手術による経膣分娩
手術による経膣分娩
1800年代頃の逆子出産と自然出産、そしてそれらを助けるために使われた産科器具を示す9つの図
専門産科

手術的膣分娩は、補助的膣分娩または器械分娩とも呼ばれ、鉗子または吸引器の使用によって補助される膣分娩である。[ 1 ]

母体または胎児の窮迫がある場合、帝王切開の代替として分娩を補助するために、手術による経膣分娩が必要となる。[ 2 ]経膣分娩の使用は帝王切開に比べて年々減少している。[ 2 ] [ 3 ]使用される主な器具は回転鉗子と吸引器の2つであり、それぞれ異なる合併症リスクがある。母親の器具使用に伴う可能性のある合併症には、骨盤底損傷、肛門括約筋損傷、出血、切傷などがある。[ 4 ] [ 5 ]乳児の可能性のある合併症には、頭皮の打撲、網膜出血、頭皮と顔面の擦り傷などがある。[ 5 ] [ 6 ]

適応症

分娩第2期に胎児窮迫が発生した場合、帝王切開の代わりに経膣分娩が用いられることがあります。帝王切開は、分娩が進行し胎児頭が産道の奥深くまで達した後にさらなるリスクをもたらす可能性があります。母体の疲労と胎児窮迫もまた、経膣分娩の適切な適応となる可能性があります。[ 2 ]

複数の研究を分析した結果、超音波を用いて胎児の頭の角度を検出することは、特に初産婦の場合、合併症のない手術的経膣分娩が可能な場所を予測する信頼性の高い方法であることがわかりました。[ 7 ]

禁忌

明確な禁忌としては、胎児頭が固定されていない、胎児の位置が不明、子宮頸管が完全に開いていない、膜が破れていない、胎児の骨からのミネラルの喪失が知られている、胎児の障害などが挙げられる。[ 8 ]

相対的禁忌としては、妊娠34週未満、胎児総体重2400グラム未満などが挙げられます。

利点

手術的経膣分娩後の退院（2～3日）は、退院に4日かかる帝王切開後よりも早い。この院内回復期間の短縮は、痛みの軽減と母親の出産後の動きやすさの向上を反映していると考えられている。[ 9 ]手術的経膣分娩を行うことで、再帝王切開や、追加妊娠を希望する女性が帝王切開後に経膣分娩を行うリスクを回避できる。[ 9 ] 帝王切開と比較して、手術的経膣分娩はより有益であり、死亡、静脈血栓塞栓症、処置費用、回復時間、感染などの合併症の減少が認められている。[ 10 ]

合併症

骨盤底損傷

手術的膣分娩の過程では、骨盤底と肛門括約筋が損傷を受ける可能性があります。産科的肛門括約筋損傷（OASI）は、短期的な病的状態や長期的な排便コントロールの喪失につながる合併症です。OASIは初産婦の約5.7％、OASI経験のない出産経験者の1.5％に認められます。[ 4 ] サハラ以南の病院で行われた8年間の研究では、100,307件の経膣分娩のうち2.1％でOASIが発生し、鉗子分娩では8.6％と、通常の経膣分娩の1.3％と比較して高い発生率が判明しました。[ 11 ]

長期的な腸や骨盤底関連の症状に違いはないようですが、鉗子分娩の研究では、長期的な便失禁のリスク増加との関連が示されているようです。[ 12 ]鉗子分娩はまた、胎児の顔面損傷や、第3度または第4度の裂傷、膣外傷、便失禁による母体のさらなる重大な損傷を引き起こすことが示されています。吸引分娩は母体への損傷が少ないかもしれませんが、頭皮損傷や頭血腫による胎児への損傷は大きくなります。[ 6 ]研究によると、会陰切開を行うことで、鉗子分娩と吸引分娩の両方でOASIのリスクを軽減できることが示唆されています。[ 13 ]

さらに、手術的膣分娩は産後出血や静脈血栓塞栓症のリスクを高める。[ 5 ]

心的外傷後ストレス障害

手術的経膣分娩後のPTSDに関する統計は入手不可能ですが、研究によると、出産後、全女性の3～4%、高リスク群の女性の20%が心的外傷後ストレス障害（PTSD）を発症することが示されています。手術的分娩はPTSDの危険因子として認識されています。[ 14 ]

新生児合併症

新生児の手術的経膣分娩のリスクの1つは、吸引器を使用する場合によくあることですが、頭皮下の頭皮血腫、つまりあざです。 [ 5 ]広範囲のあざは、臨床的に重要な高ビリルビン血症の可能性を高める可能性があります。[ 15 ]新生児の総血清ビリルビン値の上昇はほとんどの場合無害ですが、十分な値になると脳障害の懸念があります。[ 15 ]

吸引分娩で生まれた乳児は、器具を使わずに生まれた乳児に比べて網膜出血の発生率が高くなります。 [ 16 ]頭部への吸引は頭蓋内圧を上昇させ、眼の動脈圧の上昇を引き起こし、網膜出血につながる可能性があると考えられています。[ 16 ]

手術による出産を受ける新生児は肩甲難産を経験する可能性が高く、これは腕神経叢麻痺などのさらなる損傷につながる可能性のある出産緊急事態です。[ 17 ] [ 18 ]頭皮や顔面の損傷による骨折や出血の可能性もあります。[ 5 ]

疫学

第二段階帝王切開がより一般的になるにつれて、手術による膣分娩は減少しており、[ 2 ]英国では2019年現在、女性の12.7％、初産婦の最大25％が手術による膣分娩を受けています。[ 14 ]世界的には、この割合は2.6％に減少しています。[ 19 ] 2005年から2013年の間に、米国では1.1％の膣分娩が鉗子補助によって行われました。[ 3 ]

技術

この処置は、主に一対の湾曲した鉗子刃、または子宮内に陰圧をかける吸引器を用いて行われます。鉗子は胎児の頭頂部まで到達し、胎児を引っ張り回転させるために必要な牽引力を生み出すように設計されています。一方、吸引器は、胎児の頭皮に陰圧をかける小さな金属またはシリコン製のキャップを用いて、胎児の牽引を容易にします。[ 20 ]吸引分娩は鉗子分娩よりも母体への損傷が少ないため、一部の国では推奨されています。[ 21 ]

回転鉗子

回転鉗子は胎児の頭部を正しい位置に回転させるために使用される。[ 22 ]回転鉗子はキーランド鉗子とも呼ばれ、1908年にノルウェーの産科医クリスチャン・キーランドによって初めて報告された。回転鉗子は母子へのリスクを伴うため、20世紀には使用が減少したが、米国産科婦人科学会と英国王立産科婦人科学会（RCOG）はどちらも、経験とスキルを持つ医師による回転鉗子の使用を支持している。どちらの組織にも具体的な研修ガイドラインはないが、RCOGは研修には上司による直接的な監督と職場でのスキル評価を含めることを提案している。[ 9 ]

4つの研究を分析した結果、回転鉗子の使用は、分娩後出血および母体の産科的肛門括約筋損傷の発生率が低いことが示されました。さらに、新生児合併症の発生率は、吸引カップの使用、用手回転、第二期帝王切開などの他の補助分娩方法と同程度でした。[ 9 ]

31件の研究を追加分析した結果、鉗子分娩は吸引カップよりも経膣分娩につながる可能性が高いものの、肛門または直腸への会陰裂傷の発生率が高いことが判明しました。母親の産後出血率と出生後の乳児のアプガースコアには差がありませんでした。 [ 5 ]

真空吸引

吸引カップには硬質カップと軟質カップがあり、手持ち式の装置または足踏み式の電動ポンプで操作できます。硬質カップは軟質カップよりも成功率が高いというエビデンスがありますが、胎児への外傷を引き起こす可能性も高いとされています。[ 5 ]

回復

出産後のケア

産道、子宮頸部、肛門、膣口の裂傷、切り傷、打撲などの損傷は評価され、対処されます。例えば、膣口の裂傷は出血を防ぐために縫合されます。[ 23 ]

新生児の身体検査、聴力検査、視力検査、画像検査を行い、外傷の兆候がないか確認します。[ 24 ]鉗子を用いた経膣分娩の場合、回復には多少の時間がかかります。裂傷などの傷がある場合は、治癒に約6週間かかります。膣口に使用した糸は、完全に吸収されてから完全に消え始めるまで1ヶ月かかります。出血がある場合や感染症を予防するために、産褥パッドの着用が推奨されます。過度の痛みが生じた場合は、医療提供者に相談し、鎮痛剤を処方してもらうか、市販薬を入手してください。[ 25 ]

抗生物質

手術的経膣分娩は、組織の損傷、膣の検査や器具の使用、膀胱カテーテル挿入などにより感染のリスクが高く、0.7～16%の手術的経膣分娩で感染症が発生する。世界保健機関（WHO）のガイドラインでは、出産後できるだけ早く母親に静脈内抗生物質を投与することを推奨しているが、投与は出産後6時間以内までとされている。推奨される抗生物質の組み合わせはアモキシシリンとクラブラン酸であるが、これらが入手できない場合は、同様の活性を持つ抗生物質を使用することができる。[ 26 ]手術的経膣分娩における鉗子または吸引器の使用により、母体感染が増加し、場合によっては感染のために出産後に再入院することがある。感染リスクを低減するために、手術的分娩における鉗子または吸引器の使用における抗生物質予防の有効性が研究された。その結果、抗生物質予防は手術的経膣分娩における感染を効果的に低減することが示されており、使用すべきであることが示された。[ 27 ]

歴史

経膣分娩用の鉗子の概念は、1600年代にピーター・チェンバレンによって発明され、これが手術的経膣分娩で使用される器具の発展に貢献しました。この器具の手術的経膣分娩での使用は1600年代にまで遡ります。歴史を通じて、700種類以上の鉗子が再発明され、改良が重ねられ、手術的経膣分娩における鉗子の安全性が確保されてきました。[ 28 ] 1960年代には、初産婦の半数が鉗子分娩を経験しました。[ 5 ]

吸引分娩器は1900年代半ばに開発され、1992年には鉗子よりも分娩において一般的に使用されるようになりました。[ 5 ]ジェームズ・ヤング・シンプソンは1849年に、手術的膣分娩を補助するために吸引分娩用の空気牽引器を発明しました。1950年代初頭には、タゲ・マルムストロムが分娩用に改良された近代的な吸引分娩器を開発しました。[ 29 ]

参考文献

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