メサドンクリニック

メサドンクリニックは、オピオイド使用障害(MOUD) の治療薬を調剤する医療施設であり、歴史的にはメサドンが最も一般的ですが、ブプレノルフィンも処方されることが増えています。医学的支援による薬物療法は、オピオイド依存症の患者、またはオピオイド依存症の病歴がある患者に適応となります。^{[ 1 ]}メサドンは、疼痛管理にも処方される、スケジュール II (米国)のオピオイド鎮痛剤です。長時間作用型オピオイドであるため、ヘロインなどの短時間作用型オピオイドを服用した患者が経験するオピオイド離脱症状を遅らせ、離脱管理のための時間を確保することができます。^{[ 2 ]}米国では、法律により、患者は医師の監督下でメサドンを受け取り、薬物乱用・精神衛生局(SAMHSA) によって認定され麻薬取締局(DEA)に登録されたオピオイド治療プログラム (OTP) を通じて調剤されなければなりません。^{[ 3 ]}

規制と政策

米国には、連邦政府認定のオピオイド治療プログラムであるメサドン クリニックが約 1,500 か所ある^{[ 4 ]} 。メサドン クリニックには、一般的に公立と私立の 2 種類がある。公立クリニックのほうが一般的に費用が安い。しかし、資金が限られているため、通常、順番待ちリストがある。私立クリニックは費用が高いが、通常、順番待ちリストは短いか、まったくない。米国の多くの地域では、メサドン クリニックは少なく、遠く離れているため、クリニックから遠く離れて住んでいて、メサドン治療を求める中毒者にとっては問題となっている。すべてのメサドン クリニックは、認可されたオピオイド治療プログラムとして薬物乱用・精神衛生サービス局に登録し、付与された認定期間に基づいて 1 年または 3 年ごとに更新する必要がある。さらに、メサドン クリニックは、メサドンを調剤する前に麻薬取締局に登録する必要がある。^{[ 4 ]}この治療法は成人に限定されるわけではないが、一般的に18歳未満の人には考慮されない。

米国のメサドン クリニックは、州法および連邦法による厳格な規制の下で運営されています。治療を受ける前に、患者は治療開始に関するインフォームド コンセントを提供するのに十分な情報を提供されなければなりません。この情報には、治療の理由と推奨事項、治療の副作用とリスク、メサドン治療を受けるために従わなければならない規則が含まれます。^{[ 1 ]}医師が同意書を通じて患者が自発的に治療を受けることを選択したことを確認した後、治療計画を開始できます。患者は、DSM-5に記載されているような認められた医学的基準を使用して、現在のオピオイド依存症を示さなければならず、治療のために入院する少なくとも 1 年前に依存症になったという証拠を持っていなければなりません。^{[ 5 ]}治療を実施する前に、薬物使用歴、併発障害、物質使用が生活に与える影響について尋ねる臨床評価が必要であり、治療の目標とガイドラインに関する情報も提供されます。医学的評価としては、尿検査、過去および現在の健康歴の確認、そしてHIV、肝炎、結核など、依存症患者に多くみられる特定の疾患の検査などが行われます。投薬は看護スタッフによってモニタリングされ、医師によって処方されます。2013年現在、処方鎮痛薬の受け取りに関する厳格な変更と非医療目的の処方薬の使用減少により、ニューヨーク州などの地域ではメサドンクリニックへの入所要件が変更されています。

国際的なメサドンクリニックの利用

メサドンクリニックでは、その場でメサドンを投与することができます。^{[ 6 ]}さらに、一部のメサドンクリニックでは、治療の監督、投与量の観察、相談サービス、尿薬物検査、ナロキソンの配布、メンタルヘルスサービス、プライマリケアサービス、HIVおよびHCVサービスなどを提供しています。^{[ 4 ]}

アメリカ合衆国

1960年代以前、米国ではオピオイド中毒者にとって禁断に基づく解毒が唯一の選択肢であり、高い再発率を招いていました。しかし、1965年にロックフェラー大学の臨床医が米国医師会雑誌に、経口投与のメタドンを用いてヘロイン中毒の男性22人を治療し成功したという報告を発表しました。1969年9月、ワシントンD.C.でロバート・デュポン医師によって最初のメタドン維持療法プログラムが開始され、25人の仮釈放者を監督しました。^{[ 7 ]}現在、米国ではメタドンはオピオイド治療プログラム（OTP）を通じて提供される必要があり、診療所で処方することはできません。

米国では現時点では規制で義務付けられていませんが、メサドン治療プログラムに参加する前に、他の治療法を試すことが推奨されています。1960年代に使用が始まって以来、メサドンは依然としてクリニックで治療の選択肢として好まれており、他の治療法の一部として使用されることも少なくありません。国立薬物乱用研究所（NIDA）は、薬物依存症の治療プロトコルを提供しており、推奨される治療法として、薬物補助療法、認知行動療法（CBT）、薬物離脱管理などが挙げられます。メサドン以外にも、ブプレノルフィンやナルトレキソンといった副作用の少ない新しい薬剤が導入されており、薬物への渇望を和らげ、オピオイドの影響を抑制し、身体依存を回避します。CBTは個別化された治療計画であり、セラピストは不適応な薬物使用パターンを探り、代替行動スキルの育成を支援します。薬物離脱管理は、離脱症状が治まるまで長期的なモニタリングを提供することで、患者の安全と安心を確保します。^{[ 8 ]}

依存症治療においてカウンセリングは重要な要素である。メサドンクリニックはオピオイド依存症からの回復期にある患者のみを対象としている。クリニックでは、個人カウンセリングに加え、カウンセリンググループへの参加が必須となっている。一般的に、患者が積極的にカウンセリングを受ける意欲があるほど、プログラムの成功率が高くなると考えられている。また、カウンセリングにおいて不可欠な要素は、HIVへの曝露と感染の予防である。クリニックは、地域資源、職業リハビリテーション、教育、雇用、出生前ケアなど、様々なサービスを患者に提供または紹介できる必要がある。^{[ 5 ]}メサドン治療の期間に関する定められたガイドラインはないが、治療期間が長いほど、より良い結果が得られる。閉鎖的な環境でメサドン治療を受けている患者は、地域社会を基盤とした環境に移行する際に支援を受けるべきである。自発的にメサドン治療を中止する患者は、中止の理由や他の治療オプションについて、担当医に相談すべきである。^{[ 1 ]}

カナダ

カナダでは、メサドンは診療所で処方され、患者は地元の薬局で受け取ることができます。米国では規制の大部分が連邦レベルで行われているのに対し、カナダではメサドンに関する規制は州レベルで行われています。これらの診療所はカウンセリングサービスを提供していますが、メサドン治療を受けるためには必須ではありません。この慣行と、地域の薬局でメサドンが入手できることと相まって、地域社会にとってよりアクセスしやすい治療となっています。

1972年、カナダの麻薬取締法は患者へのメサドンの処方を禁止した。この法律は1996年にメサドンの規制が地方分権化されるまで有効だった。処方者は、2018年にオピオイドの過剰摂取による死亡が急増した際に連邦政府がこの以前は必要だった認可を取り消すまで、メサドンを処方するために連邦政府の免除を受ける必要があった。カナダでは、看護師もメサドンを処方することが許可されている。処方者と治療を監督する薬剤師との間のコミュニケーションが推奨されている。明らかに酩酊状態または鎮静状態で薬局に現れた患者にはメサドンは処方されない。薬局に加えて、メサドンは介護施設、長期療養施設、刑務所でも調剤することができる。^{[ 9 ]}

ウクライナ

ウクライナにおけるHIV/AIDS の流行は急速に拡大しており、HIVの蔓延を抑制する手段として、オピオイド作動薬療法（OAT）の研究が進められています。ウクライナのHIV感染率は1.2%とヨーロッパで最も高く、HIVの蔓延の大部分は主に注射薬物使用者によるものであり、次にこれらの薬物使用者の性的パートナーによるものです。2016年には、ウクライナで注射薬物を使用する34万6000人のうち、オピオイド作動薬療法を受けているのはわずか2.7%でした。

OATは2004年からブプレノルフィン、2008年からメサドンを導入しました。しかし、OATの費用負担のため、政府の規制により一度に治療を受けられる患者数が制限されており、新しい患者は前の患者が退院した後にのみ治療を受けることができます。2010年から2013年にかけて、この患者数は全国で約9,000人という上限に留まりました。2016年現在、この9,000人の患者に対するOATは、174の認可治療センターで麻薬専門医によってのみ実施されています。^{[ 10 ]}

キルギスタン

キルギスタンはウクライナと同様のHIV/エイズ問題を抱えており、その対策として刑務所内で試験的にメタドン・プログラムを開始した。最初のプログラムは2002年に単独の刑務所で開始され、2008年には複数の刑務所に拡大された。キルギスタンの受刑者の半数は注射薬物使用者と推定されており、未滅菌注射針の使用やHIV感染は刑務所内でより多く発生している。刑務所内でメタドンを提供することはHIV/エイズの蔓延抑制に役立つと考えられるが、受刑者に対する刑務所内の統制と薬物取引への依存は大きな障壁となっている。ヘロインが通貨として使用され、メタドン使用者と非使用者の間には別々の居住区が割り当てられているため、使用者と非使用者の間に社会的分断が生じている。こうした排斥要因により、一部の受刑者にとってメタドン治療は価値がないとみなされる可能性がある。メタドン・プログラムを通じてメタドンを使用している受刑者の数は、わずか7%と推定されている。^{[ 11 ]}

効果

メサドン クリニックは一般に、特に他の介入が失敗した場合にオピオイド中毒患者に対する効果的な治療オプションであると考えられていますが、メサドン クリニックの設置をめぐっては議論があります。クリニックの存在が周辺地域に犯罪を引き寄せるという認識があります。^{[ 12 ]}しかし、メリーランド大学医学部によるある研究では、メサドン クリニックを開設しても犯罪率は増加しないことがわかりました。^{[ 12 ]}ペンシルベニア大学による別の研究では、半径 200 メートル以内では、メサドン クリニックの存在により、財産犯罪と総犯罪が大幅に減少しますが、薬物犯罪と暴力犯罪が大幅に増加します。^{[ 13 ]} 2004 年のGAO の研究では、クリニックの設置が回復を妨げ、再発を悪化させる可能性があると指摘されています。

これらのクリニックはリハビリを必要とする人々を支援することを目的としていますが、治療を求める患者は、麻薬の違法販売が日常的に行われている環境の中で、クリニックへの往復を余儀なくされます。リハビリを求める患者と、彼らにサービスを提供するクリニックの専門家の努力は、彼らを取り巻くこの犯罪行為によって著しく損なわれています。^{[ 14 ]}

メサドン維持療法を中止した患者の70～90%は再発します。^{[ 15 ]}再発率の高さは、メサドンクリニックでみられる症例の重症度と、オピオイド使用の長期的な影響に一部起因している可能性があります。生涯にわたってメサドンを服用し続ける患者もおり、クリニックの有効性に対する批判が生じています。支持者たちは、クリニックは麻薬中毒を撲滅するだけでなく、人々が生活を送るための支援も目的としていると主張しています。^{[ 15 ]}

メサドンクリニックは、オピオイド中毒患者の緊急治療室の利用を減らす可能性がある^{[ 16 ]。} 2009年のコクランレビューによると、メサドン維持療法はヘロイン依存患者のヘロイン使用の可能性を低下させたが、犯罪率や死亡率は変化しなかった。^{[ 17 ]} しかし、現在の研究の大部分は、メサドンクリニックが実際に過剰摂取や薬物関連犯罪を減らすという仮説を支持している。^{[ 18 ]}

参考文献

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15. クリストファー・ウィリアムズ (2012年5月27日). 「臨床医は、中毒者にメサドンの維持療法を与えることが、中毒者と社会にとって最善であると述べている」メイン・サン・ジャーナル. 2012年5月27日閲覧。
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