顔面外傷
顔面外傷
1865年、2年前に南北戦争で砲弾によって負傷した兵士を描いたイラスト
専門口腔外科、耳鼻咽喉科、形成外科、救急医療

顔面外傷（顎顔面外傷とも呼ばれる）とは、顔面へのあらゆる身体的外傷を指します。顔面外傷には、火傷、裂傷、打撲などの軟部組織損傷、鼻骨骨折や顎骨骨折などの顔面骨の骨折、眼損傷などの外傷が含まれます。症状は損傷の種類によって異なり、例えば骨折の場合は、痛み、腫れ、機能喪失、顔面構造の形状変化などがみられます。

顔面外傷は、外観の損傷や機能の喪失を引き起こす可能性があり、例えば、失明や顎を動かすのが困難になる可能性があります。命にかかわることはめったにありませんが、顔面外傷は重度の出血や気道の閉塞を引き起こす可能性があるため、致命的となることもあります。したがって、治療で最も重要なことは、患者が呼吸できるように気道が開いていて脅かされていないことを確認することです。顔面外傷の種類に応じて、治療には、開いた傷口の包帯と縫合、氷、抗生物質、鎮痛剤の投与、骨の元の位置への移動、手術が含まれます。骨折が疑われる場合は、診断のためにレントゲン撮影が行われます。外傷性脳損傷など、重度の顔面外傷によく伴う他の損傷の治療も必要な場合があります。

先進国では、かつて顔面外傷の主な原因は自動車事故でしたが、現在では対人暴力がこれに取って代わりました。しかし、発展途上国では依然として自動車事故が原因の大部分を占めており、その他の地域でも依然として大きな原因となっています。そのため、予防対策としては、シートベルトやオートバイ用ヘルメットなどの安全対策について国民を啓蒙する啓発活動や、飲酒運転や危険運転を防止する法律の制定などが挙げられます。顔面外傷の他の原因としては、転倒、労働災害、スポーツ傷害などが挙げられます。

兆候と症状

顔面外傷によく見られる症状であるあざ

顔面骨の骨折は、他の骨折と同様に、痛み、あざ、周囲組織の腫れを伴うことがあります（このような症状は骨折していなくても起こることがあります）。鼻、頭蓋底、上顎の骨折は、大量の鼻血を伴うことがあります。[ 1 ]鼻の骨折は、鼻の変形、腫れ、あざを伴うことがあります。[ 2 ] 頬骨が陥没したり、歯がきちんと並んでいないなどの顔面の変形は、骨折の存在を示唆します。非対称性は、顔面骨折または神経の損傷を示唆することがあります。[ 3 ]下顎骨折をした人は、痛みがあり口を開けるのが困難であることが多く、唇やあごに麻痺がある場合があります。[ 4 ]ルフォール骨折では、顔面の中央が顔や頭蓋骨の残りの部分に対して動くことがあります。[ 5 ]

原因

転倒、暴行、スポーツ外傷、車両衝突などの外傷メカニズムは、小児[ 6 ] [ 4 ]だけでなく成人でも顔面外傷の一般的な原因です。[ 7 ]鈍的暴行、拳や物体による打撃は、顔面外傷の一般的な原因です。[ 8 ] [ 1 ]顔面外傷は、銃撃や爆風 などの戦時中の負傷によっても発生する可能性があります。動物の襲撃や産業事故などの労働関連の負傷も原因です。[ 9 ] 車両外傷は、顔面外傷の主な原因の1つです。外傷は、一般的に顔がハンドルなどの車両内装の一部にぶつかったときに発生します。[ 10 ]さらに、エアバッグが展開すると、角膜擦過傷や顔面の裂傷（切り傷）を引き起こす可能性があります。[ 10 ]

診断

左眼窩底骨折

レントゲン撮影（ X線を用いた組織の画像化）は、顔面骨折を除外するために使用されます。[ 2 ]血管造影（血管内のX線撮影）は、出血源を見つけるために使用できます。[ 11 ] しかし、顔面の骨や組織は複雑なため、単純レントゲン写真の解釈が困難な場合があります。CTスキャンは、骨折の検出や軟部組織の検査に適しており、手術が必要かどうかを判断するためにしばしば必要となりますが、より高価で入手が困難です。[ 4 ] CTスキャンは通常、顔面の損傷を検出するのに、X線よりも決定的で優れていると考えられています。[ 3 ] CTスキャンは、他の損傷を評価するためにCTスキャンが必要な、複数の損傷がある人に使用される可能性が特に高いです。[ 12 ]

分類

ルフォールI骨折
ルフォールII骨折
ルフォールIII骨折

軟部組織損傷には、擦過傷、裂傷、剥離、打撲、火傷、寒冷障害などが含まれる。[ 3 ]

顔の骨

顔面骨でよく損傷を受けるのは、鼻骨（鼻）、上顎骨（上顎を形成する骨）、下顎骨（下顎）です。下顎骨は、結合部、下顎体、下顎角、下顎枝、下顎頭で骨折することがあります。[ 4 ] 頬骨（頬骨）と前頭骨（額）も骨折しやすい部位です。[ 13 ] 口蓋骨や眼窩を形成する骨も骨折することがあります。

20 世紀初頭、ルネ・ルフォールは顔面骨折の典型的な位置を地図上に示しました。これらは現在、ルフォール I、II、III 骨折として知られています(右)。[ 7 ]ルフォール I 骨折はゲラン骨折または水平上顎骨折とも呼ばれ、[ 14 ]上顎が関与し、上顎を口蓋から分離します。[ 15 ] ルフォール II 骨折は上顎錐体骨折とも呼ばれ、[ 16 ]鼻骨と眼窩縁を横断します。[ 15 ] ルフォール III 骨折は頭蓋顔面分離症や顔面横方向骨折とも呼ばれ、[ 17 ]上顎の前面を横断し、涙骨、乳頭板、眼窩底を関与し、篩骨も関与することが多く、[ 15 ]最も重篤です。[ 18 ] 顔面骨折の10～20％を占めるルフォール骨折は、他の重篤な外傷を伴っていることが多い。[ 15 ] ルフォールは死体頭蓋骨の研究に基づいて分類を行ったが、ほとんどの中顔面骨折はルフォール骨折の組み合わせであるため、この分類システムは不正確で単純すぎると批判されている。[ 15 ] ほとんどの顔面骨折はルフォールによって記述されたパターンに厳密に従うわけではないが、このシステムは現在でも外傷の分類に使用されている。[ 5 ]

防止

顔面外傷を減らす対策としては、シートベルトの使用を義務付ける法律や、シートベルト[ 8 ]やオートバイ用ヘルメットの重要性についての認識を高めるための公教育などがある。[ 9 ] 飲酒運転を減らす取り組みも予防策の一つであり、法律やその施行の変更、および飲酒運転に対する社会の態度の変化が提案されている。[ 8 ]バイオメカニクス研究から得られた情報は、顔面損傷の予防を考慮した自動車の設計に活用できる。[ 7 ] シートベルトは衝突時に発生する顔面損傷の件数や重症度を軽減するが、[ 8 ]エアバッグだけでは損傷の予防にはあまり効果的ではない。[ 3 ]スポーツでは、ヘルメットなどの安全装置が重度の顔面損傷のリスクを軽減することが分かっている。[ 19 ]口腔顔面損傷（口や顔の損傷）を 防ぐために、スポーツ用ヘルメットにフェイスガードなどの付属品を追加することがある。[ 19上記の要因に加えて、オーバージェットの増加、クラスII不正咬合、または小さな下顎による顎顔面変形の矯正など、より多くの歯科外傷を受けることに関連する歯科的特徴の矯正も役立つ[ 20 ] [ 21 ]

処理

前に
後
顔面外傷の治療のため義肢を装着した女性、1900～1950年

治療で直ちに必要なことは、気道が開いていて（組織や異物などで）脅かされていないことを確認することです。気道の悪化は急速かつ気づかないうちに起こり、命に関わる可能性があるからです。[ 22 ] 気道を脅かす口内の物質は、手で取り除くか、そのために吸引器を使用して取り除くことができ、酸素補給も可能です。[ 22 ]気道を妨げる恐れのある顔面骨折は、骨を元の位置に戻すことで整復できます。これにより出血が減り、骨が気道の邪魔にならないようになります。気管挿管（呼吸を助けるために気道にチューブを挿入する）は、腫れのために困難または不可能になることがあります。[ 1 ]鼻から気管内チューブ を挿入する経鼻挿管は、顔面外傷がある場合には禁忌となることがあります。頭蓋底に未発見の骨折があると、チューブがそこから脳に入ってしまう可能性があるからです。[ 1 ] 顔面外傷により経口気管挿管または経鼻気管挿管が不可能な場合は、適切な気道を確保するために外科的気道確保が行われます。[ 1 ]輪状甲状間膜切開術と気管切開術は、他の方法が失敗した場合に気道を確保することができます が、合併症の可能性や手順の難しさから、最後の手段としてのみ使用されます。[ 4 ]

傷を閉じるために縫合糸が使用されることがあります。

傷口を清潔に保ち、治癒を促進するために、ドレッシング材を傷口に当てることができ、感染の可能性がある場合には抗生物質が使用される。 [ 13 ] 5年以内に破傷風の予防接種を受けていない汚染された傷口のある人は、破傷風ワクチンを接種することができる。[ 3 ]裂傷は、出血を止め、できるだけ傷跡を残さずに傷を治すために縫合が必要となる場合がある。 [ 4 ]顎顔面領域からの出血が生命を脅かすほど大量になることは一般的ではないが、そのような出血を制御する必要がある。[ 23 ] 患者の1～11％は顔面外傷の結果として重度の出血を起こし、この出血源を見つけるのが難しい場合がある。[ 11 ]鼻腔パッキングは、鼻血や、鼻孔間の鼻中隔に形成される可能性のある血腫を制御するために使用できる。 [ 2 ] このような血腫は排出する必要がある。[ 2 ] 軽度の鼻骨骨折であれば氷と鎮痛剤だけで済みますが、重度の変形や裂傷を伴う骨折の場合は、骨を元の位置に戻したり抗生物質を使った治療など、さらなる治療が必要になる場合があります。[ 2 ]

治療の目的は、顔面の自然な骨構造を修復し、外傷の痕跡をできるだけ残さないようにすることです。[ 1 ]骨折は、一般的にチタン製の金属プレートとネジで修復できます。[ 1 ]吸収性材料も利用可能です。これらは時間の経過とともに生物学的に分解され除去されますが、従来のチタンプレートよりも優れているという証拠はありません。[ 24 ] 骨折はワイヤーで固定されることもあります。 骨移植は、骨の構造を修復し、欠損部分を補い、構造的サポートを提供するもう1つの選択肢です。[ 1 ] 医学文献によると、顔面の損傷を数時間または数日以内に早期に修復すると、機能と外観の点でより良い結果が得られます。[ 12 ]

顔面外傷の特定の側面を一般的に治療する外科専門医には、口腔外科医、顎顔面外科医、耳鼻咽喉科医、形成外科医がいます。[ 4 ] これらの外科医は、顔面下部、中部、上部の外傷の包括的な管理の訓練を受けており、顔面損傷の管理に関する筆記試験と口頭試験に合格する必要があります。

予後と合併症

顔面側面図。耳珠と上唇の中央を結ぶ仮想線を示しています。この線の中央3分の1が、耳下腺管のおおよその走行位置です。顔面の裂傷がこの線を越えると、耳下腺管が損傷するリスクがあります。

顔面外傷は、それ自体では生命を脅かすことはまれですが、危険な外傷を伴うことが多く、気道閉塞などの生命を脅かす合併症が発生することがあります。[ 4 ] 気道は、出血、周囲組織の腫れ、または構造の損傷によって閉塞することがあります。[ 25 ] 顔面の火傷は組織の腫れを引き起こし、それによって気道閉塞につながる可能性があります。[ 25 ] 鼻骨、上顎骨、下顎骨の複合骨折などの骨折は、気道を妨げる可能性があります。[ 1 ]顔面や口からの血液を飲み込むと嘔吐を引き起こす可能性があり、嘔吐自体が誤嚥の可能性があるため気道にとって脅威となる可能性があります。[ 26 ] 気道の問題は最初の外傷の後に発生することがあるため、医療従事者は定期的に気道を監視する必要があります。[ 26 ]

顔面外傷は命にかかわらない場合でも、外見の損傷や障害を引き起こし、長期的な身体的・精神的影響をもたらす可能性があります。[ 7 ] 顔面外傷は、目、鼻、顎の機能に問題を引き起こす可能性があり[ 1 ]、視力を脅かす可能性があります。[ 12 ] 紀元前400年にはすでにヒポクラテスが鈍的顔面外傷と失明の関係を記録していたと考えられています。[ 12 ]眼球後出血などの眼や眼瞼の損傷は視力を脅かす可能性がありますが、顔面外傷後の失明は一般的ではありません。[ 27 ]

顔面の切開創は耳下腺管を侵す可能性がある。創傷が耳珠と上唇を結ぶ線を横切る場合、この可能性が高くなる。管の走行のおおよその位置は、この線の中央3分の1である。[ 28 ]

骨折により神経や筋肉が圧迫されることがあります。このような場合には、骨を速やかに適切な位置に戻す必要があります。[ 4 ] 例えば、眼窩底や眼窩内側壁の骨折により、内直筋や下直筋が圧迫されることがあります。[ 29 ] 顔面の傷では、涙管や顔面神経が損傷されることがあります。[ 3 ]前頭骨の骨折により前頭洞 からの排液が妨げられ、副鼻腔炎を引き起こすことがあります。[ 30 ]

感染もまた、例えば破片が擦り傷に混入してそこに残ってしまう場合などに起こりうる合併症です。[ 4 ]咬傷による傷害は高い感染リスクを伴います。[ 3 ]

疫学

交通事故で生き残った人の 50～70% に顔面外傷が見られます。[ 3 ]ほとんどの先進国では、他人からの暴力が車両衝突に代わって顎顔面外傷の主な原因となっていますが、多くの発展途上国では交通事故が依然として主な原因です。[ 9 ]シートベルトとエアバッグ の使用が増えたことで顎顔面外傷の発生率は低下したとされていますが、これらの保護対策では下顎骨の骨折は減少しません。 [ 10 ]オートバイのヘルメットを使用すると顎顔面外傷のリスクが 1/2 に減少します。[ 10 ]車両事故による顔面骨折の減少は、シートベルトと飲酒運転の法律、厳格な速度制限、エアバッグの使用によるものと考えられています。[ 8 ]車両事故では、運転手と助手席の乗員が顔面外傷のリスクが最も高くなります。[ 10 ]

顔面骨折は年齢別にほぼ正規分布しており、発生率がピークを迎えるのは20歳から40歳で、12歳未満の子供の顔面骨折は全体の5～10％に過ぎません。[ 31 ]子供の顔面外傷の大半は、裂傷と軟部組織損傷です。[ 4 ]子供の顔面骨折の発生率が低い理由はいくつかあります。顔が頭部の他の部分に比べて小さいこと、職業上の危険や自動車事故など、顔面骨折に関連する状況に子供があまり遭遇しないこと、子供の顔面では海綿骨に対する皮質骨の割合が低いこと、副鼻腔の発達が不十分なため骨が強くなること、脂肪体が顔面骨を保護していることなどです。[ 4 ]

頭部および脳の損傷は、顔面外傷、特に上顔面の外傷と関連することが多く、顎顔面外傷患者の15～48％に脳損傷が起こります。[ 32 ]併存する損傷は顔面外傷の治療に影響を及ぼす可能性があります。例えば、併存する損傷は緊急であり、顔面外傷よりも先に治療する必要がある場合があります。[ 12 ]鎖骨より上の外傷を負った人は、頸椎損傷（首の脊椎損傷）のリスクが高いと考えられており、脊椎の動きが脊椎損傷を悪化させるのを避けるために特別な予防措置を講じる必要があります。[ 26 ]

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