ 2 ]一次予防、[ 13 ]二次予防、そして三次予防のレベルで行われると説明されています。20世紀初頭にサラ・ジョセフィン・ベーカー[ 14 ]によって予防医学として提唱されましたが、1940年代にヒュー・R・リーヴェルとE・ガーニー・クラークによって一次予防という用語が造られました。彼らはそれぞれハーバード大学とコロンビア大学公衆衛生大学院で研究を行い、後に二次予防と三次予防を含むようにレベルを拡大しました。ゴールドストン（1987）は、これらのレベルは「予防、治療、リハビリテーション」と表現した方が適切かもしれないと指摘していますが、一次予防、二次予防、三次予防という用語は今日でも使用されています。原始的予防の概念は、ここ50年間の分子生物学の新しい発展、特にエピジェネティクスの発展に関連して、ごく最近に生まれたものです。エピジェネティクスは、胎児期と新生児期、いわゆる原始的生命期における生物に対する物理的および情緒的環境条件の極めて重要な役割を指摘しています。[ 3 ]

レベル 意味
原始的かつ根源的な予防

原始予防は、エピジェネティックプロセスが受胎時に始まるという証拠に基づき、健康増進の独立したカテゴリーとして提唱されてきました（下記「原始予防と根源的予防」参照）。根源的予防とは、人生の早い段階でリスク要因の発現を回避するための対策を指します。[ 16 ] [ 17 ]

一次予防 病原体を排除するか、病気に対する抵抗力を高めることによって病気の発生を回避する方法。[ 18 ]例としては、病気に対する免疫、健康的な食事と運動の維持、喫煙の回避などが挙げられる。[ 19 ]
二次予防 症状が現れる前に既存の病気を検出し対処する方法。[ 18 ]例としては、高血圧（多くの心血管疾患の危険因子）の治療や癌検診などがある。[ 19 ]
三次予防 リハビリテーションや治療を通じて、障害や死亡などの症状のある病気の害を軽減する方法。[ 18 ]例としては、病気の蔓延や進行を止める外科手術などがある。[ 18 ]
第四次予防医療制度への不必要な介入や過剰な介入による潜在的な権利侵害などの結果を軽減または回避する方法。[ 20 ]

原始的かつ根源的な予防策

原始的予防は、まさに健康増進の真髄です。[ 21 ]分子生物学、特にエピジェネティクスにおける新たな知見は、胎児期および新生児期の身体的環境だけでなく、情緒的環境が成人の健康を左右する可能性があることを示唆しています。[ 22 ] [ 23 ] [ 24 ] [ 25 ]この健康増進の方法は、主に将来の親に原始的健康に関する適切かつ偏りのない情報を提供し、子どもの人生の原始期（ロンドンの原始的健康研究センターの定義によれば「受胎から1周年まで」）に彼らを支援することにあります。これには、理想的には両親ともに十分な育児休暇を取得し、必要に応じて親族による介護や経済的支援を受けることが含まれます。[ 26 ]

原初的予防とは、人生の早い段階、つまり妊娠前からのリスク要因の発達を予防するためのあらゆる対策を指します。 [ 16 ] [ 17 ]ルース・A・エッツェルはこれを「環境、経済、社会における悪影響の発生と定着を阻止する、集団レベルのあらゆる行動と対策」と表現しています。これには、大気汚染の削減[ 27 ]や、食品処理機器および食品接触材料における内分泌攪乱化学物質の使用禁止などが挙げられます。[ 28 ]

一次予防

一次予防は、伝統的な健康増進と「特異的な保護」から成ります。 [ 18 ]健康増進活動には、健康教育や生活習慣医学などの予防戦略が含まれ、栄養価の高い食事や頻繁な運動など、生活習慣病の予防、生活の質の向上、全体的な幸福感を生み出す、臨床的ではない現在の生活習慣です。[ 29 ]病気を予防し、全体的な幸福感を生み出すことで、平均寿命が延びます。[ 1 ] [ 18 ]健康増進活動は特定の病気や症状を対象とするものではなく、むしろ非常に一般的なレベルで健康と幸福を促進します。[ 1 ]一方、特異的な保護は、特定のタイプまたは病気のグループを対象とし、健康増進の目標を補完します。[ 18 ]

食べ物

食事は予防医療における最も基本的なツールです。栄養不足は様々な慢性疾患と関連しています。そのため、健康的な食事と適切な栄養摂取は病気の予防に役立ちます。[ 30 ]

アクセス

疾病管理予防センター（CDC）が実施した2011年の全国健康インタビュー調査は、食料費の支払い能力に関する質問が盛り込まれた初の全国調査でした。食料、医薬品、またはその両方の支払いが困難であることは、アメリカ人の3人に1人が直面している問題です。フードバンク、炊き出し場、その他の低所得者向けのリソースを通じて、より良い食料の選択肢が提供されれば、肥満とそれに伴う慢性疾患をより効果的に抑制できるでしょう。[ 31 ]フードデザートとは、適切な距離内にスーパーマーケットがないため、健康的な食品へのアクセスが制限されている地域のことです。多くの場合、これらの地域は低所得者層が多く、住民の大多数が交通手段を持っていません。[ 32 ] 1995年以降、空き地を利用して地域住民が栽培する都市園芸を奨励する草の根運動が数多く行われてきました。 [ 33 ]移動式生鮮市場は、「フードデザート」の住民にとってもう一つの資源であり、特別に装備されたバスが手頃な価格の新鮮な果物や野菜を低所得者層に届けます。[ 34 ]

食育と指導

「典型的な西洋式の食事」から切り替えることで寿命が10年延びる場合が多いため、健康的な長寿食を標準的な医療に含めることが提案されている。 [ 35 ]

保護対策

感染症の病原体の発見に伴い、浄水、下水処理、定期的な手洗い、性感染症を予防するための安全な性行為など、個人の衛生習慣の確立といった具体的な予防策が主流となり、不衛生な環境で広がる感染症の発生率を低下させてきました。[ 1 ]

遺伝学における科学的進歩は、遺伝性疾患に関する知識の深化に貢献し、疾患遺伝子の保因者や特定の疾患にかかりやすい体質を持つ人々に対する具体的な予防策の進歩を促進してきました。遺伝子検査により、医師はより迅速かつ正確な診断を行うことが可能になり、個々の患者に合わせた治療、すなわち個別化医療が可能になりました。[ 1 ]

食品の安全性は人間の健康に大きな影響を与えるため、食品の品質監視が増加しています。[ 36 ] 飲料水を含む水も、健康確保のために多くの場合監視されています。大気汚染の監視も行われています。多くの場合、最大汚染レベル、化学物質規制、労働衛生要件、消費者保護規制などの環境基準が、監視と組み合わせて何らかの保護策を確立しています。

ワクチン接種や健康診断などの予防策も重要です。[ 37 ] PPEを適切に使用し、推奨されるワクチン接種と検査を受けることで、呼吸器疾患の蔓延を減らし、医療従事者と患者を守ることができます。[ 38 ] [ 39 ]

二次予防

二次予防とは、スクリーニング検査などを用いて、病気の早期段階を特定することです。潜在的な病気に対処し、無症状の病気が症状のある病気に進行するのを予防します。[ 18 ]特定の病気は一次予防と二次予防に分類されます。これは病気の定義によって異なりますが、一般的に一次予防は病気や傷害の根本原因に対処します[ 18 ]。一方、二次予防は病気の早期発見と治療を目指します[ 40 ] 。二次予防は、病気を封じ込め、他の人への感染を防ぐための「早期診断と迅速な治療」と、病気による将来の合併症や障害を防ぐための「障害の制限」から構成されます[ 1 ] 。梅毒患者の早期診断と迅速な治療には、病原体を破壊するための抗生物質投与と、梅毒に感染した母親から生まれた乳児のスクリーニングと治療が含まれます。梅毒患者の障害制限には、失明や麻痺などの有害な影響を抑えるために、患者の心臓、脳脊髄液、中枢神経系の継続的な検査が含まれます。[ 1 ]

三次予防

三次予防は、精神的、身体的、社会的なリハビリテーションに重点を置くことで、症状のある疾患によって引き起こされる損害を軽減しようとするものである。その目的は、すでに障害を負った個人の残存能力と機能を最大限に引き出すことである。[ 1 ]三次予防の目標には、痛みや損傷の予防、疾患の進行や合併症の阻止、疾患に罹患した個人の健康と機能の回復などがある。[ 40 ]梅毒患者のリハビリテーションには、失明者や麻痺者のための職場環境の調整や、可能な限り正常な日常機能を回復するためのカウンセリングの提供など、疾患による完全な障害を予防するための措置が含まれる。[ 1 ]

第四次予防

第四次予防とは、不必要な医療介入や過剰な医療化を避けることを意味します。

予防可能な死亡の主な原因

全世界

世界における予防可能な死亡の主な原因は、米国と同様の傾向を示しています。栄養失調、汚染、安全でない衛生状態など、発展途上国と先進国の間の健康格差を反映した、いくつかの違いもあります。[ 41 ]

2001年現在における世界の予防可能な死亡の主な原因[ 41 ]
原因 死亡者数（年間百万人）
高血圧7.8
喫煙5.0
高コレステロール3.9
栄養失調3.8
性感染症3.0
不健康な食生活2.8
太りすぎと肥満2.5
身体活動不足2.0
アルコール1.9
固形燃料による 室内空気汚染1.8
安全でない水と劣悪な衛生設備1.6

しかし、主要な死因、あるいは早期死亡の根本的な要因のいくつかは、「予防可能な」死因には含まれない可能性がある。ある研究では、 2019年には大気汚染が「年間約900万人の死因」となっていると結論付けられている。 [ 42 ]また別の研究では、2015年の大気汚染による世界平均の平均余命損失（潜在的生存損失年数に類似した指標）は2.9年であり、例えばあらゆる形態の直接的な暴力による平均余命損失の0.3年よりも大幅に長いと結論付けられている。ただし、LLEのかなりの部分（一部の自然発生的な山火事による汚染など）は避けられないものと考えられている。[ 43 ]

世界保健機関と国際労働機関による2021年の画期的な研究では、長時間労働への曝露が最大の疾病負担を伴う職業上の危険因子であることが判明しており、2016年には虚血性心疾患と脳卒中による死亡者が推定745,000人に達した。[ 44 ]この研究により、長時間労働への曝露の防止が職場環境における予防医療の優先事項として浮上した。

アメリカ合衆国

米国における予防可能な死亡原因の第1位はタバコです。しかし、不健康な食生活と運動不足が、近い将来、タバコを死因の第1位として追い抜く可能性があります。これらの行動は改善可能であり、公衆衛生と予防の取り組みによって、これらの死亡を減らすことができる可能性があります。 [ 4 ]

2000年の米国における予防可能な死亡の主な原因[ 4 ]
原因 死亡者数 全死亡者数の割合
タバコの喫煙43万5000 18.1
不健康な食生活と運動不足 40万 16.6
アルコール摂取85,000 3.5
感染症7万5000 3.1
毒物55,000 2.3
交通事故43,000 1.8
銃器事件29,000 1.2
性感染症2万 0.8
薬物乱用17,000 0.7

乳幼児死亡率

2010年には、5歳になる前に760万人の子供が亡くなりました。これは2000年の960万人から減少していますが、[ 45 ] 2015年までに子供の死亡率を3分の2に減らすという第4次ミレニアム開発目標には依然として遠いものでした。[ 46 ]これらの死亡のうち、約64％は下痢、肺炎、マラリアなどの感染症によるものでした。[ 45 ]これらの死亡の約40％は、早産の合併症による新生児（生後1〜28日の子供）に発生しました。[ 46 ]子供の死亡者数が最も多かったのはアフリカと東南アジアでした。[ 45 ] 2015年現在、アフリカでは1990年以降、新生児死亡率の削減においてほとんど進展が見られません。[ 46 ] 2010年には、インド、ナイジェリア、コンゴ民主共和国、パキスタン、中国で世界の乳幼児死亡率のほぼ50%を占めていました。これらの国々への重点的な取り組みは、世界の乳幼児死亡率の削減に不可欠です。[ 45 ]

乳幼児死亡は、貧困、環境汚染、母親の教育不足といった要因によって引き起こされます。[ 47 ] 2003年、世界保健機関（WHO）は、乳幼児死亡の90%を占める42カ国の医療資源とインフラに基づき、経済的にも運営的にも「実行可能」と判断された介入策を以下の表にまとめました。この表は、国民皆保険制度が実現していたと仮定した場合、2000年にどれだけの乳幼児死亡を防ぐことができたかを示しています。[ 47 ]

2003年時点で世界中で0～5歳児の死亡を減らす主要な予防介入[ 47 ]
介入 予防可能な子供の死亡率
母乳育児13
殺虫剤処理された材料7
補完食6
亜鉛4
クリーンな配信4
Hibワクチン4
水、衛生、衛生3
出産前ステロイド3
新生児の体温管理2
ビタミンA2
破傷風トキソイド2
ネビラピンと補充栄養2
前期破水に対する抗生物質1
麻疹ワクチン1
妊娠中の抗マラリア薬による間欠的予防治療<1%

予防方法

喫煙

一次喫煙予防では、教育、タバコの危険性に関する警告、カウンセリングが行われます。タバコ規制には、タバコの広告やスポンサーシップの禁止が含まれる場合があります（MPOWERタバコ規制を参照）。二次予防には、公共の建物での喫煙禁止や禁煙の提案など、人々を煙から守ることが含まれます。

肥満

肥満は、心血管疾患、高血圧、特定の癌、2型糖尿病など、さまざまな病気の主な危険因子です。肥満を防ぐためには、栄養価が高くバランスの取れた食事だけでなく、継続的な運動療法を遵守することが推奨されます。健康な人は、エネルギーの10％をタンパク質から、15～20％を脂肪から、50％以上を複合炭水化物から摂取することを目指し、アルコール、脂肪、塩分、糖分の多い食品は避けるべきです。[ 48 ]運動不足の成人は、毎日少なくとも30分の中程度の身体活動を目標とし、最終的には週に3回、少なくとも20分の激しい運動を含めるように増やしてください。[ 48 ]予防医療は、文化において積極的な役割を果たすことを選択した人々に多くの利益をもたらします。私たちの社会の医療制度は、病気の急性症状が私たちを救急室に運び込んだ後に、その症状を治すことに向いています。アメリカ文化における継続的な蔓延は、肥満の蔓延です。健康的な食事と定期的な運動は、2型糖尿病のリスクを低減する上で重要な役割を果たします。2008年の研究では、米国では約2,360万人が糖尿病を患っており、そのうち570万人は未診断でした。糖尿病患者の90～95%は2型糖尿病です。糖尿病は、アメリカ人成人における腎不全、四肢切断、そして新規失明の主な原因です。[ 49 ]

性感染症

アメリカのプロパガンダポスター「枢軸国を騙して予防薬を使用」、1942年

梅毒やHIVなどの性感染症（STI）は一般的ですが、安全な性行為を実践することで予防できます。STIは無症状の場合もあれば、さまざまな症状を引き起こす場合もあります。STIの予防策は予防薬と呼ばれます。この用語は特に、病気の予防に非常に効果的であるコンドーム[ 50 ]の使用に適用されますが、[ 51 ]デンタルダムやラテックス手袋など、STIを予防するための他の器具[ 50 ]にも適用されます。STIを予防するための他の手段には、コンドームまたはその他のバリアデバイスの使用方法に関する教育、無防備なセックスをする前にパートナーを検査すること、定期的にSTIスクリーニングを受けて治療を受け、パートナーへのSTIの感染拡大を防ぐこと、そして特にHIVに関しては、ツルバダなどの予防的抗レトロウイルス薬を定期的に服用することなどがあります。高リスク体液への曝露後 72 時間以内（最適には 1 時間以内）に開始される 曝露後予防法も、HIV 感染を予防できます。

遺伝子組み換えによるマラリア予防

遺伝子組み換え蚊は、発展途上国でマラリア対策に利用されている。このアプローチは、反対意見や論争を巻き起こしている。[ 52 ]

血栓症

血栓症は深刻な循環器疾患であり、数千人が罹患しています。特に、外科手術を受ける高齢者、経口避妊薬を服用している女性、旅行者などが罹患します。血栓症は心臓発作や脳卒中を引き起こす可能性があります。予防策としては、運動、抗血栓ストッキング、空気圧機器、薬物療法などが挙げられます。

癌

近年、がんは世界的な問題となっています。低・中所得国は、工業化とグローバル化に伴う発がん物質への曝露が主な原因で、がんによる負担の大部分を占めています。[ 53 ]しかし、がんの一次予防とがんの危険因子に関する知識があれば、がん症例の3分の1以上を減らすことができます。がんの一次予防は、がんと共通の危険因子を持つ他の疾患（感染症および非感染症）の予防にもつながります。[ 53 ]

肺癌

米国における肺がんの分布

肺がんは、米国とヨーロッパにおいてがん関連死亡の主な原因であり、他の国々でも主要な死因となっている。[ 54 ]タバコは環境性発がん物質であり、肺がんの主な根本原因である。[ 54 ]がんによる死亡の25%から40%、肺がん症例の約90%は喫煙と関連している。その他の発がん物質には、アスベストや放射性物質などがある。[ 55 ]喫煙と他の喫煙者からの受動喫煙はどちらも肺がんを引き起こし、最終的には死に至る可能性がある。[ 54 ]

喫煙の予防は肺がんの予防に最も重要です。個人、地域社会、そして州全体での介入によって、喫煙を予防または中止することができます。米国では、喫煙経験のある成人の90%が20歳未満で喫煙しています。学校における喫煙予防・教育プログラムやカウンセリングリソースは、青少年の喫煙を予防し、禁煙するのに役立ちます。[ 55 ]その他の禁煙テクニックとしては、グループサポートプログラム、ニコチン置換療法（NRT）、催眠療法、自発的な行動変容などがあります。研究によると、長期的な成功率（1年以上）は、催眠療法で20%、グループ療法で10～20%であることが示されています。[ 55 ]

がん検診プログラムは二次予防の効果的な手段となります。メイヨー・クリニック、ジョンズ・ホプキンス大学、メモリアル・スローン・ケタリング病院は、毎年X線検査と喀痰細胞診を実施し、肺がんの発見率、病期、治療成績がそれぞれ向上していることを明らかにしました。これは、こうしたプログラムへの広範な投資を裏付けるものです。[ 55 ]

法律は喫煙防止と禁煙にも影響を与えます。1992年、マサチューセッツ州（アメリカ合衆国）の有権者は、タバコ業界による激しいロビー活動と730万ドルの支出にもかかわらず、タバコ1箱に25セントの税金を課す法案を可決しました。この税収はタバコに関する教育・規制プログラムに充てられ、州におけるタバコ使用量の減少につながっています。[ 56 ]

肺がんと喫煙は世界中で増加しており、特に中国で顕著です。中国は世界のタバコ製品の消費量と生産量の約3分の1を占めています。[ 57 ]中国には3億5000万人の常用喫煙者と7億5000万人の受動喫煙者がおり、年間の死亡者数は100万人を超えているため、タバコ規制政策は効果がありませんでした。[ 57 ]タバコの使用を減らすために推奨される行動には、タバコの供給量の削減、タバコ税の引き上げ、広範な教育キャンペーンの実施、タバコ業界による広告の削減、禁煙支援資源の増強などがあります。[ 57 ]中国武漢では、1998年に学校を拠点としたプログラムで青少年向けの反タバコカリキュラムが実施され、常用喫煙者の数は減少しましたが、喫煙を開始する青少年の数は大幅に減少しませんでした。したがって、このプログラムは二次予防には効果的でしたが一次予防には効果的ではなく、学校を拠点としたプログラムにはタバコの使用を減らす可能性があることが示されています。[ 58 ]

皮膚がん

最も致死性の高い皮膚がんの一つである黒色腫の画像

皮膚がんは米国で最も一般的な癌です。[ 59 ]最も致死率の高い皮膚がんである悪性黒色腫は、米国で年間5万人以上の死因となっています。[ 59 ]太陽からの紫外線曝露の大部分は小児期および青年期に発生し、成人期に皮膚がんを引き起こす可能性があるため、小児期の予防は特に重要です。さらに、小児期の予防は、生涯にわたって癌を予防し続ける健康的な習慣の発達につながります。[ 59 ]

米国疾病予防管理センター（CDC）は、太陽が最も強い午前10時から午後4時までの間に日光への露出を制限すること、目の詰まった天然コットンの衣類、つばの広い帽子、保護カバーとしてのサングラスを着用すること、UV-AとUV-Bの両方の放射線を防ぐ日焼け止めを使用すること、日焼けサロンを避けることなど、いくつかの主要な予防方法を推奨しています。[ 59 ]日焼け止めは、汗をかいた後、水に濡れた後（たとえば水泳）、または数時間日光に当たった後は塗り直す必要があります。[ 59 ]皮膚がんは非常に予防可能なので、CDCは、予防カリキュラム、家族の関与、学校の保健サービスへの参加と支援、地域社会、州、国の機関や組織との提携を含む学校レベルの予防プログラムを推奨し、子供たちを過度の紫外線曝露から守っています。[ 59 ]

皮膚がんと日焼け止めに関するデータのほとんどは、オーストラリアと米国から来ています。[ 60 ]ある国際研究によると、オーストラリア人は他の国々と比較して日焼け止めと皮膚がんに関する知識が高い傾向にあることが報告されています。[ 60 ]子供、青少年、成人において、日焼け止めは最も一般的に使用されている皮膚保護剤でした。しかし、多くの青少年は日焼けをするために意図的に日焼け防止指数（SPF）の低い日焼け止めを使用していました。[ 60 ]オーストラリアのさまざまな研究によると、多くの成人が日焼け止めを正しく使用しておらず、最初に日光にさらされてからかなり経ってから日焼け止めを塗り直したり、必要に応じて塗り直さなかったりする人が多かったことが示されています。[ 61 ] [ 62 ] [ 63 ] 2002年にブラジルで行われた症例対照研究では、症例参加者のわずか3％と対照参加者の11％がSPF15を超える日焼け止めを使用していました。[ 64 ]

子宮頸がん

パップテストで癌（腺癌）の存在が検出される

子宮頸がんは、ラテンアメリカ、サハラ以南のアフリカ、およびアジアの一部の女性に最も多く発症するがんの上位3つに数えられています。子宮頸細胞診検診は、子宮頸部の異常な病変を検出し、女性ががんを発症する前に治療を受けられるようにすることを目的としています。質の高い検診とフォローアップケアによって子宮頸がん罹患率が最大80%低下することが示されているため、現在、ほとんどの先進国では性的に活発な女性に3～5年ごとにパップテストを受けることを推奨しています。フィンランドとアイスランドは、定期的なモニタリングを伴う効果的な組織的プログラムを開発し、米国やカナダなどの組織化されていない機会主義的なプログラムよりも少ない資源で子宮頸がんによる死亡率を大幅に低下させることに成功しています。[ 65 ]

チリ、コロンビア、コスタリカ、キューバといったラテンアメリカの発展途上国では、1970年代以降、公的機関と民間機関の両方が主導するプログラムを通じて、女性に定期的な細胞診検診を提供してきました。しかし、これらの取り組みは、これらの国々における子宮頸がんの発生率や死亡率に大きな変化をもたらしていません。これは、検査の質の低さや効率の悪さに起因すると考えられます。一方、1960年代から早期検診を提供しているプエルトリコでは、1950年から1990年の間に子宮頸がんの発生率がほぼ50%減少し、死亡率はほぼ4分の1に減少しました。ブラジル、ペルー、インド、そして組織的な検診プログラムが不足しているサハラ以南のアフリカのいくつかの高リスク国では、子宮頸がんの発生率が高くなっています。[ 65 ]

大腸がん

大腸がんは、世界的に女性では2番目に多いがんであり、男性では3番目に多いがんである[ 66 ]。また、肺がん、胃がん、肝臓がんに次いで4番目に多いがんによる死亡原因であり[ 67 ]、2010年には715,000人の死亡を引き起こした[ 68 ]。

大腸がんは予防効果も高く、約80% [ 69 ]は良性の腫瘍、一般的にポリープと呼ばれる腫瘍から始まり、大腸内視鏡検査で容易に発見・切除できます。ポリープやがんのスクリーニングには、便潜血検査などの他の方法もあります。大腸がんのリスクを低減する可能性のある生活習慣の改善としては、全粒穀物、果物、野菜の摂取量を増やし、赤身の肉の摂取量を減らすことが挙げられます[ 70 ]。

痴呆

認知症の予防には、認知症を発症させる危険因子の数を減らすことが必要であり、世界的な対応を必要とする世界的な健康上の優先事項です。[ 71 ] [ 72 ]イニシアチブには、この分野の研究者を世界的に結びつけることを目的とした認知症予防に関する国際研究ネットワーク（IRNDP） [ 73 ]の設立や、加盟国から主要な認知症データを収集し配布するウェブベースのデータ知識交換プラットフォームである世界認知症オブザーバトリー[ 74 ]の設立が含まれます。認知症を治癒する方法はありませんが、修正可能な危険因子が認知症を発症する可能性と発症年齢の両方に影響を及ぼすことはよく知られています。 [ 71 ] [ 75 ]認知症は、糖尿病、高血圧、肥満、喫煙、運動不足、うつ病などの血管疾患の危険因子を減らすことで予防できます。 [ 71 ] [ 75 ] [ 76 ] [ 75 ] [ 71 ]ある研究では、認知症の3分の1以上は理論的には予防可能であると結論付けられています。高齢者では、好ましくない生活習慣と高い遺伝的リスクの両方が、独立して認知症リスクの上昇と関連しています。[ 77 ]好ましい生活習慣は、遺伝的リスクに関係なく、認知症リスクの低下と関連しています。[ 77 ] 2020年、ある研究では12の修正可能な生活習慣要因が特定され、後天性難聴の早期治療がこれらの要因の中で最も重要であり、認知症の最大9％を予防できる可能性があると推定されました。[ 71 ]その後の研究では、視力低下と高コレステロールという2つのリスク要因が追加されました。[ 78 ]その後のいくつかの研究では、帯状疱疹ワクチンなどの特定のワクチンが認知症リスクに対して有意な予防効果を持つ可能性があることが示されています。[ 79 ] [ 80 ]

健康格差と医療へのアクセスの障壁

医療および予防医療サービスへのアクセスは不平等であり、受ける医療の質も不平等である。医療研究品質庁（AHRQ）が実施した調査では、米国における医療格差が明らかになった。米国では、高齢者（65歳以上）は若い人に比べて質の低い医療を受けており、医療へのアクセスも少ない。すべての人種的マイノリティ（黒人、ヒスパニック、アジア人）と白人患者、低所得者と高所得者を比較した場合も、同じ傾向が見られる。[ 81 ]医療資源へのアクセスと利用に対する一般的な障壁には、収入と教育の不足、言語の壁、健康保険の未加入などがある。マイノリティは白人に比べて健康保険に加入している可能性が低く、教育水準が低い人も同様に低かった。これらの格差によって、恵まれないグループがかかりつけ医に定期的にアクセスしたり、予防接種を受けたり、その他の医療を受けたりすることがより困難になっていた。[ 81 ]さらに、無保険者は病気が慢性化して重篤な状態になるまで医療を求めない傾向があり、必要な検査や治療、処方薬の処方を怠る可能性も高くなります。[ 82 ]

こうした格差や障壁は世界中に存在している。発展途上国と先進国の平均寿命には、数十年もの差があることも珍しくない。例えば、日本の平均寿命はマラウイよりも36歳長い。[ 83 ]低所得国では高所得国よりも医師の数が少ない傾向にある。ナイジェリアとミャンマーでは10万人あたりの医師数は4人未満であるのに対し、ノルウェーとスイスではその比率が10倍高い。[ 83 ]世界共通の障壁としては、地域における医療サービスや医療提供者の不足、自宅と医療サービス施設間の物理的な距離の遠さ、交通費や治療費の高さ、特定の医療サービスを受けることに対する社会規範や偏見などがあげられる。[ 84 ]

ライフスタイルに基づく予防の経済学

食生活や運動といったライフスタイル要因が予防可能な死亡統計の上位に上がるにつれ、健康的なライフスタイルの経済性に対する関心が高まっています。健康的なライフスタイルを選択することが、生涯にわたる健康への投資となることは疑いの余地がありません。[ 85 ]成功を測る上で、生活の質年数（QALY）法などの従来の指標は非常に有効です。[ 86 ]しかし、この方法は慢性疾患のコストや健康状態不良による将来の収入損失を考慮していません。[ 87 ]

民間投資と公共投資の両方を導き、また、健康的なライフスタイルの選択が健康に及ぼす有効性を評価するための将来の政策を推進する将来の経済モデルの開発は、世界中の経済学者にとって主要なテーマです。アメリカ人は医療に年間3兆ドル以上を費やしていますが、健康的なライフスタイルの選択が原因で、他の高所得国よりも乳児死亡率が高く、平均寿命が短く、糖尿病の割合が高くなっています。 [ 88 ]これらの多額の費用にもかかわらず、比較すると、ライフスタイルに起因する疾患の予防に費やされている金額は非常に少ないです。 2016年の米国医師会雑誌は、 2013年には予防可能な病気である糖尿病に1010億ドル、心臓病にさらに880億ドルが費やされたと推定しています。[ 89 ]健康的なライフスタイルの選択を奨励する取り組みとして、2010年の時点で職場の健康プログラムは増加していましたが、経済性と有効性のデータは進化と発展を続けていました。[ 90

健康保険の適用範囲はライフスタイルの選択に影響を与え、断続的な適用範囲の喪失でさえ米国における健康的な選択に悪影響を及ぼした[ 91 ]。医療費負担適正化法（ACA）の廃止は、多くのアメリカ人の適用範囲に重大な影響を与える可能性があるだけでなく、公衆衛生の改善に特化した米国初のそして唯一の義務的資金源である「予防・公衆衛生基金」にも影響を与える可能性がある[ 92 ]。これには、体重管理、アルコール摂取、うつ病治療などのライフスタイルの予防に関するカウンセリングが含まれる[ 93 ]。

米国では慢性疾患が死亡原因の大部分を占め、慢性疾患の治療経路は複雑で多面的であるため、可能な場合は慢性疾患の予防がベストプラクティスのアプローチです。多くの場合、予防には複雑な経路をマッピングして[ 94 ]介入の理想的なポイントを決定する必要があります。予防の費用対効果は達成可能ですが、介入の効果/成果が現れるまでに要する時間の長さによって左右されます。このため、特に財政的に厳しい状況では、予防活動への資金調達が困難になります。予防は、寿命を延ばし、それによって病気の機会を増やすため、潜在的な他のコストも生み出します。予防の費用対効果を評価するには、予防措置のコスト、罹患を避けることで得られる節約額、寿命を延ばすことで得られるコストを考慮する必要があります[ 95 ]寿命延長のコストは、人生最後の 1 年を延期することで得られる節約額を考慮すると小さくなり[ 96 ] 、これは生涯医療費の大部分を占め[ 97 ]、年齢とともに安価になります。[ 98 ]予防が節約につながるのは、予防措置にかかる費用が、罹患回避による節約額から寿命延長の費用を差し引いた額よりも少ない場合に限られます。複雑な起源を持つ疾患に対する予防の信頼できる経済性を確立するためには、予防努力を最も効果的に評価する方法、すなわち、有用な対策と適切な範囲を開発することが必要です。[ 99 ]

効果

予防医療は生活の質を向上させます。「良い投資」とは何かについては様々な見解があります。予防医療は、そのような対策を講じない場合の治療費を考慮すると、費用よりも多くの費用を節約できるべきだと主張する人もいます。[ 11 ]また、たとえ費用を節約できなくても、「良い価値」、つまり大きな健康効果をもたらすことを支持する人もいます。[ 100 ]予防医療サービスは無数の異なるサービスで構成されており、それぞれが単独では純費用、費用節約、あるいはどちらにもつながらない場合があります。[ 11 ]

2010年の調査では、米国では、子供のワクチン接種、喫煙の中止、アスピリンの毎日の予防的使用、乳がんと大腸がんのスクリーニングが、早期死亡を防ぐのに最も可能性が高いことが報告されています。[ 11 ]節約につながった予防的保健措置には、子供と大人のワクチン接種、喫煙の中止、アスピリンの毎日の使用、アルコール依存症、肥満、および視力障害の問題のスクリーニングが含まれています。[ 11 ]これらの著者は、米国でこれらのサービスの使用が人口の90％に増加した場合、37億ドルの純節約になると推定していますが、これは2006年の米国の医療費総額の約-0.2％にすぎません。[ 11 ]医療費の削減の可能性にもかかわらず、米国では医療資源の利用が依然として低く、特にラテン系アメリカ人とアフリカ系アメリカ人の間で低いままです。[ 101 ]全体的に、医療提供者は患者と過ごす時間が限られており、様々な情報源からの様々な予防的健康対策を統合する必要があるため、予防サービスの実施は困難です。[ 101 ]

これらの特定のサービスによって得られる純節約額はわずかだが、すべての予防医療対策が費用を上回る節約になるわけではない。1970年代の研究では、高血圧を早期に薬で治療して心臓発作を予防しても、長期的には費用の節約にはならないことが示された。心臓発作や脳卒中の治療を回避することで節約できた金額は、薬代金の約4分の1に過ぎなかった。[ 102 ] [ 103 ]同様に、高血中コレステロールを下げるための薬代や食生活の改善にかかる費用が、その後の心臓病治療にかかる費用を上回ることが判明した。[ 104 ] [ 105 ]これらの調査結果を受けて、医療改革の取り組みを予防医療のみに集中させるのではなく、最高レベルの健康をもたらす介入を優先すべきだと主張する人もいる。[ 100 ]

2008 年、コーエンらは予防医療に懐疑的な人々の主張をいくつか概説した。例えば、予防措置が将来の治療よりも費用が安くなるのは、予防を行わなければ病気になる人口の割合がかなり大きい場合のみである、という主張である。[ 12 ]糖尿病予防プログラム研究グループは 2012 年に生活習慣の変更と薬メトホルミンの服用について質調整生存年またはQALYの費用と便益を評価する研究を行った。その結果、どちらの方法も金銭的な節約にはつながらなかったが、QALY の増加をもたらしたため、費用対効果が高いことが判明した。[ 106 ]予防医療に懐疑的な人々はまた、既存の病気の治療の多くは高度な機器や技術の使用を伴うが、場合によっては、病気を予防するよりも資源を効率的に使用することになる、と主張する。[ 12 ]コーエンは、最も調査して投資する価値のある予防措置は、人口の大部分に利益をもたらし、合理的な費用で累積的かつ広範囲にわたる健康上の便益をもたらすものである[ 12 ]

小児肥満介入の費用対効果

2015年現在、米国では少なくとも4つの小児肥満対策が全国的に実施されている。砂糖入り飲料税（SSB）、テレビ広告プログラム、アクティブ体育（Active PE）政策、そして早期保育教育（ECE）政策である。 [ 107 ]これらはいずれも小児肥満の削減という同様の目標を掲げている。これらの介入がBMIに及ぼす影響は研究されており、費用対効果分析によって、予測される費用削減と健康成果の改善に関する理解が深まっている。[ 108 ] [ 109 ]これら4つの介入の費用対効果を評価・比較するために、小児肥満介入費用対効果研究（CHOICES）が実施された。[ 107 ]

Gortmaker, SL et al. (2015) は次のように述べています。「研究者らは、政策とプログラム戦略の両方を組み合わせた、全国規模で展開可能な幅広い小児肥満削減戦略を代表する4つの初期介入を選定しました。1.加糖飲料1オンスあたり0.01ドルの物品税を全国的に適用し、州レベルで管理する（SSB）、2. 児童・青少年が​​目にする「栄養価の低い」食品・飲料のテレビ広告費用の税控除を廃止する（TV AD）、3. 現在体育（PE）を実施しているすべての公立小学校に対し、体育の授業時間の50%以上を中程度から激しい運動（Active PE）に充てることを義務付ける州の政策、4. 身体活動の増加、栄養改善、スクリーンタイムの削減により、幼児教育環境をより健全なものにする州の政策（ECE）です。」CHOICESの結果、SSB、TV AD、ECEは純コスト削減につながることが分かりました。 SSBとTV ADはどちらも質調整生存年数を増加させ、それぞれ年間125億ドルと8000万ドルの税収を生み出しました。[ 108 ]

小児肥満対策の有効性を評価する際の課題には次のようなものがあります。

  1. 小児肥満の経済的影響は短期的にも長期的にも現れる。短期的には、肥満は認知能力や学業成績を低下させる。これは気分や活力への悪影響が二次的に影響していると考える者もいれば、生理的要因が関与しているのではないかと指摘する者もいる。[ 110 ]さらに、肥満児は医療費（薬剤費、急性期医療の受診など）が増加する。長期的には、肥満児は成人として肥満になる傾向があり、糖尿病や高血圧などの慢性疾患のリスクが高まる。 [ 111 ] [ 112 ]認知発達への影響は、社会への貢献や社会経済的地位にも影響を及ぼす可能性がある。
  2. CHOICESでは、これらの介入の効果の解釈は、実際には全国のコミュニティ間で異なる可能性があることが指摘されました。さらに、研究されている成果は限定的であり、これらの介入には十分に認識されていない追加的な効果がある可能性があることが示唆されました。
  3. 医学や医療技術の進歩は予測不可能であるため、小児に対するこのような介入の長期的な成果をモデル化することは困難です。費用対効果分析による予測は、より頻繁に再評価する必要があるかもしれません。

米国の予防医療の経済学

2009年当時、予防医療の費用対効果は盛んに議論されていました。予防医療は価値があり、潜在的にコスト削減につながると主張する経済学者もいる一方で、資源の無駄遣いだと考える経済学者もいます。[ 113 ]予防医療は、年1回の医師による健康診断、年1回の予防接種、健康増進プログラムなど、様々な臨床サービスとプログラムで構成されています。最近のモデルでは、これらのシンプルな介入が大きな経済的効果をもたらす可能性があることが示されています。[ 86 ]

臨床予防サービスとプログラム

予防医療の研究では、それが費用節約になるのか、費用対効果が高いのか、健康増進と疾病予防に経済学的な根拠があるかどうかという問題を取り上げています。予防医療の必要性と関心は、医療費を削減しながら医療の質と患者の体験を改善するという急務によって推進されています。予防医療は、健康成果の改善と費用節約の可能性につながります。健康評価/スクリーニング、出生前ケア、遠隔医療などのサービスは、低コストまたは費用節約で罹患率または死亡率を減らすことができます。[ 114 ] [ 115 ]具体的には、健康評価/スクリーニングには費用節約の可能性があり、スクリーニングと評価の種類に基づいて費用対効果は異なります。[ 116 ]出生前ケアが不十分だと、未熟児、死産、乳児死亡のリスクが高まります。[ 117 ]時間は究極の資源であり、予防医療は時間コストを軽減するのに役立ちます。[ 118 ]遠隔医療と遠隔医療は、消費者の関心、受け入れ、信頼を獲得し、ケアの質と患者満足度を向上させることができる選択肢の一つです。[ 119 ]

投資のための経済学

予防医療への投資と他の臨床サービスへの投資を比較検討する際には、メリットとトレードオフが存在します。予防医療は、エビデンスに裏付けられる限り、有効な投資となり得、集団健康管理の目標達成を推進することができます。[ 12 ] [ 115 ]費用削減と費用対効果という概念は異なりますが、どちらも予防医療に関連しています。費用削減にはつながらない予防医療でも、健康上のメリットをもたらす可能性があります。そのため、健康への影響と費用の観点から、介入を比較検討する必要があります。[ 120 ]

予防医療は人口動態を超越し、あらゆる年齢の人々に適用できる。健康資本理論は、ライフサイクル全体にわたる予防医療の重要性を支え、経験される健康と医療の差異を理解するための枠組みを提供する。この理論は、健康を直接的な効用を提供するストックとして扱う。健康は加齢とともに価値が下がるが、老化プロセスは健康投資によって抑制できる。この理論はさらに、個人が良好な健康を要求すること、健康投資への需要は派生的な需要である（つまり、健康への投資は良好な健康への根底にある需要に起因する）、そして健康投資プロセスの効率は知識の増加に伴って高まる（つまり、教育水準が高いほど、より効率的な健康の消費者および生産者であると想定される）ことを裏付けている。[ 121 ]

予防に対する需要の有病率弾力性からも、経済学への洞察が得られる。予防医療の需要は、特定の病気の有病率を変え、さらに有病率の増加を抑制または逆転させることさえある。[ 118 ]有病率の低下は、結果的にコストの削減につながる。予防医療サービスの経済学を議論する際に関連する組織や政策措置は多数ある。経済協力開発機構（OECD）、ロバート・ウッド・ジョンソン財団のエビデンスベース、視点、政策概要、および米国予防サービスタスクフォース（USPSTF）の取り組みはすべて、人々の健康と福祉を改善する例を提供している（例：予防的健康評価／スクリーニング、出生前ケア、遠隔医療／遠隔診療）。医療費負担適正化法（ACA）は、予防医療サービスの提供に大きな影響を与えている。2016年からは、新政権による厳しい精査と見直しが行われている。米国疾病予防管理センター（CDC）によると、ACAは、控除額、自己負担金、共同保険、その他の費用分担なしで予防サービスを義務的にカバーすることで、予防ケアを手頃な価格で利用できるようにします。[ 122 ]

米国予防サービスタスクフォース（USPSTF）は、予防とエビデンスに基づく医療に関する全国的な専門家で構成される委員会であり、臨床予防サービスに関するエビデンスに基づく勧告を行うことで、米国人の健康状態の改善に取り組んでいます。[ 123 ]勧告の決定にあたっては、予防サービスの費用は考慮されません。毎年、同組織は議会に報告書を提出し、研究における重要なエビデンスのギャップを特定し、さらなる検討が必要な優先分野を勧告しています。[ 124 ]

CDC（疾病管理予防センター）が後援する全国周産期医療品質協力ネットワーク（NNPQC）は、州を拠点とする周産期医療品質協力（PQC）を支援し、母子の医療と健康アウトカムの測定と改善に取り組んでいます。これらのPQCは、妊娠39週未満の出産の減少、医療関連血流感染症の減少、産前コルチコステロイドの使用率の改善といった改善に貢献してきました。[ 125 ]

遠隔医療と遠隔医療は著しい成長と発展を遂げてきました。コネクテッド・ヘルス・ポリシー・センター（国立遠隔医療政策リソースセンター）は、遠隔医療と遠隔医療、そしてそれらが予防サービスにどのように貢献するかについて、複数の報告書と政策概要を発表しています。[ 126 ]政策措置と予防サービスの提供は、利用を保証するものではありません。政府および民間保険者による支払者および州レベルの償還方針とガイドラインの差異により、償還は導入の大きな障壁となっています。アメリカ人は推奨される費用の約半分で予防サービスを利用しており、控除額、共同保険、自己負担金などの費用分担も予防サービスの利用可能性を低下させています。[ 122 ] ACAによってメディケアの給付と予防サービスが強化されたにもかかわらず、予防サービスの利用には影響がなく、他の根本的な障壁が存在するという事実が浮き彫りになっています。[ 127 ]

医療費負担適正化法と予防医療

患者保護及び医療費負担適正化法（別名：医療費負担適正化法、オバマケア）は、2010年3月23日に米国で可決、施行された。[ 128 ]最終決定され新たに批准されたこの法律は、米国の医療制度における多くの問題に対処するものであり、対象範囲の拡大、保険市場改革、品質の向上、効率性と費用の予測などが含まれていた。[ 129 ]保険市場改革では、保険会社が既往症のある人を除外しないこと、子供が26歳になるまで親のプランで保険に加入できること、払い戻し拒否に対する控訴を拡大することを義務付けた。また、医療費負担適正化法は健康保険による限定的な対象範囲を禁止し、保険会社は予防医療サービスも対象に含めることになった。[ 130 ]米国予防サービスタスクフォースは、予防医療サービスをAまたはBに分類して格付けしており、保険会社はどちらのサービスに従って完全な対象範囲を提示しなければならない。米国予防サービスタスクフォースは、保険適用に適した段階的な予防医療サービスを提供しただけでなく、より良い予防医療を促進し、最終的にはより良い医療の質を提供し、コスト負担を軽減するために、臨床医や保険会社に多くの勧告を提供してきました。[ 131 ]

健康保険

医療保険会社は、患者が重症でないにもかかわらず、将来慢性疾患を発症するのを防ぐ目的で予防医療に喜んでお金を払っている。[ 132 ]現在、医療費負担適正化法で義務付けられているマーケットプレイスを通じて提供される医療保険プランは、患者に対して特定の予防医療サービスを無料で提供することが義務付けられている。医療費負担適正化法第2713条[ 133 ]は、すべての民間マーケットプレイスおよびすべての雇用主後援の民間プラン（祖父条項の適用を受けるものを除く）は、米国予防サービスタスクフォースによってAまたはBにランク付けされた予防医療サービスを患者に対して無料でカバーすることが義務付けられていると規定している。[ 134 ] [ 135 ]ユナイテッドヘルスケア保険会社は、年初に予防医療の適用範囲を説明する患者ガイドラインを発表した。[ 136 ]

増分利益の評価

予防医療の増分的利益の評価には、急性疾患患者と比較してより長い期間が必要です。割引率や時間軸といったモデルへの入力値は、結果に大きな影響を与える可能性があります。議論の的となっている点の一つは、米国議会予算局が糖尿病予防サービスの費用対効果を評価するために10年間という期間を用いていることです。[ 137 ]

予防医療サービスは主に慢性疾患に焦点を当てています。[ 138 ]議会予算局（CBO）は、米国における肥満の経済的影響について、予算への影響を推定する前にさらなる研究が必要であるとの指針を示しました。2015年5月に発表された超党派の報告書では、予防医療が個人レベルおよび集団レベルで患者の健康を改善し、医療費を削減する可能性を認識しています。[ 139 ]

経済的理由

修正可能なリスク要因による死亡率

心臓病、脳卒中、糖尿病、肥満、がんなどの慢性疾患は、米国で最も一般的で費用のかかる健康問題となっている。2014年には、2023年までに慢性疾患の症例数が42％増加し、治療費と経済生産量の損失が4.2兆ドルに達すると予測された。[ 140 ]これらはまた、死亡原因のトップ10に数えられている。[ 141 ]慢性疾患は、大部分が予防可能な危険因子によって引き起こされる。2000年の米国の全死亡について行われたサブ分析によると、ほぼ半数が喫煙、不健康な食事、運動不足、アルコール消費などの予防可能な行動に起因することが明らかになった。[ 4 ]より最近の分析では、心臓病とがんだけで全死亡数の約46％を占めていることが明らかになっている。[ 142 ]さらに、2023年までに慢性疾患の予防と治療に重点的に取り組めば、慢性疾患の症例が4,000万人減少し、治療費が2,200億ドル削減される可能性があると推定されています。[ 140 ]

小児予防接種

20世紀における平均寿命の延伸は、主に小児予防接種によるものです。経済的な観点から見ると、小児ワクチンは非常に高い投資収益率を示しています。[ 4 ] Healthy People 2020によると、定期的な小児予防接種を受ける出生コホートごとに、直接的な医療費が99億ドル削減され、社会全体では間接費が334億ドル削減されます。[ 143 ]小児予防接種の経済的利益は、個々の患者だけでなく、保険プランやワクチン製造業者にも及び、人口全体の健康状態の改善にもつながります。[ 144 ]

健康資本理論

予防可能な疾病の負担は医療分野にとどまらず、労働者の生産性低下に伴うコストも発生しています。不健康な健康行動とそれに伴う慢性疾患に関連する間接的なコストは、米国の雇用主に毎年数十億ドルの負担をもたらしています。

米国糖尿病協会（ADA）によると、[ 145 ]糖尿病患者の医療費は非糖尿病患者の2倍に上り、その原因は業務関連の欠勤（50億ドル）、業務における生産性の低下（208億ドル）、疾病関連障害による就労不能（216億ドル）、早期死亡（185億ドル）などです。労働力における過体重や肥満の増加に伴うコスト負担の推定値は様々ですが、[ 146 ] CDCのHealthy Workforceによると、最も正確な推定では、年間4億5000万日もの欠勤日数の増加、ひいては1530億ドルもの生産性損失につながっています。[ 147 ]

健康資本モデルは、個人の健康への投資が「仕事と収入を得るために利用できる健康な日数を増やす」ことによって、どのように収入を増加させることができるかを説明しています。[ 148 ]この文脈において、健康は、個人が健康を欲するのは現在の生活の質を向上させる消費財であると同時に、長期的には出席率と職場の生産性を向上させる可能性があるため投資財としても扱うことができます。健康的な食事、定期的な運動、健康医療へのアクセスと利用、喫煙の回避、アルコールの制限といった予防的な健康行動は、より健康な労働力と大幅なコスト削減の両方をもたらす健康へのインプットと見なすことができます。

質調整生存年数

予防医療措置による健康上の利益は、質調整生存年（QALY）の節約という観点から説明できます。QALYは、生活の長さと質を考慮し、医療および予防的介入の費用対効果を評価するために使用されます。一般的に、完全な健康状態の1年間は1 QALYと定義され、健康状態が完全ではない1年間は0から1 QALYの間の値が割り当てられます。[ 149 ] QALYは経済的な重み付けシステムとして、個人の意思決定の参考情報として、予防的介入を評価し、将来の予防活動の優先順位を設定するために使用できます。

予防医療措置による費用削減と費用対効果は十分に確立されている。ロバート・ウッド・ジョンソン財団は予防の費用対効果に関する文献を評価し、多くの予防措置がQALYあたり10万ドル未満の基準を満たし、費用対効果が高いと考えられることを明らかにした。これらには、HIVおよびクラミジアのスクリーニング、大腸がん、乳がん、子宮頸がん、視力検査、および特定の集団における60歳以上の男性の腹部大動脈瘤のスクリーニングが含まれる。アルコールおよびタバコのスクリーニングは、一部のレビューでは費用削減に効果的であったが、他のレビューでは費用対効果が高いことが判明した。RWJFの分析によると、すべてのレビューにおいて、小児予防接種と成人に対するアスピリン使用に関するカウンセリングという2つの予防介入が費用削減に効果的であることが判明した。[ 150 ]

少数民族

米国では、肥満、糖尿病、がん、心血管疾患といった慢性疾患における健康格差が拡大しています。健康格差のリスクが高いのは、アフリカ系アメリカ人、アメリカン・インディアン、ヒスパニック／ラテン系、アジア系アメリカ人、アラスカ先住民、太平洋諸島民といった人種的・民族的マイノリティの割合が増加していることです。[ 151 ]

CDCの国家プログラムである人種的および民族的コミュニティ保健へのアプローチ（REACH）によると、非ヒスパニック系黒人は現在、肥満率が最も高く（48％）、新たに糖尿病と診断されるリスクは非ヒスパニック系白人に比べて、非ヒスパニック系黒人では77％、ヒスパニック/ラテン系では66％、アジア系アメリカ人では18％高くなっています。現在の米国の人口予測では、2044年までにアメリカ人の半数以上がマイノリティグループに属すると予測されています。[ 152 ]対象を絞った予防介入がなければ、慢性疾患の不平等による医療費は持続不可能なものになります。マイノリティ集団への予防サービスの提供を改善するように設計された保健政策を拡大することは、医療の不平等によって引き起こされるかなりの医療費を削減するのに役立ち、投資収益率につながる可能性があります。

ポリシー

慢性疾患は集団レベルの問題であり、効果的な予防には個人レベルの取り組みではなく、集団レベルの取り組みと国家および州レベルの公共政策が必要です。米国では現在、上記の予防保健活動と連携した多くの公衆衛生政策が実施されています。米国疾病予防管理センター（CDC）は、「Health in All Policies（あらゆる政策における健康）」や「HI-5（5年間の健康への影響）」といったイニシアチブ、そしてセクター横断的な予防を考慮し、慢性疾患の一次予防方法として健康の社会的決定要因に取り組むことを目的とした共同活動を支援しています。 [ 153 ]

肥満

肥満の蔓延に対処する政策は、医療分野のみならず他の分野の多様な関係者を巻き込み、積極的かつ広範囲にわたるものでなければなりません。2012年に米国医学研究所が発表した勧告では、「肥満予防の取り組みを真に成功させるには、5つの環境（身体活動、食品・飲料、マーケティング・メッセージング、医療・職場、学校）と社会のあらゆる分野（政府、企業・産業、学校、保育、都市計画、レクリエーション、交通、メディア、公衆衛生、農業、地域社会、家庭）において、協調的な行動をとる必要がある」と提言されています。[ 155 ]

現在、連邦、州、地方、学校のいずれか（またはすべて）のレベルで実施されている政策は数多くあります。ほとんどの州では、全米体育協会（National Association of Sport and Physical Education）の政策に基づき、学校で週150分の体育の授業を義務付けています。フィラデルフィアを含む一部の都市では、砂糖入り食品税が導入されています。これは、2016年に承認されたフィラデルフィア法典第19編「財務、税金、徴収」、第19章-4100節「砂糖入り飲料税」の改正案の一部であり、カロリーのある甘味料とカロリーのない甘味料の両方で甘味付けされた飲料の販売業者に、1液量オンスあたり0.015ドルの物品税を課しています。[ 156 ]販売業者は食品安全局に申告書を提出する義務があり、食品安全局はその他の業務に加えて、税金を徴収することができます。これらの政策は税額控除の源泉となり得ます。フィラデルフィア政策では、企業は歳入局に先着順で税額控除を申請できます。これは、特定の年度の控除額の合計が100万ドルに達するまで適用されます。[ 157 ]

最近、子供向けの食品や飲料の広告が大きな注目を集めています。「子供向け食品・飲料広告イニシアチブ（CFBAI）」は、食品業界の自主規制プログラムです。参加企業はそれぞれ、12歳未満の子供には、一定の栄養基準を満たす食品のみを広告するという誓約を公に表明します。[ 158 ]これは、優良事業局協議会（Council of Better Business Bureaus）が策定した方針に基づく自主規制プログラムです。ロバート・ウッド・ジョンソン財団は、CFBAIの有効性を検証するための研究に資金提供しました。その結果、子供や青少年を対象とした食品の広告の減少に進展が見られました。[ 159 ]

小児予防接種政策

小児のワクチン接種と予防接種をめぐる全国的な議論にもかかわらず、連邦、州、地方、学校レベルでワクチン接種の要件を規定する政策とプログラムが存在します。すべての州は、就学の条件として、特定の感染症に対するワクチン接種を義務付けています。しかし、「哲学的または道徳的理由」による免除を認めているのはわずか18州です。ACIP標準ワクチン接種スケジュールに含まれる疾患は、ジフテリア、破傷風、百日咳、ポリオ、麻疹、おたふく風邪、風疹、b型インフルエンザ菌、B型肝炎、インフルエンザ、肺炎球菌感染症です。[ 160 ] CDCのウェブサイトでは、これらのスケジュールが管理されています。[ 161 ]

CDCのウェブサイトには、連邦政府が資金提供するプログラム「子供のためのワクチン（VFC）」について記載されています。このプログラムは、費用負担が困難なためワクチン接種を受けられない可能性のある子供たちに、無償でワクチンを提供しています。さらに、予防接種実施諮問委員会（ACIP）は、ワクチン接種に関する政策を策定し、CDCへの継続的な勧告を策定する専門家による諮問委員会であり、最新の費用対効果とリスク・ベネフィットのエビデンスに基づいて勧告を行っています。[ 162 ]

参照

ジャーナルと組織

参考文献

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