経皮内視鏡的胃瘻造設術
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経皮内視鏡的胃瘻造設術
経皮内視鏡的胃瘻造設術
その他の名前PEGチューブ
専門消化器内科
合併症感染、出血、消化管穿孔、胃結腸瘻、埋没バンパー症候群
ICD-9-CM43.11
OPS-301 コード秒

経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）は、チューブ（PEGチューブ）を腹壁を通して患者の胃に挿入する内視鏡的医療処置であり、経口摂取が不十分な場合（嚥下障害や鎮静などにより）に栄養補給の手段を提供するのが最も一般的である。これにより、口を迂回するにもかかわらず、経腸栄養（消化管の自然な消化プロセスを利用）が得られる。経腸栄養は、非経口栄養（消化管を避ける必要がある場合にのみ使用される）よりも一般的に好ましい。PEG処置は、開腹手術による胃瘻造設術の代替手段であり、全身麻酔を必要とせず、通常は軽い鎮静が使用される。PEGチューブは、小腸延長チューブ（PEG-Jチューブ）をPEGチューブに通し、幽門を経由して小腸に挿入することによって、小腸に延長することもできる。[ 1 ]

経腸栄養のPEG投与は、地域社会における患者への栄養補給方法として最も一般的に用いられています。例えば、多くの脳卒中患者は嚥下筋の制御が不十分なため誤嚥性肺炎のリスクがあります。そのため、栄養維持のためにPEGを行うことで効果が得られる患者もいます。また、胃捻転症の場合、胃の減圧を目的としてPEGを挿入することもあります。[ 2 ]

適応症

胃瘻造設術は様々な状況で適応となりますが、通常は通常の栄養摂取（または経鼻胃管栄養）が不可能な場合に適応となります。これらの状況の原因としては、神経学的（例：脳卒中）、解剖学的（例：口唇裂・口蓋裂の矯正過程）、その他の理由（例：頭頸部腫瘍に対する 放射線療法）などが挙げられます。

通常の栄養補給や経鼻胃管栄養が不可能な状況では、胃瘻造設は臨床的に有益ではない可能性があります。進行した認知症では、胃瘻造設は実際には延命に繋がらないことが研究で示されています。[ 3 ]むしろ、経口介助による栄養補給が望ましいとされています。[ 4 ]認知症患者における有益でない胃瘻造設の数を減らすことを目指した品質改善プロトコルが開発されています。[ 5 ]

悪性腸閉塞の患者では、胃内容物の減圧を目的として胃瘻を設置することがあります。これは「ベンティングPEG」と呼ばれ、吐き気や嘔吐を予防・管理するために設置されます。

胃瘻造設術は、胃軸捻転症（胃が軸に沿ってねじれる）の治療にも用いられます。このチューブ（または複数のチューブ）は、胃を腹壁に固定する胃固定術（胃を腹壁に固定する手術）に用いられ、胃のねじれを防ぎます。[ 2 ]

PEGチューブは胃ドレナージや手術後の排液に使用することができます。[ 6 ]

テクニック

PEGチューブ、カニューレ、ガイドワイヤー（プルテクニック）

文献には、PEG を配置するための 2 つの主要な手法が記載されています。

ガウデラー・ポンスキー法では、胃内視鏡検査によって胃の解剖学的構造を評価します。胃の前壁を特定し、壁と皮膚の間に臓器が存在しないことを確認するための技術が用いられます。

  • 腹壁に指圧が加えられ、内視鏡医が胃の前壁をへこませているのが確認できます。
  • 透視検査（透視法）：胃の中の内視鏡から放射される光を腹壁を通して見ることができます。
  • 大きなカニューレを通す前に、小さな（21G、40mm）針を胃に通します。

腹壁に小さな切開創を設け、血管カテーテルを用いて穿刺します。この切開創から柔らかいガイドワイヤーを挿入し、口から引き抜きます。ガイドワイヤーに栄養チューブを取り付け、口、食道、胃を通り、切開創から引き抜きます。[ 2 ]

ラッセル導入法では、セルジンガー法を用いて胃にワイヤーを挿入し、一連の拡張器を用いて胃瘻のサイズを拡大します。その後、チューブをワイヤー越しに押し込みます。[ 7 ]

麻酔管理

左腹横筋平面ブロックによる中等度鎮静や、栄養チューブ挿入部位への局所麻酔薬浸潤による中等度鎮静など、いくつかの手法がある。[ 8 ]

禁忌

他の種類の栄養チューブと同様に、PEGを適切な場所に留置するよう注意する必要がある。PEGの使用禁忌は以下の通りである：[ 9 ]

絶対禁忌

相対的禁忌

  • 大量の腹水
  • 胃粘膜異常：大きな胃静脈瘤、門脈圧亢進性胃症
  • 過去に胃部分切除術を含む腹部手術を受けたことがある場合：胃壁と腹壁の間に臓器が挟まるリスクが高くなります
  • 病的肥満：胃の指圧と透視による胃の位置特定が困難
  • 胃壁腫瘍
  • 腹壁感染：PEG部位の感染リスク増加
  • 腹膜浸潤を伴う腹腔内悪性腫瘍（形成されたチャネルに腫瘍が播種し、その後再発する）

進行した認知症では

米国医療監督協会、米国老年医学会、米国ホスピス・緩和医療学会は、進行した認知症患者への経皮栄養チューブ挿入を推奨しておらず、経口栄養を推奨しています。人工栄養は、進行した認知症患者の延命効果も質の向上ももたらしません。人工栄養は、患者が食物を誤飲するリスクを高める可能性があり、苦痛を軽減せず、体液過剰、下痢、腹痛、局所合併症を引き起こす可能性があり、患者が経験する人との交流の機会を減少させる可能性があります。[ 10 ]

合併症

  • 胃瘻造設部周囲の手術部位感染。静脈内抗生物質の投与は、胃瘻造設部周囲の感染を減らすことができる。[ 11 ]コアモキシクラブによる予防投与は、抗生物質予防投与を行わない場合（癌のない人）と比較して、経皮内視鏡的胃瘻造設術を受ける患者におけるMRSA感染症の発症率を減少させる。[ 12 ]
  • 出血
  • ボタンの位置または胃の反対側の壁にある胃潰瘍（「キス潰瘍」）
  • 腸の穿孔（最も一般的には横行結腸）による腹膜炎
  • 肝左葉の穿刺により肝被膜痛が生じる
  • 胃結腸瘻：授乳後すぐに下痢が現れる場合、この可能性が疑われる。この場合、授乳中の食物は胃から直接結腸（通常は横行結腸）に送られる。 [ 13 ]
  • 胃分離
  • 「埋没バンパー症候群」（胃管の胃部分が胃壁内に入り込む）[ 14 ]

PEGチューブの除去

内視鏡によるPEGチューブの除去

適応症

テクニック

硬く固定された「バンパー」が付いた胃瘻（PEG）チューブは、内視鏡下で除去されます。PEGチューブは胃に挿入され、チューブの一部がバンパーの後ろから見えるようになります。次に、内視鏡用スネアを内視鏡に通し、バンパーの上を通して、バンパーに隣接するチューブを掴みます。次に、チューブの外側部分を切断し、チューブを胃に引き込み、食道まで引き上げて口から除去します。PEG部位は介入なしに治癒します。

折り畳み式または収縮可能なバンパーを備えた PEG チューブは、牽引を使用して取り外すことができます (単に PEG チューブを腹壁から引き出すだけです)。

歴史

小児に対する最初の経皮内視鏡的胃瘻造設術は、1979年6月12日、クリーブランド大学病院レインボー・ベビーズ・アンド・チルドレンズ病院で行われた。小児外科医のマイケル・WL・ガウダーラー、内視鏡医のジェフリー・ポンスキー、外科研修医のジェームズ・ベケニーが4歳の小児にこの手術を施行した。+経口摂取が不十分な生後1 ⁄ 2ヶ月の子供。 [ 15 ]この技術の著者であるマイケル・WL・ガウダーラーとジェフリー・ポンスキーは、1980年に初めてこの技術を発表しました。 [ 15 ] 2001年に、手順の開発の詳細が発表されました。第一著者は、この技術自体の考案者です。 [ 2 ]

参照

参考文献

  1. ^ 「ディスカッション」。BCM消化器科グランドラウンド。ベイラー医科大学。2012年3月3日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2010年10月16日閲覧。
  2. ^ a b c d Gauderer MW (2001). 「経皮内視鏡的胃瘻造設術 - 20年後：歴史的展望」. J. Pediatr. Surg . 36 (1): 217–9 . doi : 10.1053/jpsu.2001.20058 . PMID 11150469 . 
  3. ^ Murphy LM, Lipman TO (2003). 「経皮内視鏡的胃瘻造設術は認知症患者の生存期間を延長しない」Arch. Intern. Med . 163 (11): 1351–3 . CiteSeerX 10.1.1.610.6648 . doi : 10.1001/archinte.163.11.1351 . PMID 12796072 .  
  4. ^ AMDA – 急性期後・長期ケア医学会（2014年2月）、「医師と患者が問うべき10のこと」、賢明な選択： ABIM財団の取り組み、AMDA – 急性期後・長期ケア医学会、 2015年4月20日閲覧。。
  5. ^ Monteleoni C, Clark E (2004). 「進行性認知症患者における経管栄養チューブ削減のための迅速サイクル品質改善法の活用：前後比較研究」 BMJ 329 ( 7464): 491–4 . doi : 10.1136/bmj.329.7464.491 . PMC 515202 . PMID 15331474 .  
  6. ^ Gail Waldby、「PEG-J 胃瘻ドレナージ空腸栄養チューブ」『無題文書』 。 2011年7月16日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2010年10月16日閲覧。
  7. ^ Deitel M, Bendago M, Spratt EH, Burul CJ, To TB (1988). 「「プル」法と「イントロデューサー」法による経皮内視鏡的胃瘻造設術」. Can J Surg . 31 (2): 102–4 . PMID 3349370 . 
  8. ^ Abdalgaleil, Mohamed M; Shaat, Ahmed M; Elbalky, Osama S; Elnagaar, Mohamed S; Kamoun, Amr M (2018-07-01). 「安全な麻酔技術を用いた経皮内視鏡的胃瘻チューブ留置後の早期栄養摂取と遅延栄養摂取」 Menoufia Medical Journal . 31 (3). Medknow Publications: 1058– 1063.
  9. ^消化器内視鏡検査。マインハルト・クラッセン、GNJ ティトガット、チャールズ・J・ライトデール。 2002年。ISBN 978-1-58890-013-5
  10. ^一般向け要約：「アルツハイマー病患者への栄養チューブ：必要な場合と不要な場合」（PDF）。コンシューマー・レポート。2013年12月12日時点のオリジナル（PDF）からアーカイブ。 2013年12月6日閲覧。
  11. ^ Lipp A, Lusardi G, et al. (The Cochrane Collaboration) (2013年11月). Lipp A (ed.). 「経皮内視鏡的胃瘻造設術における全身抗菌薬予防」 . The Cochrane Database of Systematic Reviews . 2013 (11) CD005571. John Wiley & Sons, Ltd. doi : 10.1002 /14651858.cd005571.pub3 . PMC 6823215. PMID 24234575 .  
  12. ^ Gurusamy KS, Koti R, Wilson P, Davidson BR, et al. (Cochrane Wounds Group) (2013年8月). 「外科手術患者におけるメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）関連合併症の予防のための抗菌薬予防法」 . The Cochrane Database of Systematic Reviews (8) CD010268. doi : 10.1002/14651858.CD010268.pub2 . PMC 11299148. PMID 23959704 .  
  13. ^ Siamak Milanchi; Matthew T Wilson (2008年1月～3月). 「経皮内視鏡下胃瘻造設術における位置異常：ガイドラインと管理」 . J Minim Access Surg . 4 (1 ) : 1– 4. doi : 10.4103/0972-9941.40989 . PMC 2699054. PMID 19547728 .  
  14. ^ Walters G, Ramesh P, Memon MI (2005). 「腹腔内敗血症を合併した埋没バンパー症候群」 . Age and Ageing . 34 (6): 650–1 . CiteSeerX 10.1.1.573.2018 . doi : 10.1093/ageing/afi204 . PMID 16267197 .  
  15. ^ a b Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ (1980). 「開腹手術を伴わない胃瘻造設術：経皮内視鏡下手術」. J. Pediatr. Surg . 15 (6): 872–5 . doi : 10.1016/S0022-3468(80)80296-X . PMID 6780678 . 
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