高地肺水腫
高地肺水腫
その他の名前高地肺水腫（HAPO）[ 1 ]
HAPE の胸部 X 線写真では、右中葉優位の特徴的な斑状肺胞浸潤が示されています。
専門救急医療、野外医療

高地肺水腫（HAPE）は、非心原性肺水腫の一種で、通常は2,500メートル（8,200フィート）以上の高度で健康な人に発症する、生命を脅かす疾患です。 [ 2 ] HAPEは高山病の重篤な症状です。また、高地リスクが高い、あるいは高地の影響を受けやすい人では、1,500～2,500メートル（4,900～8,200フィート）の高度でも症例が報告されています。

典型的には、HAPEは、普段は低地に住んでいる人が2,500メートル（8,200フィート）以上の高度に旅行した場合に発生します。[ 3 ]再突入性HAPEは、普段は高地に住んでいる人が低地滞在から戻った後に肺水腫を発症した場合に発生します。[ 3 ]症状には、呼吸時のパチパチ音、呼吸困難（安静時）、チアノーゼなどがあります。[ 4 ]主な治療は、低地への下山であり、代替手段として酸素療法と薬物療法が行われます。HAPEが治療されない場合、死亡リスクは50％です。[ 4 ]

HAPEの発症リスクを高める要因は数多く存在し、遺伝的要因もその一つです。HAPEのリスク要因と予防法については、まだ十分に解明されていません。HAPEは依然として高地曝露に関連する死亡の主な原因であり、適切な緊急治療を受けない場合、高い死亡率を伴います。[ 3 ]

兆候と症状

高度の定義[ 5 ]
高地 1,500～3,500メートル（4,900～11,500フィート）
非常に高い高度 3,500～5,500メートル（11,500～18,000フィート）
極度の高度 5,500～8,850メートル（18,000～29,000フィート）

生理学的および症状の変化は、高度によって変化することが多い。[ 6 ]

高地肺水腫に関するレイクルイーズコンセンサス定義は、HAPEの症状を定義するための広く使用されている基準を設定しています。[ 7 ]

最近高度が上昇した場合、次のような状況が発生します。

症状: 次のうち少なくとも 2 つ:

  • 安静時の息切れ
  • 咳
  • 筋力低下または運動能力の低下
  • 胸の圧迫感または詰まり

兆候: 次のうち少なくとも 2 つ:

  • 少なくとも片方の肺野に、（呼吸中の）断続的なクラクラ音または喘鳴がある
  • 中央の青い肌の色
  • 頻呼吸（速い呼吸）
  • 頻脈（心拍数の上昇）

急性高山病や高山性脳浮腫もHAPEと併発することがありますが、これらの症状は軽微であったり、全く現れない場合もあります。HAPEの最も確実な兆候は、特に以前はこれらの症状が見られなかった人に現れる、重度の疲労感や運動不耐症です。[ 8 ]

リスク要因

HAPE の発症には、性別 (男性)、遺伝的要因、過去の HAPE の発症、高度上昇率、寒冷曝露、最高高度、身体活動の強度、特定の基礎疾患 (例: 肺高血圧症) など、複数の要因が関与している可能性がある。[ 9 ] [ 3 ]素因となる解剖学的異常には、先天性肺動脈欠損や左右心内シャント(例: 心房中隔欠損および心室中隔欠損) があり、いずれも肺血流を増加させる。[ 9 ] [ 3 ] HAPE 感受性 (HAPE-s) の人はHAPE 抵抗性の人に比べて開存卵円孔(PFO)がある可能性が 4 倍高いことも判明している。 [ 9 ]現在、 PFO のある人が極度の高度曝露前に閉鎖手術を受けることを適応または推奨するものではない。[ 9

海面で行われた研究では、HAPEの人々は安静時と運動中の両方で低酸素症に対する過剰な循環反応を示していることがわかりました。[ 9 ]これらの人々では、肺動脈圧（PAP）と肺血管抵抗（PVR）が異常に高いことが示されました。[ 9 ] これらの人々の微小神経記録は、PAPの上昇と交感神経系の過剰活性化の間に直接的な関連があることを明らかにし、それがこれらの人々の低酸素症に対する過剰な反応を説明できる可能性があります。[ 9 ]

内皮組織の機能不全もHAPEの発症に関連しており、NO（強力な血管拡張剤）の合成低下、エンドセリン（強力な血管収縮剤）レベルの上昇、上皮を通過して肺胞からナトリウムと水を輸送する能力の低下などが含まれます。[ 9 ]

HAPE感受性の遺伝的基盤に関するデータは矛盾しており、解釈は困難です。HAPEの発症に関与する遺伝子には、レニン-アンジオテンシン系（RAS）、NO経路、低酸素誘導因子経路（HIF）の遺伝子が含まれます。[ 9 ]将来的には、ゲノム検査によって、 HAPEに寄与する遺伝的因子のより明確な全体像が得られる可能性があります。[ 9 ]

病態生理学

現在提案されているHAPEの病態生理学。

HAPEは依然として精力的に研究が続けられているテーマですが、ここ数年にわたる複数の研究とレビューにより、HAPEの発症メカニズムの解明が進んでいます。HAPEの誘因は、高地における低気圧（肺ガス圧）によって引き起こされる動脈血酸素分圧の低下です。[ 2 ] [ 9 ] [ 10 ]結果として生じる低酸素血症は、以下の症状の発症を促進すると考えられています。

  1. 低酸素性肺血管収縮に起因する肺動脈圧および毛細血管圧の上昇（肺高血圧症） 。[ 9 ] [ 11 ]
  2. 毛細血管圧（静水圧）の上昇により毛細血管床が過度に拡張し、血管内皮の透過性も増加します。これは「ストレス障害」としても知られています。[ 9 ] [ 12 ]これにより、細胞やタンパク質が肺胞に漏れ出し、肺水腫が発生します。[ 9 ]

低酸素性肺血管収縮（HPV）はびまん的に発生し、肺のあらゆる部位で動脈の収縮を引き起こします。これは、HAPEの既往歴のある登山者の画像診断において、「びまん性」、「ふわふわした」、「斑状の」浸潤が認められることによって証明されます。[ 9 ]

肺動脈圧の上昇はHAPEの発症と関連しているが、肺高血圧症の存在だけでは浮腫の発症を説明できない可能性がある。高地では臨床的にHAPEがみられなくても重度の肺高血圧症が存在する可能性がある。[ 9 ] [ 13 ]

診断

高度における予想されるSpO 2およびPaO 2レベル[ 3 ]
高度 SpO2​PaO 2（mmHg）
1,500～3,500メートル4,900～11,500フィート 約90％ 55～75歳
3,500～5,500メートル11,500～18,000フィート 75～85% 40～60歳
5,500～8,850メートル18,000～29,000フィート 58～75% 28～40歳

HAPEの診断は症状のみに基づいて行われ、症状の多くは他の診断と重複しています。[ 9 ] [ 3 ] HAPEが理解される前は、肺炎と混同されることがよくあり、不適切な治療につながっていました。

HAPE は一般に、高度 2,500 メートル (8,200 フィート) を超える場所でハイキングをすると、最初の 2 ～ 4 日で発症し、症状が最も悪化するのは 2 日目の夜であることが多いようです。[ 9 ]初期症状は漠然としており、息切れ、運動能力の低下、回復時間の増加、疲労、特に上り坂を歩くときの衰弱などが含まれます。[ 9 ] [ 3 ]その後、乾燥した持続性の咳が出現し、唇のチアノーゼがよく見られます。 HAPE のもう 1 つの主要な特徴は、安静時呼吸困難への急速な進行です。 [ 9 ] [ 3 ]ピンク色、泡状、または明らかに血の混じった痰の出現は、HAPE の後期の特徴です。[ 9 ] [ 3 ]場合によっては、協調運動障害、意識変容、脳浮腫 (高地脳浮腫)などの同時神経学的特徴が現れることもあります。[ 9 ] [ 3

身体検査では、呼吸数の増加、心拍数の増加、38.5 o C（101.3 o F）の微熱がよく見られます。 [ 9 ] [ 3 ] 肺の聴診では、片方または両方の肺に、多くの場合右中葉から始まる、断続性ラ音（cruckle）が聞こえることがあります。[ 9 ] [ 3 ]胸部のX線やCT画像などの画像検査では、不透明な斑点として見られる胸部浸潤が明らかになることがあります。 [ 14 ] [ 9 ] [ 3 ] HAPEの際立った特徴の1つは、パルスオキシメトリーによる酸素飽和度（SpO2）が、高度で予想される値よりも低下していることが多いことです。通常、SpO2や胸部X線写真が示すほど重症には見えません。 [ 9 ] [ 3 ]酸素を追加投与すると、症状とSpO2値が急速に改善します。胸部X線写真で浸潤性変化が認められる場合、これはHAPEのほぼ診断的所見である。[ 3 ]

重大度

HAPE の重症度は段階的に分類されます。軽症、中等症、重症の HAPE の段階は、症状、臨床徴候、および個人の胸部 X 線検査の結果に基づいて割り当てられます。[ 8 ] HAPE の重症度を評価する際に考慮される症状は、労作時または安静時の呼吸困難、咳の存在とその質、および患者の疲労度です。HAPE が疑われる患者の身体診察では、心拍数、呼吸数、チアノーゼの兆候、および肺音の重症度が、重症度を評価するために使用される検査所見です。[ 8 ]身体診察上の症状と徴候はどちらも、現場で患者を評価するために使用できます。胸部 X 線検査が利用可能な場合は、これも HAPE の重症度を評価するために使用されます。

鑑別診断

鑑別診断: [ 9 ] [ 3 ]

防止

HAPEの予防には、まず段階的な登山が推奨されます。[ 15 ]推奨される登山速度は、急性高山病や高地脳浮腫の予防に適用されるものと同じです。

荒野医療協会（WMS）は、標高3,000メートル（9,800フィート）を超える登山者には、

  • 1日に就寝高度を500メートル（1,600フィート）以上上げないこと、
  • 3～4日ごとに追加登山をしない日を設ける。[ 15 ]

地形やロジスティクス上の要因によりこれらの推奨事項の遵守が困難な場合、WMSは、大きな標高差を登る日の前後に休息日を設けることを推奨しています。全体として、WMSは、旅行全体の平均登山速度を1日あたり500メートル（1,600フィート）未満に抑えることを推奨しています。[ 15 ]

HAPEの予防に最も研究され、推奨されている薬剤はニフェジピンです。[ 15 ] [ 3 ]ニフェジピンは肺血管拡張薬であり、高度誘発性肺高血圧症を予防します。[ 16 ] HAPEの既往歴のある患者には、ニフェジピンの使用が最も強く推奨されています。発表されたデータによると、治療は登山の1日前に投与し、4～5日間、または標高2,500メートル（8,200フィート）以下に下山するまで継続すると最も効果的です。[ 15 ] [ 3 ]

予防に考慮されているが、有効性と治療ガイドラインを決定するためにさらなる研究が必要な追加の薬剤には、アセタゾラミド、サルメテロール、タダラフィル（およびその他のPDE5阻害剤）、およびデキサメタゾンがある。[ 15 ] [ 3 ] [ 17 ]アセタゾラミドは臨床的に有効であることが証明されているが、正式な研究が不足している。サルメテロールはニフェジピンの補助療法と考えられているが、明らかにHAPEの再発が実証された非常に感受性の高い登山者にのみ適用される。[ 15 ] [ 3 ]タダラフィルは、急速な高度上昇中のHAPE患者のHAPE予防に有効であることが判明しているが、最適な投与量と頻度はまだ確立されていない。[ 9 ]デキサメタゾンの使用は現在、中等度から重度の急性高山病と高地脳浮腫の治療に適応がある。また、HAPEを予防することもわかっていますが[ 18 ]、日常的な使用はまだ推奨されていません。[ 3 ] [ 9 ] [ 15 ]

これらの薬剤はいずれも低酸素性肺高血圧症を阻止する作用があり、上記で概説したHAPEの病態生理学の根拠となっている。[ 9 ]

高地に行く人はアルコールや睡眠薬を避けることが推奨されています。[ 19 ]

処理

ポータブル高圧室の使用方法のデモンストレーション。

推奨される第一選択の治療法は、できるだけ早く高度の低い場所に下山することであり、500～1,000メートル（1,600～3,300フィート）ほどの低高度でも症状の改善が見られます。[ 2 ] [ 3 ] [ 9 ] [ 20 ]しかし、軽度のHAPE患者では下山は必須ではなく、加温法、休息、酸素補給による治療で症状が改善する可能性があります。[ 3 ] [ 9 ] [ 15 ] SpO2を90％以上に保つのに十分な流量で酸素を投与することは、下山の適切な代替手段です。 [ 3 ] [ 9 ] [ 15 ]病院では、周囲の空気を呼吸しながら酸素飽和度を90％以上に保つことができるまで、通常、鼻カニューレまたはフェイスマスクで酸素が数時間投与されます。[ 3 ]資源が乏しく下山が不可能な遠隔地では、下山をシミュレートする携帯型高圧室と追加の酸素や薬剤を組み合わせて使用​​することが合理的な代替手段となり得る。[ 3 ] [ 9 ] [ 15 ]

予防と同様に、登山者が高山病（HAPE）を発症した場合の標準的な薬はニフェジピンであるが[ 21 ]、ニフェジピンの使用は下山、高圧療法、または酸素療法との併用が最適であり、これらの療法の代替とはならない。[ 3 ] [ 9 ] [ 15 ]シルデナフィルやタダラフィルなどのホスホジエステラーゼ5阻害剤は、HAPEの治療薬として正式に研究されていないものの、有効であり[ 18 ]第一選択療法が不可能な場合に補助治療として考慮することができる。ただし、高山病の頭痛を悪化させる可能性がある。[ 22 ]吸入β作動薬サルメテロールについては、その使用は検討できるものの、確立された役割はない。 [ 3 ] [ 9 ] [ 15 ]

デキサメタゾンはHAPEに効果がある可能性があるが、治療薬としての有効性を裏付ける研究は今のところない。[ 15 ]しかし、2014年のWMS実践ガイドラインに概説されているように、HAPEとHACEを併発している患者の治療には、HACE単独に推奨される治療用量でデキサメタゾンを使用することが推奨されている。[ 15 ]さらに、 HACEと区別がつかない神経症状や低酸素性脳症を伴うHAPEへの使用も支持されている。 [ 15 ]

疫学

HAPEの発生率は高度と登山速度によって異なります。一般的に、標高4,500メートル（14,800フィート）では約0.2～6%、標高5,500メートル（18,000フィート）では約2～15%の発生率です。 [ 3 ]登山者が1日600メートル以上の速度で登山した場合、発生率は6%とさらに高くなります。[ 19 ]コロラド州の中高度地域にスキーに訪れるスキーヤーの約10,000人に1人がHAPEを発症すると報告されています。ある研究では、標高2,928メートル（9,606フィート）にあるコロラド州のリゾートで39ヶ月間に150件の症例が報告されています。[ 9 ]デナリ[6,194メートルまたは20,322フィート]に登頂した登山者の約50人に1人が肺水腫を発症し、アルプス[4,559メートルまたは14,957フィート]で急速登山した登山者の6％にも発症しました。[ 9 ]以前にHAPEを発症した登山者の場合、36時間以内に4,559メートル（14,957フィート）に登頂すると再発率が最大60％になりましたが、このリスクは登山速度が遅いほど大幅に減少しました。[ 9 ]最大50％の人々が、肺に軽度の浮腫があるものの臨床的な障害のない亜臨床的HAPEに苦しんでいると考えられています。[ 19 ]

歴史

HAPE は 19 世紀に遡る医師によって認識されていましたが、当初は「高地肺炎」によるものと考えられていました。剖検により肺水腫の最初の症例として記録され確認されたのは、おそらく 1891 年にモンブラン山頂下のヴァロ天文台で亡くなったジャコテ医師の症例でしょう。山で救助に参加した後、医師は戻ることを拒否しました。その代わりに、明らかな AMS の症状を呈しながら高度 4,300 メートル (14,100 フィート) でさらに 2 晩を過ごし、2 日目の夜に亡くなりました。[ 23 ] [ 24 ] この症状はその後、高地に到着して間もなく亡くなる、健康な登山家にも見られるようになりました。[ 19 ]アスペンの内科医チャールズ ヒューストンが、高所活動に参加していた 4 人の患者を「肺水腫」と診断した症例報告を発表したのは 1960 年になってからでした。ヒューストンは、胸部X線写真に浮腫と心電図上の非特異的変化が認められたと報告した。これらの症例は過去に高山肺炎と診断されていたが、ヒューストンはこれらの症例を「心疾患を伴わない急性肺水腫」と指摘した。[ 25 ]

参照

参考文献

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