N452DAの墜落現場の注釈付き画像 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 2017年5月15日 |
| まとめ | 着陸進入中の失速 |
| サイト | テターボロ空港付近、テターボロ、ニュージャージー州、アメリカ合衆国40°49′46″N 74°03′37″W / 北緯40.82944°、西経74.06028° / 40.82944; -74.06028 |
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| 航空機 | |
| 航空機の種類 | リアジェット 35A |
| オペレーター | 太平洋横断航空チャーター |
| コールサイン | 452年11月 デルタアルファ |
| 登録 | N452DA |
| フライトの出発地 | フィラデルフィア国際空港、フィラデルフィア、ペンシルベニア州、アメリカ合衆国 |
| 行き先 | テターボロ空港、テターボロ、ニュージャージー州、アメリカ合衆国 |
| 居住者 | 2 |
| クルー | 2 |
| 死亡者数 | 2 |
| 生存者 | 0 |
2017年5月15日、トランスパシフィック・エア・チャーターが運航するリアジェット35A型ビジネスジェット機がテターボロ空港への進入中に墜落し、搭乗していたパイロット2名が死亡しました。同機はペンシルベニア州フィラデルフィアのフィラデルフィア国際空港からニュージャージー州テターボロのテターボロ空港へ向けて離陸準備飛行中、滑走路1への着陸のため旋回進入中に失速し、商業ビルと駐車場に墜落しました。
国家運輸安全委員会が実施した調査により、墜落につながった複数の要因が判明した。機長は資格不足の副操縦士に操縦を許可したが、これは会社の手順に明らかに違反していた。どちらの乗務員も進入ブリーフィングを行わなかったため、状況認識が失われ、進入中に適切な高度を維持できなかった。航空交通管制の指示に従わず、不安定な進入で行われた旋回着陸操作中、機長は操縦室に表示される対気速度が遅すぎることを示す表示よりも、機体を滑走路に合わせることに集中していた。その結果、非常に低い高度で失速し、乗務員は回復することができなかった。[ 1 ] [ 2 ]
トランスパシフィック・エア・チャーターは、38歳のライアン・アリン・フロストと彼の父ロバート・フロストが所有するホノルルを拠点とするチャーター航空会社だった。この航空会社は元々サンクエスト・エグゼクティブ・エア・チャーターという社名だったが、最近連邦航空局(FAA)の航空運航免許を取り消された。フロストは会社を引き継ぎ、航空運航免許を再取得し、社名をトランスパシフィック・エア・チャーターに変更した。その目的は、リアジェットとダッソー・ファルコンを使ったチャーターによる太平洋横断便を運航することだった。フロストは事故当時、トランスパシフィックの運航部長、チャーターコーディネーター、安全責任者、広報担当者を務めていた。[ 3 ] [ 4 ]
トランスパシフィック社には、副操縦士を5段階に区分するシステムがありました。新任の副操縦士はSIC -0(最低ランク)と評価され、操縦士の監視のみが許可されていました。SIC-2以上の副操縦士は操縦士として搭乗できます。運航部長は、この方針を以前の雇用主から引き継いでいました。SIC-0の副操縦士は、 SIC-1に昇格するには、チェック・エアマン(機長)と一緒に飛行する必要がありました。しかし、トランスパシフィック社にはリアジェット35Aを操縦できるチェック・エアマンはいませんでした。[ 1 ]:28–29
事故機は製造から36年が経過したリアジェット35Aで、機体登録番号はN452DA、製造番号は35A-452であった。[ 1 ] : 11 [ 5 ]エンジンはハネウェルTFE-731ターボファンエンジン2基であった。[ 1 ] : 11 機体にはコックピットボイスレコーダー(CVR)が搭載されていたが、フライトデータレコーダー(FDR)は搭載されておらず、搭載義務もなかった。 [ 1 ] : 19 [ 2 ]機体はモンタナ州に拠点を置くA&Cビッグスカイアビエーションに登録されていたが、トランスパシフィックエアチャーターによって運航されていた。[ 1 ] : 1 [ 6 ]
この飛行機は2人のパイロットによって操縦された。機長および機長に指名されたのは53歳のウィリアム・ユージン・「ウィル」・ラムゼイだった。ラムゼイの飛行時間は6,898時間で、そのうち353時間はリアジェット 35Aの機長だった。彼はユタ州に拠点を置くD&Dアビエーションの副機長(SIC)として飛行を開始し、リアジェットとビーチクラフト 400に乗った。彼は2006年5月から2009年2月まで同社でSICとして働いていたが、進行中の経済危機の間に「仕事不足」を理由に解雇された。2015年11月、D&Dアビエーションはラムゼイを再雇用したが、契約を更新できなかったため、彼は2015年12月までしか同社に留まらなかった。2016年10月、彼はチェックライドを完了し、PICとしてトランスパシフィックに飛行することができた。 2017年2月に彼は新しい診断書を取得し、矯正レンズの着用が義務付けられました。[ 1 ]:7–8 [ 7 ]
副操縦士兼副操縦士(SIC)に任命されたのは33歳のジェフリー・アリノだった。アリノの飛行時間は1,167時間だったが、リアジェット35Aに搭乗したのはわずか265時間だった。彼は2015年8月にニューメキシコ州に拠点を置くメッドフライト・エア・アンビュランスに勤務したが、わずか6ヶ月で退職した。2016年9月、彼はトランスパシフィックに採用された。シミュレーター訓練中に、アリノの教官は彼のパフォーマンスにいくつかの欠陥を指摘した。その中には、離陸チェックの実施方法を知らないこと、エンジンの始動方法を知らないこと、フライトディレクターの設定ミスによる離陸時の墜落、進入中の着陸時の墜落などが含まれていた。彼は「未熟」と評価され、SIC-0に分類された。[ 1 ] : 9–10 [ 8 ] [ 9 ]
2017年5月15日、N452DAは3回の飛行を予定していた。最初の飛行はニュージャージー州テターボロのテターボロ空港からマサチューセッツ州ベッドフォードのハンスコムフィールドまでだった。2回目の飛行はハンスコムフィールドからフィラデルフィアのフィラデルフィア国際空港までで、3人の乗客を乗せていた。乗客の計画では、フィラデルフィア空港からテターボロ空港までの3回目の飛行でも同じ機体に搭乗し続けることになっていたが、着陸時に機体が急旋回したため、飛行せずにテターボロまで車で行くことにした。[ 1 ] : 1 [ 3 ]結果としてパイロットはテターボロまで飛行する必要はなかったが、フィラデルフィアではなくニューヨークのホテルに宿泊することを決めた。[ 10 ]
テターボロ空港には、滑走路1/19と6/24の2本の滑走路があります。通常の風況であれば、航空機は向かい風に逆らって滑走路6に着陸します。しかし、5月15日は北西からの風が吹いており、滑走路1への着陸に適した条件でした。滑走路1の経路上には他の国際空港があるため、滑走路への着陸を計画している航空機は、円滑着陸進入を行うことになりました。この進入では、滑走路6の計器着陸装置(ILS)信号を使用し、その後メットライフ・スタジアムの周りを迂回して滑走路1に並びます。[ 1 ] : 16–17 [ 2 ]

ラムゼイ機長は14時15分にフィラデルフィアからテターボロへの計器飛行方式(IFR) 飛行計画を提出した。 [ a ]予定経路時間は28分、巡航高度は27,000フィート (8,200メートル)であった。[ b ]この予定高度は、このような短い飛行には不適切であると判断された。また、気象ブリーフィングはその日の最初の飛行の前に実施されたため、これはどちらの飛行乗務員も実施した唯一の飛行前準備であった。[ 1 ] : 33 [ 11 ] 14時33分、乗務員はフィラデルフィアの許可伝達係に連絡し、許可伝達係は予定高度を除いてこの飛行に規定された許可を与え、管制官は出発から10分後にこの飛行に高度4,000フィート (1,200メートル) を指示した。 15時00分51秒、機長は副操縦士に「よし、次の操縦士だ。操縦桿を握ってくれ」と言い、副操縦士に操縦権を委譲した。アリノ副操縦士はSIC-0の資格を持っていたため、操縦士として操縦することは許されておらず、ラムジー機長が彼に操縦権を委譲したことは標準運航手順違反であった。[ 11 ] [ 12 ] 4分後、N452DAは離陸許可を得た。同機は2,000フィート(610メートル)まで無事に上昇し、その後すぐにフィラデルフィアの進入管制局に連絡を取り、4,000フィート(1,200メートル)での上昇と水平飛行の許可を得た。[ 1 ] : 2
15時6分、航空管制(ATC)は同機に対し、ウェイポイントMAZIEへの近道を許可した。その後まもなく、機長は副操縦士に高度や対気速度などの基本的な飛行パラメータを制御するよう指示した。ラムゼーはアリノに「250ノット以下を維持してくれ」と言い、対気速度を10,000フィート(3,000メートル)以下で飛行する航空機の制限である250ノット(290マイル)以下に保つよう指示した。[ 11 ] [ 13 ]しかし、彼らはその速度を超えてしまい、ATCが「N452DA、対気速度は?」と尋ねると、ラムゼーは260ノット(300マイル)で飛行しており、速度制限に違反したことを認めた。 15時12分、彼は管制官にこれ以上高度を上げられないか尋ねたが、管制官は「これ以上は無理だ。旋回させてテターボロ方面に向かう他の航空機と並ばせる必要がある」と返答した。副操縦士は機長に「まるで彼女が我々を嫌っているようだ」と言い、機長は「彼女はバカだ。彼女ができないなら誰か別の人を探してくれ」と返答した。[ 1 ] : 2–3 [ c ]

乗務員は15時14分にニューヨークの進入管制局に連絡し、滑走路6のILSに並んで滑走路1に旋回着陸するように指示された。管制官に高度計の設定をやり直すよう依頼した後、ラムジー機長は管制官の指示に驚きと困惑を表した。「あいつらは何をしてるんだ?6番で旋回でもしてるんだ?」彼はコックピットでアリノに言い、続けて「6番で旋回か何か言ってた。あいつらは俺たちが何をしていると思ってるんだかわからない。何百マイルも離れてるんだぞ。」これは機長の誤った発言だった。彼が副操縦士にこのコメントをした時、飛行機はテターボロからわずか48海里(55マイル)しか離れてなかった。[ 12 ] 1分後、彼は空港までの本当の距離に気づき、「10分で着く。ATISを取得しないと。そんなに近くにいるとは思わなかった。」と言った。乗組員はATIS周波数に同調したが、高度計の設定を確認した後、それをオフにした。[ 1 ]:3
15時19分17秒、管制官は乗務員に対し、滑走路6のローカライザーをインターセプトするため、90°の方向転換で飛行するよう指示した。機体はその方向へ進路を変えたが、15時20分20秒にローカライザーのコースを通過してしまった。その後まもなく、副操縦士アリノは機長に滑走路が見えたと報告した。しかし、彼が見ていたのはテターボロではなく、ニューアーク・リバティー国際空港だった。 [ 11 ]管制官は乗務員にローカライザーのインターセプトを促し、ラムジー機長もこれに応じた。しかし、コックピットでは、ラムジー機長と副操縦士はテターボロが実際にはどこにあったのか分からず混乱していた。1分も経たないうちに、彼らはテターボロではなくニューアークを見ていることに気づき、アリノは「ああ、あれはニューアークだった。あれはニューアークだった。テターボロだと思っていた」とコメントした。滑走路6のローカライザーをインターセプトした後、ラムジー機長はアリノにエンジン出力レバーと対気速度の操作方法を指示し続けた。[ 1 ] : 4 [ 12 ]
飛行管理システム(FMS)の設定中、管制官は滑走路6のローカライザー経路上のウェイポイントであるVINGSへの飛行を乗務員に指示した。機長はFMSにVINGSを入力し、その間、副操縦士は機長に操縦を引き継ぐよう指示しようとしたが、引き継ぎは行われなかった。機長は「ローカライザーはまだ機長側にあるので大丈夫です」と伝えた。副操縦士は「わかりました。これ以上はやめておきます」と返答した。その後、管制官は機に対し、240ノット(時速280マイル)から180ノット(時速210マイル)に減速し、15時23分に降下するよう指示した。乗務員は機体を減速させたものの、降下は行わず、結果としてグライドスロープより上にとどまった。[ 1 ] : 4–6 [ 12 ]

15時26分、管制局はN452DAの乗務員に3つの指示を出した。テターボロ管制塔に連絡、ウェイポイントDANDYを1,500フィート(460メートル)で通過、ウェイポイントTORBYで旋回着陸機動を開始すること。ラムゼー機長はこれらの指示を認識したが、いずれにも従わなかった。彼は副操縦士アリノに1,500フィート(460メートル)まで降下させず、機体は2,050フィート(620メートル)で飛行を続けた。機体がDANDYを通過すると、高度が高すぎたため、自動操縦装置はグライドスロープ信号を捕捉できなかった。[ 12 ] DANDY通過後、ラムゼー機長はアリノにグライドスロープに従うよう指示したが、1,500フィート(460メートル)以下には降下しないように指示した。これはダンディとトービー間の進入高度1,300フィート (400 m) を超えていたため、機体はグライドスロープより上にとどまっていた。乗務員は管制官から再度連絡するよう注意を受けた後、テターボロ管制塔に連絡した。機体はトービーを1,500フィート (460 m) で通過したが、旋回着陸機動を開始する代わりに、滑走路6に向かって飛行を続けた。[ 11 ] 15:29:07、高度700フィート (210 m) まで降下中、管制官は乗務員に「旋回を開始しますか?」と尋ねた。滑走路6の進入開始点からわずか1海里 (1.2 マイル) しか離れておらず、旋回着陸機動を安全に開始して完了するには近すぎたにもかかわらず、ラムゼイ機長は単に「はい、今行います」と答えた。[ 1 ] : 5–7 [ 11 ] [ 12 ]
ラムゼー機長は、機体を650フィート(200メートル)から350フィート(110メートル)まで降下させる旋回着陸機動の一環として、アリノ副操縦士に右旋回を開始するよう指示した。副操縦士は旋回中に機長に「操縦装置を操作してください」と伝えようとしたが、機長は反応しなかった。その後まもなく、15時29分18秒に強化型対地接近警報システム(EGPWS)が高度「500フィート」の音声警報を発し、その3秒後に「降下率、上昇!」と続いた。アリノ副操縦士はすぐにラムゼー機長に操縦権を委譲し、ラムゼー機長はこれを認識し操縦を引き継いだ。[ 12 ]ラムゼーはアリノに、機体が左旋回に入るにつれて低下する対気速度に注意するよう指示した。機体のバンク角が増加すると、翼が生み出す揚力が減少し始め、機体の対気速度が低下し始めた。副操縦士は「V-ref(着陸基準速度)」と叫び、機体の速度が着陸基準速度を下回っていることを示しました。続いて「対気速度を上げろ、対気速度を上げろ、対気速度を上げろ」と叫びました。この時点でバンク角は左に35度増加し、対気速度は111ノット(時速128マイル)まで低下していました。ラムジー機長は「失速」とアナウンスし、副操縦士は「はい」と答えました。右翼が失速したため、EGPWS(高度計)は再び「沈下率、上昇!」の警告を発しました。機体は急速に右に傾き、逆さまで姿勢を逆転させました。[ 11 ]機体の右翼端が商業ビルに衝突し、その後まもなくN452DAが駐車場に墜落しました。機体の残骸は滑走路1の南0.43海里(0.49マイル)に315フィート(96メートル)の長さの破片の道に沿って広がり、3棟の建物と16台の車両に損傷または破壊を与えました。両パイロットは衝突時に死亡した。[ 1 ] : 7 [ 12 ]
墜落事故の調査は国家運輸安全委員会(NTSB)によって行われた。[ 2 ]
NTSBは、ラムジー機長が飛行中、アリノ副操縦士に対し、基本的な飛行技能の維持について複数回指導していたことを発見した。この指導はトランスパシフィック航空の標準外かつ方針に反するものであり、機長の飛行状況認識能力を低下させた。これは、機長が目的地を認識していなかったことから明らかであった。NTSBは、機長が飛行前に巡航高度27,000フィート(8,200メートル)を選択したことは、28分間の飛行には不適切であったと判断した。また、機長が飛行中にテターボロまでの実際の距離を把握していなかったことも、機長の行動を示唆していると指摘した。[ 1 ] : 33 [ 12 ]
NTSBは、飛行乗務員が適切な飛行前ブリーフィングを実施しなかったことを強調した。トランスパシフィックの方針では、機長は毎回の飛行の前に飛行前ブリーフィングで計画経路、航法援助、進入ブリーフィング、経路上の気象を記載することが義務付けられていた。しかし、飛行前計画の唯一の証拠は、飛行前にラムゼイ機長が提出したIFR飛行計画であった。[ 11 ]調査官は、適切な計画の欠如がパイロットの飛行中のミスの一因となったと判断した。NTSBは、乗務員が旋回着陸進入を指示されたときの混乱した反応や管制官にこの指示を明確にしなかったことは、適切な飛行前ブリーフィングを実施していれば防げた可能性が高いと判断した。これらのエラーにより、乗務員は降下中に適切な進入経路を維持できなかった。NTSBは、乗務員がどのようなタイプの進入を行うか確認しなかったことが混乱といくつかのエラーを引き起こし、旋回着陸操作を時間どおりに開始できなかったと判断した。[ 1 ] : 33–36 [ 12 ]ラムジー機長もプロ意識の欠如を示しており、30分間のCVR記録には合計131の罵り言葉があり、14秒ごとに1つの罵り言葉が含まれていた。[ 12 ]

NTSBは、旋回着陸操作中、パイロットがコックピット内のEGPWSと迎え角(AOA)計からの複数の警告を無視したと判断した。これらの警告を聞いていれば、進入が不安定であることに気付き、ゴーアラウンドを行っただろう。操作を開始するという彼らの決定も、NTSBによって不適切であると判断された。ラムゼイ機長が進入を続行するという決定は、安定した進入ではなかったため安全ではなかった。アリノ副操縦士がラムゼイ機長に操縦権を正常に引き継いだ後、NTSBは、ラムゼイ機長が目視で機体を滑走路に合わせることに集中し、EGPWSと副操縦士からの指示を無視し、AOA計を見なかったと考えた。NTSBは、機体を滑走路に合わせようとするラムゼイ機長の集中が機体の対気速度を安定させる妨げとなり、失速につながったと結論付けた。[ 1 ]:36~38
最終報告書では、パイロットが標準操作手順(SOP)を順守していなかったことも取り上げられた。2014年から2016年の間に発生したSOP違反も絡んだ3件の事故についてコメントし、 [ d ] NTSBは、トランスパシフィック航空だけでなく、FARパート135の運航者全般が、欠陥のあるパイロットを監視および検出するための適切なリソースを持っていなかったことを示した。トランスパシフィック航空がラムジー機長とアリノ副操縦士のパフォーマンスを適切に監視できなかった理由として、フライトデータモニタリング(FDM)方法の欠如が指摘された。[ 1 ] : 41–43 [ 12 ]墜落当時、トランスパシフィック航空にはパイロットのパフォーマンス不良を報告するためのFDMや正式な安全プログラムはなかった。同社の安全管理システム(SMS)はNTSBによって不完全であると見なされ、経験の浅いパイロット2人をペアにするなどの潜在的な危険を適切に特定して軽減していなかった。同社のSMSに安全保証の要素が欠如していたため、SIC-0の副操縦士が規定通りに進級できないことを認識できなかった。[ 1 ]:44–45 飛行中のSOPの無視は、トランスパシフィック航空の不適切なクルー・リソース・マネジメント(CRM)訓練にも起因していた。同社のCRM訓練は、FAAが要求するすべてのトピックをある程度網羅した27枚のスライドからなるコンピュータ・プレゼンテーションで構成されていた。NTSBは、プレゼンテーションの資料には、計画、ブリーフィング、意思決定が作業負荷と時間管理に与える影響や、リーダーとしてのPICの責任について説明されていなかったと判断した。[ 1 ]:49–50
NTSBは、FAAがトランスパシフィック航空に対する適切な監督を維持できていなかったことも指摘した。FAAでトランスパシフィック航空を担当していた主任運航検査官は、同社の運航に関する直接的な知識はほとんどなく、FAR Part 135に基づく運航のロジスティックス検査も行ったことがないと述べた。そのため、担当する航空会社のパイロットが標準業務手順(SOP)に従っているかどうかを把握していなかった。NTSBは、トランスパシフィック航空に対する適切な監督があれば、社内の問題を特定できたはずだと判断した。さらに、FAAの安全保証システムが不十分だったため、標準業務手順(SOP)に違反した運航者を特定できなかった。[ 1 ] : 46–47
トランスパシフィックのSICに関する方針は、NTSB(国家運航安全委員会)から批判された。SICがパイロットの操縦技能を習得できなかったため、同社のSICは経験不足に陥っていた。リアジェットのSICを監督するチェックエアマンがいなかったことが、SOP(標準作業手順)違反の発見能力を低下させる要因として指摘された。NTSBは、トランスパシフィックに適切な人員配置が行われていれば、SICの問題をより早期に特定し、会社の方針に沿った経験を積むことができたはずだと結論付けた。[ 1 ] : 52
最終報告書において、NTSB は墜落の原因はおそらく次のとおりであると判断しました。
この事故の原因は、機長(PIC)が不安定な有視界進入を回避しようとした結果、低高度で失速に陥ったことと考えられる。事故の一因として、PICが承認されていない副機長に操縦を許可したこと、PICの飛行前計画が不十分かつ不完全であったこと、そして乗務員への進入ブリーフィングが欠如していたことが挙げられる。また、トランスパシフィック・ジェッツが、パフォーマンスの低下や手順違反のパターンを特定・是正できる安全プログラムを備えていなかったこと、そして連邦航空局(FAA)の安全保証システムの手順が不十分であったこと(これらの会社の監督上の欠陥を特定できなかった)も事故の一因となった。[ 1 ] : 55 [ 14 ]
2018年7月、墜落事故で甚大な損害を受けた企業が、トランスパシフィック航空とA&Cビッグスカイ・アビエーションを相手取り訴訟を起こした。同社は、墜落事故の原因となった「不注意、過失、無謀さ」により、 1万5000ドル(2024年時点で1万8800ドル相当)の損害賠償を求めた。[ 15 ]
この記事には、2017年5月15日、ニュージャージー州テターボロ発、トランスパシフィック・エア・チャーターLLCリアジェット35A、N452DA管制飛行からの出発(PDF)(米国運輸安全委員会)のパブリックドメイン資料が含まれています。 (NTSB/AAR-19/02)。
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