糖尿病性低血糖

糖尿病性低血糖
その他の名前インスリン反応、インスリンショック
専門内分泌学

糖尿病性低血糖は、糖尿病患者に起こる低血糖状態です。救急外来や病院で見られる低血糖の中でも最も一般的なタイプの一つです。全米電子傷害監視システム（NEISS-AIP）によると、2004年から2005年にかけて調査されたサンプルに基づくと、インスリン関連の症例は推定55,819件（入院総数の8.0%）に上り、重度の低血糖が最も多くみられた症例であると考えられます。[ 1 ]

一般的に、低血糖は、糖尿病による高血糖血症を低下させるための治療が身体の生理的要求と不正確に一致し、その結果血糖値が正常値を下回る場合に発生します。

兆候と症状

糖尿病性低血糖は軽度で、患者自身も容易に認識でき、少量の炭水化物の摂取で改善する場合もありますが、意識を失うほど重度で、静脈内ブドウ糖液の投与やグルカゴンの注射が必要となる場合もあります。重度の低血糖性意識喪失は、糖尿病性昏睡の一種です。重度低血糖の一般的な医学的定義は、「対処に介助を必要とするほど重度の低血糖」です。併存疾患として、低血糖の無自覚性の問題があります。

糖尿病性低血糖症の症状は、発症すると、神経性低血糖症、アドレナリン性低血糖症（アドレナリン受容体の活性化、例えば心拍数の上昇）、腹部の低血糖症の症状として現れます。症状や影響は、血糖値の低下度合いやその他の様々な要因によって、軽度、中等度、重度のいずれかに変化します。糖尿病性低血糖症が脳損傷や死亡に至ることは稀ですが、その可能性はあります。実際、1型糖尿病患者の死亡原因の2～4%は低血糖に起因すると推定されています。[ 2 ] [ 3 ]

北米では、軽度の糖尿病性低血糖は「低血糖」または「インスリン反応」[ 4 ]、欧州では「低血糖」と呼ばれることがありますが、北米、欧州、オーストラリア、ニュージーランドではこれらの用語が時折互換的に使用されます。重度の低血糖は「インスリンショック」と呼ばれることもあります。

直感に反する症状として、低血糖はソモギー効果を引き起こし、高血糖のリバウンドを引き起こす可能性がある。[ 5 ]

原因

糖尿病性低血糖は、血糖値を下げる薬を服用している糖尿病患者なら誰にでも起こり得ますが、重度の低血糖は生存のためにインスリンを服用しなければならない1型糖尿病患者に最も多く見られます。1型糖尿病では、医原性の低血糖は、絶対的または相対的なインスリン過剰のみではなく、インスリン過剰とブドウ糖カウンターレギュレーションの低下の相互作用の結果として捉える方が適切です。[ 2 ]低血糖は、 2型糖尿病患者ではスルホニル尿素剤 によっても引き起こされますが、2型糖尿病患者ではブドウ糖カウンターレギュレーションが通常損なわれていないため、はるかにまれです。食事療法、運動、またはインスリン抵抗性改善薬のみで治療されている糖尿病患者に重度の低血糖が起こることは、たとえあったとしてもまれです。

インスリンを必要とする糖尿病患者にとって、低血糖は治療に伴う再発性リスクの一つです。低血糖は、現在の治療法では正常血糖値の達成を制限します。低血糖は真の医学的緊急事態であり、臓器や脳の損傷を防ぐために迅速な認識と治療が必要です。

処理

経口によるブドウ糖の摂取

15～20グラムの炭水化物を摂取すれば、通常は数分以内に血糖値を正常範囲まで上げることができますが、過剰摂取はできる限り避けるべきです。本人が意識があり、飲み込むことができる場合は、食べ物や飲み物として摂取することができます。この量の炭水化物は、オレンジジュース、リンゴジュース、またはグレープジュース約3～4オンス（100～120 mL）、通常の（ダイエットではない）ソーダ約4～5オンス（120～150 mL）、パン約1枚、クラッカー約4枚、またはほとんどのでんぷん質の食品約1食分に含まれています。でんぷんはすぐに消化されてブドウ糖になりますが、脂肪やタンパク質を加えると消化が遅くなります。フルーツジュースには通常、単純デキストロース単独よりも体が代謝するのに時間がかかる果糖が多く含まれるため、治療薬の成分を考慮する必要があります。治療後、症状は5～10分以内に改善し始めますが、完全に回復するには10～20分かかる場合があります。過剰治療は回復を早めるどころか、その後高血糖を引き起こすだけであり、最終的には是正が必要になります。一方、血糖値を正常化するために必要な量を超えるインスリンは、治療によって初期の正常化が達成された後も血糖値を低下させ続ける可能性があるため、さらなる治療が必要かどうかを判断するために継続的なモニタリングが必要です。

静脈内ブドウ糖

意識不明、発作、または精神状態の異常など、経口ブドウ糖ゲルまたは錠剤を投与できない場合、救急隊員（救急救命士および院内スタッフ）は末梢または中心静脈ラインを確立し、ブドウ糖と生理食塩水を含む溶液を投与することができます。これらは通常、ブドウ糖（濃度）水と呼ばれ、5％、10％、25％、および50％の濃度があります。5％ブドウ糖と10％ブドウ糖は、点滴バッグと注射器の形で提供され、主に乳児に使用され、薬剤の流動媒体として使用されます。25％ブドウ糖と50％ブドウ糖は、高浸透圧のため壊死が激しいため、開通した静脈ラインからのみ投与する必要があります。少しでも浸潤すると、広範囲の組織壊死を引き起こす可能性があります。 14 歳未満の小児の低血糖を IV で治療する場合、デキストロース 10% 溶液を使用する方がはるかに安全です。小児にデキストロース 25% を使用する場合は、中心静脈ラインまたは骨髄内ラインを通じて投与する方が安全です。

グルカゴン

グルカゴンは、肝臓におけるインスリンの代謝作用を速やかに抑制し、グリコーゲン分解と血糖の放出を引き起こすホルモンです。インスリン過剰によって引き起こされるあらゆるタイプの低血糖（あらゆる種類の糖尿病性低血糖を含む）において、グルカゴンは数分以内に血糖値を30～100 mg/dL上昇させます。グルカゴンは、成人の標準用量である1mgが入った小さなバイアルが入ったグルカゴン緊急救急キットに含まれています。バイアル内のグルカゴンは凍結乾燥ペレットで、キットに含まれる滅菌水1mLで溶解する必要があります。広く使用されているリリー緊急キットでは、筋肉内注射用の太い針が付いた注射器に水が入っており、注射前にグルカゴンペレットと共にバイアルに注入する必要があります。グルカゴンは皮下注射でも効果を発揮しますが、筋肉の深部（通常は大腿外側の中央）に注射すると吸収と回復が速くなります。静脈内投与するとさらに速やかな効果が得られますが、これはほとんど不可能です。グルカゴンの副作用には吐き気や頭痛などがありますが、重度の低血糖の後には、グルカゴンを使用しなくてもこれらの症状が現れることがあります。グルカゴンの使用によるリスクは重度の低血糖のリスクよりもはるかに低く、救急隊員を呼んで静脈ラインからブドウ糖を投与するのを待つよりも、通常は回復が早くなります。このキットを使用した場合は、グルカゴンがグリコーゲン貯蔵を枯渇させ、致命的なリバウンド低血糖を引き起こす可能性があるため、 緊急治療室で診察を受ける必要があります。

アメリカ合衆国では、1型糖尿病患者の介護者は、有効期限内のグルカゴン緊急キットを常に手元に置いておくように指示されている。[ 6 ]

重度の低血糖発作時に介護者や患者が簡単に投与できるように、多くの企業がグルカゴン注射器具の開発に取り組んでいます。多くの人にとって、現在の標準治療（グルカゴン緊急キット）は、特に緊急事態においては薬剤投与に多くの手順が必要なため、負担が大きく、介護者や患者にとって使いにくいものです。[ 7 ]低血糖治療を改善するため、多くの企業がより効率的なグルカゴン投与ソリューションの開発に取り組んでいます。Xeris Pharmaceuticals社は、室温で安定し、少量で、エピペンと同様の自動注射器具にあらかじめ混合されている特許取得済みの非水系グルカゴン製剤を使用したグルカゴンレスキューペン、またはG-Penを開発しており、これにより注射の手順が 2 手順に短縮されます（現在市販されているグルカゴン緊急キットでは 9 手順）。[ 8 ]同様に、Enject 社が開発中の自動注射器 GlucaPen は、グルカゴンの投与を簡素化すると期待されています。[ 9 ]

無意識

低血糖発作には典型的な症状（例えば、震え、発汗、動悸など）が伴うと予想されますが、必ずしもそうとは限りません。これらの症状がないまま低血糖が起こる場合、それは「低血糖無自覚性」と呼ばれます。特に、長年1型糖尿病を患っている人や、正常に近い血糖値を維持しようとしている人では、低血糖無自覚性がよく見られます。

1型糖尿病患者では、血漿血糖値が低下してもインスリン値は低下せず、単に外因性インスリンの吸収を受動的に反映しているに過ぎません。また、グルカゴン値も上昇しません。したがって、1型糖尿病が進行すると、低血糖に対する第一および第二の防御機構は既に失われています。[ 2 ] さらに、エピネフリン反応は典型的には減弱しており、すなわち、エピネフリン反応の血糖閾値はより低い血漿グルコース濃度へとシフトしますが、これは過去の低血糖の発現によって悪化する可能性があります。

低血糖の無自覚性には以下の要因が関係します。

  • 自律神経障害の可能性がある
  • 脳が低血糖に対して鈍感になっている可能性がある
  • 低血糖症状を隠す薬を使用している可能性がある

自律神経障害

低血糖の間、体は通常エピネフリン（より一般的にはアドレナリンとして知られる）と関連物質を放出します。これは2つの目的を果たします：エピネフリンのβ効果は動悸と震えの原因であり、低血糖が存在することを患者に警告します。また、エピネフリンのβ効果は肝臓を刺激してブドウ糖を放出させます（糖新生とグリコーゲン分解）。言い換えれば、エピネフリンは低血糖が存在することを患者に警告し、これを逆転させるために肝臓にブドウ糖を放出するように信号を送ります。低血糖の間にエピネフリンの放出がない、または減衰（減少）すると、患者は自分の血糖値が低いことに気づかないことがあります。これは「低血糖無自覚性」と呼ばれています。適切なエピネフリン反応がないと、グリコーゲン分解と糖新生の通常の反応も失われたり鈍くなったりする可能性があるため、問題はさらに複雑になります。

エピネフリンの放出は自律神経系の機能であるため、自律神経障害（すなわち、自律神経系の損傷）があると、低血糖に対するエピネフリンの放出が消失または鈍化します。残念ながら、自律神経障害という形での自律神経系の損傷は、長年の糖尿病（特に1型糖尿病）によく見られる合併症です。そのため、1型糖尿病患者では自律神経障害がなくても、低血糖に対する自律神経系の反応が既に損なわれているにもかかわらず、低血糖無自覚症の存在は自律神経障害の兆候である可能性があります。

自律神経反応は、事実上、低血糖への対応における体のバックアップシステムであるため、1型糖尿病患者は、保護のためにほぼ完全にバックアップシステムに頼らざるを得ません。しかし、残念ながら、このバックアップシステムは時間の経過とともに悪化する可能性があります。自律神経反応（交感神経のノルアドレナリンとアセチルコリン、そして副腎髄質のアドレナリン反応を含む）の低下は、低血糖無自覚症（主に神経性の低血糖の警告症状が消失する）という臨床症候群を引き起こします。

低血糖に対する脳の脱感作

低血糖（軽度であっても）を頻繁に経験すると、脳は低血糖に「慣れ」てしまい、そのような時にエピネフリンを放出する信号を与えなくなります。より具体的には、脳細胞（ニューロン）にはブドウ糖トランスポーターが存在し、これらのトランスポーターは低血糖の繰り返しに反応して数が増加します（これにより、低血糖時でも脳は安定したブドウ糖供給を受けることができます）。その結果、かつては脳がエピネフリン放出を指示する低血糖閾値であったものが低下します。血糖値がさらに低下するまで、エピネフリンは放出されません。臨床的には、この結果が低血糖無自覚症となります。

血糖値をほぼ正常に保つよう努める糖尿病患者では低血糖を繰り返すことが一般的であるため、「集中治療」プロトコルに従う患者では低血糖の無自覚の発生率がより高くなります。

この疾患の最も一般的な治療法は、低血糖発作の頻度を減らすために、患者の目標血糖値を緩めることです。低血糖発作の頻度が減少すると、低血糖無自覚症も消失することがありますが、必ずしもそうとは限りません。

ベータ遮断薬

これらの薬は、アドレナリンおよび関連物質のβ効果を鈍らせるように設計されている。そのため、この種の薬を使用している人が低血糖を起こしても、振戦や動悸といった典型的なアドレナリン作動性の警告症状が現れない可能性がある。これもまた、低血糖の無自覚性につながる。前述のように、β遮断薬はアドレナリンが肝臓にブドウ糖を産生させるのを阻害するため、低血糖をより重症化させたり、より長期化させたりする可能性もある。[ 10 ] 低血糖症状の中でも、発汗はβ遮断薬によって通常抑制されない。[ 11 ]

参照

参考文献

  1. ^ Budnitz DS, Pollock DA, Weidenbach KN, Mendelsohn AB, Schroeder TJ, Annest JL (2006年10月). 「外来患者における薬物有害事象に関する救急外来受診の全国調査」. JAMA . 296 (15): 1858–66 . doi : 10.1001/jama.296.15.1858 . PMID  17047216 .
  2. ^ a b cクライアー, フィリップ E. (1997年5月22日).低血糖：病態生理学、診断、治療. オックスフォード大学出版局. ISBN 978-0-19-511325-9。
  3. ^ Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, et al. (1999年6月). 「英国糖尿病協会コホート研究 II：インスリン治療中の糖尿病患者における原因別死亡率」. Diabet . Med . 16 (6): 466–71 . doi : 10.1046/j.1464-5491.1999.00076.x . PMID 10391393. S2CID 9288988 .  
  4. ^ 「低血糖（低血糖）| ADA」www.diabetes.org .
  5. ^ 「ソモジ効果：定義と概要」糖尿病セルフマネジメント. 2014年4月9日.
  6. ^「糖尿病の子供 - グルカゴン緊急キット」archive.childrenwithdiabetes.com。
  7. ^ 「糖尿病の子供たち - ロビン」 . archive.childrenwithdiabetes.com .
  8. ^ 「エピペン型グルカゴン、糖尿病治療薬として第2相試験準備完了」 2012年6月13日。
  9. ^ 「» Enjectのグルカペン：エピペンに対する糖尿病の答え - DiabetesMine：糖尿病に関するあらゆる情報を扱うブログ」 。 2010年7月13日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2010年7月30日閲覧。
  10. ^ 「CV Pharmacology | ベータアドレナリン受容体拮抗薬（ベータ遮断薬）」www.cvpharmacology.com。
  11. ^ 「低血糖 [TUSOM | Pharmwiki]」 . tmedweb.tulane.edu .
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