腹部妊娠
腹部妊娠
腹腔内妊娠における出産後に胎児が腹部から取り出される様子
専門産科

腹腔内妊娠は、胚または胎児が卵管（通常の位置）、卵巣、または広靭帯ではなく、子宮外（腹部）で成長・発育している、まれなタイプの子宮外妊娠です。[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]

卵管妊娠、卵巣妊娠、広靭帯妊娠は腹腔内妊娠と同様に診断や治療が難しいため、腹腔内妊娠の最も一般的な定義からこれらを除外することについては議論されてきた。[ 4 ]

少数派ではあるが、腹腔内妊娠は胎盤が腹膜に移植された時点で定義されるべきだと考える人々もいる。[ 5 ]

兆候と症状

症状には、妊娠中の腹痛や膣出血などがあります。[ 1 ]超音波検査が利用できない地域では非特異的であるため、異常な症状を調べるための手術中に初めて診断が判明することがよくあります。[ 1 ]発展途上国では、先進国よりも診断が遅れる傾向があります。[ 6 ]発展途上国のセンターでは、症例の約半数が当初診断が見落とされていました。[ 7 ]

腹部への出血により低血圧が起こり、死に至る可能性があるため、非常に危険な状態です。腹腔内妊娠の女性におけるその他の死因としては、貧血、肺塞栓症、凝固障害、感染症などが挙げられます。[ 8 ]

リスク要因

リスク要因は卵管妊娠と似ており、性感染症が大きな役割を果たしている。[ 8 ]しかし、子宮外妊娠の約半数には既知のリスク要因がない（以前の手術や以前の子宮外妊娠による卵管の損傷や喫煙など）。[ 9 ]

機構

着床部位は腹部のどこにでも起こり得ますが、子宮外側の腹膜、直腸子宮嚢（ダグラス窩）、大網、腸とその腸間膜、卵管中膜、骨盤壁と腹壁の腹膜などが含まれます。[ 10 ] [ 11 ]発育中の胎盤は、卵管や卵巣など、いくつかの臓器に付着している可能性があります。まれに肝臓や脾臓に着床することもあり、[ 12 ]それぞれ肝妊娠[ 13 ]または脾臓妊娠[ 14 ]を引き起こします。横隔膜の下側で胚が成長し始めた患者において、早期横隔膜妊娠が報告されています。[ 15 ]

一次移植と二次移植

原発性腹腔内妊娠とは、卵管と卵巣を除いた腹膜に直接最初に着床した妊娠を指します。このような妊娠は非常にまれで、2007年までに24件のみが報告されています。 [ 16 ]通常、腹腔内妊娠は二次着床であり、卵管（あまり一般的ではないが卵巣）妊娠から始まり、再着床したことを意味します。[ 11 ]二次性腹腔内妊娠の他のメカニズムには、子宮破裂、子宮原始角の破裂、および采流産が含まれます。[ 17 ]

診断

胎児の解剖学的構造が容易に触知できる場合、胎児の位置が異常である場合、子宮頸管が変位している場合、または陣痛誘発が失敗した場合、腹腔内妊娠の疑いが生じます。[ 1 ] X線検査は診断の補助として使用できます。[ 11 ]超音波検査では、妊娠が空の子宮外にあること、胎盤と胎児の間に羊水がほとんどないか全くないこと、胎児を囲む子宮壁がないこと、胎児の部分が腹壁に近いこと、胎児の位置が異常であること、胎盤が異常に見えること、および腹部に遊離液があることが証明されます。[ 8 ] [ 18 ] MRIも腹腔内妊娠の診断と手術計画に効果的に使用されてきました。[ 16 ] [ 19 ] α-フェトプロテイン値の上昇は、腹腔内妊娠の存在を示すもう1つの手がかりです。[ 20 ]

超音波

妊娠23週目の腹部超音波検査で、胎児と羊水は正常であることが確認されました。

ほとんどの症例は超音波検査で診断できます。[ 21 ]しかし、検査技師のスキルによっては超音波検査で診断が見逃されることもあります。[ 7 ] [ 22 ]

基準

まれな原発性腹腔内妊娠を診断するには、スタッドフォードの基準を満たす必要がある：卵管と卵巣が正常であること、子宮と腹腔の間に異常なつながり（瘻孔）がないこと、そして妊娠が腹膜表面のみに関連しており、先に卵管妊娠があったという兆候がないこと。 [ 23 ] [ 24 ]スタッドフォードの基準は、1968年にフリードリヒとランキンによって顕微鏡的所見を含めるように改良された。[ 25 ]

鑑別診断

妊娠週数に応じて、腹腔内妊娠の鑑別診断には流産、子宮内胎児死亡、胎盤早期剥離、子宮内妊娠に伴う急性腹症、子宮内妊娠に伴う子宮筋腫などがある。[ 6 ]

処理

理想的には、腹腔内妊娠の管理は、複数の専門分野の医療従事者からなるチームによって行われるべきである。[ 26 ]考えられる治療法としては、腹腔鏡検査または開腹手術による妊娠中絶（胎児の除去） 、メトトレキサートの使用、塞栓術、およびこれらの組み合わせがある。Sapuri と Klufio は、以下の基準を満たせば保存的治療も可能であると指摘している。1. 重大な先天奇形がない。2. 胎児が生存している。3. すぐに輸血できる設備とスタッフが揃った産科病棟に継続して入院している。4. 母体と胎児の健康状態が注意深く監視されている。5. 胎盤着床が肝臓や脾臓から離れた下腹部にある。[ 27 ]選択は主に臨床状況によって決まる。一般的に、治療は診断が下されたときに適応となる。しかし、高度の腹腔妊娠の場合、状況はさらに複雑になります。

進行した腹部妊娠

妊娠後期とは、妊娠20週を過ぎても妊娠が継続している状態を指します（妊娠20週未満の妊娠初期とは対照的です）。[ 2 ] [ 28 ]このような状況では、一般の報道機関で生児が報告されており、「奇跡の赤ちゃん」と呼ばれることも珍しくありません。[ 29 ] [ 30 ]死産であっても、陣痛が起こらない場合があります。時間の経過とともに胎児は石灰化し、石灰化します。[ 31 ]

腹腔内妊娠と診断された場合、一般的に開腹手術を行うことが推奨されます。[ 11 ]しかし、赤ちゃんが生存しており、医療サポート体制が整っている場合は、赤ちゃんを生存可能な状態に戻すために注意深く観察することが検討されます。[ 11 ]腹腔内妊娠の女性は陣痛に至りません。進行した腹腔内妊娠の場合、分娩は開腹手術で行わなければなりません。赤ちゃんの生存率は低下し、40%から95%の高い周産期死亡率が報告されています。[ 32 ]

腹腔内妊娠では、子宮壁がないため圧迫され、胎児を取り囲む羊水量も減少するため、出生異常を起こしやすい。 [ 33 ]奇形や変形の発生率は約21％と推定され、典型的な変形は顔面や頭蓋の非対称性や関節異常であり、最も一般的な奇形は四肢欠損や中枢神経奇形である。[ 33 ]

出産後は胎盤管理が問題となります。通常分娩では子宮収縮が出血を抑制する強力なメカニズムとなりますが、腹腔内妊娠では胎盤が収縮できない組織の上に位置し、胎盤除去を試みると生命を脅かす出血につながる可能性があります。そのため、この種の妊娠では輸血が頻繁に行われ、出血量を最小限に抑えるトラネキサム酸や遺伝子組換え第VIIa因子が使用される場合もあります。[ 1 ] [ 34 ]

一般的に、胎盤を簡単に結紮したり除去したりできない場合は、そのままにして自然に退縮するのを待つのが望ましいでしょう。[ 8 ] [ 11 ]この過程は数ヶ月かかる場合があり、臨床検査、ヒト絨毛性ゴナドトロピン濃度のチェック、超音波スキャン（特にドップラー超音波検査を使用）によって監視することができます。[ 22 ]胎盤退縮を促進するためにメトトレキサートを使用することは、大量の壊死組織が感染の潜在的な部位であるため議論の的となっています。 [ 8 ]ミフェプリストンも胎盤退縮を促進するために使用されています。[ 35 ]胎盤血管は、血管造影塞栓術によっても閉塞されます。[ 36 ]胎盤を残すことによる合併症には、残留出血、感染症、腸閉塞、子癇前症（すべてさらなる手術が必要になる場合があります）[ 21 ] [ 35 ]および胎盤ホルモンによる授乳の失敗が含まれます。[ 37 ]

腹腔妊娠の結果は赤ちゃんと母親にとって良いものとなる可能性があります。ランプ氏は、手術から22年以上経過した腹腔妊娠の赤ちゃんと母親の例を報告しました。[ 38 ]

疫学

子宮外妊娠の約1.4％は腹腔内妊娠であり、これは8,000件の妊娠のうち約1件に相当します。[ 21 ]ナイジェリアの報告では、同国での頻度は10万件の出産あたり34件、ジンバブエの報告では10万件の出産あたり11件となっています。[ 7 ] [ 28 ]妊産婦死亡率は1,000件あたり約5件と推定されており、これは一般的な子宮外妊娠の約7倍、通常の出産の約90倍に相当します（1987年の米国のデータ）。[ 10 ]

歴史

アル・ザフラウィー（936-1013）は、ギリシャやローマの医師には知られておらず、ヒポクラテスの著作にも記載されていなかった腹部妊娠を初めて認識したとされています。また、イタリアの医師ヤコポ・ベレンガリオ・ダ・カルピ（1460-1530）は、腹部妊娠の詳細な解剖学的記述を初めて行ったとされています。[ 39 ]

自然実験

妊娠が子宮の外で起こるため、腹腔内妊娠は人間の男性妊娠や子宮のない女性の妊娠のモデルとなるが、そのような妊娠は危険である。 [ 40 ] [ 41 ]腹腔内妊娠は、妊娠高血圧症候群という疾患をさらに解明するのに役立った。妊娠高血圧症候群は、1980年代までは子宮がないと発症しないと考えられていたが、腹腔内妊娠（受精卵が子宮外にある）で妊娠高血圧症候群が発生したことで、その病因が解明された。[ 42 ]腹腔内妊娠と子宮内妊娠が同時に起こった症例も報告されている。[ 35 ] [ 43 ]

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