インディアン航空257便
 事故に巻き込まれた航空機VT-EFL、1988年に撮影 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 1991年8月16日 (1991-08-16) |
| まとめ | パイロットのミスによる地形への制御飛行 |
| サイト | |
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| 航空機 | |
| 航空機の種類 | ボーイング737-2A8 |
| オペレーター | インド航空 |
| IATA フライト番号 | IC257 |
| ICAOフライト番号 | IAC257 |
| コールサイン | インド 257 [ 1 ] |
| 登録 | VT-EFL |
| フライトの出発地 | インド西ベンガル州カルカッタ空港 |
| 途中降機 | インパール市営空港、マニプール、インド |
| 行き先 | ディマプール空港、ナガランド州、インド |
| 居住者 | 69 |
| 乗客 | 63 |
| クルー | 6 |
| 死亡者数 | 69 |
| 生存者 | 0 |
インディアン航空257便は、カルカッタ-インパール-ディマプール路線を運航していたインディアン航空の国内旅客便でした。1991年8月16日、ボーイング737-2A8（VT -EFL）が降下中にタンジンヒルの丘陵地帯に墜落し、乗客63名と乗務員6名全員が死亡しました。
墜落の原因は、パイロットがインパールへの進入手順を遵守しなかったことにあるとされた。乗組員は進入手順に違反して近道をとろうとしたため、最終的に機体は丘陵地帯に墜落した。進入中、当時の気象状況は悪化していたにもかかわらず、乗組員は計器を適切に監視していなかった。彼らの行動は、パイロットが地形に対する自身の深い知識のみに頼ろうとした判断に影響を受けた。[ 1 ]
航空機
事故機はボーイング737-2A8で、1977年にインド航空に納入され、インド登録番号VT-EFLが付与されていました。この機体は、1981年と1986年の少なくとも2回、民間機から軍用機に転用されており、軍登録番号K2371が付与されていました。総飛行回数は33,000回を超え、1990年7月に大規模な機体検査を受けていました。この機体には、プラット・アンド・ホイットニー・カナダ社製のJT8D-17Aエンジンが2基搭載されていました。[ 2 ] [ 1 ]
当該機は承認された整備計画に従って整備されており、技術記録には重大な欠陥は記載されていませんでした。しかし、1978年にハイデラバードへの着陸時に人を衝突させる事故が発生していました。[ 1 ]
乗客と乗員
乗客
機内には乗客63名と乗務員6名の合計69名が搭乗していた。搭乗記録によると、257便には大人68名と幼児1名が搭乗していた。インパール行きの予約は32名、ディマプール行きの予約は31名だった。外国人は搭乗していなかった。[ 3 ]乗客の中には、マニプール州の元副首相イレンバム・トンポク氏と、マニプール州の元教育大臣ケイシャム・ビラ氏が含まれていた。[ 4 ]
乗組員
乗員6名のうち、2名は航空乗務員、他の4名は客室乗務員であった。この便はセカール・ヘルダー機長とD・B・ロイ・チョードリー機長が操縦していた。ヘルダー機長（37）は総飛行経験3,783時間を有し、そのうち2,369時間はボーイング737、残りの1,414時間はフォッカーF27機であった。ロイ・チョードリー機長（26）は総飛行経験1,647時間を有し、そのうち1,397時間は同型機であった。両パイロットはカルカッタを拠点としていた。[ 1 ]
事故
257便は午前11時54分、カルカッタからインド北東部マニプール州の州都インパールに向けて離陸した。飛行時間は約60分で、その後、隣接するナガランド州ディマプールへの航路を続ける予定だった。機長はセカール・ヘルダー（Sekhar Heldar）で、副操縦士はロイ・チョードリー（Roy Choudhury）だった。マニプールへの飛行のため、同機は高度29,000フィート（8,800メートル）での飛行許可を得ていた。[ 5 ] [ 1 ]
午後12時34分、チッタゴンのコミラ空港とトリプラのアガルタラ空港に連絡した後、乗務員は降下許可を得るためにインパール管制塔に連絡するよう求められた。インパール管制塔は彼らの要求を認め、その後、乗務員に対し高度10,000フィート（3,000メートル）まで降下し、滑走路のVORに到達したらATCに報告するよう指示した。257便がVORに到達する前に、インパール管制塔は257便に再度位置報告を求めた。その後、乗務員はインパールへの着陸準備のために進路を設定するよう要請し、ATCはこれを許可した。[ 1 ]
乗務員は想定されるVORの上空にいると報告した。VORについて報告した後、管制塔に空港への手順に従った旋回を行うよう指示され、その後、高度5,000フィート（1,500メートル）まで降下するよう指示された。この通信の後、別のインド航空がインパールから離陸しようとしていた。257便は旋回を開始すると報告した。その後、管制官は乗務員に対し、空港の東側で雨が降っていることを警告し、257便もこれを認識した。管制官はその後、離陸するインド航空の便に注意を向けた。インパールからの当該便の離陸後、管制官は再び257便の乗務員に連絡を取った。[ 1 ]
今回は応答がなかった。インパール空港は12時45分直後、計器着陸装置（ILS）の高度1,500メートル（4,900フィート）で航空機との連絡を失った。その後、他の数便も257便との連絡を試みたものの、乗務員からの応答はなかった。消防隊員に警告が発せられ、他のインド航空会社の乗務員には各社のチャンネルで連絡するように指示された。出発したインド航空の航空機はその後、257便が最後に連絡を受けたエリアへの飛行を指示された。雲のため、航空機は最終的に捜索を中止し、すぐに目的地のグワハティに向けて飛行した。その後、管制官は257便の乗務員に滑走路への着陸許可をブラインドコールで数回与えようとしたが、再び通信は途絶えた。[ 1 ]
午後12時55分、行方不明の航空機に関する緊急事態が宣言された。空港職員は直ちにインパール空港および市の消防隊と救急サービスに連絡し、捜索救助活動に協力した。捜索救助区域は空港の南西5～15マイル（8.0～24.1km、4.3～13.0海里）に集中した。その後、付近にいた別のインド航空の航空機に行方不明の航空機の捜索が要請されたが、天候悪化のため、最終的に捜索は中止された。捜索救助隊が結成されて数時間後、村人数名からタンジン丘陵のどこかに航空機が墜落したとの報告があった。[ 1 ]
捜索救助隊は、約5～6時間後にようやく現場に到着した。現場はチュラチャンドプル地区の標高6,700フィート（2,000メートル）に位置し、この地域の最高峰からわずか300フィート（91メートル）下、インパール空港の南西約37キロメートル（23マイル、20海里）に位置していた。飛行機は丘の斜面に正面衝突して破壊された。残骸の周囲に遺体が見えた。生存者はいなかった。257便に乗っていた乗客乗員69人全員が死亡した。墜落現場は丘陵地帯でぬかるみが多く、さらに激しい雨が降っていたため、遺体の搬送は妨げられ、夜明けまで延期された。8月19日までにすべての遺体が収容され、身元が確認された。[ 6 ]
応答
翌日、インドの民間航空大臣マダヴラオ・シンディア氏と同省の高官らが墜落現場を視察した。遺族300人がインパールへ空輸された。 [ 7 ] [ 6 ]
インド航空は、大人乗客1人につき50万インドルピー、幼児乗客1人につき25万インドルピーの補償金を遺族に支払った。 [ 7 ]
調査
1991年9月26日、インド政府は墜落事故に関する正式な調査を行うため、カルカッタの常任判事ウメシュ・チャンドラ・バネルジーを任命した。調査には、エア・インディア、インド民間航空総局、ヒンドゥスタン・エアロノーティクス・リミテッド、ボーイング、プラット・アンド・ホイットニー・カナダの関係者が協力した。[ 1 ]
妨害行為
意図的に墜落させたという兆候は見られなかったものの、当局は妨害工作の可能性を調査することを決定した。目撃者によると、機体は近くのロクタク湖上空に「火の玉」となって墜落したという。墜落の約1日前、隣国アッサム州を拠点とする分離主義グループが、カルカッタ発アッサム州ジョルハット行きの飛行機をハイジャックすると脅迫していた。[ 2 ]マニプール州自体はインド北東部に位置しており、当時、この地域では小規模な反乱が激化していた。 [ 8 ] [ 1 ]
飛行機が爆撃されたり、ハイジャックされたり、撃墜されたり、あるいは何らかの破壊工作が行われたという証拠がなかったため、調査官は墜落の原因として破壊工作の可能性を除外した。 [ 1 ]
飛行記録
墜落現場から両フライトレコーダーが損傷した状態で回収された。しかし、両レコーダー内のデータは使用可能であった。両レコーダーはデータ抽出のためニューデリーに送られた。フライトデータレコーダーは高度、機首方位、対気速度、垂直加速度、時間の5つのパラメータのみを記録していた。垂直加速度のデータは、カルカッタからの離陸時の航空機の垂直加速度のみを記録していたため、「限定的」と表現された。一方、コックピットボイスレコーダーは、コックピット内の会話を良好な音質で記録することができた。[ 1 ]
離陸段階を通して飛行は順調だった。バングラデシュのコミラ空港を通過した後、257便は方位007から大きく右に逸れて053へと逸脱し始め、予定されていたウェイポイントのアガルタラを迂回した。乗務員はアガルタラ上空を通過する代わりに、インパールに向けてほぼ直進することを決定した。しかし乗務員は管制官にアガルタラ上空にいると報告したが、実際にはその場所には程遠い場所だった。乗務員が設定した方位は約12分間維持された。その後乗務員は機体をさらに右に旋回させて方位081にし、さらに9分間飛行した後、やや左に旋回して方位070付近まで旋回した。[ 1 ]
ショートカットを実行した後、乗務員はインパールに対し、修正された到着予定時刻（ETA）がインド標準時12時42分（以前のETAより4分早い）であると報告した。与えられた飛行計画によれば、257便はカルカッタを出発してから約45分後に降下を開始すると予想されていた。修正されたETAを考慮すると、航空機は現地時間の12時35分に降下を開始するはずであった。しかし乗務員は、降下開始予定時刻より約6分早く降下することを決定した。修正されたETAを考慮しなかった場合、航空機は実際には飛行計画の予想降下時刻より10分早く降下していたことになる。[ 1 ]
現地時間12時38分までに、ヘルダー機長は、その地域の地形的特徴を観察した結果、インパールから約25海里(46km、29マイル)離れていると副操縦士のロイ・チョードリーに伝えた。約1分後、乗務員は管制塔に12マイル(19km、10nmi)インパールに向かっていると伝えた。これは、最後の13マイル(21km、11nmi)を約1分で移動したことを示唆している。乗務員はまた、インパールのVOR付近にいると報告した。実際には、機体はVORから15海里(28km、17マイル)離れていた。その後、乗務員は管制官に直行してインパールから出るための許可を求めたところ、管制官は許可した。CVRによると、乗務員は空港のホールディングパターンへのオフセット進入を試みていた。[ 1 ]
VORから南西に約14海里（26km、16マイル）の地点で、乗務員は往路区間に入っていることを報告し、機体を右に旋回させて高度5,000フィート（1,500メートル）まで降下することをアナウンスした。機体は降下を開始し、約2分後に旋回を完了した。この時点で、機体はまだ空港から遠く離れており、待機パターンには程遠かった。空港のVORから南西に約10海里（12マイル、19km）の地点で、機体はタンジン山脈の丘陵地帯のどこかにいた。[ 1 ]
その後、機首方位は196度から210度へと約1分35秒にわたって変更され、高度は6,880フィート（2,100メートル）まで降下した。午後12時44分、乗務員の一人が「2分上昇」と叫んだ。これは、空港への往路区間で通常予想される所要時間を指していた。実際には、乗務員が実際にかかったのは約1分35秒だった。その後、乗務員は左旋回を開始した。機体は空港の航法装置の近くにいなかったため、乗務員に正しい航路にいることを知らせるはずの計器（すなわち、外側マーカー信号）は最終的に鳴らなくなった。[ 1 ]
257便は航路を外れ、最終的に空港の管制区域外に進入しました。衝突の6秒前にGPWS（高度計）の警告音が繰り返し鳴りました。乗務員は一瞬、機体を上昇させようとしましたが、高度不足と機体と地面との距離不足のため、衝突は避けられませんでした。[ 1 ]
アプローチの実施
調査官は、257便がコミラ空港上空を通過するまで、進入から異常に気付かなかった。コミラからアガルタラ、そしてインパールへのレーダー探知が途絶えたため、調査官によると、パイロットたちはいくつかの箇所で手抜きをすることで、独自の手順と新たな飛行計画を考案し始めたという。機体はアガルタラに向かうはずだったが、乗務員は意図的に進路を変更した。その後、機体は事実上アガルタラ付近にはいなかったにもかかわらず、管制官にアガルタラ上空にいると偽の位置情報を伝えた。これは、管制官が飛行計画に従ったという誤った印象を与えた可能性がある。調査官の聴取を受けた他のパイロットたちは、乗務員の行動を「全くもって甚だしい規律違反」と評した。[ 1 ]
インパール空港にはレーダーが設置されていなかったため、管制官はパイロットの正確な位置を把握できず、パイロットからの断続的な位置情報報告に頼るしかありませんでした。管制官はパイロットがインパール市周辺の山岳地帯を避け、安全に空港に到着できるよう支援していました。インパール空港自体は山岳地帯に位置しており、気象条件は予測不可能なことで知られていました。パイロットが実際の位置を偽装した場合、管制官はほとんど対応できませんでした。[ 1 ]
アガルタラへ向かわないという決定は、おそらく時間短縮のためだったと思われる。この近道の結果、乗務員はインパールへの到着予定時刻を、以前の到着予定時刻よりも約4分早く修正した。その後、不可解なことに、航空機は予定の降下時間よりもはるかに早く降下を開始した。調査官によると、乗務員はVORからまだ遠すぎる距離にもかかわらず、すでにVORの近くにいると考えていた可能性が高いという。これはおそらく、飛行計画上の対気速度と航空機の実際の対気速度の差が影響しており、実際の対気速度が想定された対気速度よりも速かったため、乗務員は通常よりもはるかに早く目的地に到着すると考えてしまった。[ 1 ]
12時39分（インド標準時）、乗務員は再び位置報告を送信した。今回は、空港の待機パターンへの進入に必要なVOR（固定点）に到達していないにもかかわらず、出発地点への直行経路を要求した。しかし、管制官は直ちにその要求を許可した。他の上級パイロットは、インパールへの進入では、直接着陸を行う前に、まずVOR（固定点）の上空を飛行する必要があると報告した。[ 1 ]
257便の飛行計画とインパールへの進入チャートによれば、257便は北東方向に機首方位070で飛行し、南西から空港に到着する予定であった。その後、VORに到達し、インパール空港の待機パターンに入るために10,000～8,000フィート（3,000～2,400メートル）降下する。インパールのVORは、北緯24°46′01″、東経93°54′28″に位置していた。待機パターン自体は、インパール市の上空、空港の北東に位置していた。待機パターンに到達したら、乗務員は約2分30秒間、ティアドロップ型進入のアウトバウンドレグに進み、さらに高度5,000フィート（1,500メートル）まで降下することになっていた。ホールディングパターンを完了した後、航空機は170ノット（時速310キロメートル、200マイル）以下の速度で217度の旋回（ラジアル旋回）を続ける。その後、乗務員は高度4,200フィート（1,300メートル）まで降下し、復路のローカライザーを捕捉する。ローカライザーは最終的に乗務員が安全に空港に着陸するのを助ける。[ 1 ] / 24.76694°N 93.90778°E / 24.76694; 93.90778
報告書によると、VORは着陸時の時間基準として通過航空機に使用されていたため、進入においても非常に重要であった。VORを使用することで、パイロットは空港の待機パターンへの適切な進入に必要な正確な時間を推定することができた。VOR上空を飛行せずに進入手順に違反した場合、パイロットは時間基準だけでなく、手順書で定められた正確な位置も失い、空港の航法支援装置がカバーしていないエリアの上空を飛行することができた。[ 1 ]
インド標準時12時11分、乗務員はインパール空港のVORに接近中であると主張したが、実際にはVORから南西に15海里（28km、17マイル）離れた地点にいた。パイロットは正確な位置について誤った認識を持っていた。数分後、機体は右旋回し、高度10,000フィート（3,000メートル）まで降下を開始した。これにより、機体は空港のILS（離陸時航路）を辿ることができなくなった。257便は未知の領域を飛行していたため、既にコースを大きく外れていた。機体はもはや適切なILS経路を飛行していなかったため、空港のビーコンからの信号を受信できなくなった。[ 1 ]
その後、乗務員の一人が「2分遅れ」と発言し、往路の正確な時間を計算していたことを示唆しました。調査によると、これはパイロットが進入の正しい手順を理解していたにもかかわらず、それに従わなかったことの証拠でもありました。その後、乗務員は旋回（ラジアル旋回）を開始するとアナウンスしました。乗務員はホールディングパターンの保護区域（ホールディングの内側）内にいると考えていましたが、機体はホールディングパターン内にすらいませんでした。実際には、機体は空港の南西にある丘陵地帯のどこかにありました。[ 1 ]
アプローチを継続する決定
地元の気象観測所は、タンジンヒル山脈付近の空は曇り空で、積乱雲は8オクタと報告しており、視界が限られていたため、乗組員の視界は制限されていたとみられる。乗組員は飛行経路から外れ、近道をとった。パイロットが故意に実際の位置について虚偽の報告をした事例もあった。正確な位置が偽りであったにもかかわらず、さらにその地域の気象状況が悪化していたため、乗組員はインパールへの飛行を継続することを決定した。[ 1 ]
パイロットの飛行履歴を調査したところ、257便のパイロット（PF）であるヘルダー機長は、少なくとも36回インパールに飛行していたことが判明しました。インド航空はパイロットに同じルートの使用制限を設けていなかったため、パイロットは同じルートを何度も飛行することがありました。ヘルダー機長は、時間の経過とともにインパールへの飛行を自分に許可するよう要請しました。その結果、ヘルダー機長はルートに慣れてしまっていました。これが最終的にヘルダー機長を過信させる原因となりました。インド標準時12時38分のCVR記録には、ヘルダー機長が「これは一つの丘、あれはまた別の丘、そしてその二つの丘の間にある」と言っているのが聞こえます。周囲の地形に精通していたため、彼は航空機の計器ではなく地形の特徴に基づいて計算と距離を推定していました。[ 1 ]
インパールへの進入手順に明らかな違反があったにもかかわらず、ヘルダー機長はロイ・チョードリー機長とコックピットに同行していた。ロイ・チョードリー機長はヘルダー機長の行動を正すべきであったが、CVR（機体記録記録）は、機長がヘルダー機長の行動に対していかなる警告、助言、または是正措置も与えなかったことを示している。調査官は、飛行中ずっとヘルダー機長の態度をコックピット内で「単なる受動的で沈黙した傍観者」と表現した。したがって、ロイ・チョードリー機長も同様に規律を欠き、プロ意識を欠いていたとして、調査官から非難された。[ 1 ]
結論
最終報告書は、事故から約8か月後の1992年4月30日にインド政府に提出されました。調査の結果、墜落原因は以下のように結論付けられました。
この事故は、機長の重大な過失により発生しました。機長は、運用飛行計画とILS降下チャートを遵守せず、10,000フィート（3,000メートル）への早期降下と、オーバーヘッドVORへの通報なしに往路に向けて右旋回を行ったことで、時刻基準を失い、丘陵地帯で位置を見失うことになることを認識していませんでした。機長のこの行動は、彼が地形に非常に精通していたことが影響した可能性があります。
— 調査委員会[ 9 ]
この墜落事故を受けて、調査委員会の委員から、特に乗務員の訓練と規律に関する合計50件の勧告が出されました。また、調査委員会は、インドにおける交通事故に関する独立した調査機関の設立も勧告しました。[ 1 ]
参照
- インディアン航空113便の事故の原因は、機長と副操縦士の視界不良に関する判断ミスであり、その判断は航空機に伝えられていなかった。
- アライアンス航空7412便は、乗務員が進入手順に違反したために発生したインドの航空事故である。
- アビアスター7503便では、パイロットは指定されたルートから外れ、山岳地帯をショートカットして飛行することにした。
- アエロスヴィート241便では、混乱した乗務員が管制局に位置を偽り、方向転換を決意したため、飛行機は山に墜落した。
参考文献
- ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae af 「1991年8月16日、マニプール州イトゥンパル付近で発生したインド航空ボーイング737型機VT-EFLの事故」（PDF）dgca.gov.in。インド民間航空総局。1992年4月30日。 2020年5月25日閲覧。
- ^ a bマックス・アーサー（1991年8月17日）「ハイジャック脅迫を受け、ジャングルに突入、69人死亡」AP通信。2022年3月30日閲覧。
- ^ 「インドの辺鄙なジャングルでジェット機が墜落、69人死亡」ロサンゼルス・タイムズ、1991年8月17日。 2022年3月30日閲覧。
- ^ 「インディアン航空のジェット機墜落事故で69人死亡」 UPI 2022年3月18日閲覧。
- ^ 「インパールの緩い基準を改めて思い起こさせる厳しい現実」 India Today、1991年9月15日。 2022年3月30日閲覧。
- ^ a b「インパール近郊でのインド航空機事故」 parliamentofindia.nic.in 1991年8月18日2019年6月30日閲覧。
- ^ a b「1991年の民間航空事故概要」（PDF）dgca.gov.in。インド民間航空総局。 2019年6月30日閲覧。
- ^ 「インド東部でジェット機が炎上、69人死亡」ニューヨーク・タイムズ、1991年8月17日。 2022年3月30日閲覧。
- ^ Ranter, Harro. 「ASN航空機事故 ボーイング737-2A8 アドバンスドVT-EFL インパール市空港（IMF）」 . aviation-safety.net . 航空安全ネットワーク. 2019年6月30日閲覧。
外部リンク
