使用エラー

「使用エラー」という用語が、一般的に使用されている「ヒューマンエラー」や「ユーザーエラー」という用語に代わる形で最近導入されました。この新しい用語は、医療機器に関する国際標準化機構によって既に採用されており（参考文献については、下記の「医療における使用エラー」を参照）、事故は偶然そこにいた人間ではなく、状況に起因するものであるべきである ことを示唆しています。

用語変更の必要性

「使用エラー」という用語は、1995年5月にMD+DIのゲスト論説「問題は『使用』であり、『ユーザー』エラーではない」でウィリアム・ハイマン氏が初めて使用しました。[ 1 ]伝統的に、ヒューマンエラーはヒューマンファクターの特別な側面と考えられてきました。したがって、それらは人間のオペレータ、つまりユーザーに起因します。このアプローチをとるとき、私たちはシステム設計が完璧であり、使用エラーの唯一の原因は人間のオペレータであると仮定します。例えば、米国国防総省（DoD）HFACS [ 2 ]は 、不適切な設計や構成設定を無視して、使用エラーを人間のオペレータに起因するものと分類しています。不適切な設計や構成設定は、多くの場合、アラームの見逃しや不適切な警告につながります。

この用語の変更が必要になったのは、事故発生時の関係者（責任組織、当局、ジャーナリスト）のよくある不正行為が原因でした。 [ 3 ]経営陣は、エラーが発生しやすい設計の修正に投資する代わりに、エラーをユーザーの責任としました。この変更の必要性は、事故調査官によって指摘されています。

  • 1983年初頭、エリック・ホルナゲル[ 4 ]は、「ヒューマンエラー」という用語は原因ではなく結果を指すと指摘しました。ユーザーの行動は、通常、結果が苦痛を伴う場合にのみエラーとして分類されます[ 5 ]。
  • スティーブ・ケイシーは著書『フェイザーをスタンさせる』の中の「信仰の飛躍」の中で、[ 6 ] 、1988年にミュルーズ・ハブハイム空港上空で起きたエールフランス航空296便の事故の調査官がパイロット（人為的ミス）ではなく状況（例外的な状況）を考慮していれば、1990年のバンガロール近郊でのインディアン航空605便の事故は避けられたはずだと示唆している。
  • ジェームズ・リーズンは著書『組織事故のリスク管理』（事故の組織モデル）の中で、事故の状況は多くの場合、運営者ではなく責任ある組織によって制御できたはずだと説明し、実証しました。
  • シドニー・デッカーは著書『ヒューマンエラーを理解するためのフィールドガイド』[ 7 ]の中で、「古い見解」に従ってオペレーターを責めることはオペレーターの防御的行動につながり、ニアミスや事故から学ぶ努力を妨げると主張した。

使用上の誤りと不可抗力

事故は通常、使用上の誤りか不可抗力のいずれかとして考えられます。[ 8 ]

  • 使用エラーとは、人間のオペレーターが関与する事故のことである。典型的には、このような事故はオペレーターの過失に起因するとされる[ 9 ]。
  • 不可抗力とは、その出来事に先立つ一連の出来事に人間が関与していない事故のことです。

医療における使用エラー

1998年、クック、ウッズ、ミラーは、患者安全に関する作業部会において、医療における有名な事故を例に挙げ、後知恵バイアスの概念を提示した。 [ 10 ] この作業部会は、医療事故を単独の人為的ミスに帰する傾向を指摘した。彼らは、事前に得られなかった結果に関する知識が、その結果に至るまでのプロセスに関する後の判断に及ぼす影響についての初期研究への参照を提供している。彼らは、過去を振り返る際に、私たちは実際の医療従事者が直面している状況を単純化しすぎる傾向があると説明している。そして、後知恵的な知識に焦点を当てることは、より豊かな物語、つまり人為的ミスの状況を理解することを妨げると結論付けている。

この立場によれば、「使用エラー」という用語は、IEC 62366、ISO 14155、ISO 14971などのいくつかの国際規格で正式に定義されており、

製造業者が意図したものや使用者が期待したものとは異なる医療機器の反応をもたらす行為または行為の不作為。

医療機器および手順に関するISO規格では、ヒューマンファクターに起因する使用エラーの例が示されており、これにはスリップ、失策、ミスなどが含まれます。実際には、これは使用者に責任があることを意味し、使用者の責任を示唆しています。米国食品医薬品局（FDA）の医療機器用語集では、この用語について以下のように説明されています。[ 11 ]

医療機器の安全かつ効果的な使用とは、ユーザーが傷害につながるようなミスを犯さず、期待される医療を受けられることを意味します。安全かつ効果的な使用が達成されない場合、使用ミスが発生しています。使用ミスがなぜ、どのように発生するかは、ヒューマンファクターの問題です。

ISOとFDAによるこの解釈では、「使用エラー」という用語は実際にはユーザーエラーと同義です。一方、IEC 62366では、「使用エラー」と「ユーザーエラー」を区別する別のアプローチが採用されています。附属書Aには、この新しい用語の正当性を説明する説明が含まれています。

この国際規格では、「使用エラー」という概念を用いています。より一般的に使用されている「ヒューマンエラー」という用語ではなく、この用語が選ばれたのは、医療機器の使用に関連するエラーのすべてが、医療機器の使用者の見落としや不注意に起因するわけではないためです。より一般的には、使用エラーはユーザーインターフェースの設計が不適切であることが直接的な原因です。

この説明は、シドニー・デッカーが「旧見解」に代わるものとして提案した「新見解」に沿ったものです。この解釈は、事業者を非難するのではなく、状況を理解するための調査を重視しています。

米国国立標準技術研究所（NIST）は、2011年の医療ITユーザビリティに関する報告書草稿の中で、医療ITにおける「使用エラー」を次のように定義しています。「使用エラーとは、ユーザーにミスや不作為を引き起こすユーザーインターフェース設計を指すために非常に具体的に使用される用語です。ユーザーがミスを犯すことは事実ですが、多くのエラーはユーザーエラーそのものではなく、例えば、メッセージの書き方が不適切、色分け規則の誤用、情報の省略など、設計上の欠陥が原因です。」[ 12 ]

ユーザーエラーの例

ユーザーエラーによる事故の一例として、1967年に発生したトーリー・キャニオン号超大型タンカーによる環境災害が挙げられます。この事故は、複数の例外的な事象が重なった結果、超大型タンカーが岩礁に直進する事態に陥ったものです。その際、船長は操舵レバーが誤って「コントロール」位置に設定されていたため、舵と操舵輪が切り離され、針路変更に失敗しました。[ 13 ]

システム障害への対応におけるユーザーの失敗例

2 番目のタイプの例としては、前述のスリーマイル島原発事故、嵐によるニューヨーク市の停電、インドのボパールの化学工場の災害 (ボパール災害) などが挙げられます。

使用エラーの分類

URMモデル[ 14 ]は、使用エラーを、ユーザーがシステムの欠陥を管理できなかったことという観点から特徴づけています。URM文書では、使用エラーの6つのカテゴリーが説明されています。

  1. リスクのある結果を伴う予想される障害。
  2. 予期される障害と予期しない結果。
  3. 危険な状況を特定する際の予想されるユーザーエラー（本調査）
  4. 予期される障害の処理におけるユーザー エラー。
  5. 関数選択における予想されるエラー。
  6. 例外的な状態で動作しているために予期しない障害が発生します。

批評家

エリック・ホルナゲルは、「古い」視点から「新しい」視点に移行するだけでは不十分だと主張する。「ノー」の視点まで徹底的に追求すべきだ。これは、ユーザーエラーであれ使用エラーであれ、エラーという概念は建設的というよりむしろ破壊的である可能性があることを意味する。彼はむしろ、日常的な行動におけるパフォーマンスの変動性に焦点を当てることを提唱する。これは、このパフォーマンスの変動性が有用かつ必要であるという根拠に基づいている。ほとんどの場合、結果はうまくいくが、少数のケースではうまくいかない。しかし、その理由は同じである。[ 15 ]ホルナゲルは、 レジリエンス・エンジニアリング[17]とレジリエント・ヘルスケア・ネット[18]の効率性と 徹底性のトレードオフ原則[ 16 ] に関する著作の中で、この点を詳しく説明している。

参考文献

  1. ^ 「問題は『ユーザー』エラーではなく『使用』エラーだ」 2013年7月10日。
  2. ^ [1]、国防総省ヒューマンファクター分析分類システム：事故調査およびデータ分析ツール
  3. ^ [2]、デッカー：ヒューマンエラーの再発明
  4. ^ [3]、Erik Hollnagelホームページ
  5. ^ [4] 2012年4月6日アーカイブ、Wayback Machine、Hollnagel: 「ヒューマンエラー」が無意味な概念である理由
  6. ^ [5]、スティーブ・ケイシー：フェイザーをスタンにセットする
  7. ^ [6]、シドニー・デッカー：ヒューマンエラーを理解するためのフィールドガイド
  8. ^ [7]、ワイラーとハレル：「使用エラーのリスク管理：ITS警告システムのケーススタディ」
  9. ^ [8]、デッカー、2007年：ヒューマンエラーを理解するためのフィールドガイド
  10. ^ [9]、Cook RI、Woods DD、Miller C [1998] 二つの物語：患者安全に関する対照的な見解
  11. ^ [10]、FDA、医療機器、用語集
  12. ^ NISTIR 7804: 電子健康記録の有用性の技術的評価、試験および検証、草案、2011年9月、10ページ。[11]
  13. ^スティーブ・ケイシー「あなたの奉仕の思い出」『フェイザーをスタンに設定』1998年
  14. ^ [12]、Zonnenshain & Harel: タスク指向SE、INCOSE 2009カンファレンス、シンガポール
  15. ^ [13]ホルナゲル：事故の理解 - 根本原因からパフォーマンスの変動性まで
  16. ^ [14]、ETTO原則 – 効率性と徹底性のトレードオフ
  17. ^ [15] Hollnagel、Paries、Woods、Wreathall（編）：レジリエンスエンジニアリングの実践
  18. ^ [16]レジリエント・ヘルスケア・ネット
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