排便障害
閉塞性排便症候群
その他の名前
専門消化器内科、大腸外科

閉塞性排便症候群（ ODSと略され、多くの同義語がある）は機能性便秘（原発性便秘）の主な原因であり、[ 19 ]機能性便秘のサブタイプと考えられている。[ 20 ]直腸を空にすることが困難または不完全であるのが特徴で、週あたりの排便回数が実際に減少するか否かは関係ない。 [ 20 ]機能性便秘の正常な定義には、排便回数が少なく、便が硬いことが含まれる。対照的に、ODSは排便回数が多く、便が柔らかい場合でも発生する可能性があり、[ 21 ]結腸通過時間は正常である可能性がある（通過遅延性便秘とは異なる）が、直腸とS状結腸で遅延する。[ 2 ]

定義と用語

便秘の定義と分類

便秘は通常、一次性と二次性の2つのグループに分けられます。[ 22 ]一次性便秘は、結腸と直腸の神経筋機能の調節障害、および脳腸神経腸機能の障害によって引き起こされます。[ 22 ]二次性便秘は、食事、薬物、行動、内分泌、代謝、神経、その他の障害など、他の多くの異なる要因によって引き起こされます。[ 22 ]一次性便秘には、重複はあるものの、主要なサブタイプが認識されています（「異なる便秘サブタイプの共存」を参照）。それらは、協調運動障害性排便、通過遅延性便秘（結腸運動障害）、および便秘を伴う過敏性腸症候群です。[ 22 ] [ 2 ]

閉塞性排便症候群の定義と用語

排便障害は慢性便秘の原因の一つである。[ 23 ] ODSは曖昧な用語であり、[ 21 ]様々な症状の集合から成り、[ 7 ]機能的および器質的障害の両方を含む可能性のある多重で複雑[ 24 ]かつ十分に解明されていない[ 25 ]障害によって引き起こされる。 [ 19 ]排便障害の話題は非常に複雑であり、出版された文献の用語と分類に関して多くの混乱がある。[ 6 ]時折、いくつかの情報源[ 26 ]はODSをアニスムスの同義語として不適切に扱っている。[ 6 ]アニスムスはODSの主な原因であるが、他の原因も考えられる。[ 20 ]他の著者は、病理学的所見がない排便障害（すなわち、純粋に機能的な障害）を指すためにODSという用語を使用している。[ 27 ]さらに、ODSには多くの異なる用語が使用されており、それらは同じ臨床実体を指しているように見えます。ODSという用語はICD-11とRome-IVの分類には見られず、どちらも「機能性排便障害」と呼ばれています。ある出版物は、これらの分類は曖昧であり、明確な病因ではなく症状に基づいていると批判しました。[ 6 ]著者らは、「排便障害」を説明的な用語として使用し、症状に寄与する可能性のあるすべての要因を含むように細分化することを提案しました。[ 6 ]

2001年に、米国大腸直腸外科学会（ASCRS）、オーストラリア大腸直腸外科学会、英国アイルランド大腸肛門科学会は、このトピックに関連する定義を網羅したコンセンサス声明を発表しました。[ 28 ]改訂されたコンセンサス声明は、2018年にASCRSによって発表されました。 [ 20 ]この記事は、可能な限り、2018年のコンセンサス声明の定義と用語に概ね従っています。[注 2 ]そこでは、ODSは「機能性便秘のサブセットであり、患者が1週間の排便回数の実際の減少の有無にかかわらず、直腸の排泄が不完全な症状を報告するもの」と定義されています。[ 20 ]機能性便秘は通常、排便回数が少なく便が硬いと定義されます。対照的に、ODSは頻繁な排便や軟便でも発生する可能性があり[ 21 ]、結腸通過時間は正常である可能性がある（通過が遅い便秘とは異なる）。[ 2 ]

異なる便秘サブタイプの共存

ODS は、通過遅延性便秘や過敏性腸症候群などの他の機能性腸疾患と併存する場合と併存しない場合があります。[ 20 ] 原発性便秘の全症例のうち、58% が排便協調不全、47% が通過遅延性便秘、58% が過敏性腸症候群であると報告されています。[ 22 ]有意な重複が存在します。たとえば、排便協調不全患者の約 60% は STC も患っています。[ 22 ]三次医療機関に紹介された慢性便秘の患者 1,411 人を対象とした研究では、68% が正常通過便秘、28% が排便障害、1% 未満が排便障害のない通過遅延性便秘でした。[ 22 ]

ICD-11

「閉塞性排便症候群」という用語はICD-11には記載されていません。しかし、以下の項目は記載されており、本稿に記載されている個々の器質性病変のほとんどには個別のコードが付与されています。

  • 機能性肛門直腸障害：「肛門直腸領域の明らかな形態学的変化を伴わずに、主に肛門直腸および排便の症状を呈する肛門直腸障害」。注記：「しかしながら、個々の患者において器質性肛門直腸障害と機能性肛門直腸障害を区別することが困難な場合がある。」[ 29 ]
  • 機能性排便障害：これは機能性肛門直腸障害（上記）のサブエントリーとして記載されています。これには、排便協調不全（「排便時の骨盤底筋の逆説的収縮または不十分な弛緩」と定義される）および排便推進不全（「排便時の推進力不足」と定義される）が含まれます。注記として、「患者は機能性便秘の診断基準を満たしている必要がある」と記載されています。 [ 30 ]
  • 不完全な排便：この実体（ME07.1）は、便失禁のサブコードとして存在するが、定義はない。[ 31 ]

ローマIV

「閉塞性排便症候群」という用語はローマIV分類には登場しない。しかし、機能性排便障害の診断基準は挙げられている。[ 32 ]ローマIVによれば、これは排便を繰り返し試みる際に「排便障害の特徴」がみられると定義される。[ 32 ]この診断を受けるには、患者は機能性便秘または便秘型過敏性腸症候群（IBS-C）のローマ診断基準を満たしている必要がある。[ 32 ]さらに、バルーン排出試験、肛門直腸内圧測定または肛門表面筋電図検査、または画像検査（例：排便造影）の3つの検査のうち2つで異常がみられる必要がある。[ 32 ]機能性排便障害のカテゴリーには、排便促進不全（F3a）と協調性排便不全（F3b）の2つのサブカテゴリーがある。[ 32 ]これらはそれぞれ、「肛門括約筋および/または骨盤底筋の不適切な収縮の有無にかかわらず、マノメトリーで測定した不十分な推進力」[ 32 ]および「排便時に適切な推進力があるが、肛門表面筋電図またはマノメトリーで測定した骨盤底の不適切な収縮」と定義されています。[ 32 ]サブカテゴリF3aおよびF3bは、年齢と性別に応じたこの技術の正常値によって定義されています。[ 32 ]これらのRome-IV診断のすべてにおいて、診断基準は診断の少なくとも6か月前に症状が発症し、過去3か月間満たされている必要があります。[ 32 ]

兆候と症状

考えられる症状は多岐にわたります。[ 7 ]

排便障害を伴うガス、液状、固形便、粘液便の失禁は、内直腸脱（直腸重積症）、内外肛門括約筋機能不全、会陰下行症候群のいずれかを示唆する症状である可能性がある。[ 7 ] ODSは便失禁を伴って起こることが多く、特に高齢者に多い。[ 40 ] ODSが便失禁を伴って起こる場合は、糞便塞栓と溢流性下痢（溢流性失禁）が組み合わさった状態である可能性がある。[ 40 ]

セルフデジテーション（指による補助）とは、排便をするために指を使って圧力をかけることです。ほとんどの人は、指による補助の必要性を治療ではなく症状として認識しています。[ 21 ]医療専門家は、合併症を引き起こす可能性があり、効果があまりなく、直腸下部の便を除去するだけなので、一般的に推奨していません。[ 21 ]膣デジテーションには、膣、会陰、直腸の3つの方法があります。[ 16 ]衛生のために手袋を使用します。[ 21 ]膣デジテーションとは、患者が膣の後壁を圧迫して支えたり、膣内から直腸瘤の袋を押したりすることで、肛門直腸をまっすぐにして排便を容易にすることです。[ 24 ] [ 21 ]膣の後壁には「ミルキング」圧をかけることもできます。[ 21 ]会陰指圧（「スプリント」とも呼ばれる）[ 33 ]は、会陰（または臀部）を圧迫することで会陰横筋を刺激し、直腸の反射収縮を引き起こし、便の排出を促します。[ 24 ]直腸指圧は、患者が肛門に指を挿入して糞便を「引っ掛ける」[ 21 ]、肛門壁や直腸に圧力をかける（拡張することで排便を促す）、またはS状結腸瘤などの閉塞性の解剖学的欠陥を支えるために行われます。直腸指圧の合併症としては、直腸内膜の損傷（出血や不快感を伴う潰瘍形成など） [ 21 ] 、肛門線維症による直腸狭窄などが考えられます。[ 24 ]

病態生理学

関連する解剖学と生理学

ODSを理解するには、正常な解剖学と排便プロセスを理解する必要があります。[ 12 ] [ 2 ]

骨盤底（骨盤隔膜）は4つの区画に分けられます：前部または尿道（膀胱、膀胱頸部、尿道）、中部または生殖器（女性では膣と子宮、男性では前立腺）、後部（肛門、肛門管、S状結腸、直腸）、および腹膜（内骨盤筋膜と会陰膜）です。[ 41 ]

排便は複雑な生理学的プロセスであり、[ 12 ]神経プロセス、反射、結腸直腸の収縮力、いきみの生体力学の相互作用を伴います。[ 21 ]

正常状態では、恥骨直腸筋の筋緊張により、肛門管と直腸の間に角度が保たれています。この角度は肛門直腸角と呼ばれます。[ 42 ]便が直腸に到達すると、直腸壁が自然に膨張し、神経受容器が刺激されます。排便を司る脳の中枢はこの感覚に反応し、結腸と直腸の塊運動を刺激します。[ 21 ]これらの塊の収縮により、便は結腸に沿って直腸へと移動します。[ 21 ]場合によってはいきむことが助けとなり、通常は直腸の上部に力が伝わり、排便が促進されます。[ 21 ]外肛門括約筋の反射的弛緩も誘発されます。[ 38 ]排便が起こるためには、直腸圧が肛門管圧よりも高くなければなりませんが、これは外肛門括約筋、恥骨直腸筋、および腹腔内の力の弛緩に依存します。[ 38 ]通常の排便では、直腸圧が上昇すると同時に肛門管圧が低下し、推進力のある直腸肛門圧勾配（RAG）が生じます。[ 27 ]恥骨直腸筋の弛緩により、肛門直腸角がまっすぐになります。[ 42 ]

ODSの専門家の中には、排便は通常1日に1回行うべきであると言う人もいます。[ 21 ]しかし、多くの情報源は、排便が週3回から1日に3回までの範囲であれば医学的には「正常」であると主張しています。[ 43 ]

病態生理学

排便障害の重要な病態生理学的因子は、肛門直腸および結腸運動機能障害[ 44 ]と骨盤底機能障害[ 23 ]である。あるレビューでは、排便周期の乱れの最も一般的な原因は、妊娠と出産、婦人科的下降、または脳腸軸の神経性障害に関連していると述べられている。[ 45 ]病態生理学的メカニズムは、排便障害と緩徐通過性便秘では異なると考えられている。[ 44 ]

排便障害患者の結腸壁の組織学的検査では、粘膜下神経叢の腸管ニューロンの減少と、筋間神経叢および粘膜下神経叢の腸管グリア細胞の損失がみられることが示されている。 [ 44 ] [ 46 ]腸管グリア細胞は、腸管神経節の細胞の大部分を占める。[ 44 ]腸管グリア細胞は、特に結腸の消化管の運動に重要である。[ 44 ]神経伝達における役割、腸管ニューロンのシナプス伝達の促進、腸管ニューロンの恒常性機能の維持など、多くの機能を有する。[ 44 ]腸の炎症プロセスや免疫システムプロセス、内臓痛の知覚に関与している。[ 44 ]また、グリア線維性酸性タンパク質のフィラメントを介して腸管神経節や神経の表面に付着するため、機械的な支持機能も果たしている。[ 44 ]これらの細胞は腸管神経系の様々な要素を同期させており、その喪失は結腸の運動性に重大な影響を及ぼす可能性がある。[ 46 ]著者らは、排便障害のある患者の少なくとも一部のグループには腸管神経系の異常、特に腸管グリア細胞の減少が見られると結論付けた。[ 46 ]

別の著者は、特に高齢者における排便障害の最も一般的な原因は、便秘と慢性的ないきみによって引き起こされる骨盤底の神経支配の低下と弱化であると述べています。[ 40 ]

原因

分類

ODSの原因は、機能的（生理的）障害と機械的（解剖学的／器質的）障害の2つのグループに分けられることが多い。さらに4つのグループに分類することもできる。[ 7 ]

ODSは孤立性直腸潰瘍症候群を伴うこともあります。[ 48 ] ODS患者の約90%に直腸瘤または腸重積症が検出されます。[ 49 ]

具体的な原因

排便協調不全（アニスムス）

排便困難（アニスムスとも呼ばれる）は、「排便時に骨盤底の横紋筋（恥骨直腸筋と外肛門括約筋）が適切に弛緩しない状態」と定義される。[ 20 ]極端な場合には、排便を試みると、筋肉が弛緩する代わりに収縮することがある（逆説的収縮、逆説的括約筋反応、または逆説的恥骨直腸筋症候群と呼ばれる）。[ 20 ] [ 15 ] [ 50 ]便秘患者の最大40％に、協調性のない排便困難が起こる可能性がある。[ 1 ]

「セレス」

接尾辞「-cele」は古代ギリシャ語に由来し、「腫瘍」「ヘルニア」「腫れ」「空洞」を意味します。より現代的な翻訳は「嚢胞性空洞」または「嚢胞性突出」です。[ 51 ]盲腸ヘルニア（腹膜瘤）は、腹膜のひだの直腸膣中隔（直腸と膣の間の組織）へのヘルニア（突出）であり、他の腹部臓器は含まれていません。[ 20 ] [ 51 ] S状結腸瘤は、直腸と膣の間の腹膜の突出であり、S状結腸のループが含まれています。[ 20 ]大網瘤は、直腸と膣の間の大網の突出です。 [ 20 ]これらの病態は、さらに内部ヘルニア（排便造影検査でのみ確認できる場合）または外部ヘルニア（画像検査なしでも確認できる直腸瘤または直腸脱がある場合）と説明されることもある。 [ 20 ]これらの異常が自然に整復しない場合は、会陰ヘルニアという用語が使用される。[ 51 ]

腹膜瘤は通常、骨盤後部から発生しますが、膣の前方（前面）または側方（側面）に発生することもあります。重症例では、排便時に腹膜内容物が膣または直腸へ突出したり、移動したりすることがあります。症状はヘルニアの重症度と部位によって様々であり、直腸の排泄不全、骨盤の重苦しさ、便秘などがみられます。[ 51 ]

小腸瘤

小腸瘤は直腸と膣の間の腹膜ヒダが突出したもので、中に小腸のループが含まれています。[ 20 ]これは深いダグラス窩における小腸の異常な下降です。[ 21 ]小腸瘤は骨盤底の脆弱化、多胎妊娠、子宮摘出、長期にわたる慢性的ないきみが原因で発生することがあります。ときには直腸膣中隔が完全に癒合しない発育上の問題を抱えている人もおり、そのような人は先天的に深いダグラス窩を持っています。[ 21 ]小腸瘤はODSの症例の35％に存在すると報告されています。 [ 52 ]小腸瘤がODSを引き起こすのか、それとも単にODSと関連しているのかについては議論があります。[ 52] 小腸瘤は直腸を圧迫し、不完全な排泄を引き起こすのではないかと示唆されていました。 [52 ]しかし、腸瘤が排泄を妨げないことを示唆する証拠があります。[ 52 ]別の研究者は腸瘤を閉塞性と非閉塞性に分類することを提案した。[ 52 ]

内直腸脱

ODS患者の約90％に内直腸脱（直腸重積症）または直腸瘤が検出されます。 [ 49 ]しかし、症状のない健康なボランティアの排便造影検査では、約50～60％の症例で直腸重積症が検出されます。[ 53 ]

直腸低感受性

「鈍化した直腸」とも呼ばれる直腸低感受性は比較的最近確認された疾患であり、「肛門直腸内圧測定中に直腸感覚を誘発するために必要な感覚閾値容積の少なくとも1つが、正常範囲を超えて知覚される上昇」と定義される。[ 54 ] [ 55 ]直腸膨張の知覚が鈍くなったり低下したりする。[ 54 ]概念的には直腸低感受性には2つのカテゴリーがある。一次性（直腸求心性伝導路の機能不全、すなわち真の感覚運動機能不全）と、異常な直腸構造（例：巨大直腸）または直腸の生体力学的特性（例：直腸過剰コンプライアンス）に起因する低感受性である。[ 54 ]糖尿病などの全身性神経障害[ 5 ]、または多発性硬化症[ 5 ] やパーキンソン病 [ 54 ]などの中枢神経系（脊髄または脳）に影響を与える疾患によっても引き起こされることがあります。また、直腸低感受性は骨盤神経損傷（例：脊椎外傷、骨盤手術、肛門手術、子宮摘出または椎間板（L5-S1）手術）によっても起こることがあります。 [ 5 ] [ 54 ]重度の性的/身体的虐待の履歴を持つ人は直腸低感受性を持つ場合がありますが、これは痛みを伴う直腸刺激に対する直腸感覚の中枢処理の変化を反映していると考えられています。[ 54 ]直腸低感受性はODS、 [ 39 ]特に協調運動障害を伴う排便と関連することがよくあります。 [ 54 ]便秘患者の約23％に検出されます。[ 54 ]

心理的要因

ODSの原因となる可能性のある心理的要因としては、不安、うつ病、心的外傷後ストレス、性的虐待などが挙げられます。[ 38 ]例えば、ODSと肛門痛のある女性の3分の1は、幼少期または思春期に性的外傷を経験しています。[ 24 ] ODS患者は、強迫性障害、便恐怖症、摂食障害（神経性無食欲症や過食症など）などの精神疾患の重症度が通常より高いです。[ 12 ] ODS患者の多くは、便秘を悪化させるようなストレスの多い出来事が起こったと報告しています。[ 12 ]このような生活上のストレス要因には、新しい仕事、離婚、経済問題、性的虐待や暴行などがあります。[ 12 ]

その他の神経学的原因

その他の神経疾患もODSの原因となるか、その一因となる可能性があり、認知症[ 38 ] 、パーキンソン病[ 38 ] 、多発性硬化症[ 5 ] 、ヒルシュスプルング病[ 5 ] 、急性脳血管障害[ 38 ] 、脊髄損傷[ 5 ]、脊髄損傷[ 38 ]などが挙げられます。直腸肛門抑制反射は内肛門括約筋の抑制です。この反射はヒルシュスプルング病[ 5 ] 、シャーガス病[ 5 ]、遺伝性内肛門括約筋ミオパチー[ 5 ]によって影響を受ける可能性があります。

肛門狭窄

肛門狭窄（肛門狭窄とも呼ばれる）は、肛門管が狭くなることです。ある報告によると、症例の88％は痔核切除後に発生します。しかし、全体的には痔核切除のまれな合併症です（1.5％未満）。[ 22 ]この処置中に肛門上皮と痔核の直腸粘膜を過剰に除去すると、瘢痕化と進行性の狭窄を引き起こします。再発性肛門裂傷、膿瘍、および痔瘻に対する他の種類の外科的処置が肛門狭窄を引き起こす可能性があります。その他の原因には、クローン病、放射線療法、肛門周囲の皮膚病変（パジェット病またはボーエン病など）の除去、結核、放線菌症、リンパ肉芽腫、肛門がんおよび直腸がん、肛門の発達異常などがあります。[ 22 ]一部の研究者は、肛門狭窄の「筋性」型（すなわち機能障害）について説明しています。機能的肛門狭窄は麻酔下で消失しますが、真性肛門狭窄は麻酔下で消失しません。肛門狭窄の主な症状は、排便困難、便が細い、排便時の痛み、排便のために指で指を動かす必要がある、肛門裂傷からの出血、便秘です。[ 22 ]

その他の解剖学的欠陥

直腸壁の異常は、骨盤底の下垂と骨盤臓器脱に伴って発生します。下垂が進むにつれて、直腸は3つの形態（内直腸重積症（最も一般的）、S字型直腸、またはらせん状直腸）のいずれかになります。内直腸重積症は、S字型直腸やらせん状直腸と併発する場合もあります。直腸が最終的にどの形態になるかは、直腸の元の位置、S状結腸の余剰量（長管S状結腸を参照）、その他の骨盤臓器の位置、直腸周囲筋膜の弛緩、過去の手術による固定点など、いくつかの要因に関連していると考えられます。[ 21 ]

S字型直腸とコルクスクリュー直腸は、どちらも結腸の異常な側方屈曲または螺旋状になることで生じます。これらの形状は同様の症状を引き起こしますが（ただし、コルクスクリュー直腸の方が症状が現れやすい傾向があります）、典型的には便意切迫感と頻便を訴えますが、排便できるのは小さな便粒のみで、残便感を残します。排便時には、会陰を両側から支えたり、指で直腸から便粒を排出したりする必要がある場合があります。排便後に失禁が起こることもあります。これらの直腸壁の異常は、排便障害の重要な見逃し原因となる可能性があります。S字型直腸とコルクスクリュー直腸はどちらも同様に治療されます。[ 21 ]

ODS患者では、手術中にS状結腸の解剖学的欠陥が観察されることがあります。例えば、直腸の片側または前方に癒着した急性湾曲部などです。このような欠陥の多くは子宮摘出後に発生する可能性があり、これは骨盤内での外科的癒着が術後の瘢痕形成を伴い発生する可能性があるためです。[ 21 ]

治療を受けない場合、時間の経過とともに、患者はより多くの力を入れたり、より多くの指を使ったりする必要が生じます。これは徐々に解剖学的欠陥の悪化につながります。例えば、腸の湾曲がより顕著になり、症状が悪化する可能性があります。[ 21 ]

診断

ほとんどの患者は単に「便秘」を訴えるため、臨床医にとって診断は非常に困難です。[ 12 ]前述のように、ODSには多くの原因が考えられ、同じ患者に同時に発生することが多く、ODSは緩徐通過性便秘などの他の病態と併存することがあります。[ 12 ]そのため、診断の第一歩は、ODSの器質的原因を特定し、緩徐通過性便秘の可能性を特定することです。[ 2 ]また、患者は、特に指の動きなどの症状に関しては、自分の問題を正確に話し合うことを恥ずかしがる場合があります。[ 12 ]

排便障害の主な特徴は次の 2 つです。

  1. 直腸の内容物を自発的に排出することができない状態。[ 34 ]
  2. 結腸通過時間は正常だが、直腸とS状結腸では通過が遅れている。[ 2 ]

スコアリングシステム

ODSでは、症状の重症度を評価し、治療成果を測定し、研究において異なる治療法を比較するために、スコアリングシステムが推奨されています。Renzi ODSスコアは5項目からなる質問票であり、ODSの診断と重症度判定に有効であることが検証されています。[ 37 ]パラメータは以下のとおりです。

  1. 過度の緊張
  2. 不完全な直腸排泄
  3. 浣腸や下剤の使用
  4. 膣・肛門・会陰指圧（排便を促すために膣の奥壁または会陰部を圧迫する必要がある）
  5. 腹部の不快感および/または痛み

もう一つの検証済みのツールはアルトマーレODSスコアです。[ 56 ] 7つのパラメータがあり、0～4のスコアが付けられます。

  1. トイレで過ごす平均時間
  2. 1日あたりの排便回数
  3. 肛門/膣指挿入
  4. 下剤の使用
  5. 浣腸の使用
  6. 不完全/断片的な排便
  7. 排便時のいきみ
  8. 便の硬さ

調査

ODSの診断にはさまざまな検査が用いられる。著者らは、原因となる因子が複数共存すること、[ 38 ]および排便障害の複雑な性質のため、複数の異なる診断検査が必要であると述べている。[ 39 ]広範な肛門直腸感覚および運動生理学的検査は、手術がより成功する可能性のある患者のサブグループを特定するのに役立つ可能性がある。[ 16 ]しかし、このような検査の経済的コストは大きく、[ 16 ]検査によって治療方針が変更されるのは約23％の症例のみである。[ 16 ]また、排便機能の生理学的検査をすべて実施しても、便秘のさまざまなサブタイプ（ODSはそのうちの1つに過ぎない）を区別できない可能性がある。[ 55 ]さらに、このような検査では、症状のない人でも偽陽性の結果が出ることが多い。 [ 12 ]例えば、標準的な検査である直腸指診と肛門直腸内圧測定は、便秘や失禁のない健康な対照群において逆説的な括約筋収縮を引き起こすことが示されているため、アニスムスは過剰診断されている状態であると示唆する人もいます。[ 57 ]これらの検査は侵襲的で、おそらくは不快感を伴うため、骨盤底筋群は通常の状況とは異なる動きをすると考えられています。したがって、逆説的な骨盤底収縮は、健康な人だけでなく、慢性便秘や便失禁のある人にもよく見られる所見であり、検査中の異常な状態に関連する非特異的な所見または臨床検査値のアーティファクトである可能性があります。彼らは、真のアニスムスは実際にはまれであると結論付けました。[ 57 ]これらの検査の多くは、自発的な排便機能ではなく、模擬的な排便機能を評価します。[ 6 ]

ODS で使用された具体的な調査は次のとおりです。

悪性腫瘍を除外するために、大腸内視鏡検査は通常ほとんどの患者に適応されます。[ 42 ]

直腸指診（DRE）

これは通常、患者を砕石位または左側臥位（左側を下にして横たわる）にして実施する。[ 39 ]この検査中に、会陰の感覚と肛門皮膚反射を綿棒で評価することができる。[ 39 ]肛門管の安静時の緊張と圧迫圧を評価することができる。[39] 患者がいきんでいるときに、直腸瘤の膨らみが膣の後壁に触知できることがある。 [ 39 ]小腸瘤とS状結腸瘤は、DREで検出するのがより困難である。[ 39 ]腸重積症は、 DREで正確に診断される症例はわずか42％である。[ 39 ]

腸瘤は、医師による身体診察で発見されることがあります。双指法（肛門に1本の指、膣にもう1本の指を入れる）を用い、指を圧迫すると、腸瘤が指の間から「上方に滑り落ちる」のを触知できます。この検査中に患者が咳をすると、発見が容易になります。[ 21 ]

画像検査なしでは、腹膜瘤、腸瘤、S状結腸瘤を直腸瘤と区別することは困難です。腹膜瘤は、臨床検査で検出するのが最も難しい骨盤脱のタイプです。[ 51 ]

協調運動障害性排便は、直腸指診によって臨床的に検出されることがある。[ 1 ]患者がバルサルバ法や排便を行うと、肛門直腸接合部の恥骨直腸筋の非弛緩性または逆説的収縮が感じられることがある。[ 1 ]恥骨直腸筋の筋緊張が触知できる場合がある。 [ 15 ]

直腸鏡検査

この検査では、裂肛、脱出痔核、内腸重積症、直腸脱、その他の肛門直腸病変が明らかになることがあります。潜在性直腸脱の患者では、直腸前壁の血便および浮腫、深在性嚢胞性大腸炎、または孤立性直腸潰瘍症候群（血液、粘液、紅斑および潰瘍領域）がみられることがあります。[ 39 ]

イメージング

MR排便造影中に腹膜瘤の視認性を改善するには、患者が通常の排便を完了し、直腸造影剤が完全に排出される必要がある。そうしないと直腸膣腔が広がり、腹膜と腸管ループが下方に押し下げられるからである。[ 51 ]協調運動障害性排便の診断は、肛門筋電図検査、肛門直腸内圧測定、および/または排便造影検査によって確認できる。[ 20 ]

排泄肛門造影検査

排泄型直腸造影は、後部骨盤底障害およびODSの診断に使用される最も一般的なタイプの画像診断法である。[ 33 ] [ 58 ]これは標準検査法とみなされているが、完全な精度があるわけではない。[ 33 ]この技術は電離放射線を使用するため、患者にとって恥ずかしく、侵襲的である。[ 33 ]

生理学的研究

肛門直腸内圧測定

この検査にはマノメトリーカテーテルが用いられます。このカテーテルは、肛門括約筋の緊張、肛門直腸の感覚、安静時圧、肛門管内の圧迫圧と高圧域（HPZ）の長さ、直腸コンプライアンス、直腸肛門抑制反射（RAIR）、いきみ時の内肛門括約筋と外肛門括約筋の弛緩能力など、様々な生理学的変数を測定します。[ 39 ]

処理

排便障害は、経験豊富な臨床医にとっても管理が難しい場合があります。[ 42 ] ODSを治療するには、多分野にわたるアプローチが最善の方法であると示唆されています。[ 24 ] [ 19 ]例えば、婦人科医または泌尿器科医、消化器科医、大腸外科医で構成されたチームです。[ 25 ]治療の一般的な目標は、排便のメカニズムと便の性状を改善することです。[ 12 ]これにより、ほとんどのODS患者の生活の質が著しく改善されます。[ 12 ]

保存的治療と手術

治療は保存的治療と外科的治療の2種類があります。[ 19 ] ODSの正確な治療法については議論があり、多くの研究者がODSの第一選択治療としての手術に反対する立場を取っています。一方で、手術は最後の手段として用いるべきである[ 2 ] 、全く用いるべきではない、あるいは手術を支持する立場を取る研究者もいます。ODSの治療は非常に困難で、時間もかかります。[ 12 ] ODSが1回の介入や1回の処置で「治癒」することは稀です。[ 12 ]

ODS の根本的な原因は、通常、心理的、筋肉的、および/または神経学的なものである。[ 24 ]このような原因は、複雑で長期にわたる治療を必要とする。[ 24 ]一部の研究者は、ODS 患者で検出される外科的に修正可能な解剖学的障害は、実際には ODS の原因ではなく、結果である可能性があると示唆している。[ 24 ]さらに、この疾患の複雑さは、理解するのに多くの時間を要することを意味する。[ 21 ]しかし、患者と外科医のどちらも、外科手術のような迅速な解決策を希望する。[ 21 ]これが、すべてではないにしてもほとんどの外科手術が長期的には成功しない理由であると示唆されている。[ 24 ]言い換えれば、検出可能な解剖学的欠陥は外科的に修復できるが、これは機能も回復することを意味しない。[ 24 ]他の研究者は、非外科的方法の結果は矛盾しており、その影響は重要ではないと報告している。[ 35 ]

現在、ほとんどの著者は、異なる保存的治療を組み合わせることを推奨しています。[ 19 ]保存的治療で症状が改善しない場合は、厳密に適応がある場合は、二次治療として外科手術による管理をサポートします。[ 24 ] [ 19 ]このアプローチは、ODSの多因子性を反映しており、正確な治療アプローチは各患者に対して個別化されます。たとえば、排便協調不全のみが見られ、他の解剖学的欠陥がない患者では手術は禁忌ですが、腫瘍性腫瘍または外脱出によってODSが発生した場合、通常は手術が強く適応となります。[ 2 ]臨床医が患者とともに現実的で誠実な目標を設定することが重要であると強調する人もいます。[ 12 ]

全体として、患者の約5％から20％が外科的治療を必要とすると報告されています。[ 59 ] [ 24 ]外科手術はODSの治療に過剰に使用されていると言われており、患者の50％以上がステイプラー経肛門直腸切除術（STARR）を受けています。[ 24 ] ODSの治療にはさまざまな外科的治療が試みられてきました。[ 35 ]一部の著者は、ODSに使用されてきた膨大な数の外科的治療の報告は、外科手術がODSの治療に成功していないことを示していると述べています。

管理に関する欧州の合意ガイドライン

2021年にODS（肛門括約筋症候群）の治療アプローチに関するコンセンサスが発表されました。このコンセンサス作成には、欧州12カ国から31名の外科医が参加しました。委員は皆、ODSの研究と治療に携わり、骨盤底機能障害の分野における専門家とみなされていました。彼らはODSの管理を取り巻く論争点の約50%についてコンセンサスに達し、治療アルゴリズムの作成を可能にしました。このアルゴリズムは、肛門括約筋の機能状態、協調不全の有無、そして直腸瘤や腸重積症などの他の異常の有無に基づいていました。[ 60 ]

骨盤底協調不全症に対しては手術は推奨されず、バイオフィードバック法と骨盤底筋再訓練法が第一選択治療であることに全員が同意した。直腸瘤や直腸重積症などの重大な異常を伴う協調不全症の場合は、手術を試みる前にバイオフィードバック法と骨盤底筋再訓練法を実施すべきである。[ 60 ]

直腸重積症および巨大直腸瘤または腸瘤を有する患者に対しては、括約筋の機能に関わらず、専門家全員が腹腔鏡下（経腹的）腹側直腸固定術（非吸収性メッシュ使用）を推奨した。特に括約筋機能が低下している場合（例えば、ある程度の便失禁など）、排便機能のさらなる悪化リスクが高いため、経肛門的アプローチは避けるべきであると専門家らは判断した。前回の腹側直腸固定術が失敗した場合、異なる手術を行うのではなく、同じ手術を繰り返すのがコンセンサスであった。[ 60 ]

大きな直腸瘤または腸瘤のみ（腸重積なし）の患者の場合、最適な治療法については明確なコンセンサスは得られていません。しかし、専門家は直腸瘤の直接的な修復にはメッシュを使用すべきではないという点で一致しています。[ 60 ]

保存的（非外科的）

一部の研究者は、ODSの治療は主に保存的であると述べている。[ 24 ] ODSの治療には、このような多くの保存的（非外科的/内科的）治療が用いられてきた。

ダイエット

ODSの第一選択治療として、食事療法がよく用いられます。[ 12 ]その目的は、便の質を改善することです。[ 12 ]便の粘度を高め、排便を困難にするチョコレートなどの食品を避けることが推奨されています。[ 24 ] ODSには膨張性下剤もよく用いられます。[ 24 ]

食物繊維の摂取量を1日25～30グラムに増やすことが推奨されています。これは、1日50グラムまで徐々に増やすことができます。これは通常、サイリウム、メチルセルロース、ポリカルボフィル、小麦デキストリンなどの高繊維シリアルや食物繊維粉末サプリメントによって達成されます。[ 12 ]しかし、食物繊維サプリメントは腸管通過と便の量を増加させる効果はわずかです。[ 16 ]効果が現れるまでには数週間かかる場合があります。[ 16 ]他の研究者は、高繊維食がODSの症状を改善することはほとんどなく、むしろ悪化させる可能性があると報告しています。[ 2 ]

ODS患者には、水分を十分に摂ることが勧められることが多い。[ 24 ]特に温暖な気候や暖かい天候では、1日1～2リットルの水分摂取が推奨される。[ 12 ]

バイオフィードバック / 骨盤底リハビリテーション

バイオフィードバックは、オペラント条件付けに基づく学習戦略です。主な目的は、腹部と骨盤底の協調性を向上させることです。これは通常、患者に排便動作中の筋収縮に関する視覚的または聴覚的フィードバック、ならびに姿勢と横隔膜呼吸に関する言語的フィードバックを与えることによって行われます。[ 2 ]通常、筋活動は肛門管と直腸に挿入されたプローブによってモニタリングされます。[ 15 ]

バイオフィードバックは現在、ODS の最も人気のある治療法の 1 つであり、特に安全であることがその理由です。[ 2 ]排便協調運動障害のある患者に最も効果的です。[ 16 ]また、直腸低感覚にも使用されます。[ 24 ]直腸瘤と直腸直腸重積症は、長期間経過していない限り、骨盤底リハビリテーションのみで治療できる場合があります。 [ 24 ]これらの器質的/解剖学的障害のより大きく重要な例は、それ自体が ODS の原因となるため、手術が必要です。[ 24 ]いずれにせよ、この治療法は、症状が軽い患者と、他の保存的治療に反応しない重度の症状があり手術が検討されている患者の両方に効果的であると思われます。[ 16 ]

バイオフィードバックは、症状（排便頻度の改善、いきみの減少）を改善し、下剤の必要性も減らすことが示されており、[ 16 ]患者は自分で指を動かす必要がなくなります。[ 25 ]バイオフィードバックは、排便中の肛門直腸の筋肉の異常な収縮と弛緩を効果的に治療できます。[ 25 ]これにより、異常な収縮と腸の内容物の逆行性移動の代わりに正常な蠕動運動が可能になります。[ 16 ]研究者らは、バイオフィードバックで良好な結果が得られた患者は、結腸の自律神経支配の改善、結腸通過時間の延長、生活の質のスコアの向上が認められたことを実証しました。 [ 16 ] 全体として、バイオフィードバックは骨盤底協調運動障害（協調運動障害性排便）に対して約 70% の成功率があると報告されています。[ 34 ] [ 34 ]一般的に、バイオフィードバックの有効性を評価することは困難です。なぜなら、その実施方法にはばらつきがあり、また、公開された研究には対照群や検証された結果指標が欠けていることが多いからです。[ 15 ]

バイオフィードバックを受けていない患者の場合、排泄を楽にするために、骨盤底筋と腹筋をリラックスさせる簡単な運動も有用である可能性がある。[ 24 ]

心理療法 / 心理カウンセリング

心理カウンセリングは、ODSとうつ病および/または不安症を患っている人に適応されます。[ 24 ]心理的手法（誘導イメージ療法とリラクゼーション）は、超音波誘導バイオフィードバックと組み合わせられています。[ 24 ]この「サイコエコーバイオフィードバック」アプローチは、2年後に患者の50％に成功したと報告されています。[ 24 ]

灌漑

ハイドロコロンセラピー[ 24 ] 、洗浄[ 24 ] 、逆行性大腸洗浄[ 24 ] 、直腸洗浄とも呼ばれるこの方法は、水を使用して直腸を洗浄する方法です。通常、これは温水（または生理食塩水）で行われ、[ 35 ]肛門に挿入したチューブを介して投与されます。[ 24 ]一部の研究者は、この治療法は効果的で安全であり、副作用のリスクがないと報告しています。[ 24 ]ただし、自己投与の浣腸は乱用される可能性があり、繰り返される微小外傷により、肛門直腸線維症や狭窄を引き起こす可能性があります。[ 24 ]この治療法の欠点は、主に社会的偏見と不便さです。特に排便が困難な患者の場合、水と便が完全に排出されるまでに時間がかかることがあります。肛門括約筋の筋力が低下した人は、便に混じった水が後から漏れてしまう問題に直面する可能性があり、便失禁と同様に、社会的に壊滅的な問題を引き起こす可能性があります。この治療法は、同棲、旅行、仕事・勉強、余暇活動に支障をきたすため、患者にとって満足のいくものではない可能性があります。

経肛門電気刺激

経肛門電気刺激は、肛門プローブと電気刺激装置を用いて自宅で行われる。[ 24 ]これは、陰部神経障害と直腸感覚低下の治療法である。[ 24 ]もう一つの新しい治療法は、バイオフィードバックと経肛門電気刺激を組み合わせたものである。[ 35 ]

ボトックス注射

陰茎痙攣[ 24 ]および肛門直腸症候群[ 12 ]に対して、ボツリヌス毒素A 50～60単位を恥骨直腸筋に注射する治療法が報告されている。ボツリヌス毒素は超音波ガイド下で恥骨直腸筋の両側2箇所に注射される。[ 12 ]この手技自体は小手術とみなされるが、この手法を報告した研究では、患者は鎮静化も局所麻酔も行われていない。[ 12 ]短期治癒率は約50％であった。[ 24 ]別の研究では、患者の79％に症状の改善が見られ、排便造影検査で肛門直腸角の拡張が認められたと報告されている。[ 12 ]副作用は一時的な肛門失禁と低血圧である。[ 24 ]ボトックスの効果は約3か月しか持続しないため、この手技は一時的である可能性があり、繰り返す必要があるかもしれない。[ 12 ]

その他の対策

アニスムスはヨガの練習で治療できると報告されている。[ 24 ]

外科手術

外科的処置は、経膣的、経腹的、経肛門的、あるいは徒手的手法またはステープル法の3つのグループに分けられます。どの外科的処置が最良であると証明されたものではなく、それぞれに長所と短所があります。[ 35 ]これらの外科的処置を選択するための広く受け入れられている基準はありません。[ 35 ]

恥骨直腸筋の部分分割

この経肛門的手動手術は、肥大した（発達しすぎた）恥骨直腸筋の緊張を緩和することを目的としています。[ 35 ]部分的な分割は、外側（片側）または後正中線（筋肉の後ろの中央）で行うことができます。[ 35 ]この手順については肯定的な報告がいくつかあり、バイオフィードバックやボツリヌス毒素A注射などの非外科的治療に比べて効果的だと言われています。[ 35 ]しかし、他の報告では、この方法は期待外れで、ほとんどの患者でODSの症状を改善できないと述べています。[ 35 ]この手術後は便失禁のリスクが高く、一般的には推奨されなくなりました。[ 61 ]

仙骨神経刺激

便秘に対する仙骨神経刺激に関する研究は限られています。報告されている効果としては、排便頻度の増加、排便時間の短縮、いきみの軽減、残便感の軽減などが挙げられます。[ 15 ]

ステープル経肛門直腸切除術（STARR）

この手術法は、脱出痔核に対する同様の外科的治療から発展したものです。排便困難を伴う場合には、直腸瘤や直腸重積症の矯正に用いられます。[ 59 ]オリジナルのSTARR手術では、特別に設計された2本の外科用ステープラーを肛門から挿入し、下部直腸の過剰な腸壁を全層切除します。[ 15 ]「コンタートランスター」と呼ばれる改良手術法もあります。[ 59 ]

STARR手術は、排便障害の症状を改善する効果があると報告されている。[ 15 ] STARRを受けた2000人以上の患者に関するある大規模な報告では、手術後12か月で排便障害の症状と生活の質が改善したことが明らかになった。[ 15 ]患者の36%に、便意切迫感、出血、感染症、疼痛、便失禁などの合併症が生じた。[ 15 ] [ 59 ]しかし、STARRの長期追跡調査では、手術後42か月までに13%の症例で症状が再発したことがわかった。[ 62 ]興味深いことに、症状の改善度と手術で修正された欠陥の大きさの間には弱い相関関係がある。[ 59 ]ある著者によると、STARRまたはTRANS-STARR手術は、結腸が横方向（片側）に曲がっている直腸壁の異常には適していない。[ 21 ]ある報告によると、STARR手術を受けたODS患者のほぼ全員に「砂時計」狭窄が見られ、4～6ヶ月後には排便造影検査で直腸膨大部の大きさと長さが減少していることがわかった。[ 50 ]

腹側メッシュ直腸固定術

腹側メッシュ直腸固定術は、特に欧州で直腸脱、内直腸脱、ODSの治療に人気となっている。[ 63 ]また、直腸瘤[ 64 ] 、 孤立性直腸潰瘍症候群[ 65 ]にも使用され、仙骨膣固定術などの膣脱の手術と組み合わせることもできる。[ 64 ]この手術の前身は縫合後方直腸固定術であり、直腸は骨盤底から完全に動員されていた（すなわち、直腸とS状結腸の後方および側方外科的郭清を含む）。[ 63 ]これにより自律神経が損傷され、術後に便秘や排便障害が生じていた。[ 63 ]腹側直腸固定術は、腹側/前面（前面）のみを動員するためこれらの神経を破壊しない改良法として2004年に開発された。[ 63 ]直腸の前壁と膣の間にメッシュを置きます。[ 63 ]次にメッシュを仙骨に固定し、[ 66 ]膣円蓋をメッシュに固定します。このメッシュは直腸前壁を補強し、腸瘤、腸重積症、直腸瘤の再発を予防します。[ 63 ]この過程でダグラス窩は消失します。[ 63 ]このように、この手術の目的は、後骨盤区画（直腸＋S状結腸）と中部骨盤区画（女性生殖器）の脱出を外科的に矯正し、骨盤底を挙上し、膣中隔／直腸前壁を強化することです。[ 64 ]この手術は通常、腹腔鏡下で行われます。[ 66 ]この手術は、直腸脱や直腸重積症の患者の便秘や便失禁を軽減し、合併症や再発率も低い。[ 66 ]この手術は、膣脱や直腸脱に伴う複数の解剖学的欠陥を修正できるだけでなく、排便や排便のコントロール機能も改善する。[ 64 ]

予後

ODSは一般的に予後良好であり、患者の死に直接つながることはありません。しかしながら、患者にとっては非常に辛い病状です。[ 60 ]この病状は生活の質を著しく低下させる可能性があり、[ 60 ]社会的にも[ 50 ]心理的にも[ 35 ]性的な健康状態も低下させます。[ 33 ]保存的治療を行っても症状が持続する患者もいます。[ 19 ]また、手術後の転帰が不良であることが頻繁に報告されています。[ 60 ]

疫学

便秘は一般的な症状として非常に一般的です。ODSサブタイプもまた一般的な問題として知られていますが[ 1 ]、報告されている正確な疫学的数値は様々です。[ 5 ]便秘を訴える患者の約3分の1がODSサブタイプであると推定されており、これは通過遅延型便秘よりも高い数値です。[ 5 ]別の情報源によると、ODSは慢性便秘症例全体の約60%を占めています。[ 67 ]報告されている数値や推定値には以下が含まれます。

有病率は男女ともに高齢者で高く、特に女性に多く見られます。全体として、ODS患者のほとんどは女性です。[ 24 ]女性に多い理由としては、出産から経膣分娩による外傷、更年期の組織変化、子宮摘出などが考えられます。[ 5 ]しかし、ODS患者のかなりの割合は男性または未産女性（つまり、一度も出産したことがない女性）です。[ 9 ]

注記

  1. ^「出口閉塞」は、膀胱（膀胱出口閉塞）または胃（胃出口閉塞）の障害を指す場合もあります。
  2. ^ ASCRSコンセンサス声明で使用されている「アニスムス」という用語の置き換えを除き、多くの出版物、特にICD-11とRome-IVでは「協調性排便障害」という用語が使用されています。一部の著者は「アニスムス」という用語の継続的な使用に反対を表明しています。

参考文献

  1. ^ a b c d e f g h i j k l m Steele SR, Hull TL, Hyman N, Maykel JA, Read TE, Whitlow CB (2021年11月20日). ASCRS結腸直腸外科教科書（第4版）. シャム、スイス: Springer Nature. ISBN 978-3-030-66049-9。
  2. ^ a b c d e f g h i j k l m Andromanakos N, Skandalakis P, Troupis T, Filippou D (2006年4月). 「肛門直腸出口閉塞による便秘：病態生理、評価、および管理」. Journal of Gastroenterology and Hepatology . 21 (4): 638– 646. doi : 10.1111/ j.1440-1746.2006.04333.x . PMID 16677147. S2CID 30296908 .  
  3. ^カリウー・ド・ヴェルジー、L;ヴェナラ、A;デュシャレー、E;フランパス、E;ペンシルバニア州レハール（2017 年 2 月）。 「内直腸脱：2016 年の定義、評価、管理」。内臓外科ジャーナル。154 (1): 21–28。土井: 10.1016/j.jviscsurg.2016.10.004。PMID 27865742。 
  4. ^ Christensen, P; Krogh, K (2010年5月). 「排便障害に対する経肛門洗浄：系統的レビュー」. Scandinavian Journal of Gastroenterology . 45 (5): 517–27 . doi : 10.3109/00365520903583855 . PMID 20199336 . 
  5. ^ a b c d e f g h i j k l m n o pヘロルド、アレクサンダー;レフール、ポール・アントワーヌ。マッツェル、クラウス E.オコンネル、P. ローナン編（2017年）。結腸肛門科。ヨーロッパ医学マニュアル (第 2 版)。ベルリン、ハイデルベルク：シュプリンガー。ISBN 978-3-662-53210-2。
  6. ^ a b c d e f g Lunniss PJ, Gladman MA, Benninga MA, Rao SS (2009年12月). 「排泄障害の病態生理学」. Neurogastroenterology and Motility . 21 (Suppl 2): 31– 40. doi : 10.1111/j.1365-2982.2009.01402.x . PMID 19824936 . S2CID 205372368 .  
  7. ^ a b c d e f Zbar AP、Nasseri Y、Wexner SD (2012 年 5 月 4 日)。結腸肛門科。スプリンガーロンドン。ISBN 978-1-4471-2543-3。
  8. ^ゴーシャル、カリフォルニア州;サクデヴァ、S;プラタップ、N;ヴェルマ、A;カリヤムプディ、A;ミスラ、A;エイブラハム、P;サウスカロライナ州バティア。バット、N;チャンドラ、A;チャクラヴァルティ、K;チョードゥリ、S;チャンドラセカール、TS;グプタ、A;ゴエンカ、M;ゴヤル、O;マカリア、G;モハン・プラサド、バージニア州。アヌパマ、NK;パリワル、M;ラーマクリシュナ、理学士。 DN、レディ。レイ、G;シュクラ、A;サイナニ、R;サダシバン、S;シン、SP;ウパディヤイ、R;ヴェンカタラマン、J (2018 年 11 月)。「成人の慢性便秘に関するインドのコンセンサス：インド運動機能疾患協会とインド消化器病学会の共同声明」 . Indian Journal of Gastroenterology . 37 (6): 526– 544. doi : 10.1007/s12664-018-0894-1 . PMC 6339668. PMID 30617919 .  
  9. ^ a b c George B, Guy R, Jones O, Vogel J (2016年5月2日).大腸外科：臨床ケアと管理. 英国ウェストサセックス州チチェスター: John Wiley & Sons. ISBN 978-1-118-67478-9。
  10. ^ Iovino, P (2014). 「腹部膨満感と機能性胃腸障害：現状と今後の展望」 . World Journal of Gastroenterology . 20 (39): 14407– 14419. doi : 10.3748 / wjg.v20.i39.14407 . PMC 4202369. PMID 25339827 .  
  11. ^ Sun, FF; Chen, YQ; Jiang, ZL; Ma, L (2024年8月6日). 「痙性骨盤底症候群の治療におけるボツリヌス毒素A型注射とバイオフィードバックの併用」 . World Journal of Clinical Cases . 12 (22): 4905– 4912. doi : 10.12998/wjcc.v12.i22.4905 . PMC 11238775. PMID 39109002 .  
  12. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae Steele SR, Maykel JA, Wexner SD (2020年8月11日). Clinical Decision Making in Colorectal Surgery (第2版). Cham: Springer International Publishing. ISBN 978-3-319-65941-1。
  13. ^ Jani B, Marsicano E (2018年5月). 「便秘：評価と管理」 .ミズーリ・メディシン. 115 (3): 236– 240. PMC 6140151. PMID 30228729 .  
  14. ^中国医師会肛門直腸支部、臨床ガイドライン委員会、中国医師会肛門直腸支部、肛門直腸疾患専門委員会、中国中西医体統合学会、中国女性医師会肛門直腸疾患委員会、中国便秘医学会（2022年12月）。「[出口閉塞性便秘の診断と治療に関する中国専門家コンセンサス（2022年版）]」。中華衛長外科雑志 = Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery . 25 (12): 1045– 1057. doi : 10.3760/cma.j.cn441530-20221009-00404 . PMID 36562227 . 
  15. ^ a b c d e f g h i j k l Mellgren, A (2011年3月). 「閉塞性排便」.大腸・直腸外科セミナー. 22 (1): 45– 49. doi : 10.1053/j.scrs.2010.09.016 .
  16. ^ a b c d e f g h i j k lクラークS（2018年6月22日）.大腸外科：専門外科診療の手引き（第6版）. エディンバラ：エルゼビア. ISBN 978-0-7020-7243-7。
  17. ^ Mercer-Jones, M.; Grossi, U.; Pares, D.; Vollebregt, PF; Mason, J.; Knowles, CH; NIHR CapaCiTYワーキンググループ; 骨盤底学会 (2017). 「便秘に対する手術：系統的レビューと実践推奨事項：結果III：直腸壁切除術（直腸切除）」 .結腸直腸疾患. 19 (S3): 49– 72. doi : 10.1111/codi.13772 . ISSN 1462-8910 . 
  18. ^ Liberman H, Hughes C, Dippolito A (2000年2月). 「直腸閉塞の治療におけるデロルム手術の評価と結果」.大腸・直腸疾患. 43 (2): 188–192 . doi : 10.1007/BF02236980 . PMID 10696892. S2CID 38597586 .  
  19. ^ a b c d e f g h i j Sákra L、Šiller J (2017). 「【排便閉塞症候群 - レビュー記事】」。ロズレディ V チルルギイ。96 (6 ) : 247–251。PMID 28931290 。 
  20. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q Bordeianou LG, Carmichael JC, Paquette IM, Wexner S, Hull TL, Bernstein M, et al. (2018年4月). 「肛門直腸生理検査および骨盤底用語の定義に関するコンセンサス声明（改訂版）」(PDF) .大腸直腸疾患. 61 (4): 421– 427. doi : 10.1097/DCR.0000000000001070 . PMID 29521821 . 
  21. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab Marzouk D. 「Obstructed Defaecation Web」 。 2022年12月27日閲覧。
  22. ^ a b c d e f g h i j k Wang TC, Camilleri M, Lebwohl B, Wang KK, Lok AS, Wu GD, Sandborn WJ (2022年5月31日). Yamada's Textbook of Gastroenterology, 3 Volume Set . Hoboken, NJ: John Wiley & Sons. ISBN 978-1-119-60016-9。
  23. ^ a b Sun WM (1993年7月～8月). 「閉塞性排便」. Journal of Gastroenterology and Hepatology . 8 (4): 383– 389. doi : 10.1111/j.1440-1746.1993.tb01532.x . PMID 8374096. S2CID 46210630 .  
  24. ^ a b c d e f g h i j k l m no p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae af ag ah ai ajak al am an ao ap aq ar as at au av aw ax ay az ba bb bc bd be bf bg bh bi bjポドゼムニー V、ペスカトーリ LC、ペスカトーリ M (1月) 2015）。「排便障害の管理」。消化器病学の世界ジャーナル。21 (4): 1053–1060 .土井: 10.3748/wjg.v21.i4.1053。PMC 4306148。PMID 25632177。  
  25. ^ a b c d Rao SS, Welcher KD, Leistikow JS (1998年7月). 「閉塞性排便：直腸肛門協調不全」. The American Journal of Gastroenterology . 93 (7): 1042– 1050. doi : 10.1111 / j.1572-0241.1998.00326.x . PMID 9672327. S2CID 19309404 .  
  26. ^ Lubowski DZ, King DW (1995年2月). 「閉塞性排便：病態生理と管理の現状」.オーストラリア・ニュージーランド外科ジャーナル. 65 (2): 87– 92. doi : 10.1111/j.1445-2197.1995.tb07267.x . PMID 7857236 . 
  27. ^ a b Agarwal BB (2015年9月). 「閉塞性排便症候群」.アポロ・メディシン. 12 (3): 175–180 . doi : 10.1016/j.apme.2015.07.007 .
  28. ^ Lowry AC, Simmang CL, Boulos P, Farmer KC, Finan PJ, Hyman N, 他 (2001年7月). 「肛門直腸生理学と直腸癌の定義に関するコンセンサス声明：肛門直腸生理学と直腸癌の定義に関する三者コンセンサス会議報告書、ワシントンD.C.、1999年5月1日」.大腸直腸疾患. 44 (7): 915–919 . doi : 10.1007/BF02235475 . PMID 11496067. S2CID 19442282 .  
  29. ^ 「DD92 機能性肛門直腸障害。ICD-11 死亡率および罹患率統計」icd.who.int。
  30. ^ 「DD92.2 機能性排便障害。ICD-11 死亡率・罹患率統計」icd.who.int。
  31. ^ 「ME07.1 不完全な排便。ICD-11死亡率および罹患率統計」icd.who.int。
  32. ^ a b c d e f g h i「付録A：FGIDのローマIV診断基準」ローマ財団。
  33. ^ a b c d e f van Gruting IM, Stankiewicz A, Thakar R, Santoro GA, IntHout J, Sultan AH (2021年9月). 「閉塞性排便症候群の女性における後部骨盤底障害の検出のための画像診断法」 .コクラン・システマティック・レビュー・データベース. 2021 (9) CD011482. doi : 10.1002/14651858.CD011482.pub2 . PMC 8459393. PMID 34553773 .  
  34. ^ a b c d Pucciani F, Reggioli M, Ringressi MN (2012年4月). 「排便障害：リハビリテーションの役割とは？」.結腸直腸疾患. 14 (4): 474– 479. doi : 10.1111/ j.1463-1318.2011.02644.x . hdl : 2158/596462 . PMID 21689326. S2CID 11902550 .  
  35. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q Liu WC, Wan SL, Yaseen SM, Ren XH, Tian CP, Ding Z, et al. (2016年9月). 「閉塞性排便症候群に対する経肛門手術：文献レビューと単施設での経験」. World Journal of Gastroenterology . 22 (35): 7983– 7998. doi : 10.3748/wjg.v22.i35.7983 . PMC 5028812. PMID 27672293 .  
  36. ^ Riss S, Stift A (2015年1月). 「閉塞性排便症候群に対する手術 - 理想的な治療法はあるか」 . World Journal of Gastroenterology . 21 (1): 1– 5. doi : 10.3748 / wjg.v21.i1.1 . PMC 4284324. PMID 25574075 .  
  37. ^ a b Renzi A, Brillantino A, Di Sarno G, d'Aniello F (2013年4月). 「閉塞性排便症候群の5項目スコア：検証研究」. Surgical Innovation . 20 (2): 119– 125. doi : 10.1177/1553350612446354 . PMID 22599920. S2CID 559007 .  
  38. ^ a b c d e f g h i j k l m nシリサ・デ・ロス・リオス C、アパリシオ・カベズド M、ザタライン・バジェス A、レイ・ディアス・ルビオ E (2020年6月)。「排便閉塞症候群：診断と治療の課題」。Revista Española de Enfermedades Digestivas。112 (6): 477–482 .土井: 10.17235/reed.2020.6921/2020。PMID 32450707。S2CID 218891975。  
  39. ^ a b c d e f g h i j k l Fabrizio, AC; Alimi, Y; Kumar, AS (2017年2月). 「排便障害の肛門直腸原因の評価方法」 . Clinics in Colon and Rectal Surgery . 30 (1): 46– 56. doi : 10.1055 / s-0036-1593427 . PMC 5179274. PMID 28144212 .  
  40. ^ a b c d e f g h i Linardoutsos, D (2019年5月22日). 「閉塞性排便症候群の評価と治療」. Camilleri-Brennan, J (編). Current Topics in Faecal Incontinence . IntechOpen. ISBN 978-1-78984-326-2。
  41. ^ Bordoni B, Sugumar K, Leslie SW (2022年7月18日). 「解剖学、腹部と骨盤、骨盤底」 . StatPearls [インターネット] . トレジャーアイランド (FL): StatPearls Publishing. PM​​ID 29489277 . 
  42. ^ a b c d e Steele, SR; Mellgren, A (2007年5月). 「便秘と排便障害」 . Clinics in Colon and Rectal Surgery . 20 (2): 110–7 . doi : 10.1055 / s-2007-977489 . PMC 2780173. PMID 20011385 .  
  43. ^ Walter, Susanna (2010年3月5日). 「一般成人における正常な排便習慣の評価：Popcol研究」 . Scandinavian Journal of Gastroenterology . 45 (5): 556– 566. doi : 10.3109/00365520903551332 . PMID 20205503. S2CID 28365923. 2023年1月12日閲覧.  
  44. ^ a b c d e f g h Bassotti, G; Villanacci, V; Rostami Nejad, M (2011). 「慢性便秘：もはや特発性ではなく、真の神経病理学的実体」 . Gastroenterology and Hepatology from Bed to Bench . 4 (3): 109– 15. PMC 4017417. PMID 24834167 .  
  45. ^ a b cカイラルオーマ MV (2009)。 「【機能性排便障害症候群】」。デュオデシム; Laaketieteellinen Aikakauskirja。125 ( 2) : 221–225。PMID 19341037 。 
  46. ^ a b c Bassotti, G; Villanacci, V; Nascimbeni, R; Asteria, CR; Fisogni, S; Nesi, G; Legrenzi, L; Mariano, M; Tonelli, F; Morelli, A; Salerni, B (2007年3月). 「排便障害による難治性便秘患者の結腸神経病理学的側面」. Modern Pathology . 20 (3): 367–74 . doi : 10.1038/modpathol.3800748 . PMID 17277762 . 
  47. ^ a b Welton ML. 「閉塞性排便」 Armenian Medical Network, Inc. 2012年9月9日閲覧。
  48. ^ガルシア＝アルメンゴル、J;モロ、D;ルイス、メリーランド州。アロス、R;ソラナ、A;ロイグ・ビラ合弁会社（2005 年 12 月）。 「【閉塞性排便。診断方法と治療法】」。シルギア・エスパニョーラ。78 (補足 3): 59–65。土井: 10.1016/s0009-739x(05)74645-5。PMID 16478617。 
  49. ^ a b Ripamonti, L; Guttadauro, A; Lo Bianco, G; Rennis, M; Maternini, M; Cioffi, G; Chiarelli, M; De Simone, M; Cioffi, U; Gabrielli, F (2022). 「Stapled Transanal Rectal Resection (Starr) in the Treatment of Obstructed Defecation: A Systematic Review」 . Frontiers in Surgery . 9 790287. doi : 10.3389/fsurg.2022.790287 . hdl : 10281/374709 . PMC 8882820. PMID 35237648 .  
  50. ^ a b c Reginelli, A; Mandato, Y; Russo, A; Iacobellis, F; Cappabianca, S; Brunese, L; Grassi, R (2011). 「閉塞性排便症候群に対するSTARR施行後の直腸形態変化」 . BMC Geriatrics . 11 (Suppl 1): A51. doi : 10.1186/1471-2318-11-s1-a51 . PMC 3194380 . 
  51. ^ a b c d e f Srisajjakul S, Prapaisilp P, Bangchokdee S (2020年11月). 「腹部および骨盤構造に生じる『-celes』の診断上の手がかり、落とし穴、および画像特徴」.腹部放射線学. 45 (11): 3638– 3652. doi : 10.1007/s00261-020-02546- y . PMID 32356005. S2CID 217167339 .  
  52. ^ a b c d e角田 明; 高橋 剛; 草薙 浩 (2022). 「閉塞性排便症候群における腸瘤の役割の再評価：放射線学的直腸排泄障害は腸瘤において重要な意味を持つか？」肛門直腸結腸ジャーナル. 6 (2): 113– 120. doi : 10.23922/jarc.2021-064 . PMC 9045857 . PMID 35572488 .  
  53. ^ Felt-Bersma, RJ; Cuesta, MA (2001年3月). 「直腸脱、直腸重積症、直腸瘤、および孤立性直腸潰瘍症候群」.北米消化器内科クリニック. 30 (1): 199– 222. doi : 10.1016/s0889-8553(05)70174-6 . PMID 11394031 . 
  54. ^ a b c d e f g h Scott SM, van den Berg MM, Benninga MA (2011年2月). 「便秘における直腸感覚運動障害」 .ベストプラクティス＆リサーチ. 臨床消化器病学. 25 (1): 103– 118. doi : 10.1016/j.bpg.2011.01.001 . PMID 21382582 . 
  55. ^ a b Ratto C, Parrello A, Dionisi L, Litta F (2014).結腸直腸科学：結腸、直腸、肛門：疾患管理のための解剖学的、生理学的、診断的基礎. シャム、スイス: Springer International Publishing. ISBN 978-3-319-10154-5。
  56. ^ Altomare DF, Spazzafumo L, Rinaldi M, Dodi G, Ghiselli R, Piloni V (2008年1月). 「閉塞性排便症候群に対する新しいスコアリングシステムの設定と統計的検証」.結腸直腸疾患. 10 (1): 84– 88. doi : 10.1111 / j.1463-1318.2007.01262.x . PMID 17441968. S2CID 21486903 .  
  57. ^ a b Voderholzer WA、Neuhaus DA、Klauser AG、Tzavella K、Müller-Lissner SA、Schindlbeck NE (1997 年 8 月)。「逆説的な括約筋の収縮がアニスムスを示すことはほとんどありません。 」腸。41 (2): 258–262 .土井: 10.1136/gut.41.2.258。PMC 1891465。PMID 9301508。  
  58. ^ Van Gruting, Isabelle M A.; Stankiewicz, Aleksandra; Thakar, Ranee; Santoro, Giulio A.; Inthout, Joanna; Sultan, Abdul H. (2021). 「閉塞性排便症候群の女性における後骨盤底障害の検出のための画像診断法」 . Cochrane Database of Systematic Reviews . 2021 (9) CD011482. doi : 10.1002/14651858.CD011482.pub2 . PMC 8459393. PMID 34553773 .  
  59. ^ a b c d e Bharucha, AE; Rao, SSC; Shin, AS (2017年12月). 「便失禁および排便障害の治療における外科的介入とデバイス補助療法の利用」 . Clinical Gastroenterology and Hepatology . 15 (12): 1844– 1854. doi : 10.1016 / j.cgh.2017.08.023 . PMC 5693715. PMID 28838787 .  
  60. ^ a b c d e f g Picciariello A, O'Connell PR, Hahnloser D, Gallo G, Munoz-Duyos A, Schwandner O, et al. (2021年10月). 「閉塞性排便症候群：外科的治療に関する欧州コンセンサスガイドライン」. The British Journal of Surgery . 108 (10): 1149– 1153. doi : 10.1093/bjs/znab123 . hdl : 10281/356662 . PMID 33864061 . 
  61. ^ Kuckelman J; Johnson EK (2019). 「孤立性直腸潰瘍症候群」.一般外科における臨床アルゴリズム：実用ガイド の章. シュプリンガー社. pp.  269– 274. ISBN 978-3-319-98497-1。
  62. ^ Madbouly, KM; Abbas, KS; Hussein, AM (2010年9月). 「閉塞性排便に対するステイプル経肛門直腸切除術後の長期転帰は期待外れ」. World Journal of Surgery . 34 (9): 2191–6 . doi : 10.1007/s00268-010-0638-6 . PMID 20533038 . 
  63. ^ a b c d e f g Lundby L, Laurberg S (2015年2月). 「閉塞性排便症候群に対する腹腔鏡下腹壁メッシュ直腸固定術：批判的評価の時」.結腸直腸疾患. 17 (2): 102–103 . doi : 10.1111/codi.12830 . PMID 25382580. S2CID 34761307 .  
  64. ^ a b c d Gurland B (2014年12月). 「腹壁メッシュ直腸固定術：骨盤臓器脱の外科的治療における新たな標準となるか？」大腸・直腸疾患. 57 (12): 1446–1447 . doi : 10.1097/DCR.0000000000000248 . PMID 25380013 . 
  65. ^ Badrek-Amoudi, AH; Roe, T; Mabey, K; Carter, H; Mills, A; Dixon, AR (2013年5月). 「孤立性直腸潰瘍症候群の管理における腹腔鏡下腹壁メッシュ直腸固定術：楽観的な見通しの根拠となるか？」. 結腸直腸疾患. 15 (5): 575–81 . doi : 10.1111/codi.12077 . PMID 23107777. S2CID 36126910 .  
  66. ^ a b c Samaranayake CB, Luo C, Plank AW, Merrie AE, Plank LD, Bissett IP (2010年6月). 「直腸脱および腸重積症に対する腹側直腸固定術の系統的レビュー」.結腸直腸疾患. 12 (6): 504– 512. doi : 10.1111 / j.1463-1318.2009.01934.x . PMID 19438880. S2CID 205531685 .  
  67. ^ Lian, T; Wang, N (2021). 「ステイプルによる経肛門直腸切除は、出口閉塞性便秘患者の便秘症状と炎症反応を改善する可能性がある」 . American Journal of Translational Research . 13 (10): 11472– 11481. PMC 8581840. PMID 34786073 .  
「 https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Obstructed_defecation&oldid=1336439538」より取得