レフラー心内膜炎

レフラー心内膜炎
その他の名前	好酸球性心内膜炎
専門	心臓病学

レフラー心内膜炎は、心臓への好酸球と呼ばれる白血球の浸潤によって引き起こされる、心臓が硬直し機能低下を特徴とする心疾患の一種です。^{[ 1 ]}拘束型心筋症は、心室（肺循環または全身循環に血液を送り出す大きな心室）の拡張期充満に障害をもたらす心筋の疾患です。拡張期とは、心臓の収縮期（収縮期）で血液が排出された後、心臓が静脈血で満たされる、心臓の収縮-弛緩サイクルの一部です。^{[ 2 ]}

好酸球をベースとした特定のタイプの心臓障害は、1936年にスイスの医師ヴィルヘルム・レフラーによって初めて記述されました。 ^{[ 3 ] [ 4 ]}最初に記述されたように、この疾患は拘束型心筋症、すなわち、好酸球が浸潤し、心臓細胞が硬い線維性結合組織に置き換わった、拡張と収縮が不十分な硬い心臓として現れます。^{[ 5 ]}

レフラー心内膜炎は現在、好酸球性心筋炎の兆候とみなされています。好酸球性心筋炎は、心臓の筋層への好酸球の浸潤を伴う疾患で、3つの進行性の臨床段階へと導きます。第1段階では、急性炎症とそれに続く心筋細胞の死滅が起こります。この段階では、狭心症、心臓発作、うっ血性心不全などの急性冠症候群の徴候と症状が顕著です。第2段階では、心臓の心内膜（すなわち内壁）に血栓が形成され、これが剥がれてさまざまな動脈を移動し、閉塞します。人によっては、この血栓段階が初期症状の大部分を占める場合があります。第3段階は線維化段階、すなわちレフラー心内膜炎で、損傷した心筋組織が瘢痕化して置き換わり、心臓の収縮力低下や心臓弁疾患を引き起こします。最近の出版物では、レフラー心内膜炎は、好酸球性心筋炎の第3段階の歴史的用語として一般的に使用されています。^{[ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]}

兆候と症状

レフラー心内膜炎の徴候と症状は、好酸球機能不全を引き起こす多くの基礎疾患と、心臓障害の進行速度の大きなばらつきを反映する傾向があります。心臓症状が検出される前に、風邪、喘息、鼻炎、蕁麻疹、またはその他のアレルギー疾患の症状に苦しむ場合があります。心臓の兆候には、心原性ショックや不整脈による突然死など、生命を脅かす状態が含まれます。ただし、より一般的には、この疾患の心臓徴候と症状は、他の種類の心筋症で見られるものと同じです。不整脈や脈拍として見られる心室細動の不整脈、その他の不整脈、胸の動悸、めまい、ふらつき、失神などのこれらの不整脈の症状。心不全の症状としては、疲労感、下肢の浮腫、息切れなどがあります。^{[ 8 ] [ 9 ]}

好酸球増多症（血中好酸球数が1マイクロリットルあたり1,500以上）または、それほど一般的ではないが好酸球増多症（500以上1マイクロリットルあたり1,500未満）は、ほとんどの症例で見られ、他の種類の心筋症ではなく、この疾患を示す貴重な手がかりとなります。しかし、血中好酸球数の上昇は、疾患の初期段階では起こらない場合があります。その他の、それほど特異的ではない臨床検査所見は、心臓疾患を示唆しますが、必ずしも好酸球性心筋炎とは限りません。これには、全身性炎症の血液マーカー（例：C反応性タンパク質、赤血球沈降速度）および心臓障害（例：クレアチンキナーゼ、トロポニン）の上昇、および異常な心電図（主にST部分-T波異常）が含まれます。^{[ 10 ]}

病因

レフラー心内膜炎（および好酸球性心筋炎の他の段階）で発生し、その基礎にある好酸球状態には、原発性および二次性の好酸球増多症または好酸球増多症がある。レフラー心内膜炎につながる一次性好酸球増多症または好酸球増多症（すなわち、好酸球が本質的に病的であるように見える疾患）は、クローン性好酸球増多症、慢性好酸球性白血病、および好酸球増多症候群である。^{[ 5 ] [ 8 ] [ 10 ] [ 11 ]}二次的原因（すなわち、他の疾患によって好酸球が機能不全になる疾患）には、アレルギー性疾患および自己免疫疾患、特定の寄生虫、原生動物、およびウイルスによる感染症がある。好酸球増多症または好酸球増多症を伴うことが多い悪性および前癌性の血液疾患、および様々な薬剤に対する副作用。^{[ 1 ] [ 12 ]}

この疾患は、好酸球が心臓組織に侵入することで発症します。これにより、心臓の一部（心内膜心筋線維症に類似）と心臓弁が線維性に肥厚します。その結果、心臓は硬くなり収縮力が低下し、心臓弁は狭窄または弁閉鎖不全（それぞれ開閉能力の低下）を起こすことがあります。損傷した心臓では壁内血栓（心室壁に付着し、剥がれ落ちて動脈を塞ぐ血栓）が発生することもあります。この状態は、好酸球性心筋炎の線維化段階に先行することが多く、血栓期と呼ばれます。^{[ 5 ]}

診断

血液中の好酸球数の有意な増加があり、心臓収縮力の低下や弁疾患の徴候や症状を呈している個人では、レフラー型心内膜炎の診断を考慮すべきである。補助検査が診断に役立つ場合がある。心エコー検査では、典型的には、心内膜肥大、左室肥大、左室拡張、僧帽弁および/または三尖弁の障害といった非特異的な所見がまれにしか得られない。ガドリニウム心臓磁気共鳴画像法は、好酸球性心筋炎の診断に最も有用な非侵襲的検査である。この検査で以下の異常のうち少なくとも2つが認められれば、この診断が裏付けられる：a) T2強調画像における信号増加、b) T1強調画像における心筋と骨格筋の間の心筋全体の早期増強比の増加、c) T1強調後期強調画像における非血管性パターンに分布する1つ以上の局所増強。さらに、他の心筋炎とは異なり、好酸球性心筋炎では心内膜下層におけるガドリニウム集積亢進がみられることがあります。^{[ 8 ] [ 10 ]}しかし、レフラー型心内膜炎の唯一の確定診断は、好酸球浸潤の存在を示す心筋生検です。この疾患は斑状になる可能性があるため、検査中に複数の組織サンプルを採取することで病変を発見する可能性が高まりますが、いずれにしても陰性結果が診断を除外するものではありません。^{[ 7 ] [ 10 ]}

処理

小規模研究および症例報告では、a)心不全を軽減し生命を脅かす不整脈を抑制することで心機能をサポートすること、b)好酸球を主成分とする心臓の炎症を抑制すること、およびc)基礎疾患を治療することに努力が向けられてきました。基礎疾患に対する特異的治療レジメンがないレフラー型心内膜炎のすべての症例において、入手可能な研究では、この疾患の炎症性要素を非特異的免疫抑制剤、主に高用量投与に続いて徐々に減量し低用量の維持コルチコステロイドレジメンで治療することが推奨されています。このレジメンが無効または心原性ショックを呈する患者は、コルチコステロイドの補助または代替として、アザチオプリンまたはシクロホスファミドなどの他の非特異的免疫抑制剤による治療から利益を得られる可能性があります。ただし、治療可能な基礎疾患がある人はこの疾患の治療を受けるべきであり、重篤な症状がある場合はコルチコステロイドレジメンと同時に治療してもよいでしょう。レフラー心筋炎の基礎疾患に対する治療が推奨される疾患の例としては、以下のものがある：^{[ 10 ] [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ]}

• 感染性病原体：蠕虫および原虫感染症に対する特異的薬物治療は、非特異的免疫抑制療法よりも一般的に優先されます。特異的治療を行わずに非特異的免疫抑制療法を行うと、感染症を悪化させる可能性があります。中等症から重症の症例では、非特異的免疫抑制療法と特異的薬物治療を併用します。
• 摂取した物質に対する毒性反応: 摂取した物質とコルチコステロイドまたはその他の非特異的免疫抑制療法の併用を中止します。
• PDGFRA、PDGFRB、またはおそらくFGFR1などのチロシンキナーゼ阻害剤に非常に感受性のある遺伝子の変異によって引き起こされるクローン性好酸球増多症：最初の 2 つの変異には第一世代チロシンキナーゼ阻害剤（例：イマチニブ）が推奨されます。後世代チロシンキナーゼ阻害剤であるポナチニブは、単独または骨髄移植との併用で、 FGFR1 変異の治療に有効な場合があります。
• 他の遺伝子の変異または原発性悪性腫瘍によるクローン性好酸球増多症：これらの前癌状態または悪性疾患に使用される特定の治療レジメンは、非特異的免疫抑制よりも有用かつ必要である可能性があります。
• アレルギー性疾患および自己免疫疾患：これらの疾患に用いられる非特異的な治療レジメンは、単純なコルチコステロイド療法の代わりに有用となる場合があります。例えば、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症はメポリズマブで効果的に治療できます。
• 特発性好酸球増多症候群およびリンパ球変異型好酸球増多症：コルチコステロイド。コルチコステロイド療法に反応しない、またはコルチコステロイド療法を突破したこれらの好酸球増多症の患者、およびコルチコステロイド節約療法を必要とする患者に対して推奨される代替薬物療法には、ヒドロキシウレア、ペグインターフェロン-α、およびチロシンキナーゼ阻害剤イマチニブまたはメポリズマブのいずれかが含まれます。

参照

• 心筋症
• 好酸球性心筋炎

参考文献

1. eMedicineのLoeffler心内膜炎
2. 「心筋症 | 国立心肺血液研究所 (NHLBI)」。
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外部リンク