卵管再建術
卵管再建術
ICD-9-CM66.7

卵管再建術は、卵管不妊手術再建術、卵管結紮手術再建術、顕微手術による卵管再吻合術とも呼ばれ、卵管結紮術後の女性の妊孕性を回復させる外科手術です。卵管の分離した部分を再び接合することにより、卵管再建術は女性に再び妊娠する機会を与えます。ただし、場合によっては、分離した部分を実際に互いに再接合することができません。残った卵管の部分を子宮に再移植する必要がある場合があります（「卵管再移植」）。また、卵管の末端（「采」）が除去されている場合は、新生采形成術と呼ばれる手術を行って卵管の機能的な末端を再生し、失われた采のように機能させて排卵中に放出された卵子を回収する必要があります。

卵管の解剖学

卵管は子宮から伸びて卵巣の隣に付着した采で終わる筋肉の管です。卵管は卵管中膜と呼ばれる薄い組織によって卵巣に付着しています。卵管の内壁は繊毛で覆われています。繊毛は微細な毛のような突起で、波のように拍動して管内の液体を子宮に向かって押し下げ、卵管の筋肉収縮と相まって卵子を子宮に移動させる役割を果たします。卵管は通常約 10 cm (4 インチ) の長さで、子宮から離れるにつれて幅が広くなる複数の領域で構成されています。子宮から外側に向かって進むと、以下の領域があります。

  • 間質領域 –子宮腔から子宮筋まで広がる
  • 峡部 – 子宮に隣接する狭い筋肉部分
  • 膨大部 – 管の幅が広く長い中央部分
  • 漏斗部 – 線毛端に隣接する漏斗状の部分
  • 卵管采領域 – 排卵時に卵巣から放出された卵子を「捕らえる」役割を果たす管の端にある広い開口部

卵管再建手術

卵管再建手術では、卵管不妊手術後に残った卵管の部分を開いて再結合したり、残った部分を再移植したり、新しい卵管采を作成したりするために、顕微手術の技術が必要です。[ 1 ] [ 2 ]

卵管吻合術

卵管結紮術の後には、通常、子宮から出てくる近位（近い）卵管部分と、卵巣の隣にある采で終わる遠位（遠い）卵管部分の2つの卵管部分が残ります。残った卵管部分の閉塞した端を開いた後、さまざまな顕微手術技術を使用して機能的な卵管を再構築します。新しく作成された卵管の開口部は、卵管の下の結合組織（卵管中膜）に縫合糸を置くことで、互いに隣り合わせに引き寄せられます。保持縫合により、卵管が治癒する間に卵管部分が引き離されることを防ぎます。顕微手術縫合は、卵管腔（卵管の内腔）、筋肉部分（外筋層）、および卵管の外層（漿膜）を正確に位置合わせするために使用されます。ほとんどの外科医は、卵管の内層を覆い、卵子と胚を子宮へ送り込むために必要な体液の流れを作り出す繊細な繊毛を損傷する可能性があるため、ステントの使用を避けようとします。一方、細く柔軟なステントを卵管の断片や子宮腔に優しく挿入し、卵管を一列に並べて再接続する外科医もいます。いずれの場合も、顕微手術による修復が完了すると、子宮頸部から子宮内に造影剤を注入し、卵管を通して排出することで、卵管が子宮腔から卵管采端まで確実に開通していることを確認します。ステントを使用する外科医は、修復完了後、ステントを卵管采端から優しく引き抜きます。

卵管再移植

ごくまれに、卵管結紮術では卵管の遠位部（遠位部）のみが残され、近位部（近位部）は残らない場合があります。これは、子宮から出てくる卵管の峡部（峡部）に何らかの卵管結紮術を施した場合に発生することがあります。このような場合、子宮筋に新たな開口部を作り、残った卵管を子宮腔内に挿入することができます。この顕微手術は卵管再移植と呼ばれます。

新生指形成術

卵管采切除術は、卵管結紮術の中でも非常にまれな手術法で、卵管の末端（采）を切除し、子宮に付着している卵管部分のみを残します。この切除後、残存卵管部分が十分に長い場合は、卵管の末端を開き、新繊毛形成術と呼ばれる手術で「新しい」繊毛を形成することができます。この「新しい」繊毛は実際には繊毛ではなく、バラが開花すると花びらが露出するように、卵管腔を反転させることで露出した卵管内部の繊毛です。これらの「新しい」繊毛は、元の卵管結紮術を行った外科医が行った繊毛切除術で除去された本来の繊毛に比べて、卵巣から放出された卵子を捕獲する効果ははるかに低いです。新生卵管形成術では、卵管端が開かれて折り畳まれ（造袋術）、卵管端が開いたままになり、卵管の内層が露出します。

ミニ開腹手術による卵管再建

卵管再建手術のための小開腹術では、滅菌バリカンで毛を剃った後、恥骨のすぐ上の腹壁に2～3インチの小さな切開を加えます。切開の大きさと位置、および切開を閉じるために使用される形成外科技術により、治癒後の薄い傷跡はほとんど目立ちません。非侵襲的手術技術では、切開部位と手術する他の組織に局所麻酔を使用します。これにより手術が快適になり、術後の痛みが最小限に抑えられます。標準的な手術方法とは対照的に、手術用開創器やパックの使用を避け、組織を常に洗浄して湿潤し体温に保ち、手術中は常に拡大鏡下で手術を行うため、患者の回復は非常に速くなります。顕微手術器具を使用して手術を行うため、卵管セグメントの縫合を正確に行うことができます。

顕微手術による卵管再吻合術（MTR）

この手術では、閉塞していた卵管の領域を除去し、開いた健康な卵管のみを残します。これらの開いた健康な卵管部分をつなぎ合わせます。これらの部分を縫合するために、多層マイクロ手術技術が用いられます。卵管の修復後、子宮内に染料を注入するクロモパーチューベーションが行われます。この染料は修復された卵管を通過し、卵管が確実に開いていることを確認します。手術全体は、生え際の最上部にある約7.6～10.8cmの小さな切開部から行われます。卵管部分を適切に整列させなかったり、これらの繊細な構造を損傷したりすると、手術の成功と失敗を分ける可能性があります。[ 3 ]

腹腔鏡による卵管再建術

腹腔鏡下卵管再建術は、特別に設計された小さな器具を使用して卵管を修復し、再接続する 低侵襲性外科手術（腹腔鏡検査）です。

全身麻酔を施行した後、5mm（3/8インチ未満）のチューブ（トロカール）をへそから挿入し、腹部に特殊なガスを送り込み、手術を安全かつ正確に行うための十分なスペースを確保します。カメラを取り付けた腹腔鏡（望遠鏡）を同じチューブを通して腹部に挿入し、骨盤と腹部を徹底的に検査します。卵管を評価し、閉塞箇所（結紮、熱傷、リング、クリップ）を調べます。3つの小さな器具（それぞれ5mm、1 / 4インチ未満）を使用して閉塞を取り除き、卵管の2つの部分を再び繋ぐ準備をします。

接続（吻合）が完了すると、青色の造影剤が子宮頸部から注入され、子宮と卵管を通って腹部まで送られます。これは、卵管が正しく整列し、接続が良好に機能していることを確認するためです。

患者さんは手術当日に退院できます。縫合される数本の糸は皮膚の下に留まり、体内に吸収されるため、抜糸の必要はありません。

卵管が完全に治癒するまで、妊娠を試みる前に2ヶ月待つ必要があります。それ以前に妊娠を試みると、子宮外妊娠（子宮内ではなく卵管内での妊娠）のリスクが高まる可能性があります。

訓練を受けた腹腔鏡下卵管再建外科医が行う腹腔鏡下卵管再建術は、マイクロサージェリー技術の成功率と低侵襲手術の利点（すなわち、回復が早い、治癒が良好、痛みが少ない、合併症が少ない、外観を損なう大きな傷が残らない）を兼ね備えています。[ 4 ]腹腔鏡手術は、追加の手術器具が必要になるため、2～3インチの切開を使用する開腹手術よりも費用が高くなる場合があります。

ロボット支援による卵管再建術

ロボット支援卵管再建手術は、遠隔操作されるロボット手術システムを使用して外科医が卵管を修復する外科手術です。

ロボットシステムは、患者側カート（ロボットとも呼ばれる）と外科医用コンソールの2つのコンポーネントで構成されています。ロボットは患者のすぐそばに配置され、複数のアームが取り付けられています。各アームにはそれぞれ専用の手術器具が取り付けられており、特殊な手術機能を実行します。外科医は外科医用コンソールで患者のそばに座り、モニターを通して手術の様子を確認します。外科医は、外科医用コンソール内に設置されたコントローラーを用いて、逆行手術全体を行います。

ロボットを用いた卵管結紮解除術は、従来の開腹手術による卵管結紮解除術と同じ小さな切開で行われます。切開が小さいため、従来の大きな腹部切開による卵管結紮解除術と比較して、一般的に痛みが少なく、仕事への復帰も早くなります。ロボットシステムは、腹腔鏡下卵管結紮解除術よりも広い可動範囲と優れた手術手技を提供しますが、2～3インチの切開を用いる開腹手術ほどの手技手技は提供しません。ロボット手術の欠点は、従来の腹腔鏡手術よりも手術時間が長く、費用がはるかに高額になることです。

クリーブランド・クリニックによる後ろ向き研究では、ロボット支援卵管再建術を受けた26人の患者と、外来でミニ開腹手術（腹部切開）による卵管再建術を受けた41人の患者を比較しました。ロボット支援卵管再建術を受けた患者は、腹腔鏡手術を受けた患者と比較して、麻酔時間（283分対205分）と手術時間（229分対181分）が長かったことが分かりました。平均して、ロボット支援卵管再建術を受けた患者は腹腔鏡手術を受けた患者よりも1週間早く職場復帰し、ロボット支援卵管再建術は腹腔鏡手術を受けた患者よりも費用が高額でした。[ 5 ]

ロボットによる卵管再建術と腹腔鏡による卵管再建術を比較したオハイオ州立大学の研究でも同様の所見が見つかり、妊娠結果も評価されました。ロボットによる卵管再建術は腹腔鏡による卵管再建術に比べて手術時間が長く（201分対155分）、入院期間が短く（4時間対34時間）、日常生活への復帰が早かったです。ロボットによる卵管再建術を受けた患者の妊娠結果は、腹腔切開による卵管再建術を受けた患者の妊娠結果とも比較されました。ロボットによる卵管再建術を受けた患者の約65％が妊娠したのに対し、腹腔切開を受けた患者では50％でした。妊娠のうち、異常妊娠はロボットによる卵管再建術を受けた患者が6件（子宮外妊娠4件、流産2件）、腹腔切開を受けた患者が2件（子宮外妊娠1件、流産1件）でした。どちらの手術も費用が高額で、92,000ドルを超えることが判明しました。ロボットを用いた卵管再建手術は、腹腔切開による卵管再建手術よりもわずかに費用が高かったです。[ 6 ]

エシュール滅菌反転

Essure不妊手術は、2002年にFDAに承認された卵管閉塞手術でした。Essure手術では、小型カメラ（子宮鏡）を子宮頸部から子宮腔内に挿入します。次に、2つの小さな金属製コイルをそれぞれの卵管口と卵管峡部に挿入します。コイルにより、卵管峡部が瘢痕組織で閉塞されます。卵管閉鎖を確認するには、 Essure手術の3か月後に子宮卵管造影検査を行う必要があります。Essure手術後にどちらかの卵管が開いている場合は、Essure手術を繰り返すか、別のタイプの卵管閉塞法を行うことができます。Essureは、多数の重篤な有害事象が報告されたため、2018年に製造中止となりました。[ 7 ]

Essure不妊手術の解除には、卵管の閉塞した峡部を卵管挿入によってバイパスする必要があります。卵管挿入手術では、Essure不妊手術器具を含む卵管の閉塞部分を外科的に切除します。その後、健康な卵管の残りの部分を新たに形成された開口部に再挿入します。この手術により、卵管の自然な機能が回復し、自然妊娠が可能になります。外来で卵管挿入手術によってEssure不妊手術を解除した最初の成功例は2012年に発表されました。[ 8 ]

Essureによる不妊手術の成功例を初めて発表した外科医らは、その後、Essureによる不妊手術を元に戻すために外来で卵管挿入手術を受けた70人の患者を対象としたより大規模なコホート研究を発表し、患者の36%が自然妊娠による妊娠を報告した。[ 8 ]

パーソナルチョイス卵管再建センターの医療ディレクターであるチャールズ・モンティス医師は、外来でのEssure卵管再建手術のリスクに関する未発表データを収集しました。2009年から2018年の間に、モンティス医師はEssure卵管再建手術による不妊手術を469件の外来患者に実施しました。彼は、自身の手術に関連する術中、術後、そして妊娠に関するリスクを記録しました。

観察された術中リスクは、計画された手順（Essure 除去および卵管閉塞、または Essure 除去および両側卵管卵管留置）の完了の失敗 <1%、除去中の Essure デバイスの破損（用手牽引で約 10% のリスク、一括切開で <1%）、病院への転送 <1%、手術後 24 時間以内に緊急治療室または病院に紹介 <1%、手術合併症による輸血または入院を必要とする出血 0%、麻酔合併症 0%、および死亡 0% でした。

観察された術後リスクは、主要な手術部位感染が 0%、軽微な手術部位感染が 1% 未満、30 日以内に 2 回目の手術/処置が必要になることが 1% 未満、追加の手術を必要とする症状が持続することが 10% 未満でした。

妊娠関連リスクは、妊娠不全と卵管閉塞の可能性（60%未満と推定）、および子宮外妊娠（5%）でした。全患者は陣痛開始前に計画帝王切開を受けるよう勧められ、子宮破裂のリスクは4%でした。子宮破裂の大部分は妊娠36週または37週に発生しました。

より困難な外科手術に関連する要因としては、患者の肥満（BMI ≥ 30）、子宮平滑筋腫の存在、および主に以前の帝王切開による子宮癒着疾患が挙げられる。[ 9 ]

アディアナ不妊手術の逆転

アディアナ不妊手術は2009年にFDA（米国食品医薬品局）の承認を受けました。アディアナ不妊手術は子宮鏡を用いた卵管閉鎖術であり、エシュア不妊手術と非常によく似ています。アディアナ手術では、小型カメラ（子宮鏡）を子宮頸部から子宮腔内に挿入します。さらに細いカテーテルを卵管口に挿入します。カテーテルから電波（マイクロ波）が放射されます。この電波は卵管内膜に損傷を与え、卵管を徐々に閉鎖させます。カテーテルを抜去する前に、小さなシリコン製ステントを卵管の峡部内に留置します。これにより、卵管の瘢痕形成が促進され、卵管閉鎖が促進されます。

アディアナ滅菌法はエシュア滅菌法に類似しており、アディアナ法は近位峡部を閉塞させます。アディアナ滅菌法は、経管的尿管挿入術によって外科的に回復させることができます。アディアナ滅菌法を経管的尿管挿入術で回復させた最初の症例は、外来で経管的尿管挿入術を行った症例であり、2011年に発表されました。[ 10 ]

ホロジック社は2012年3月にこの手続きを中止し、特許侵害請求に関するコンセプタス社との継続中の訴訟を解決した。[ 11 ]

卵管再建術の成功率

卵管再建術の成功率は、多くの要因によって大きく異なります。[ 12 ]これらの要因には、女性の年齢、卵管結紮術の方法、外科医の経験と卵管修復技術、再建手術後の経過観察期間などが含まれます。全体として、再建手術時に35歳未満の場合、70%以上が子宮内妊娠に至り、そのほとんどが術後18ヶ月以内に妊娠します。[ 12 ]全体として、35歳以上の場合、約55%が子宮内妊娠に至ります。[ 12 ]

参考文献

  1. ^ Zarei, A.; Al-Ghafri, W.; Tulandi, T. (2009). 「卵管手術」.臨床産科婦人科. 52 (3): 344–50 . doi : 10.1097/GRF.0b013e3181b08b5f . PMID  19661750. S2CID  32827043 .
  2. ^ Deffieux, X.; Morin Surroca, M.; Faivre, E.; Pages, F.; Fernandez, H.; Gervaise, A. (2011). 「卵管不妊手術後の卵管吻合：レビュー」. Archives of Gynecology and Gynecology and Gynecology . 283 (5): 1149–58 . doi : 10.1007/s00404-011-1858-1 . PMID 21331539. S2CID 28359350 .  
  3. ^ 「卵管結紮術の解除 | Dr. Morice - 低価格の卵管結紮手術医 | ティボドー、ルイジアナ州、米国 | | Thibodaux Gynecology & Gynecology」 2012年6月28日。
  4. ^ Rotman C.、Rana N.、Song J.、Sueldo C. 章 - 腹腔鏡下卵管吻合術。不妊症と生殖補助医療。ケンブリッジ大学出版局。2008年。
  5. ^ Rodgers, AK; Goldberg, JM; Hammel, JP; Falcone, T. (2007). 「ロボットによる卵管吻合と外来患者によるミニ開腹手術の比較」.産科婦人科学. 109 (6): 1375–80 . doi : 10.1097/01.AOG.0000264591.43544.0f . PMID 17540810. S2CID 13736474 .  
  6. ^ Dharia Patel, SP; Steinkampf, MP; Whitten, SJ; Malizia, BA (2008). 「ロボットによる卵管吻合術：手術手技と費用対効果」 . Fertility and Sterility . 90 (4): 1175–9 . doi : 10.1016/j.fertnstert.2007.07.1392 . PMID 18054354 . 
  7. ^ 「米国におけるEssureの販売停止を発表したメーカーに対し、FDA長官スコット・ゴットリーブ医師の声明。FDAはEssureの市販後調査と女性への情報提供を継続する」。米国食品医薬品局。2020年3月24日。2019年7月24日時点のオリジナルよりアーカイブ。
  8. ^ a b Monteith, CW; Berger, GS (2012) . 「卵管内マイクロインサート除去後の妊娠成功」.産科・婦人科. 119 (2 Pt 2): 470–2 . doi : 10.1097/AOG.0b013e3182383959 . PMID 22270442. S2CID 22116497 .  
  9. ^パーソナルチョイスウェブサイト Essure Reversal Risks https://www.tubal-reversal.net/essure-reversal/essure-reversal-risks/
  10. ^ Monteith, CW; Berger, GS (2011). 「アディアナ不妊手術を受けた患者における外来卵管移植後の正常妊娠」 . Fertility and Sterility . 96 (1): e45-6. doi : 10.1016/j.fertnstert.2011.04.082 . PMID 21601195 . 
  11. ^ 「Hologic、2012年度第2四半期の営業実績を発表 - 2012年4月30日」。2012年5月9日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2012年5月15日閲覧。
  12. ^ a b c Gomel, V.; McComb, PF (2006). 「卵管不妊症に対するマイクロサージェリー」. The Journal of Reproductive Medicine . 51 (3): 177–84 . PMID 16674012 . 
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