髄膜炎
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髄膜炎
中枢神経系の髄膜：硬膜、クモ膜、軟膜。
専門感染症、神経学
症状発熱、頭痛、首のこわばり[ 1 ]
合併症難聴、てんかん、水頭症、認知障害[ 2 ] [ 3 ]
原因細菌性、ウイルス性、真菌性、寄生虫性、非感染性、その他[ 4 ]
診断方法腰椎穿刺[ 1 ]
鑑別診断脳炎、敗血症、脳腫瘍、狼瘡、ライム病、発作、神経遮断薬による悪性症候群、[ 5 ]ネグレリア症[ 6 ]
防止ワクチン接種[ 2 ]
薬抗生物質、抗ウイルス薬、ステロイド[ 1 ] [ 7 ] [ 8 ]
頻度770万人（2019年）[ 9 ]
死亡者（数236,000 (2019) [ 9 ]

髄膜炎（複数形： meningitides）は、脳と脊髄を覆う保護膜（総称して髄膜）の急性または慢性の炎症です。[ 10 ]最も一般的な症状は、発熱、激しい頭痛、嘔吐、項部硬直で、まれに羞明も見られます。[ 1 ]その他の症状には、混乱または意識変容、吐き気、大きな音に耐えられないことなどがあります。[ 1 ]幼児では、易刺激性、眠気、哺乳不良など、非特異的な症状のみを示す場合がよくあります。 [ 1 ]非蒼白性発疹（グラスを転がしても消えない発疹）が現れることもあります。[ 11 ]

炎症は、ウイルス、細菌、真菌、寄生虫による感染によって引き起こされることがあります。[ 12 ]非感染性の原因には、悪性腫瘍（癌）、くも膜下出血、慢性炎症性疾患（サルコイドーシス）、特定の薬剤などがあります。[ 4 ]髄膜炎は、炎症が脳と脊髄に近接しているため、生命を脅かす可能性があり、したがって、この状態は医学的緊急事態に分類されます。[ 2 ] [ 8 ]腰椎穿刺は、針を脊柱管に挿入して脳脊髄液（CSF）のサンプルを採取するもので、髄膜炎を診断または除外することができます。[ 1 ] [ 8 ]

髄膜炎菌性髄膜炎、おたふく風邪、肺炎球菌性髄膜炎、Hibワクチンの接種によって予防できるものもあります。[ 2 ]特定の種類の髄膜炎に多くさらされた人に抗生物質を投与することも、感染予防に有効です。[ 1 ]急性髄膜炎の第一治療は、抗生物質を速やかに投与し、場合によっては抗ウイルス薬を投与することです。[ 1 ] [ 7 ]コルチコステロイドは、過度の炎症による合併症を予防するために使用できます。[ 3 ] [ 8 ]髄膜炎は、特に迅速に治療しないと、難聴、てんかん、水頭症、認知障害などの深刻な長期的影響につながる可能性があります。[ 2 ] [ 3 ]

2019年には、世界中で約770万人が髄膜炎と診断され、[ 9 ]そのうち23万6千人が死亡し、1990年の43万3千人から減少しました。 [ 9 ]適切な治療を行えば、細菌性髄膜炎による死亡リスクは15%未満です。[ 1 ]細菌性髄膜炎の発生は、髄膜炎ベルトとして知られるサハラ以南のアフリカの地域で毎年12月から6月の間​​に発生します。[ 13 ]世界の他の地域でも小規模な発生が起こる可能性があります。[ 13 ]髄膜炎という言葉は、ギリシャ語のμῆνιγξ meninx（膜）と医学的接尾辞-itis （炎症）に由来します。[ 14 ] [ 15 ]

兆候と症状

臨床的特徴

頸部硬直、1911～1912年のテキサス州髄膜炎流行

成人の場合、髄膜炎で最もよくみられる症状は激しい頭痛で、細菌性髄膜炎の症例のほぼ 90% にみられ、項部硬直（項部の筋肉の緊張と硬直が亢進し、頸部を受動的に前方に曲げることができなくなる状態）が続きます。[ 16 ]診断の典型的な 3 つの徴候は、項部硬直、突然の高熱、および意識状態の変化ですが、この 3 つの特徴すべてが細菌性髄膜炎の症例の 44～46% にのみみられます。[ 16 ] [ 17 ]これら 3 つの徴候のいずれもみられない場合、急性髄膜炎である可能性は極めて低いです。[ 17 ]髄膜炎によくみられるその他の徴候には、光恐怖症（明るい光に耐えられない）や音恐怖症（大きな音に耐えられない）などがあります。小さな子供では前述の症状がみられないことが多く、単にイライラしたり、具合が悪そうに見えたりするだけの場合があります。 [ 2 ]生後6ヶ月までの乳児では、頭頂部の柔らかい部分である泉門が膨らむことがあります。乳児における髄膜炎と他の軽度の疾患を区別する特徴としては、脚の痛み、四肢の冷え、皮膚の異常などがあります。[ 18 ] [ 19 ]

成人の細菌性髄膜炎の70%に項部硬直がみられる。[ 17 ]その他の徴候としては、ケルニグ徴候やブルジンスキー徴候が陽性であることが挙げられる。ケルニグ徴候は、患者を仰向けに寝かせ、股関節と膝を90度に屈曲させた状態で評価する。ケルニグ徴候が陽性の患者は、疼痛により膝の受動的伸展が制限される。ブルジンスキー徴候が陽性となるのは、頸部を屈曲させると膝と股関節が不随意に屈曲する場合である。ケルニグ徴候とブルジンスキー徴候はどちらも髄膜炎のスクリーニングによく用いられるが、これらの検査の感度は限られている。[ 17 ] [ 20 ]しかし、これらの検査は髄膜炎に対する特異度が高く、他の疾患でこれらの徴候が現れることはまれである。[ 17 ]「ジョルト・アクセント法」（または「ジョルト・テスト」）と呼ばれる別の検査は、発熱と頭痛を訴える患者における髄膜炎の有無を判断するのに役立ちます。被験者に頭を水平方向に素早く回転させるよう指示します。この検査によって頭痛が悪化しない場合は、髄膜炎の可能性は低いと考えられます。[ 17 ]

上記と同様の症状を引き起こす他の疾患もありますが、髄膜炎以外の原因による場合もあります。これは髄膜症または偽髄膜炎と呼ばれます。[ 21 ]

髄膜炎菌（ Neisseria meningitidis ）による髄膜炎（髄膜炎菌性髄膜炎として知られる）は、他の症状に先行して急速に広がる点状出血によって、他の原因による髄膜炎と鑑別することができます。 [ 18 ]発疹は、体幹、下肢、粘膜、結膜、そして（まれに）手のひらや足の裏に、多数の小さな不規則な紫色または赤色の斑点（点状出血）として現れます。発疹は通常、蒼白にはなりません。指やガラスコップで押しても発赤は消えません。この発疹は髄膜炎菌性髄膜炎に必ずしも現れるわけではありませんが、この疾患に比較的特異的です。しかしながら、他の細菌による髄膜炎でも時折見られることがあります。[ 2 ]髄膜炎の原因に関する他の手がかりとしては、手足口病や性器ヘルペスの皮膚症状が挙げられますが、どちらも様々な形態のウイルス性髄膜炎と関連しています。[ 22 ]

早期合併症

シャーロット・クレバリー＝ビスマンさんは幼い頃に重度の髄膜炎菌性髄膜炎を発症しました。彼女の場合、点状出血が壊疽に進行し、四肢切断を余儀なくされました。彼女はこの病気を乗り越え、ニュージーランドにおける髄膜炎予防接種キャンペーンのポスターキャラクターとなりました。

病気の初期段階では、さらなる問題が発生する場合があります。これらの問題は特別な治療が必要になる場合があり、時には重篤な病気や予後不良を示唆することもあります。感染症は、血圧低下、心拍数の上昇、高温または異常に低温、呼吸の急速な増加を伴う全身性炎症反応症候群である敗血症を誘発する可能性があります。髄膜炎菌性髄膜炎では特に初期段階で非常に低血圧が発生することがありますが、これに限定されるわけではありません。これにより、他の臓器への血液供給が不十分になる可能性があります。[ 2 ]播種性血管内凝固症候群（血液凝固が過剰に活性化される症候群）によ​​り臓器への血流が阻害され、出血リスクが逆説的に増加する可能性があります。髄膜炎菌性疾患では四肢の壊疽が発生することがあります。[ 2 ]重度の髄膜炎菌感染症や肺炎球菌感染症は副腎出血を引き起こし、ウォーターハウス・フリードリヒセン症候群を引き起こす可能性があり、これは多くの場合致命的です。[ 23 ]

脳組織が腫れて頭蓋内の圧力が上昇し、腫れた脳が頭蓋底からヘルニアを起こすことがあります。これは、意識レベルの低下、瞳孔対光反射の消失、異常な姿勢として気づかれることがあります。[ 3 ]脳組織の炎症によって、脳周辺の脳脊髄液の正常な流れが妨げられることもあります（水頭症）。[ 3 ]発作はさまざまな理由で起こります。小児では、髄膜炎の初期段階で発作がよく見られ（症例の30％）、必ずしも根本的な原因を示しているわけではありません。[ 8 ]発作は、脳組織内の圧力の上昇や炎症領域によって引き起こされる可能性があります。[ 3 ]局所発作（片方の手足または体の一部が関与する発作）、持続性発作、遅発性発作、薬物による制御が困難な発作は、長期的な予後が悪いことを示します。[ 2 ]

髄膜の炎症は、脳神経の異常を引き起こす可能性があります。脳神経は脳幹から発生する神経群で、頭部と首の領域に分布し、眼球運動、顔面筋、聴覚などの機能を制御しています。[ 2 ] [ 17 ]髄膜炎の発症後、視覚症状と難聴が続く場合があります。 [ 2 ]脳の炎症 (脳炎) や血管の炎症(脳血管炎) および静脈内の血栓形成 (脳静脈血栓症) はいずれも、脳の影響を受けていた領域から分布する体の部分の脱力、感覚喪失、または異常な動きや機能につながる可能性があります。[ 2 ] [ 3 ]

原因

髄膜炎は典型的には感染によって引き起こされる。感染のほとんどはウイルスによるもので、その他は細菌、真菌、寄生虫によるものである。[ 12 ]寄生虫のほとんどは寄生虫であるが[ 4 ] 、寄生性アメーバもまれに含まれることがある。[ 24 ]髄膜炎は様々な非感染性の原因によって起こることもある。[ 4 ]無菌性髄膜炎という用語は、細菌感染が証明できない髄膜炎の症例を指す。このタイプの髄膜炎は通常ウイルスによって引き起こされるが、細菌感染が部分的に治療された場合、細菌が髄膜から消失した場合、または病原体が髄膜に隣接する空間に感染した場合（副鼻腔炎など）にも、原因となる可能性がある。心内膜炎（血流を介して細菌の小さなクラスターを広げる心臓弁の感染症）が無菌性髄膜炎を引き起こすことがある。無菌性髄膜炎は、梅毒の原因菌であるトレポネーマ・パリダムやライム病の原因菌として知られるボレリア・ブルグドルフェリを含む細菌群であるスピロヘータの感染によっても引き起こされる可能性があり、また、脳マラリア（脳に感染するマラリア）によっても引き起こされる可能性があります。[ 4 ]

細菌

肺炎球菌— 髄膜炎の原因菌（イラスト）

細菌性髄膜炎を引き起こす細菌の種類は、感染者の年齢層によって異なります。

頭部外傷があると、鼻腔細菌が髄膜腔に侵入する可能性があります。同様に、脳シャント、脳室外ドレーン、オマヤリザーバーなど、脳や髄膜内のデバイスは、髄膜炎のリスクを高めます。これらの場合、ブドウ球菌、緑膿菌、その他のグラム陰性細菌に感染する可能性が高くなります。[ 8 ]これらの病原体は、免疫機能が低下している人の髄膜炎にも関連しています。[ 2 ]中耳炎や乳様突起炎などの頭頸部領域の感染症は、少数の人に髄膜炎を引き起こす可能性があります。[ 8 ]難聴のために人工内耳のレシピエントは、肺炎球菌性髄膜炎のリスクが高くなります。 [ 28 ]まれに、エンテロコッカス属菌が髄膜炎を引き起こすことがあります。髄膜炎の原因となる可能性があり、市中感染と院内感染の両方があり、通常は外傷や手術の二次的な結果として、または腸疾患（例：糞線虫症）が原因で発生します。[ 29 ]

結核性髄膜炎は結核菌によって引き起こされる髄膜炎で、結核が風土病となっている国の人々に多く見られますが、エイズなどの免疫疾患を持つ人々にも見られます。[ 30 ]

再発性細菌性髄膜炎は、先天性または後天性の持続的な解剖学的欠陥、または免疫系の障害によって引き起こされることがあります。[ 31 ]解剖学的欠陥は、外部環境と神経系との連続性を可能にします。再発性髄膜炎の最も一般的な原因は頭蓋骨骨折であり、[ 31 ]特に頭蓋底に及ぶ骨折や、副鼻腔や錐体錐体に向かって広がる骨折です。[ 31 ]再発性髄膜炎症例の約59％はこのような解剖学的異常によるものであり、36％は免疫不全（特に再発性髄膜炎菌性髄膜炎の原因となる補体欠損など）によるものであり、5％は髄膜に隣接する領域での進行中の感染によるものです。[ 31 ]

バイラル

髄膜炎を引き起こすウイルスには、エンテロウイルス、単純ヘルペスウイルス（一般的には2型で、性器の潰瘍を引き起こすことが多いが、1型はそれほど一般的ではない）、水痘帯状疱疹ウイルス（水痘や帯状疱疹の原因として知られている）、おたふく風邪ウイルス、麻疹、HIV、LCMV、[ 22 ]アルボウイルス（蚊などの昆虫から感染）、インフルエンザウイルスなどがあります。[ 32 ]モラレ髄膜炎はヘルペス髄膜炎の慢性再発性型であり、単純ヘルペスウイルス2型が原因と考えられています。[ 33 ]

真菌

真菌性髄膜炎には、免疫抑制剤の使用（臓器移植後など）、HIV/AIDS [ 34 ]、加齢に伴う免疫力の低下[ 35 ]など、多くの危険因子があります。正常な免疫系を持つ人での発症はまれですが[ 36 ] 、薬剤汚染によって発症することがあります[ 37 ]。症状の発現は通常はより緩やかで、診断の少なくとも2週間前から頭痛や発熱がみられます[ 35 ] 。最も一般的な真菌性髄膜炎は、クリプトコッカス・ネオフォルマンスによるクリプトコッカス髄膜炎です[ 38 ]。アフリカでは、複数の研究でクリプトコッカス髄膜炎が現在最も一般的な髄膜炎の原因であり[ 39 ] [ 40 ]、アフリカにおけるAIDS関連の死亡者の20～25%を占めています。[ 41 ]髄膜炎を引き起こす可能性のある他のあまり一般的ではない病原性真菌には、コクシジオイデス・イミティス、ヒストプラズマ・カプスラツム、ブラストミセス・デルマティティディス、カンジダ属などがある。[ 35 ]

寄生虫

髄液中に好酸球（白血球の一種）が優位に認められる場合、寄生虫が好酸球性髄膜炎の原因であると考えられることが多い。関与が疑われる最も一般的な寄生虫は、広東住血線虫（ Angiostrongylus cantonensis ） 、棘突起顎口虫（Gnathostoma spinigerum ） 、住血吸虫（Schistosoma）であるほか、嚢虫症、トキソカラ症、ベイリサスカリ症、肺吸虫症、そしていくつかの稀な感染症や非感染性疾患も含まれる。[ 42 ]

稀に、自由生活寄生性アメーバがネグレリア症（アメーバ性髄膜炎とも呼ばれる）を引き起こすことがある。[ 24 ]これは髄膜だけでなく脳組織も影響を受ける髄膜脳炎の一種である。

非感染性

髄膜炎は、感染性以外の原因によって起こることがあります。髄膜への癌の転移（悪性または腫瘍性髄膜炎）[ 43 ]や特定の薬剤（主に非ステロイド性抗炎症薬、抗生物質、静脈内免疫グロブリン） [ 44 ]などが原因です。また、サルコイドーシス（神経サルコイドーシスと呼ばれる）などの炎症性疾患、全身性エリテマトーデスなどの結合組織疾患、ベーチェット病などの特定の血管炎（血管壁の炎症性疾患）[ 4 ]などが原因となることもあります。類表皮嚢胞や類皮嚢胞は、くも膜下腔に刺激物質を放出することで髄膜炎を引き起こすことがあります。[ 4 ] [ 31 ]まれに片頭痛が髄膜炎を引き起こすこともありますが、この診断は通常、他の原因が除外された場合にのみ行われます。[ 4 ]

機構

髄膜は3つの膜で構成され、脳脊髄液とともに脳と脊髄（中枢神経系）を包み込み、保護しています。軟膜は繊細で不浸透性の膜で、脳の表面にしっかりと密着し、あらゆる微細な凹凸に沿っています。クモ膜（蜘蛛の巣のような外観からこの名が付けられました）は、軟膜の上にある緩い袋状の組織です。クモ膜下腔はクモ膜と軟膜を隔て、脳脊髄液で満たされています。最も外側の膜である硬膜は厚く耐久性のある膜で、クモ膜と頭蓋骨の両方に付着しています。

細菌性髄膜炎では、細菌は主に2つの経路のいずれかで髄膜に到達します。血流（血行性伝播）または髄膜と鼻腔または皮膚との直接接触です。ほとんどの場合、髄膜炎は鼻腔などの粘膜表面に生息する微生物の血流侵入に続いて発生します。また、その前にウイルス感染が発生することが多く、ウイルス感染により粘膜表面の正常なバリアが破壊されます。細菌が血流に侵入すると、脈絡叢などの血液脳関門が脆弱な場所のくも膜下腔に侵入します。B群連鎖球菌による血流感染症で新生児の25％に髄膜炎が発生しますが、この現象は成人ではあまり一般的ではありません。[ 2 ]脳脊髄液の直接的な汚染は、留置器具、頭蓋骨骨折、またはくも膜下腔と通路を形成した鼻咽頭または副鼻腔の感染症（上記参照）によって発生する可能性があり、まれに硬膜の先天性欠損が特定されることもあります。[ 2 ]

髄膜炎の際にくも膜下腔に生じる大規模な炎症は、細菌感染の直接的な結果ではなく、むしろ細菌が中枢神経系に侵入したことに対する免疫系の反応に大きく起因すると考えられます。脳の免疫細胞（アストロサイトとミクログリア）が細菌細胞膜の成分を認識すると、大量のサイトカインを放出します。サイトカインはホルモン様メディエーターであり、他の免疫細胞を動員し、他の組織を刺激して免疫反応に参加させます。血液脳関門の透過性が高まり、「血管性」脳浮腫（血管からの体液漏出による脳の腫脹）を引き起こします。また、大量の白血球が脳脊髄液（CSF）に流入することで髄膜に炎症が起こり、 「間質性」浮腫（細胞間の体液による腫脹）を引き起こします。さらに、血管壁自体が炎症を起こし（脳血管炎）、血流の減少と3つ目のタイプの浮腫である「細胞傷害性」浮腫を引き起こします。これら3つのタイプの脳浮腫はすべて頭蓋内圧の上昇を引き起こします。さらに、敗血症でよく見られる血圧低下と相まって、脳への血液の流入が困難になり、結果として脳細胞は酸素不足に陥り、アポトーシス（プログラム細胞死）を起こします。[ 2 ]

抗生物質の投与は、細菌の破壊によって放出される細菌細胞膜産物の量を増加させることで、上記のプロセスを当初は悪化させる可能性があります。コルチコステロイドの使用などの特定の治療法は、この現象に対する免疫系の反応を抑制することを目的としています。[ 2 ] [ 3 ]

診断

髄膜炎の様々な形態における髄液所見[ 45 ]
髄膜炎の種類   グルコース   タンパク質細胞
急性細菌性 低い高いPMN、しばしば300/mm 3超
急性ウイルス 普通正常または高い単核球、< 300/mm 3
結核性 低い高い単核球およびPMN、< 300/mm 3
真菌 低い高い< 300/mm 3
悪性低い高い通常は単核

髄膜炎はできる限り速やかに診断することで、転帰を改善できる。[ 46 ]髄膜炎を示唆する特定の兆候や症状はなく、診断には脳脊髄液を調べるための腰椎穿刺（脊髄穿刺）が推奨される。 [ 46 ]脳内に腫瘤（腫瘍または膿瘍）がある場合や頭蓋内圧（ICP）が上昇している場合は、脳ヘルニアを引き起こす可能性があるため、腰椎穿刺は禁忌である。腫瘤または頭蓋内圧上昇のリスクがある場合（最近の頭部外傷、既知の免疫系の問題、局所的な神経学的徴候、または検査でICP上昇の証拠がある場合）、腰椎穿刺の前にCTまたはMRIスキャンが推奨される。[ 8 ] [ 47 ] [ 48 ]これは成人症例全体の45％に当てはまる。[ 3 ]

髄膜炎を除外したり、罹患しているかどうかを判定したりできる身体検査はありません。[ 49 ]ジョルトアクセントテストは、髄膜炎を完全に除外できるほどの特異性や感度がありません。[ 49 ]

髄膜炎が疑われる場合は、炎症マーカー（C反応性タンパク質、全血球数など）を調べる血液検査と血液培養が行われます。[ 8 ] [ 47 ] LPの前にCTやMRIが必要な場合、またはLPが困難な場合は、専門家のガイドラインでは、治療の遅れを防ぐために最初に抗生物質を投与することを推奨しています。[ 8 ]特に治療が30分以上かかる可能性がある場合はそうです。[ 47 ] [ 48 ]多くの場合、CTやMRIスキャンは、髄膜炎の合併症を評価するために後の段階で行われます。[ 2 ]

重症髄膜炎では、血液中の電解質のモニタリングが重要になる場合があります。例えば、細菌性髄膜炎では低ナトリウム血症がよく見られます。[ 50 ]しかし、低ナトリウム血症の原因は議論の余地があり、脱水、抗利尿ホルモン（SIADH）の不適切な分泌、または過度に積極的な静脈内輸液投与などが考えられます。[ 3 ] [ 50 ]

腰椎穿刺

連鎖球菌による髄膜炎患者の混濁した髄液
培養された髄膜炎菌のグラム染色では、グラム陰性（ピンク色）細菌がペアで存在することが多い

腰椎穿刺は、通常、患者を横向きに寝かせ、局所麻酔を施し、針を硬膜嚢（脊髄を包む袋）に挿入して脳脊髄液を採取することによって行われます。採取後、圧力計を用いて髄液の「開放圧」を測定します。通常、髄液圧は6～18cmH 2 Oです。[ 51 ]細菌性髄膜炎では、通常、髄液圧は上昇します。[ 8 ] [ 47 ]クリプトコッカス髄膜炎では、頭蓋内圧が著しく上昇します。[ 52 ]髄液の初期状態は、感染の性質を示す指標となる場合があります。髄液が濁っている場合は、タンパク質、白血球、赤血球、細菌などの濃度が高いことを示し、細菌性髄膜炎を示唆する可能性があります。[ 8 ]

髄液サンプルは、白血球、赤血球の存在と種類、タンパク質含有量、グルコースレベルについて検査されます。[ 8 ]サンプルのグラム染色により、細菌性髄膜炎の細菌が示される場合がありますが、細菌が存在しないからといって細菌性髄膜炎を除外できるわけではありません。細菌性髄膜炎は症例の60%にしか見られないためです。この数字は、サンプル採取前に抗生物質が投与されていた場合はさらに20%減少します。また、グラム染色は、リステリア症などの特定の感染症では信頼性が低くなります。サンプルの微生物学的培養はより感度が高く (症例の70～85%で微生物を特定)、結果が得られるまでに48時間ほどかかることがあります。[ 8 ]主に存在する白血球の種類 (表を参照) から、髄膜炎が細菌性 (通常は好中球が優勢) かウイルス性 (通常はリンパ球が優勢) かがわかりますが、[ 8 ]病気の初期には、これが常に信頼できる指標になるとは限りません。まれに好酸球が優位となることもあり、寄生虫や真菌などが病因として疑われる。[ 42 ]

髄液中のブドウ糖濃度は通常、血中濃度の40%以上である。細菌性髄膜炎では通常、髄液中のブドウ糖濃度は低くなるため、髄液中のブドウ糖濃度を血糖値で割る（髄液ブドウ糖と血清ブドウ糖の比）。比が0.4以下の場合は細菌性髄膜炎を示唆する。[ 51 ]新生児では髄液中のブドウ糖濃度は通常より高く、0.6（60%）未満の比は異常とみなされる。[ 8 ]髄液中の乳酸値が高い場合、白血球数が多い場合と同様に、細菌性髄膜炎の可能性が高いことを示唆する。[ 51 ]乳酸値が35 mg/dl未満で、過去に抗生物質を投与されていない場合は、細菌性髄膜炎を除外できる可能性がある。[ 53 ]

髄膜炎の種類を区別するために、他の様々な専門検査が用いられることがある。ラテックス凝集反応は、肺炎球菌、髄膜炎菌、インフルエンザ菌、大腸菌、B群連鎖球菌による髄膜炎で陽性となることがある。この検査が治療の変更につながることはめったにないため、日常的な使用は推奨されないが、他の検査で診断がつかない場合に用いられることがある。同様に、リムルス溶解液検査はグラム陰性菌による髄膜炎で陽性となることがあるが、他の検査が役に立たなかった場合を除いて、あまり有用ではない。[ 8 ]ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）は、微量の細菌DNAを増幅して脳脊髄液中の細菌またはウイルスのDNAを検出する技術である。この検査は、微量の感染源DNAのみが必要なため、感度と特異度が非常に高い。細菌性髄膜炎における細菌を同定し、ウイルス性髄膜炎の様々な原因（エンテロウイルス、単純ヘルペスウイルス2型、およびワクチン接種を受けていない人のおたふく風邪）の鑑別にも役立つ可能性がある。[ 22 ]血清学的検査（ウイルスに対する抗体の同定）は、ウイルス性髄膜炎に有用な場合がある。[ 22 ]結核性髄膜炎が疑われる場合、検体は感度の低いツィール・ニールセン染色と、処理に時間のかかる結核培養のために処理される。PCRの使用が増えている。[ 30 ]クリプトコッカス髄膜炎の診断は、髄液の墨汁染色を用いて低コストで行うことができるが、血液または髄液中のクリプトコッカス抗原の検査の方が感度が高い。[ 54 ] [ 55 ]

診断および治療上の困難の一つとして、「部分的治療髄膜炎」が挙げられます。これは、抗生物質投与後（例えば、推定副鼻腔炎など）に髄膜炎の症状が現れる場合です。このような場合、髄液所見はウイルス性髄膜炎の所見に類似することがありますが、ウイルス性の原因が明確に証明されるまで（例えば、エンテロウイルスPCR検査が陽性となるまで）、抗生物質による治療を継続する必要がある場合もあります。[ 22 ]

死後検査

細菌性髄膜炎の組織病理学：好中球顆粒球からなる軟膜の炎症性浸潤を示す肺炎球菌性髄膜炎患者の剖検例（挿入図、高倍率）。

髄膜炎は死後に診断されることがあります。剖検所見では、通常、髄膜の軟膜層とクモ膜層の広範囲にわたる炎症が認められます。好中球顆粒球は脳脊髄液へ遊走する傾向があり、脳底部、脳神経、脊髄、そして髄膜血管が膿に覆われている場合があります 。[ 56 ]

防止

髄膜炎の原因によっては、長期的にはワクチン接種、短期的には抗生物質投与によって予防できる場合があります。また、行動療法も有効な場合があります。

細菌

細菌性髄膜炎とウイルス性髄膜炎はどちらも伝染性がありますが、風邪やインフルエンザほど伝染性は高くありません。[ 57 ]どちらも、キス、くしゃみ、咳など、誰かに近づいた際に呼吸器分泌物の飛沫を介して伝染する可能性がありますが、[ 57 ]細菌性髄膜炎は、髄膜炎患者がいた場所の空気を吸うだけでは伝染しません。ウイルス性髄膜炎は、通常、エンテロウイルスによって引き起こされ、最も一般的には糞便汚染によって伝染します。[ 57 ]感染リスクは、伝染につながった行動を変えることで軽減できます。

予防接種

1980年代以降、多くの国では、小児定期予防接種制度にインフルエンザ菌b型に対する予防接種を組み込んでいます。これにより、これらの国では、この病原体が幼児の髄膜炎の原因となることは事実上なくなりました。しかしながら、疾病負担が最も大きい国では、ワクチンは依然として高価すぎます。 [ 58 ] [ 59 ]同様に、おたふく風邪の予防接種は、おたふく風邪の症例数の急激な減少につながっています。ワクチン接種以前は、おたふく風邪の症例全体の15%を占めていました。[ 22 ]

髄膜炎菌ワクチンには、A群、B群、C群、W135群、Y群に対するものがある。[ 60 ] [ 61 ] [ 62 ] C群髄膜炎菌ワクチンが導入された国では、この病原体による症例が大幅に減少した。[ 58 ]現在、B群を除く4種のワクチンを組み合わせた4価ワクチンが存在する。このACW135Yワクチンによる予防接種が、ハッジに参加するためのビザの要件となっている。[ 63 ] B群髄膜炎菌に対するワクチンの開発は、その表面タンパク質（通常ワクチンの製造に使用される）が免疫システムから弱い反応しか引き起こさないか、通常のヒトタンパク質と交差反応するため、はるかに困難であることが判明している。[ 58 ] [ 60 ]それでも、一部の国（ニュージーランド、キューバ、ノルウェー、チリ）では、B群髄膜炎菌の現地株に対するワクチンが開発されている。いくつかは良い結果を示し、地域の予防接種スケジュールに使用されています。[ 60 ] 2014年に承認された2つの新しいワクチンは、より広範囲のグループB髄膜炎菌株に有効です。[ 61 ] [ 62 ]アフリカでは、最近まで、髄膜炎菌の流行の予防と制御のアプローチは、病気の早期発見と、二価A/Cまたは三価A/C/W135多糖体ワクチンによるリスクのある集団への緊急対応型ワクチン接種に基づいていましたが、[ 64 ] MenAfriVac （グループA髄膜炎菌ワクチン）の導入により、若者への有効性が実証され、資源が限られた環境における製品開発パートナーシップのモデルとして説明されています。[ 65 ] [ 66 ]

肺炎球菌結合型ワクチン（PCV）による肺炎球菌の定期予防接種は、この病原体の7つの一般的な血清型に有効であり、肺炎球菌性髄膜炎の発生率を大幅に減らします。[ 58 ] [ 67 ] 23の株をカバーする肺炎球菌多糖体ワクチンは、特定のグループ（脾臓摘出手術を受けた人など）にのみ投与されます。小さな子供など、すべての受信者に有意な免疫反応を引き出すわけではありません。[ 67 ]カルメット・ゲラン菌による小児期の予防接種は、結核性髄膜炎の発生率を大幅に減らすと報告されていますが、成人になるとその効果が低下するため、より優れたワクチンの探索が進められています。[ 58 ]

抗生物質

短期的な抗生物質予防投与は、特に髄膜炎菌性髄膜炎の予防に有効なもう一つの方法です。髄膜炎菌性髄膜炎の場合、抗生物質（リファンピシン、シプロフロキサシン、セフトリアキソンなど）を密接に使用した予防的治療は、発症リスクを軽減できますが、将来の感染を予防することはできません。[ 47 ] [ 68 ]リファンピシンに対する耐性は使用後に増加することが報告されており、他の薬剤の使用を検討するよう推奨する人もいます。[ 68 ]頭蓋底骨折患者の髄膜炎予防に抗生物質が頻繁に使用されますが、これが有益か有害かを判断する十分な証拠はありません。[ 69 ]これは髄液漏の有無にかかわらず適用されます。[ 69 ]

管理

髄膜炎は潜在的に生命を脅かす病気であり、治療しない場合は死亡率が高い。[ 8 ]治療の遅れは予後不良と関連している。[ 3 ]そのため、確認検査が行われている間は、広域スペクトルの抗生物質による治療を遅らせてはならない。[ 48 ]プライマリケアで髄膜炎菌感染症が疑われる場合、ガイドラインでは病院に搬送する前にベンジルペニシリン投与を推奨している。[ 18 ]低血圧またはショックがある場合は、静脈内輸液を投与する必要がある。 [ 48 ]静脈内輸液を日常的に投与すべきか、または制限すべきかは明らかではない。[ 70 ]髄膜炎は多くの早期の重篤な合併症を引き起こす可能性があることを考えると、これらの合併症を早期に特定し[ 48 ] 、必要と判断された場合は集中治療室に入院させるために定期的な医学的検査が推奨される。[ 3 ]

意識レベルが非常に低い場合や呼吸不全の証拠がある場合は、機械的人工呼吸器が必要になることがあります。頭蓋内圧亢進の兆候がある場合は、圧をモニタリングする措置を講じることができます。これにより、脳灌流圧を最適化し、薬物（例：マンニトール）を使用して頭蓋内圧を下げるさまざまな治療が可能になります。[ 3 ]発作は抗けいれん薬で治療されます。[ 3 ]水頭症（脳脊髄液の流れが阻害される）では、脳シャントなどの一時的または長期的なドレナージ装置の挿入が必要になる場合があります。[ 3 ]浸透圧療法であるグリセロールは、死亡率に対する効果は不明ですが、聴覚障害を軽減する可能性があります。[ 71 ]

細菌性髄膜炎

抗生物質

細菌性髄膜炎の初期治療に推奨される第 3 世代セファロスポリン系抗生物質の 1 つであるセフトリアキソンの構造式。

経験的抗生物質療法（正確な診断を下さない治療）は、腰椎穿刺や髄液検査の結果が出る前であっても、直ちに開始すべきである。初期治療の選択は、特定の場所や集団で髄膜炎を引き起こす細菌の種類に大きく依存する。例えば、英国では、経験的治療はセフォタキシムやセフトリアキソンなどの第3世代セファロスポリンから構成される。[ 47 ] [ 48 ]米国では、連鎖球菌におけるセファロスポリン耐性が増加しているため、初期治療にバンコマイシンを追加することが推奨されている。 [ 3 ] [ 8 ] [ 47 ]しかし、クロラムフェニコールは単独またはアンピシリンとの併用で同様に効果があるようである。[ 72 ]

経験的治療は、年齢、感染の前に頭部外傷があったかどうか、最近脳神経外科手術を受けたかどうか、脳シャントがあるかどうかに基づいて選択されます。[ 8 ]幼児や50歳以上の人、および免疫不全の人では、リステリア・モノサイトゲネスをカバーするためにアンピシリンの追加が推奨されます。[ 8 ] [ 47 ]グラム染色の結果が得られ、原因となる細菌の大まかな種類がわかれば、推定される病原体グループに対処できそうな抗生物質に変更できる可能性があります。[ 8 ]髄液培養の結果は通常、結果が出るまでに時間がかかります（24～48時間）。結果が得られれば、経験的治療は、特定の原因微生物と抗生物質に対する感受性を標的とした特異的抗生物質療法に変更されます。[ 8 ]抗生物質が髄膜炎に効果を発揮するには、病原菌に対して活性があるだけでなく、十分な量が髄膜に到達する必要があります。一部の抗生物質は浸透性が不十分であるため、髄膜炎にはほとんど効果がありません。髄膜炎に使用される抗生物質のほとんどは、臨床試験で髄膜炎患者を直接テストされていません。むしろ、関連する知識は主にウサギを使った実験室研究から得られています。[ 8 ]結核性髄膜炎は抗生物質による長期治療が必要です。肺結核は通常6ヶ月間治療されますが、結核性髄膜炎は通常1年以上治療されます。[ 30 ]

輸液療法

静脈内輸液は細菌性髄膜炎の治療に不可欠な要素です。維持療法を受けた小児と輸液制限療法を受けた小児では、死亡率や急性重篤神経学的合併症の発生率に差はありませんが、慢性重篤神経学的合併症の発現率に関しては維持療法の方が優れているというエビデンスがあります。[ 73 ]

ステロイド

コルチコステロイド（通常はデキサメタゾン）による追加治療は、HIV感染率の低い高所得国の青年や成人において、難聴の軽減や短期的な神経学的転帰の改善など、いくつかの利点が示されている[ 74 ] 。 [ 75 ]研究によっては死亡率の低下が見られたが[ 75 ]、そうでない研究もある。[ 74 ]また、少なくともHIV陰性の結核性髄膜炎患者にも有益であると思われる。[ 76 ]

そのため専門家のガイドラインでは、抗生物質の最初の投与直前にデキサメタゾンまたは類似のコルチコステロイドを開始し、4日間継続することを推奨しています。[ 47 ] [ 48 ]この治療のメリットのほとんどは肺炎球菌性髄膜炎の患者に限られていることから、髄膜炎の別の原因が特定された場合はデキサメタゾンを中止することを推奨するガイドラインもあります。[ 8 ] [ 47 ]そのメカニズムとしては、過剰な炎症の抑制が考えられます。[ 77 ]

コルチコステロイドによる追加治療は、小児と成人では役割が異なります。コルチコステロイドの有益性は、高所得国の成人および小児で実証されていますが、低所得国の小児における使用は証拠によって裏付けられておらず、この矛盾の理由は明らかではありません。[ 74 ]高所得国でさえ、コルチコステロイドの有益性は、抗生物質の初回投与前に投与された場合にのみ認められ、インフルエンザ菌髄膜炎の場合に最も顕著であり、[ 8 ] [ 78 ] Hibワクチンの導入以来、髄膜炎の発症率は劇的に減少しています。したがって、コルチコステロイドは、原因がインフルエンザ菌である場合、および抗生物質の初回投与前に投与する場合に限り、小児髄膜炎の治療に推奨されます。その他の用途については議論があります。[ 8 ]

補助療法

抗生物質とコルチコステロイドによる一次治療に加えて、細菌性髄膜炎の生存率向上と神経学的後遺症リスクの低減を目的として、他の補助療法が開発中であったり、実際に使用されている場合もあります。試験的に使用されている補助療法の例としては、アセトアミノフェン、免疫グロブリン療法、ヘパリン、ペントキシフィリン、コハク酸を含むモノヌクレオチド混合物などがあります。[ 79 ]これらの治療法が急性細菌性髄膜炎患者に有効か、あるいは転帰を悪化させるかは明らかではありません。[ 79 ]

ウイルス性髄膜炎

ウイルス性髄膜炎は通常、支持療法のみで治療可能です。髄膜炎の原因となるウイルスのほとんどは、特異的な治療が効きません。ウイルス性髄膜炎は、細菌性髄膜炎よりも軽症で経過する傾向があります。単純ヘルペスウイルスや水痘帯状疱疹ウイルスは、アシクロビルなどの抗ウイルス薬による治療に反応する可能性がありますが、この治療の有効性を具体的に検証した臨床試験はありません。[ 22 ]軽症のウイルス性髄膜炎は、水分補給、安静、鎮痛剤などの保存的治療で自宅で治療できます。[ 80 ]

真菌性髄膜炎

クリプトコッカス髄膜炎などの真菌性髄膜炎は、アムホテリシンBやフルシトシンなどの高用量抗真菌薬を長期投与することで治療されます。[ 54 ] [ 81 ]真菌性髄膜炎では頭蓋内圧亢進がよく見られ、頭蓋内圧を軽減するために頻繁な（理想的には毎日の）腰椎穿刺が推奨されます。[ 54 ]または腰椎ドレナージが推奨されます。[ 52 ]

予後

2004年の人口10万人あたりの髄膜炎による障害調整生存年数[ 82 ]
  •   データなし
  •   10未満
  •   10～25歳
  •   25～50歳
  •   50～75歳
  •   75～100
  •   100～200
  •   200～300
  •   300～400
  •   400～500
  •   500～750
  •   750～1000
  •   >1000

細菌性髄膜炎は、治療を受けない場合、ほぼ確実に致命的です。WHOによると、細菌性髄膜炎の死亡率は16.7%（治療あり）です。[ 12 ]一方、ウイルス性髄膜炎は自然に治癒する傾向があり、致命的になることは稀です。治療を受けた場合、細菌性髄膜炎による死亡率（死亡リスク）は、患者の年齢と根本的な原因によって異なります。新生児の場合、細菌性髄膜炎の発症により20～30%が死亡する可能性があります。このリスクは年長児でははるかに低く、死亡率は約2%ですが、成人では約19～37%に再び上昇します。[ 2 ] [ 3 ]

死亡リスクは、年齢以外にも、病原体や脳脊髄液から病原体が排除されるまでの時間、[ 2 ]全身症状の重症度、意識レベルの低下、髄液中の白血球数の異常な低下など、様々な要因によって予測されます。[ 3 ]インフルエンザ菌や髄膜炎菌による髄膜炎は、B群連鎖球菌、大腸菌、肺炎球菌による髄膜炎よりも予後が良好です。[ 2 ]成人においても、髄膜炎菌性髄膜炎の死亡率は肺炎球菌性疾患よりも低くなっています（3～7%）。[ 3 ]

小児では、神経系の損傷により、感音難聴、てんかん、学習障害、行動障害、知能低下など、いくつかの障害が生じる可能性があります。[ 2 ]これらは生存者の約15%に発生します。[ 2 ]難聴の一部は回復する可能性があります。[ 83 ]成人では、全症例の66%が障害を残さずに経過します。主な障害は、難聴（14%）と認知障害（10%）です。[ 3 ]

小児結核性髄膜炎は、治療を受けても依然として高い死亡リスク（19%）を伴い、生存した小児のかなりの割合が神経学的問題を抱えています。全症例の3分の1強は、何の問題もなく生存しています。[ 84 ]

疫学

髄膜炎による死亡率（WHO）
髄膜炎菌性髄膜炎の人口統計。
  髄膜炎ベルト
  流行地域
  散発的な症例のみ

髄膜炎は多くの国で届出義務のある疾患であるが、正確な発症率は不明である。[ 22 ] 2013年には髄膜炎による死亡者数は303,000人で、1990年の464,000人から減少した。[ 85 ] 2010年には髄膜炎による死亡者数は420,000人と推定されているが、[ 86 ]クリプトコッカス髄膜炎は除外されている。[ 41 ]

細菌性髄膜炎は、西洋諸国では年間10万人あたり約3人の割合で発生しています。人口全体を対象とした調査では、ウイルス性髄膜炎の方が一般的で、10万人あたり10.9人であり、夏季に多く発生しています。ブラジルでは、細菌性髄膜炎の発生率はさらに高く、年間10万人あたり45.8人です。[ 17 ]サハラ以南のアフリカでは、1世紀以上にわたり髄膜炎菌性髄膜炎の大規模な流行が続いており、[ 87 ]「髄膜炎ベルト」と呼ばれています。流行は通常、乾季（12月から6月）に発生し、流行の波は2～3年続き、その間の雨季に終息します。[ 88 ]この地域では10万人あたり100～800人の感染率で発生しており[ 89 ] 、医療体制が不十分である。これらの症例は主に髄膜炎菌によって引き起こされる。[ 17 ] 1996年から1997年にかけて、この地域全体で史上最大の流行が発生し、25万人以上の感染者と2万5千人の死者が発生した。[ 90 ]

髄膜炎菌感染症は、動員中の軍の兵舎、大学キャンパス[ 2 ]、毎年のハッジ巡礼[ 63 ]など、多くの人が初めて共同生活を送る地域で流行します。アフリカにおける流行サイクルのパターンは十分に解明されていませんが、髄膜炎帯における流行の発生にはいくつかの要因が関連しています。それらには、医学的条件（住民の免疫学的感受性）、人口統計学的条件（旅行や大規模な人口移動）、社会経済的条件（過密状態や劣悪な生活環境）、気候条件（干ばつや砂嵐）、同時感染（急性呼吸器感染症）が含まれます。[ 89 ]

細菌性髄膜炎の原因菌の地域分布には大きな違いがあります。例えば、ヨーロッパでは髄膜炎菌群B群とC群がほとんどの症例を引き起こしていますが、アジアでは群Aがアフリカで依然として優勢であり、髄膜炎ベルトにおける主要な流行のほとんどを引き起こしており、記録されている髄膜炎菌性髄膜炎症例の約80%から85%を占めています。[ 89 ]

歴史

ヒポクラテスは髄膜炎の存在を認識していた可能性があるとする説もあり[ 17 ] 、髄膜症はアヴィセンナなどのルネサンス以前の医師にも知られていたようです[ 91 ]。当時「脳浮腫」と呼ばれていた結核性髄膜炎の記述は、エディンバラの医師ロバート・ワイット卿が1768年に発表した死後の報告書に記載されているとされることが多いが、結核とその病原体との関連は翌世紀まで示されませんでした[ 91 ] 。 [ 92 ]

流行性髄膜炎は比較的最近の現象であると思われる。[ 93 ]記録に残る最初の大規模な流行は1805年にジュネーブで発生した。 [ 93 ] [ 94 ]その後まもなく、ヨーロッパとアメリカ合衆国でいくつかの流行が報告され、アフリカでの流行の最初の報告は1840年に現れた。アフリカでの流行は20世紀にかなり一般的となり、 1905年から1908年にかけてナイジェリアとガーナを襲った大規模な流行が始まった。[ 93 ]

髄膜炎の原因となる細菌感染の最初の報告は、オーストリアの細菌学者アントン・ヴァイクゼルバウムによるもので、彼は1887年に髄膜炎菌を記載しました。[ 95 ]初期の報告では、髄膜炎による死亡率は非常に高く（90%以上）、1906年には馬で抗血清が作られ、これはアメリカの科学者サイモン・フレクスナーによってさらに開発され、髄膜炎菌性疾患による死亡率が大幅に減少しました。[ 96 ] [ 97 ] 1944年には、ペニシリンが髄膜炎に有効であることが初めて報告されました。[ 98 ] 20世紀後半にヘモフィルスワクチンが導入されて、この病原体に関連する髄膜炎の症例が大幅に減少し、[ 59 ] 2002年には、ステロイドによる治療が細菌性髄膜炎の予後を改善できるという証拠が現れました。[ 74 ] [ 77 ] [ 97 ]

参照

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