性欲減退障害
性欲減退障害
専門精神科、婦人科、性科学、泌尿器科、セックスセラピスト

性欲減退障害( HSDD )、性欲減退、または性欲抑制( ISD ) は、性機能障害とみなされることもあり、性的な空想や性行為への欲求が欠如しているか欠如していると臨床医が判断する特徴がある。これを障害とみなすには、著しい苦痛または対人関係の困難を引き起こし、他の精神障害、薬物 (合法または違法)、またはその他の病状では説明がつかないことが必要である。ISD の人は性行為を始めたり、パートナーの性行為への欲求に応じたりすることがない。[ 1 ] HSDD は、米国の閉経前女性の約 10 % 、つまり約 600 万人の女性[ 2 ]と男性の 1.5 % に影響を及ぼしている。

さまざまなサブタイプがあります。HSDD は、一般的なもの（全般的な性欲の欠如）または状況的なもの（性欲はあるものの、現在のパートナーに対する性欲がない）であり、後天的なもの（正常な性機能の期間の後に HSDD が発症する）または生涯にわたるもの（常に性欲がない、または低い）です。

DSM-5では、HSDDは男性の性欲減退障害[ 3 ]と女性の性欲・覚醒障害[ 4 ]に分割されました。DSM -IIIでは性欲抑制障害[ 5 ]という名称で初めて収録されましたが、DSM-III-Rでは名称が変更されました。この現象を説明するために使用される他の用語には、性的嫌悪や性的無関心などがあります。[ 1 ]より非公式または口語的な用語は、不感症や不屈性です。[ 6 ]

原因

性欲減退だけではHSDDと同義ではありません。HSDDでは、性欲減退が著しい苦痛と対人関係の困難を引き起こすことが要件とされており、また、性欲減退がDSMの他の障害や一般的な医学的問題ではより適切に説明できないことが要件とされているためです。したがって、HSDDの原因を正確に特定することは困難です。代わりに、性欲減退の原因のいくつかを説明する方が簡単です。

男性の場合、理論的には HSDD/性欲減退にはより多くのタイプがありますが、通常は 3 つのサブタイプのうちの 1 つと診断されるだけです。

  • 生涯/一般化: 男性は性的刺激（パートナーとまたは単独で）に対する欲求がほとんどないかまったくなく、これまで一度も感じたことがありません。
  • 獲得性/一般化: 男性は以前は現在のパートナーに対して性的関心を持っていたが、パートナーとの性行為や単独の性行為には関心がない。
  • 獲得性/状況性: 男性は以前は現在のパートナーに性的に関心があったが、現在はこのパートナーに対する性的関心がなく、性的刺激（つまり、一人きりまたは現在のパートナー以外の人との）を望んでいる。

これらのタイプを区別することは難しい場合もありますが、必ずしも原因が同じというわけではありません。生涯性/全般性HSDDの原因は不明です。後天性/全般性低性欲症の場合、考えられる原因には、さまざまな医学的/健康上の問題、精神医学的問題、テストステロンの低値、プロラクチンの高値などがあります。一説によると、性欲は抑制因子と興奮因子のバランスによって制御されています。[ 7 ]これは、特定の脳領域の神経伝達物質を介して発現すると考えられています。したがって、性欲減退は、ドーパミンやノルアドレナリンなどの興奮性神経伝達物質と、セロトニンなどの抑制性神経伝達物質の不均衡が原因である可能性があります。[ 8 ]性欲減退は、さまざまな薬の副作用である可能性もあります。後天性/状況性HSDDの場合、考えられる原因には、親密な関係を築くことが難しいこと、関係の問題、性的依存、男性のパートナーの慢性疾患などがあります。これらの根拠は多少疑問視されています。性欲減退の原因として主張されているものの中には、経験的証拠に基づくものもあります。しかし、臨床観察のみに基づくものもあります。[ 9 ]多くの場合、HSDDの原因は単に不明です。[ 10 ]

女性におけるHSDDの原因として、いくつかの要因が考えられています。男性と同様に、様々な医学的問題、精神疾患（気分障害など）、あるいはプロラクチン値の上昇がHSDDを引き起こす可能性があります。その他のホルモンも関与していると考えられています。さらに、人間関係の問題やストレスといった要因も、女性の性欲減退の原因となる可能性があると考えられています。HSDDの女性と健常者の女性の性的刺激に対する感情反応と注意の捕捉を調査した最近の研究によると、HSDDの女性は性的刺激に対して負の関連は見られず、むしろHSDDのない女性よりも弱い正の関連が見られるようです。[ 11 ]

ある研究では、手術後のトランスジェンダー女性の3分の1がHSDDを経験しており、これは年齢調整後の排卵期女性とほぼ一致しています。トランスジェンダー女性のHSDDが遊離テストステロンの不足によって引き起こされるという証拠は見つかりませんでした。[ 12 ]プロゲステロンは、他のホルモン療法と同様に、トランスジェンダー女性のHSDDの症状の一部を緩和することが示されている。

診断

DSM-5では、男性の性欲減退障害は、患者の年齢と文化的背景を考慮した臨床医の判断により、「持続的または反復的に欠乏している（または欠如している）性的／性的な思考や空想、および性行為への欲求」を特徴とします。[ 3 ]女性の性的関心／興奮障害は、「性的関心／興奮の欠如、または著しく低下している」と定義され、以下の症状のうち少なくとも3つとして現れます。性行為への関心が全くない、またはほとんどない、性的な思考が全くない、またはほとんどない、性行為を開始しようとする、またはパートナーの開始に応じようとする試みが全くない、またはほとんどない、性行為の75～100%において性的快楽／興奮が全くない、またはほとんどない、内的または外的性的刺激への性的関心が全くない、またはほとんどない、性行為の75～100%において性器／性器以外の感覚が全くない、またはほとんどない。[ 4 ]

どちらの診断においても、症状は少なくとも6ヶ月間持続し、臨床的に有意な苦痛を引き起こし、他の疾患では説明できないことが条件となります。単にパートナーよりも性欲が低いだけでは診断には不十分です。生涯にわたる性欲の欠如を無性愛と自己認識している場合、診断は無効となります。[ 3 ] [ 4 ]

治療

カウンセリング

HSDDは、多くの性機能障害と同様に、交際関係の中で治療が行われるものです。理論的には、交際関係がなくてもHSDDと診断され、治療を受けることは可能です。しかし、性欲減退の女性におけるストレスの最も予測因子は交際関係であり、HSDDの診断にはストレスが不可欠です。[ 13 ]そのため、両方のパートナーが治療を受けることが一般的です。

一般的に、セラピストはHSDDの心理的または生物学的な原因を探ります。HSDDが器質的な原因である場合、臨床医は治療を試みます。心理的問題に根ざしていると考える場合、心理療法を推奨することがあります。そうでない場合、治療は一般的に人間関係やコミュニケーションの問題に重点を置き、コミュニケーション（言語的および非言語的）の改善、性的コミュニケーション、非性的親密さの促進、性に関する教育などが治療の一環として考えられます。正常な性行為について非現実的な認識を持ち、自分はそれに及ばないのではないかと不安に思うことで問題が発生する場合があり、これが教育が重要となる理由の一つです。臨床医が問題の一部がストレスによるものだと考える場合、より効果的に対処するテクニックが推奨されることがあります。また、性欲の低下が関係性において問題となる理由を理解することも重要です。なぜなら、二人のパートナーはセックスに異なる意味を関連付けているにもかかわらず、それを自覚していない場合があるからです。[ 14 ]

男性の場合、治療法はHSDDのサブタイプによって異なります。生涯性／全般性HSDDの男性の性欲レベルを高めることは難しいでしょう。むしろ、カップルの適応を支援することに重点が置かれる可能性があります。後天性／全般性HSDDの場合、臨床医が対処できる生物学的な理由がある可能性が高いです。後天性／状況性HSDDの場合、何らかの心理療法が用いられる可能性があり、男性単独の場合もあれば、パートナーとの併用の場合もあります。[ 9 ]

薬

承認

フリバンセリンは、閉経前女性のHSDDの治療薬としてFDAによって承認された最初の薬です。その承認は物議を醸し、システマティックレビューではその効果はわずかであることが判明しました。 [ 15 ]米国で閉経前女性のHSDDの治療薬として承認された唯一の他の薬は、2019年に承認されたブレメラノチドです。 [ 2 ]

適応外

テストステロン補充は短期的には効果的です。[ 16 ]しかし、長期的な安全性は不明です。[ 16 ]

歴史

性機能障害を表す「不感症」という用語は、中世および近世初期の魔術に関する正典に由来する。魔女は男性に呪文をかけ、勃起を不可能にすることができると考えられていた。[ 17 ]女性が「不感症」と初めて表現されたのは19世紀初頭になってからであり、女性が夫との性交を望まないことが深刻な問題と考えられていたことに関する膨大な文献が存在する。1800年から1930年にかけての多くの医学書は、女性の不感症を性病理として捉え、焦点を当てていた。[ 18 ]

フランスの精神分析医マリー・ボナパルト王女は不感症について理論化し、自身も不感症であると認識していました。[ 19 ] さらに、精神障害の診断と統計のマニュアル第3版（DSM-III）では、不感症とインポテンツは性的興奮の抑制の別名として挙げられていました。[ 20 ]

1970年、マスターズとジョンソンは著書『人間の性的不適切性』 [ 21 ]を出版し、性機能障害について論じたが、その内容は男性の早漏やインポテンツ、女性の無オルガスム症や膣痙攣といった性器機能に関わるものに限られていた。マスターズとジョンソンの研究以前は、女性のオーガズムはクリトリスではなく膣への刺激が主な原因であると考えられていた。そのため、フェミニストたちは「不感症」は「男性が定義した、女性が膣オーガズムを得られない状態」であると主張してきた[ 22 ] 。

この本を受けて、 1970年代を通じてセックスセラピーは増加した。性欲減退者に関するセックスセラピストの報告は少なくとも1972年から見られるが、これを特定の障害として分類したのは1977年になってからである。[ 23 ]その年、セックスセラピストのヘレン・シンガー・カプランとハロルド・リーフはそれぞれ独立して、性欲が低い、あるいは全くない人々のための特定のカテゴリーを設けることを提案した。リーフはこれを「抑制された性欲」、カプランは「低活動性性欲」と名付けた。この提案の主な動機は、これまでのセックスセラピーのモデルでは、パートナーに対する一定レベルの性的関心が前提とされており、問題は性器の機能異常／機能不全やパフォーマンス不安によってのみ引き起こされると考えられていたが、それらの問題に基づくセラピーはパートナーに対して性的に欲求を持たない人には効果がなかったことであった。[ 24 ]翌年の1978年、リーフとカプランは共同で、カプランとリーフが共にメンバーであったAPAの性障害タスクフォースに対し、DSM IIIの改訂案を提案した。性欲抑制（ISD）の診断名は、1980年に出版されたDSM第3版に追加された。[ 25 ]

この診断を理解するには、それが生み出された社会的な文脈を認識することが重要です。文化によっては、性欲が低いことが正常とみなされ、性欲が高いことが逆に問題視されることがあります。例えば、東アジアの人々は、欧米系カナダ人よりも性欲が低い場合があります。[ 26 ]他の文化では、この傾向は逆転することがあります。ある文化では性欲を抑制しようと努め、別の文化では性欲を刺激しようとします。「正常」な性欲レベルの概念は文化に依存し、価値観が中立であることはほとんどありません。1970年代には、セックスは健康に良いことであり、「多ければ多いほど良い」という強い文化的メッセージがありました。このような文脈の中で、以前はセックスを問題視していなかった、習慣的にセックスに興味がない人々は、この状況を改善する必要があると感じる可能性が高まりました。彼らは性に関する支配的なメッセージに疎外感を感じ、性欲の低下を訴えてセックスセラピストを訪れる人が増えました。このような文脈の中で、ISDという診断が生まれました。[ 27 ]

1987年に出版されたDSM-IIIの改訂版（DSM-III-R）では、性欲減退障害（ISD）は性欲減退障害（HSDD）と性嫌悪障害（SAD）の2つのカテゴリーに細分化されました。[ 28 ]前者は性への関心の欠如であり、後者は性に対する恐怖症的な嫌悪です。この細分化に加えて、変更の理由の一つとして、DSM-III-Rの精神性欲障害の改訂に関わった委員会が、「抑制された」という用語が精神力動的な原因（つまり、性欲が生じる条件は整っているが、何らかの理由で本人が自身の性欲を抑制している）を示唆すると考えたことが挙げられます。「性欲減退」という用語はより不自然ですが、原因に関してはより中立的です。[ 29 ] DSM-III-Rでは、人口の約20%がHSDDであると推定されています。[ 30 ] DSM-IV（1994年）では、診断には「著しい苦痛または対人関係の困難」が必要であるという基準が追加されました。

2013年に発行されたDSM-5では、HSDDを男性の性欲減退障害と女性の性的関心・覚醒障害に分けた。この区別は、男性が女性よりも性欲が強く頻繁に報告されるためである。[ 3 ]ロリ・ブロットによると、この分類はDSM-IVの分類システムに比べて以下の点で望ましい。(1) 欲求と覚醒は重複する傾向があるという知見を反映している。(2) 性行為開始前は欲求がないが、性行為の開始には受容的であったり、欲求以外の理由で性行為を開始したりする女性と、性的覚醒を全く経験しない女性を区別している。(3) 性欲の変動性を考慮に入れている。さらに、診断には6つの症状が存在するという基準があるため、適応的な欲求低下を病理化してしまうのを防ぐことができる。[ 31 ] [ 32 ]

批判

全般

DSMで現在定義されているHSDDは、その診断の社会的機能について批判を受けています

  • HSDDは、医療専門家が正常な性行為を定義するために性行為を医療化してきた歴史の一部と見ることができる。[ 33 ]また、「性欲の問題化に対する歴史的関心のより広い枠組み」の中で検討されてきた。[ 34 ]
  • HSDDは、正常性の基準が明確でないことから、正常な性的変化を病理化していると批判されてきた。[ 35 ]この明確性の欠如は、「持続性」と「再発性」という用語に明確な操作上の定義がないことに一部起因している。[ 26 ]
  • HSDDは無性愛者を病理化するように機能するかもしれないが、彼らの性欲の欠如は不適応ではないかもしれない。[ 36 ]このため、無性愛者コミュニティの一部のメンバーは、DSM -5に取り組んでいる精神保健コミュニティに働きかけ、障害としての性欲減退と性的指向としての無性愛を区別するよう求めた。[ 37 ]

他の批判は、科学的および臨床的な問題に重点を置いています。

  • HSDDは原因も多岐にわたる多様な疾患群であり、臨床医が患者を評価するための出発点に過ぎません。[ 38 ]
  • 性欲減退が苦痛や対人関係の困難を引き起こすという要件は批判されてきた。問題がなければ、患者は医師の診察を受けようとしないため、臨床的に有用ではないと主張されてきた。[ 38 ]この基準（HSDDを含むすべての性機能障害について）は、診断の科学的妥当性を低下させる、あるいは正常な性機能とは何かに関するデータの不足を隠蔽するものであると主張することもできる。[ 39 ]
  • 遭難要件は、「遭難」という用語に明確な定義が欠けているという理由でも批判されている。[ 40 ]

性欲減退障害（HSDD）の批評家の中には、この障害を自我ジストニア性無性愛と表現し、性欲の欠如を病理化していると指摘する者もいる。[ 41 ]無性愛者は異性愛規範性による苦痛を経験する可能性があり、診断の苦痛条件を満たす可能性がある。[ 42 ] HSDDに対して無性愛者に不必要な薬物治療を行うことは転向療法と言えるため、個人が苦痛の原因を調べるように促す必要がある。[ 43 ]

NICE（英国）の評価

英国国民保健サービス（NHS）の国立医療技術評価機構（NICE）は、性欲減退症を障害として認定していません。この判断は、『Journal of Medical Ethics』誌の記事「性欲減退症は、特定の治療法の市場を準備するために業界が後援した病状の典型的な例である」に基づいています。[ 44 ] [ 45 ]

DSM-IV基準

DSM-5の出版以前、DSM-IVの基準はいくつかの理由から批判されました。過去1か月間の性欲減退は6か月間の性欲減退よりも有意に一般的であるため、持続期間の基準を追加すべきであると提案されました。[ 46 ]同様に、頻度基準（すなわち、性交の75%以上に性欲減退の症状が現れる）も提案されています。[ 47 ] [ 48 ]

HSDDの現在の枠組みは、マスターズとジョンソンによって開発され、カプランによって修正された、欲求、覚醒、オーガズムからなる人間の性的反応の線形モデルに基づいています。DSMにおける性機能障害は、これらの段階のいずれか、あるいは複数における問題に基づいています。[ 14 ]性機能障害全般、特にHSDDに関するDSM -IVの枠組みに対する多くの批判は、このモデルが男女の性差を無視していると主張しています。いくつかの批判は、女性の性的問題への対処においてDSM-IVの枠組みが不十分であることを根拠としていました。

  • 男性と女性の性生活には大きな違いがあることを示す証拠が増えています。性欲の度合いは女性によって大きく異なり、性的に機能的とみなされる女性の中には、性的な欲求を積極的に持たないにもかかわらず、自分が受け入れられる状況であれば性的に十分に反応できる人もいます。これは、自発的な欲求とは対照的に「反応的な欲求」と呼ばれています。[ 14 ]
  • 生理的な側面だけに焦点を当てると、性的暴力や、世界中で女性とその性的健康に影響を与える性医学や教育へのアクセスの欠如などの社会的、経済的、政治的要因が無視されます。[ 49 ]
  • 生理的なことに焦点を当てると、性的な関係の文脈が無視されてしまいますが、これがしばしば性的問題の原因であるという事実にも関わらずです。[ 49 ]
  • 二人のパートナー間の欲求の相違に焦点を当てると、欲求の低い方のパートナーが「機能不全」とレッテルを貼られる可能性があるが、実際には二人のパートナー間の欲求の相違こそが問題なのである。[ 40 ]しかし、カップルにおける欲求の評価は相対的になりがちである。つまり、個人は自分の欲求レベルをパートナーの欲求レベルと比較することで判断を下すのである。[ 47 ]
  • 女性が訴える性的問題は、DSM-IVの性的機能障害の枠組みにうまく当てはまらないことが多い。[ 49 ]
  • DSM-IVのサブタイプ分類システムは、一方の性別に対してはもう一方の性別よりも適用しやすい可能性がある。[ 9 ]
  • 研究によると、HSDDと女性性興奮障害（FDS）の併存率が高いことが示されています。したがって、DSM-5で最終的に採用されたように、両者を統合した診断の方が適切かもしれません。[ 50 ]

参照

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さらに詳しい参考文献

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