性別適合ホルモン療法

性別適合ホルモン療法（GAHT ）は、ホルモン補充療法（HRT）またはトランスジェンダーホルモン療法とも呼ばれ、性ホルモンやその他のホルモン剤をトランスジェンダーまたは性別に不適合な個人に投与し、二次性徴を性自認に近づけることを目的としています。このホルモン療法は、治療の目標が男性化か女性化かによって、以下の2種類に分類されます。

GAHTの適応となるには、性別違和または持続的な性別不一致の評価が必要となる場合があります。現在、多くの医療機関ではインフォームド・コンセント・モデルを採用しており、患者は治療のプロセス、考えられる利点とリスクについて十分に説明を受けられるだけでなく、ホルモン療法の開始に必要であった多くの従来の障壁も取り除かれています。治療ガイドラインは、複数の医師会によって策定されています。

ノンバイナリーの人も、望ましい性ホルモンのバランスを実現するため、または身体を性自認に合わせるためにホルモン療法を受けることがあります。[ 1 ]多くのトランスジェンダーの人は、資格を持った医療提供者からホルモン補充療法を受けていますが、ホルモンを入手して自分で投与する人もいます。

歴史

要件

性別適合ホルモン療法を開始するための正式な要件は、地理的な場所や特定の医療機関によって大きく異なります。性別適合ホルモンは、かかりつけ医、内分泌科医、婦人科医など、幅広い医療提供者によって処方されます。[ 2 ] これらのホルモンを処方されるための要件には、一般的に最低年齢が含まれます。内分泌学会によると、 14歳未満での異性ホルモンの服用に関する研究はほとんど行われていません。[ 3 ]

歴史的に、多くの医療センターでは、ホルモン補充療法を開始する前に、精神科医による評価やセラピストからの診断書、あるいはその両方を要求していました。現在では、多くの医療センターがインフォームド・コンセント・モデルを採用しています。このモデルでは、通常の正式な精神科医による評価は必要とされず、むしろ治療のリスクとベネフィットを患者が理解できるようにしながら、治療への障壁を減らすことに重点が置かれています。[ 4 ]シカゴのハワード・ブラウン・ヘルスセンター[ 5 ]やプランド・ペアレントフッド[ 6 ]など、一部のLGBT医療団体は、この種のインフォームド・コンセント・モデルを推奨しています。

世界トランスジェンダー健康専門家協会（WPATH）のケア基準第7版では、これらのケアアプローチはどちらも適切であると述べられています。[ 2 ]

性別違和

多くの国際ガイドラインや機関では、性別適合療法を開始する前提条件として、持続的で十分に文書化された性別違和を求めています。性別違和とは、出生時に割り当てられた性別がその人の性自認と一致しない場合に個人が経験する可能性のある心理的な不快感や苦痛を指します。[ 7 ]性別違和の兆候には、うつ病、不安、自尊心の低さ、社会的孤立などの併存する精神的ストレス要因が含まれる場合があります。[ 8 ]性別に不適合な人 全員が性別違和を経験するわけではなく、性別不適合に対する医療介入を検討する際には、個人の性別違和を測定することが重要です。[ 9 ]

治療の選択肢

ガイドライン

トランスジェンダーの若者については、思春期を16歳まで遅らせるというホルモン療法の初期のガイドラインの一つとしてオランダのプロトコルが存在した。[ 10 ] [ 11 ]世界トランスジェンダー健康専門家協会（WPATH）と内分泌学会は後に、医療従事者がトランスジェンダーの患者をケアするための基盤となるガイドラインを策定した。[ 12 ] [ 13 ] UCSFのガイドラインも時々使用される。[ 4 ]しかし、一般的に合意されたガイドラインは存在しない。[ 14 ]

思春期の遅延

女性の性徴のタナー段階
男性の性徴のタナー段階

性別違和を抱える青年は、思春期の始まりに思春期抑制ホルモン療法を受けることを選択する場合があります。WPATHが定めたケア基準では、思春期抑制ホルモン療法を受ける個人は、少なくともタナーステージ2の思春期発達を経験するまで待つことを推奨しています。[ 7 ]タナーステージ2は、陰毛のわずかな出現、乳房の発達、および/またはわずかな精巣の成長によって定義されます。[ 15 ] WPATHは、思春期抑制ホルモン療法を「完全に可逆的な」介入と分類しています。思春期を遅らせることで、個人はより永続的な介入を決定する前に、自身の性同一性を探求する時間をより多く得ることができ、思春期に伴う身体的変化を防ぐことができます。[ 7 ]

出生時に男性と診断された人にも、女性と診断された人にも推奨される思春期抑制剤はGnRHアナログです。[ 7 ]このアプローチは、思春期における二次性徴の発達を引き起こすホルモン（エストロゲン、テストステロン）の産生を担う視床下部-下垂体-性腺（HPG）系を一時的に停止させます。[ 16 ]

2025年1月にJAMA Pediatrics誌に発表された研究によると、米国で民間医療保険に加入している青少年のうち、性別違和の治療のために性別適合薬を服用しているのは0.1 %未満である。[ 17 ]

女性化ホルモン療法

女性化ホルモン療法は、典型的には、女性の二次性徴の発達を望むトランスジェンダー女性に用いられる。ノンバイナリーを自認する人も、自分の身体を望ましい性表現に合わせるために、女性化ホルモン治療を受けることもできる。[ 18 ]女性化ホルモン療法には通常、テストステロン産生を抑制し、女性化を誘発する薬剤が含まれる。薬剤の種類には、エストロゲン、抗アンドロゲン（テストステロンブロッカー）、プロゲストーゲンなどがある。[ 19 ]最も一般的な方法は、エストロゲンを抗アンドロゲンと組み合わせてテストステロンを抑制・阻害することである。[ 20 ]これにより、脱男性化と女性化および乳房の発達の促進が可能になる。エストロゲンは、注射、経皮パッチ、経口錠剤など、さまざまな方法で投与される。[ 20 ]

女性化ホルモン療法の期待される効果は、女性の二次性徴の発達に焦点を当てています。これらの期待される効果には、乳房組織の発達、体脂肪の再分配、体毛の減少、筋肉量の減少などがあります。[ 20 ]以下の表は、トランスジェンダー女性における女性化ホルモン療法の効果の一部をまとめたものです。

女性化ホルモン療法の効果
効果効果発現までの予想時間[ a ]期待される最大効果までの時間[ a ] [ b ]ホルモン療法を中止した 場合の永続性
乳房の発達と乳首・乳輪の拡大2～6ヶ月1～5年永続
顔や体の毛が薄くなったり、成長が遅くなったりする4～12ヶ月3年以上[ c ]可逆
男性型頭皮脱毛の停止/回復1～3ヶ月1～2年[ d ]可逆
肌の柔らかさ/皮脂やニキビの減少3～6ヶ月未知可逆
女性的なパターンにおける体脂肪の再分配3～6ヶ月2～5年可逆
筋肉量/筋力の低下3～6ヶ月1～2年[ e ]可逆
骨盤の広がりと丸み[ f ]未指定未指定永続
気分、感情、行動の変化未指定未指定可逆
性欲減退1～3ヶ月一時的[ 21 ]可逆
自発的勃起/朝勃ちの減少1～3ヶ月3～6ヶ月可逆
勃起不全と射精量の減少1～3ヶ月変数可逆
精子生成/生殖能力の低下未知3年以上可逆的または永続的[ g ]
睾丸の大きさの減少3～6ヶ月2～3年未知
陰茎サイズの減少なし[ h ]適用できない適用できない
前立腺の大きさの減少未指定未指定未指定
声の変化なし[ i ]適用できない適用できない
脚注と出典
脚注:
  1. ^ a b推定値は公表済みおよび未公表の臨床観察に基づくものです。
  2. ^最大維持用量において、更なる変化が起こりにくい時期。最大効果は遺伝、体型、年齢、生殖腺摘出の有無によって大きく異なります。一般的に、生殖腺が損なわれていない高齢の個体は、全体的に女性化が少ない可能性があります。
  3. ^男性の顔や体の毛を完全に除去するには、電気分解、レーザー脱毛、またはその両方が必要です。一時的な脱毛は、シェービング、脱毛、ワックス脱毛などの方法で行うことができます
  4. ^エストロゲンを中止すると、家族性の頭皮脱毛が起こる可能性があります。
  5. ^運動量によって大きく異なります。
  6. ^思春期に達して骨端線閉鎖がまだ完了していない人にのみ発生します。
  7. ^永続性を判断するにはさらなる研究が必要ですが、エストロゲン療法が精子の質に永続的な影響を与える可能性が高く、治療を開始する前に精子保存の選択肢について相談し検討する必要があります。
  8. ^矛盾する報告があり、トランスジェンダーの女性では観察されなかったが、アンドロゲン除去療法を受けている前立腺がんの男性では陰茎のサイズがわずかに減少したと報告されている。 [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ] [ 25 ]
  9. ^言語聴覚士による音声訓練による治療は効果的です。
出典：ガイドライン：[ 26 ] [ 7 ] [ 27 ]レビュー/書籍の章：[ 28 ] [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ]研究：[ 32 ] [ 33 ]

男性化ホルモン療法

男性化ホルモン療法は、男性的な二次性徴の発達を望むトランスジェンダー男性によく用いられます。男性化ホルモン療法には通常、男性化を促しエストロゲンの産生を抑制するためのテストステロンが含まれます。[ 34 ]治療の選択肢には、経口、皮下注射またはインプラント、経皮（パッチ、ゲル）などがあります。投与量は患者の代謝率に応じて個別に決定され、医師と相談されます。[ 35 ]最も一般的に処方される方法は筋肉内注射と皮下注射です。投与量は投与経路と個々の患者に応じて、毎日、毎週、または隔週で行うことができます。 [ 35 ]

女性化ホルモン療法とは異なり、男性化ホルモン療法を受ける患者は、通常、エストロゲン抑制などの追加的なホルモン抑制を必要としません。治療用量のテストステロンは通常、エストロゲン産生を望ましい生理学的レベルまで抑制するのに十分です。[ 16 ]

男性化ホルモン療法の期待される効果は、男性的な二次性徴の発達に重点を置いています。これらの期待される効果には、筋肉量の増加、骨代謝の促進、[ 36 ]顔の毛の発達、声の低音化、体毛の増加と太さの増加などがあります。[ 37 ]

男性化ホルモン療法の効果
効果効果発現までの予想時間期待される最大効果 までの時間ホルモン療法を中止した場合の永続性出典
肌の脂っぽさとニキビ1～6ヶ月1～2年可逆[ 38 ] [ 39 ] [ 40 ]
顔と体の毛の成長1～12ヶ月1～5歳永続[ 38 ] [ 41 ] [ 42 ] [ 4 ] [ 40 ]
頭皮の脱毛6～12ヶ月変数永続[ 38 ] [ 42 ] [ 39 ] [ 40 ]
筋肉量の増加6～12ヶ月2～5年可逆[ 38 ] [ 43 ] [ 39 ] [ 40 ]
体脂肪の再分配1～6ヶ月2～5年可逆[ 38 ] [ 44 ] [ 45 ] [ 42 ] [ 39 ] [ 4 ] [ 40 ]
月経の停止1～6ヶ月なし可逆[ 38 ] [ 42 ] [ 39 ] [ 40 ]
クリトリスの肥大1～12ヶ月1～2年永続[ 38 ] [ 42 ] [ 39 ] [ 40 ]
低い声1～12ヶ月1～2年永続[ 38 ] [ 42 ] [ 39 ] [ 40 ]
性欲の増加変数変数可逆[ 39 ] [ 4 ]

安全性

トランスジェンダーの人々に対するホルモン療法は、資格のある医療専門家の監督下で行われる場合、一般的に安全であることが医学文献で示されています。[ 46 ]ホルモン治療には潜在的なリスクがあり、血球数（ヘモグロビン）、腎機能と肝機能、血糖値、カリウム、コレステロールなどのスクリーニングと臨床検査を通じて監視されます。[ 35 ] [ 19 ]指示されたよりも多くの薬を服用すると、がんのリスク増加、血液凝固による心臓発作、血栓、コレステロール上昇などの健康上の問題につながる可能性があります。[ 35 ] [ 47 ]ホルモン療法は、トランスジェンダーの人々の心理社会的幸福を改善し、苦痛のレベルを低下させることが示されています。[ 48 ]

女性化ホルモン療法

世界トランスジェンダー健康専門家協会（WPATH）が発行するケア基準には、女性化ホルモン療法に伴う多くのリスクがまとめられています（以下に概説）。[ 7 ]

エストロゲン療法のリスクのまとめ[ 49 ]
リスクが増加する可能性が高い リスク増加の可能性 結論が出ていない/リスク増加なし
静脈血栓塞栓症2型糖尿病乳癌
心血管疾患高血圧前立腺がん
高トリグリセリド血症高プロラクチン血症
胆石骨粗鬆症
高カリウム血症
脳血管疾患
多尿（または脱水）[ a ]
髄膜腫[ b ]
  1. ^スピロノラクトンを服用している人にのみ存在する
  2. ^シプロテロン系抗アンドロゲン薬を服用している人にのみ存在する

男性化ホルモン療法

世界トランスジェンダー健康専門家協会（WPATH）が発行するケア基準では、男性化ホルモン療法に伴う多くのリスクがまとめられています（以下に概説）。[ 7 ]

テストステロン療法のリスクのまとめ[ 49 ]
リスクが増加する可能性が高い リスク増加の可能性 結論が出ていない/リスク増加なし
多血症2型糖尿病骨粗鬆症
体重増加乳癌
ニキビ卵巣がん
パターン脱毛子宮がん
高血圧子宮頸がん
睡眠時無呼吸症
HDLコレステロールの減少
LDLコレステロールの増加
心血管疾患
高トリグリセリド血症

生殖能力の考慮

GAHTは生殖能力を制限する可能性があります。[ 50 ]トランスジェンダーの人が性別適合手術を受けることを選択した場合、生殖能力は完全に失われます。[ 51 ]治療を開始する前に、個人は生殖能力の問題と生殖能力の温存について検討することができます。選択肢には、精液凍結保存、卵母細胞凍結保存、卵巣組織凍結保存などがあります。[ 50 ] [ 51 ]

ENDO 2019（内分泌学会会議）で発表された研究によると、トランスジェンダーの男性は1年間のテストステロン治療後でも生殖能力を維持できることが示されています。[ 52 ] 2015年の研究では、長期のエストロゲン療法を受けていた一部のトランスジェンダー女性で正常な精子形成が実証されました。 [ 53 ]他のケースでは、HRT中止のみではなく代替手段によって生殖能力が効果的に回復したことを示す研究もあります。ウィル・パワーズ博士は、トランス女性の精子形成の回復におけるクロミフェンの有効性を実証しました。 [ 54 ]彼の研究には、生殖能力回復のための他の方法についての詳細な説明も含まれています。[ 54 ]

遺伝子発現

分子生物学研究では、GAHTが受容者の免疫系、または特定の健康状態（人によって性的に二形性がある場合もある）に対する感受性（不感受性）に関連する可能性のある「独自の分子プロファイル」を誘発することが示唆されている。2022年の1つの分析では、GAHT（女性化と男性化の両方）が遺伝子発現に影響を与えることがわかった。[ 55 ] [ 56 ] [ 57 ]この研究の筆頭著者は、一部の領域で「 DNAのエピジェネティックな地形の変化」が観察されたが他の領域では観察されなかったこと、そして観察された「ホルモン療法前には男女間で異なっていたDNA領域におけるエピジェネティックな変化」のうち、これらの領域は12ヶ月間のホルモン療法後に、一貫して確定した性別のプロファイルへと移行したことを述べている。[ 55 ] 2023年に行われたトランスジェンダー男性の乳房組織に関する分子研究では、アンドロゲンの追加がそのような変化を誘発し、乳がんに関連する遺伝子の抑制を含む、乳房組織全体の遺伝子をサイレンシングするように見えることがわかった。[ 58 ] [ 59 ]

偽造品

一部のオンライン詐欺師は、ホルモンを含まない製品や、広告内容と正反対のホルモンを含む製品でトランスジェンダーの消費者を狙っています。これは、法律で正当な医療専門家による治療が禁止または制限されている場合に発生する可能性があります。[ 60 ]

治療の適格性

多くの医療提供者はインフォームドコンセントを用いており、ホルモン療法を希望する患者はインフォームドコンセントの文書に署名することで、ゲートキーピングをほとんど受けることなく治療を開始できる。他の医療提供者については、ICD-11や精神障害の診断と統計マニュアル（DSM）などの主要な診断ツールを用いて患者を性別違和と分類し、適格性を判断する。内分泌学会は、性別違和や性別不一致を診断する医師に対し、ICD-11とDSM-5の能力を備えた精神疾患の研修を受けることを義務付けている。医療提供者はまた、患者の精神的健康状態を徹底的に評価し、治療に影響を与える可能性のある心理社会的要因を特定する必要がある。[ 61 ]

WPATHケア基準

2022年に最近発行されたWPATHケア基準では、患者が性別適合ホルモン療法を受ける前に満たすべき一連のガイドラインが概説されています。[ 49 ]

  • 性別の不一致は顕著であり、持続している
  • 医療を受けるために診断が必要な地域では、性別適合ホルモン治療を受ける前に、患者が性別不一致の診断基準を満たしている必要があります。
  • 患者はホルモン療法治療に同意する能力がある
  • 性別の不一致の他の原因が特定され、除外されている
  • 治療の結果に悪影響を及ぼす可能性のある精神的健康および身体的状態が評価されている
  • 性別適合ホルモン治療が生殖に与える影響を理解し、生殖の選択肢を検討している

WPATHのケア基準では、性別適合ホルモン療法とホルモン補充療法を区別しており、ホルモン補充療法は、心臓血管系や筋骨格系の問題を予防するために性腺摘出後に内因性ホルモンを補充することを指します。[ 49 ]

準備

一部の団体では、ホルモン療法を開始する前に、患者が希望する性役割で一定期間生活することを義務付けていますが、以前ほどではありません。この期間は、実生活経験（RLE）と呼ばれることもあります。

例えばスウェーデンでは、性別適合医療へのアクセスを希望する患者は、まず精神科専門家による長期にわたる評価を受けなければなりません。この評価期間中、いかなる医療的移行も必要とせず、職業、社会生活、そして個人的なあらゆる場面において、希望する性別で1年間生活することが求められます。ジェンダークリニックでは、この取り組みのために患者にかつらや乳房プロテーゼを提供することが推奨されています。評価には、可能であれば、患者家族や患者の近しい人々との面談も含まれます。患者は、職業選択や婚姻状況など、様々な「心理社会的側面」を理由に、ケアを拒否される可能性があります。[ 62 ] [ 63 ]

ケイト・ボーンスタインなどのトランスジェンダーやジェンダー非適合の活動家は、RLEは心理的に有害であり、個人の移行を永久にではないにしても可能な限り長く事実上禁止する「ゲートキーピング」の一種であると主張している。[ 64 ]

2022年9月、世界トランスジェンダー健康専門家協会（WPATH）のトランスジェンダーと性別多様な人々の健康のためのケア基準（SOC）バージョン8がリリースされ、性別適合手術を含むすべての性別適合治療におけるRLEの要件が削除されました。[ 65 ]

アクセシビリティ

トランスジェンダーの中には、ホルモン補充薬を自己投与する人もいます。これは、医師のホルモン補充療法の経験が不足している場合や、医師が近くにいない場合が多いからです。また、心理療法士の承認書がなければ医師がホルモン補充薬を処方してくれないため、自己投与する人もいます。多くの心理療法士は、承認書を発行する前に、長期間にわたる継続的な心理療法や実生活での経験を要求します。多くの人が評価と治療に自己負担を強いられるため、費用が高額になることがあります。[ 66 ]

医療が無料で提供される地域でも、医薬品へのアクセスは限られている場合があります。英国の国民保健サービス（NHS）が2008年に実施した患者調査では、回答者の5%が自己治療に頼っていると認め、46%がホルモン療法を受けるまでの時間に不満を抱いていました。報告書は次のように結論づけています。「NHSは、脆弱な患者がオンラインで薬を購入するなど、様々なリスクを伴うDIY療法に頼らざるを得ないと感じないよう、アクセスしやすいサービスを提供する必要があります。患者は専門家の支援とアドバイスを受けられるようにする必要があります。そうすることで、NHSを利用するか民間療法を受けるか、健康や生命を危険にさらすことなく、十分な情報に基づいた治療方針を決定できるようになります。」[ 67 ]医師の監督なしに異性ホルモンを自己投与することは、健康に悪影響やリスクをもたらす可能性があります。[ 68 ]

多くの民間企業がホルモン補充薬へのアクセスを向上させ、トランスジェンダーの人々が治療へのアクセスの複雑さを乗り越えられるよう支援しようと努めてきた。

参照

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