子宮口の拡張と排出
子宮口の拡張と排出
D&E
背景
中絶の種類外科手術
初回使用1970年代
妊娠13～24週間
情報ボックスの参照

子宮内容除去術（D&E）または子宮内容除去術（イギリス英語）は、妊娠初期（第1トリメスター）後に子宮頸管を拡張し、子宮（胎児、胎盤、その他の組織を含む可能性がある）を外科的に除去する手術です。これは、妊娠後期（第2トリメスター）における中絶において最も一般的な方法および処置です。[ 1 ]この処置は、流産した胎児を子宮から除去するためにも用いられます。 [ 2 ] [ 3 ]

さまざまな医療センターでは、異なる名前で呼ばれる場合があります。

  • D&E（子宮拡張術と子宮内容除去術）
  • ERPOC（妊娠残留物の排出）
  • TOPまたはSTOP（（外科的）妊娠中絶）

D&Eは通常、特定の第2トリメスターの処置を指します。[ 4 ]しかし、一部の情報源では、D&Eという用語をより一般的に、拡張と排出のプロセスを伴うあらゆる処置、つまり手動および電動の真空吸引を含む第1トリメスターの処置を指すために使用しています。[ 5 ]完全拡張および摘出（D&X）は、D&Eとは異なる手順です。[ 6 ]

ドブス対ジャクソン女性健康機構の判決で中絶の権利が否定されて以来、米国の州では子宮頸管拡張術や子宮内容除去術が禁止されるケースが増えている。 [ 7 ]

D&Eの適応

子宮内容除去術（D&E）は、妊娠初期に子宮内の胎児と胎盤組織をすべて完全に除去する方法の一つです。[ 8 ] D&Eは、外科的中絶や流産の外科的管理のために行われることがあります。[ 9 ]

中絶

妊娠初期（13ヶ月）以降の人工妊娠中絶はまれである。2020年には米国で約93万件の人工妊娠中絶が記録された。このうち49万2000件は薬物による中絶であった。[ 10 ]米国における中絶全体の10%未満が妊娠13週以降に行われ、1%強が妊娠21週以降に行われている。[ 11 ]米国では、妊娠初期（13ヶ月）以降の中絶の95～99%は、子宮頸管拡張術と子宮内容除去術による外科的中絶である。[ 11 ]

居住地域で手頃な価格の中絶ケアを受けられない人や、希望する中絶を受けるのに法的制約がある人は、妊娠を中止する決断をした後、中絶を受けるまでに時間がかかることがあります。中絶が遅れると、子宮頸管拡張術（D&E）が必要になる場合があります。[ 12 ]妊娠中期の中絶につながるその他の要因としては、妊娠検査の遅れ、保険や資金の障壁、医療機関への紹介の遅れなどが挙げられます。[ 13 ]

遺伝的異数性や解剖学的異常などの先天異常がある場合、特に妊娠後期まで特定されない可能性があるため、中絶が考慮されることがある。[ 14 ] [ 13 ]妊娠後期に中絶が必要となるその他の医学的適応としては、重篤な症状を伴う妊娠中毒症や、生存可能な胎児年齢に達する前の早期の膜破裂などがある。[ 13 ]

流産

熟練した医療提供者がいれば、妊娠後期の流産の管理に子宮頸管拡張・子宮内容除去術を提案できる。[ 9 ]妊娠後期の流産に対して、子宮頸管拡張・子宮内容除去術を陣痛誘発よりも選択する女性もいる。これは、予定された外科的処置であるため陣痛誘発よりも予測可能であること、あるいは陣痛と出産を経験するよりも精神的に楽であるからである。陣痛誘発中の母体合併症のリスクは、子宮頸管拡張・子宮内容除去術よりも高い。[ 15 ]さらに、流産のための陣痛誘発後には、残留した胎盤産物を除去するための子宮頸管拡張・子宮内容除去術が必要となる場合がある。 [ 15 ]陣痛誘発と子宮頸管拡張・子宮内容除去術のどちらも、胎児と胎盤の検査の選択肢となる。流産は精神的に辛い経験であるが、管理が短期間（1週間未満）遅れても医学的合併症が起こることはまれである。[ 16 ]

胞状奇胎

子宮内容除去術は、奇胎妊娠の治療選択肢の一つであり、特に妊孕性を維持したい場合に有効です。この処置は通常、胞状奇胎が疑われる場合はすぐに超音波ガイド下で行われます。[ 17 ] [ 18 ]

手順の説明

子宮頸部の準備

処置の前には、浸透圧拡張器または薬剤を用いた子宮頸管の準備が推奨されます。これは、子宮頸管裂傷などの合併症のリスクを減らし、処置中の子宮頸管拡張を容易にするためです。[ 19 ] [ 20 ] [ 13 ]安全性や処置の技術的容易さの点でどの子宮頸管準備方法が優れているかについてはコンセンサスがありませんが、特に早産のリスクを減らすことが懸念されています。医学界では、妊娠中期妊娠の一部または全部に対して、手術と同日に子宮頸管拡張術を行うことの安全性について、反対するか、少なくともさらなる研究を求めています。手術前にあまりに早く拡張術を行うと、女性がその後妊娠を満期まで継続した場合に早産のリスクが高くなる可能性があるという懸念があります。[ 21 ] [ 22 ]ただし、妊娠20週以上での拡張および内容除去については、少なくとも1日間の子宮頸管準備が推奨され、複数日にわたる連続拡張のオプションがあります。[ 23 ]拡張は浸透圧拡張法またはミソプロストールのいずれかで達成できますが、ラミナリアまたはディラパンのいずれかによる浸透圧拡張が推奨されます。[ 23 ]

麻酔の選択肢

ほとんどの患者には、疼痛管理のためにNSAIDsが提供されます。リドカインなどの局所麻酔薬は、処置中の痛みを軽減するために子宮頸部から頻繁に注入されます。[ 24 ] [ 13 ] [ 25 ]静脈内鎮静法も使用される場合があります。[ 26 ]全身麻酔は個々の状況に応じて使用される場合もありますが、処置に重大な麻酔リスクが加わるため、推奨されません。[ 24 ] : 90–100

感染予防

処置の直前には、感染を予防するためにドキシサイクリンかアジスロマイシンのどちらかの抗生物質が投与されることが多い。[ 13 ]

血栓予防

この処置では、静脈血栓塞栓症の予防は通常必要ありません。[ 27 ]

外科手術

子宮頸部を観察するために、腟鏡を膣内に挿入します。処置前に浸透圧拡張器が挿入されていた場合は、取り外します。 [ 28 ]

子宮頸管は、浸透圧式拡張器ではなく、ヘガー拡張器やプラット拡張器などの硬性拡張器を使用してさらに拡張することができる。 [ 13 ]十分な子宮頸管拡張は、子宮頸部損傷や子宮穿孔などの合併症のリスクを減少させる。[ 22 ] [ 13 ] 子宮内容物の除去は、カニューレを用いて吸引し、続いて鉗子を用いて胎児の一部を除去することによって行われる。[ 29 ]組織検査により、胎児が完全に除去されたことが保証される。この処置は、子宮の解剖学的構造を視覚化し、処置完了時にすべての組織が除去されたかどうかを評価するために、超音波ガイド下で実施されることがある。[ 24 ]手術用超音波検査は、子宮穿孔のリスクを低減できるため有益である。[ 30 ]

この手順は通常30分以内で完了します。[ 31 ]

子宮収縮薬

周術期および術後の子宮収縮薬の日常的な使用についてはコンセンサスが得られていません。多くの医療従事者がこれらの薬剤を使用していますが、妊娠20週未満における出血リスクの低減を裏付ける決定的なエビデンスはありません。[ 13 ]

回復

D&Eは通常、外来で行われ、45分から数時間にわたる観察期間を経て、患者は当日中に安全に退院できます。一般的に、女性は翌日から仕事に復帰できます。[ 31 ]麻酔の種類も、退院前の適切な回復時間に影響します。術後に麻薬性鎮痛薬が必要になることは稀で、自宅での疼痛管理にはNSAIDsが推奨されます。術後の回復は通常、迅速かつ合併症は少ないです。[ 28 ] : 174

妊娠中期の流産または中絶後、一部の女性は乳汁分泌を経験することがあります。乳汁分泌を抑制する薬剤の有効性に関するデータは限られています。しかし、あるランダム化比較試験では、カベルゴリンが妊娠中期の流産または中絶後の乳房の張り、漏れ、圧痛などの症状の予防に有効であることが示されました。[ 32 ]

バリエーション

胎児がそのまま摘出される手術は、アメリカ医師会では「そのままの子宮口からの子宮頸管拡張・摘出」と呼ばれ、[ 33 ]アメリカ産科婦人科学会（ACOG）では「そのままの子宮頸管拡張・吸引」と呼ばれています。[ 34 ]

リスク

D&Eは、経験豊富な医師が行えば安全な処置です。[ 24 ]米国におけるあらゆる種類の合法的中絶処置（D&Eに限らない）の死亡率は、報告された合法的中絶10万件あたり0.43人の中絶関連死亡です。[ 35 ] 2019年には、米国で62万5千件の中絶のうち、中絶に関連する死亡が4件確認されました。[ 35 ]中絶後の死亡率の最も強い危険因子は、妊娠期間の増加です。[ 36 ]

D&Eのリスクには、出血、感染、子宮穿孔、妊娠産物の残留、子宮頸管裂傷などがあります。[ 20 ]出血は、すべての外科的中絶の1％未満で発生します。[ 13 ]妊娠中期中絶後の感染率は0.1～4％と報告されています。感染のリスクは抗生物質の使用によって低下します。[ 13 ]妊娠産物の残留と子宮穿孔のリスクはどちらも1％未満です。[ 27 ]子宮頸管裂傷のリスクは最大3％です。[ 27 ]さらにまれですが、D&E中に子宮摘出や周囲の臓器や組織（腸や大網など）の損傷が発生することもあります。[ 24 ] [ 20 ]

外科的中絶が不妊症の増加やその後の妊娠における悪影響を引き起こすという証拠はない。[ 24 ]：252–254

代替案

D&E の代替法としては、陣痛誘発中絶や薬物中絶などがあります。

複数の研究で確立されているように、D&E後の合併症率は13週以降は陣痛誘発（薬物中絶）よりも低い。[ 31 ]さらに、重度の貧血などの特定の臨床シナリオでは、D&Eが陣痛誘発よりも好ましい場合がある。[ 37 ]

法

アメリカ合衆国における子宮頸管拡張術と子宮内容除去術に関する法律は、 2022年のドブス対ジャクソン判決以来、急速に進化しています。中絶へのアクセスを制限する提案は、子宮頸管拡張術（D&E）などの特定の処置を対象とする場合もありますが、これは妊娠喪失患者など、中絶を受けていない患者のアクセスも制限することになります。[ 7 ]カンザス州は2015年にD&Eを禁止した最初の州でしたが、その後2016年に廃止されました。現在、34州でD&Eは、患者の生命維持に必要と見なされる場合を除き、明確に禁止されています。[ 7 ] 21州では、「部分出産」中絶（子宮頸管拡張と子宮内容除去を含む）を禁止しています。[ 7 ] 21州のうち3州では健康上の例外が認められており、17州では生命の危険に対する例外が認められています。[ 7 ]

子宮口拡張や子宮内容除去を含むヨーロッパの中絶に関する法律は国によって異なります。

医師研修

2018年に米国の産婦人科レジデンシープログラム責任者190名を対象に実施された全国調査では、22%が卒業生が子宮内容除去術の十分な研修を受けており、十分な能力があると回答しました。ドブス対ジャクソン事件以降、米国の産婦人科プログラムのほぼ半数が中絶規制を実施している州に所在しており、これにより子宮内容除去術の研修はさらに制限されることになります。[ 38 ] [ 39 ]卒後医学教育認定評議会（ACGI）は、これらのプログラムは、レジデントをこの研修を受けられる法域に派遣するか、子宮内容除去術のシミュレーションを教育カリキュラムに含めるかのいずれかの対応を取らなければならないと述べています。[ 40 ]

参照

参考文献

  1. ^ジョンソン、トレイシー. 「中絶の種類と費用」 . WebMD . 2024年10月27日閲覧。医師は妊娠14週頃まで吸引吸引法を行うことができますが、妊娠中期中絶で最も一般的なのは、子宮内容除去術（D&E）です。
  2. ^ 「流産」 EBSCO Publishing Health Libraryブリガム・アンド・ウィメンズ病院 2007年1月. 2007年9月27日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2007年4月7日閲覧。
  3. ^ 「中絶のための子宮口拡張術（D&E）」 Healthwise . WebMD. 2004年10月7日. 2007年5月2日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2007年4月7日閲覧。
  4. ^ 「中絶のための子宮口拡張術（D&E）」 Healthwise . WebMD. 2004年10月7日. 2007年5月2日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2007年4月7日閲覧。
  5. ^ 「流産」 EBSCO Publishing Health Libraryブリガム・アンド・ウィメンズ病院 2007年1月. 2007年9月27日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2007年4月7日閲覧。
  6. ^ Haskell, Martin (1992年9月13日). 「後期第二期中絶における子宮頸管拡張と摘出」 .全米中絶連盟リスクマネジメントセミナー. テキサス州ダラス. 2006年9月16日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2007年5月5日閲覧。
  7. ^ a b c d e「妊娠初期以降の特定の中絶方法の禁止」Guttmacher Institute 2016年8月16日。2017年1月12日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2021年3月2日閲覧。
  8. ^ Stubblefield, Phillip G.; Carr-Ellis, Sacheen; Borgatta, Lynn (2004年7月). 「人工妊娠中絶の方法」.産科・婦人科. 104 (1): 174– 185. doi : 10.1097/01.aog.0000130842.21897.53 . ISSN 0029-7844 . PMID 15229018 .  
  9. ^ a b「ACOGプラクティス・ブルティンNo.102：死産の管理」 .産科・婦人科. 113 (3): 748– 761. 2009年3月. doi : 10.1097/aog.0b013e31819e9ee2 . ISSN 0029-7844 . PMID 19300347 .  
  10. ^ Jones, Rachel K.; Kirstein, Marielle; Philbin, Jesse (2022-11-20). 「米国における中絶の発生率とサービスの利用可能性、2020年」 . Perspectives on Sexual and Reproductive Health (University of Ottawa) . 54 (4): 128– 141. doi : 10.1363/psrh.12215 . PMC 10099841 . PMID 36404279 . S2CID 203813573 .   
  11. ^ a bジャトラウイ、タラ C.;ブトー、メーガン E.マンデル、ミケーレ G.ホワイトマン、モーラ K.ティ、アンジェリン。ピーターセン、エミリー。パゾール、カレン (2018-11-23)。「中絶監視 – 米国、2015 年」。MMWR。監視の概要。67 (13): 1–45 .土井: 10.15585/mmwr.ss6713a1。ISSN 1546-0738。PMC 6289084。PMID 30462632。   
  12. ^ 「Later Abortion」 Guttmacher Institute 2016年10月13日. 2019年7月29日閲覧。
  13. ^ a b c d e f g h i j k「第2期妊娠中絶 – ACOG」www.acog.org . 2019年7月9日閲覧。
  14. ^ 「胎児染色体異常のスクリーニング」 www.acog.org . 2023年10月30日閲覧。
  15. ^ a b「死産の管理：産科ケアコンセンサス第10号」 .産科・婦人科. 135 (3): e110– e132. 2020年3月. doi : 10.1097 /AOG.0000000000003719 . ISSN 0029-7844 . PMID 32080052. S2CID 211230954 .   
  16. ^ 「ACOGプラクティス・ブルティン第102号：死産の管理」 .産科・婦人科. 113 (3): 748– 761. 2009年3月. doi : 10.1097/aog.0b013e31819e9ee2 . ISSN 0029-7844 . PMID 19300347 .  
  17. ^ Soper, John T. (2021年2月). 「妊娠性絨毛性疾患：最新の評価と管理」 .産科・婦人科. 137 (2): 355– 370. doi : 10.1097/AOG.0000000000004240 . ISSN 0029-7844 . PMC 7813445. PMID 33416290 .   
  18. ^ Bruce, Shaina; Sorosky, Joel (2023)、「妊娠性絨毛性疾患」、StatPearls、Treasure Island (FL): StatPearls Publishing、PMID 29261918 、 2023年11月15日閲覧 
  19. ^世界保健機関（2014年）「安全な中絶のための臨床実践ハンドブック」世界保健機関「生殖保健と研究」ジュネーブ、スイス、p.37。ISBN 978-92-4-154871-7. OCLC  879416856 .{{cite book}}: CS1 メンテナンス: 場所の発行元が見つかりません (リンク)
  20. ^ a b c Fox, Michelle C.; Krajewski, Colleen M. (2014年2月). 「妊娠20週未満の第2トリメスター外科的中絶のための子宮頸管準備：SFPガイドライン#2013–4」 . Contraception . 89 (2): 75–84 . doi : 10.1016/j.contraception.2013.11.001 . ISSN 1879-0518 . PMID 24331860 .  
  21. ^ Lyus, Richard (2016年12月22日). 「第2トリメスター外科的中絶前の子宮頸管前処置とその後の早産リスク」 . Journal of Family Planning and Reproductive Health Care . 43 (1): 70– 71. doi : 10.1136/jfprhc-2016-101695 . PMID 28007822 . 
  22. ^ a b Newmann, Sara J.; Dalve-Endres, Andrea; Diedrich, Justin T.; Steinauer, Jody E.; Meckstroth, Karen; Drey, Eleanor A. (2010-08-04). 「第2トリメスターの子宮頸管拡張および子宮内容除去のための子宮頸管準備」. The Cochrane Database of Systematic Reviews (8) CD007310. doi : 10.1002/14651858.CD007310.pub2 . ISSN 1469-493X . PMID 20687085 .  
  23. ^ a bニューマン、サラ；ダルヴェ＝エンドレス、アンドレア；ドレイ、エレノア・A.（2008年4月）「妊娠20～24週における外科的中絶のための子宮頸管の準備」。避妊。77 ( 4 ) : 308-314。doi : 10.1016/ j.contraception.2008.01.004。PMID 18342657。 
  24. ^ a b c d e fポール, モーリーン, Hrsg. リヒテンバーグ, スティーブ, Hrsg. ボルガッタ, リン, Hrsg. グライムズ, デビッド A., Hrsg. スタブルフィールド, フィリップ G., Hrsg. クレイニン, ミッチェル D., Hrsg. (2011). 『意図しない妊娠および異常妊娠の管理：包括的中絶ケア』 ジョン・ワイリー・アンド・サンズ. ISBN 978-1-4443-5847-6. OCLC  899157428 .{{cite book}}: CS1 maint: 複数の名前: 著者リスト (リンク)
  25. ^ Allen, Rebecca H.; Singh, Rameet (2018年6月). 「家族計画学会臨床ガイドライン 外科的中絶における疼痛管理 パート1 ― 局所麻酔と最小限の鎮静」 . Contraception . 97 (6): 471– 477. doi : 10.1016/j.contraception.2018.01.014 . ISSN 0010-7824 . PMID 29407363 .  
  26. ^キャサリン・カンシーノ、コリーン・デニー、スー・カーライル、フィリップ・スタブルフィールド (2021年12月1日). 「家族計画学会の臨床勧告：外科的中絶における疼痛管理 パート2 ― 中等度鎮静、深鎮静、全身麻酔」 . Contraception . 104 (6): 583– 592. doi : 10.1016/j.contraception.2021.08.007 . ISSN 0010-7824 . PMID 34425082 .  
  27. ^ a b c Hammond, Casey; Steinauer, Jody; Chakrabarti, Alana (2023年6月6日). 「第2期妊娠中絶：子宮口拡張と子宮内容除去」 . UpToDate . 2023年11月14日閲覧。
  28. ^ a b意図しない妊娠や異常妊娠の管理：包括的な中絶ケアポール・モーリーン 英国チチェスター：ワイリー・ブラックウェル 2009年ISBN 978-1-4443-1293-5. OCLC  424554827 .{{cite book}}: CS1 メンテナンス: その他 (リンク)
  29. ^世界保健機関（2014年）「安全な中絶のための臨床実践ハンドブック」世界保健機関「生殖保健と研究」ジュネーブ、p.52、ISBN 978-92-4-154871-7. OCLC  879416856 .{{cite book}}: CS1 メンテナンス: 場所の発行元が見つかりません (リンク)
  30. ^ Stubblefield, Phillip G.; Carr-Ellis, Sacheen; Borgatta, Lynn (2004年7月). 「人工妊娠中絶の方法」 .産科・婦人科. 104 (1): 174– 185. doi : 10.1097/01.AOG.0000130842.21897.53 . ISSN 0029-7844 . PMID 15229018 .  
  31. ^ a b c Hammond, C. (2009). 「第2期中絶における最近の進歩：エビデンスに基づくレビュー」Am J Obstet Gynecol . 200 (4): 347– 356. doi : 10.1016/j.ajog.2008.11.016 . PMID 19318143 . 
  32. ^ Henkel, Andrea; Johnson, Sarah A.; Reeves, Matthew F.; Cahill, Erica P.; Blumenthal, Paul D.; Shaw, Kate A. (2023年6月). 「第2期中絶または流産後の授乳抑制に対するカベルゴリン：無作為化対照試験」 .産科・婦人科. 141 (6): 1115– 1123. doi : 10.1097/AOG.0000000000005190 . ISSN 0029-7844 . PMID 37486652. S2CID 258767994 .   
  33. ^ AMAの健康と倫理に関する方針Archived 2020-04-26 at the Wayback Machine American Medical Association . H-5.982 2007年4月24日閲覧。
  34. ^ 2003年部分出産中絶禁止法を支持する米国最高裁判所の判決に関するACOG声明（ 2007年4月18日、 Wayback Machineに2007年6月11日アーカイブ）。2007年4月22日閲覧。
  35. ^ a b Kortsmit, Katherine (2022). 「中絶監視 — 米国、2020年」 MMWR .監視概要. 71 (10): 1– 27. doi : 10.15585/mmwr.ss7110a1 . ISSN 1546-0738 . PMC 9707346 . PMID 36417304 .   
  36. ^ジャトラウイ、タラ C.;ブトー、メーガン E.マンデル、ミケーレ G.ホワイトマン、モーラ K.ティ、アンジェリン。ピーターセン、エミリー。パゾール、カレン (2018-11-23)。「中絶監視 – 米国、2015 年」。MMWR。監視の概要。67 (13): 1–45 .土井: 10.15585/mmwr.ss6713a1。ISSN 1546-0738。PMC 6289084。PMID 30462632。   
  37. ^ Borgatta, Lynn; Kapp, Nathalie (2011). 「第2トリメスターにおける陣痛誘発中絶」 . Contraception . 84 (1): 4– 18. doi : 10.1016/j.contraception.2011.02.005 . PMID 21664506 . 
  38. ^ 「ロー判決から1年後の州の中絶政策の展望」ガットマッハー研究所2023年6月14日. 2023年11月13日閲覧。
  39. ^ Vinekar, Kavita; Karlapudi, Aishwarya; Nathan, Lauren; Turk, Jema K.; Rible, Radhika; Steinauer, Jody (2022年8月). 「ロー対ウェイド判決の覆しが米国の産婦人科レジデンシープログラムにおける中絶研修に及ぼす影響」 .産科・婦人科. 140 (2): 146– 149. doi : 10.1097/AOG.0000000000004832 . ISSN 0029-7844 . PMID 35852261. S2CID 250627945 .   
  40. ^ 「ACGME産科・婦人科大学院医学教育プログラム要件：暫定要件改訂の概要と影響」（PDF）。大学院医学教育認定評議会（ACGME） 。2022年6月24日。
「 https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Dilation_and_evacuation&oldid=1329550820」より取得