子宮ニッチ
子宮ニッチ
ニッチのある子宮
子宮ニッチ
専門婦人科
頻度帝王切開後の女性の60～70％、3回目の帝王切開後の女性の100％[ 1 ]

子宮ニッチは帝王切開瘢痕欠損または峡部瘤とも呼ばれ、帝王切開部位の子宮筋層の陥凹で、深さは少なくとも2mmです。[ 2 ]

歴史

ニッチは帝王切開後の子宮壁の欠損部で、帝王切開瘢痕欠損や子宮峡部瘤とも呼ばれます。[ 2 ]帝王切開後、子宮の傷口が閉じているように見えますが、子宮内部で傷口が少し後退しています。研究によると、帝王切開後の女性全員に経膣超音波検査を行うと、60～70%の女性にニッチが見られることが分かっています。[ 3 ]ニッチが子宮壁の半分以上を占めている場合、またはニッチの上の子宮壁が3mm未満の場合に、ニッチが大きいと言えます。[ 4 ]  

原因

なぜ一部の女性にニッチができ、他の女性にはできないのかは、実際にはわかっていません。多くの研究が行われてきましたが、なぜ一部の女性にニッチができるのかという疑問に明確な答えを与える研究はありません。ある研究では、ニッチの原因についていくつかの理論が提示されています。[ 5 ]理由の 1 つは、不適切な治癒を引き起こす可能性のある子宮腺筋症  の存在である可能性があります。[ 5 ]子宮腺筋症は、子宮の内側の層である子宮内膜が子宮壁の筋細胞の間に増殖する疾患です。 [ 6 ]もう 1 つの理由は、個人の治癒過程が最適ではないことが考えられます。[ 5 ]また、多くの女性でニッチと膀胱の間に重度の癒着があることが研究で示されています。[ 7 ]  癒着は、この場合は帝王切開による手術によって引き起こされる結合組織です。[ 8 ]  癒着が子宮壁を引っ張り、子宮壁がわずかに持ち上がることでニッチが形成されるという説があります。これらはすべて仮説に過ぎません。ある研究では、帝王切開の傷口を一層で縫合するか二層で縫合するかは、実際には違いがないことが示されています。[ 3 ]  しかし、別の研究では、子宮閉鎖時に子宮内膜を除外する子宮切開閉鎖法は、重大な瘢痕欠損とニッチの発生を減少させると指摘されています。[ 9 ]

帝王切開瘢痕障害

研究は増えているものの、その関連性については国際的な議論がある。帝王切開後の女性の60～70%に実際に瘢痕障害が起こる場合、これらの人全員が症状を示すわけではない、または影響を受けた人全員が症状を報告しているわけではなく、多くのプライマリケア医に問題が知られていないため認識されていないため、それほど関連性がないかもしれない。そのため、2023年には、帝王切開瘢痕障害について議論した論文があった。[ 10 ]  これは、超音波で瘢痕障害があることと、女性が示す症状が最小限であることの組み合わせである。瘢痕と症状があることとは別に、瘢痕以外の症状の他の原因を除外することも重要である。帝王切開瘢痕障害の論文では、一次症状と二次症状を定義した。一次症状は、子宮壁の欠陥によって直接引き起こされる症状である。これらは、月経後少量出血、月経時の痛み、胚移植中にカテーテルを挿入する際の技術的な困難、子宮内液（排卵後に子宮腔内に溜まる液体）を伴う原因不明の続発性不妊症です。続発性症状は、通常、一次症状が原因で引き起こされる症状です。これらは、性交痛（性交時の痛み）、異常な膣分泌物、慢性骨盤痛、性交を避けること、異常な出血を伴うドア、原因不明の続発性不妊症または生殖補助医療（体外受精など）を受けても続発性不妊症、自己に対する否定的なイメージ、または余暇活動に参加する際の不快感です。女性がこれらの症状を呈する理由は他にもあるため、それらの他の原因を除外する必要があります。例えば、子宮頸部異形成、膣/子宮感染症、ポリープや子宮筋腫などの子宮病変などが挙げられます。女性に陰嚢がみられ、帝王切開後に症状が現れ、他に適切な説明がつかない場合は、帝王切開瘢痕障害と診断されます。帝王切開瘢痕障害があるからといって治療が必要なわけではありませんが、重要な診断となる可能性があります。[ 10 ]  

治療

帝王切開瘢痕障害の治療は、主に症状の程度と女性が妊娠を希望しているかどうかで決まります。帝王切開瘢痕障害があると思われる場合、また治療が必要と思われる場合は、必ずかかりつけの医師にご相談ください。ニッチは複数の方法で治療できます。[ 11 ]  通常、無症状の女性は治療すべきではなく、特に産科の結果を改善すべきではないことを心に留めておいてください。[ 11 ]  帝王切開瘢痕障害の治療方法は、妊娠希望の有無によって異なります。妊娠を希望しない場合は、ホルモン療法が非常に効果的であり、例えばホルモンIUDを使用します。[ 12 ]  薬物療法が奏効しない場合や薬物療法が禁忌の場合は、手術を検討できます。また、妊娠を希望している女性の場合、薬物療法だけでは不十分な場合があります。ニッチが小さい場合は、子宮鏡下ニッチ切除が検討されます[ 13 ]が修復というよりは切除です。ニッチが大きい場合は、腹腔鏡または膣ニッチ切除術を行うことが検討されます。この手術では、ニッチを除去し、欠損部を縫合します。[ 14 ]  これらの治療法の適応と効果はまだ研究段階です。

ニッチを妊娠している

大きな子宮口が開いた状態で再び妊娠することが危険かどうかについては、議論が続いています。研究は限られていますが、子宮口が開いた状態で妊娠することが危険であることを示す証拠はほとんどありません。[ 11 ]  主な問題は、どれだけの女性が子宮口を持っていて、医者に一度も診てもらうことなく妊娠したかがわかっていないことです。実際に世界中の女性の60～70%が帝王切開後に子宮口が開いた状態であるとすれば[ 3 ]、多くの女性は自分が子宮口があることに気づかず、妊娠したものの、妊娠中に何の問題も経験していません。子宮口が開いた状態の最悪のシナリオは、子宮破裂の可能性があることです。子宮破裂とは、前回の帝王切開の場所、または子宮口が開いた場所の子宮壁が開くことを意味し、そのため赤ちゃんにストレスを与える可能性があります。自然な子宮破裂、つまり収縮を伴わない子宮破裂は非常にまれです。帝王切開経験のある女性が陣痛中に子宮破裂を起こすことは、依然として比較的まれです。[ 15 ]これを帝王切開後膣分娩（VBAC）  と呼びます。VBACの合併症については十分に説明されていますが、子宮頸管狭窄とVBACの合併症の関係はまだ解明されていません。そのため、子宮頸管狭窄のある患者は、分娩方法や出産方法について 医師と相談することをお勧めします。

参考文献

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