痔瘻
痔瘻
その他の名前肛門瘻
これは、Armin Kübelbeck によるオリジナルの修正版です [CC BY 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0)]、Wikimedia Commons 経由、https://commons.wikimedia.org/wiki/File%3APiles_diffdiag_01.svg 具体的には、膿瘍ラベルを削除して瘻孔固有のものにしました。
さまざまな種類の肛門瘻
専門大腸手術

痔瘻は、肛門管と肛門周囲の皮膚との間に慢性的な異常な交通が生じる病気です。 [ 1 ]痔瘻は、肛門管に内開口部があり、肛門付近の皮膚に外開口部がある狭いトンネル状の構造です。[ 2 ]痔瘻は、肛門膿瘍の既往歴のある人によく見られます。肛門膿瘍が適切に治癒しない場合に発生することがあります。[ 3 ]

肛門瘻は、内肛門括約筋と外肛門括約筋の間に位置する肛門腺から発生し、肛門管に排出されます。[ 4 ]これらの腺の出口が閉塞すると膿瘍が形成され、最終的には皮膚表面まで広がることがあります。この過程で形成される管が瘻です。[ 5 ]

瘻孔が塞がって膿が溜まると、膿瘍が再発する可能性があります。そして、膿は再び表面まで広がり、このプロセスを繰り返します。[ 5 ]

肛門瘻自体は通常は無害ですが、非常に痛みを伴い、膿の排出によって不快感を感じることがあります（また、有形の便が瘻孔を通過することもあります）。さらに、膿瘍の再発は、疼痛による短期的な重篤な病状につながる可能性があり、さらに重要なことに、全身感染症の起点となる可能性があります。[ 5 ]

排液と感染予防のためには、手術による治療が不可欠と考えられています。瘻孔自体の修復は、排液中の瘻孔に伴う不快感や不便さから​​、多くの患者が選択する選択的処置と考えられています。[ 5 ] [ 3 ]

兆候と症状

肛門瘻には以下のような症状が現れることがあります。[ 4 ]

  • 痛み
  • 腫れ
  • 優しさ
  • 熱
  • 不快な臭い
  • 濃い分泌物により、その部分が湿った状態になる

診断

下部肛門管の括約筋間瘻。瘻孔に「F」の文字が記されている超音波画像。

診断は、外来診察または麻酔下（EUA、麻酔下診察）での診察によって行われます。瘻孔は、瘻孔プローブ（細い器具）を用いて探査されることがあります。この方法により、両方の開口部を発見できる可能性があります。検査は肛門鏡検査で行うことができます。瘻孔造影、直腸鏡検査、および/またはS状結腸鏡検査を行うことで診断が補助される場合もあります。考えられる所見：

  • 皮膚への瘻孔の開口部が観察されることがある
  • 検査するとその部分が痛むことがある
  • 赤みが出る場合があります
  • 硬結部分が触知されることがある；慢性感染による肥厚
  • 分泌物が見られることがある

分類

  • パーク分類：これは英国のアラン・ガヤット・パークスら[ 6 ]によって1976年に行われたもので、MRIや肛門内超音波検査がまだ普及していなかった時代に行われた。この分類では、瘻孔を括約筋間瘻（グレードI）、括約筋横断瘻（グレードII）、括約筋上部瘻（グレードIII）、括約筋外瘻（グレードIV）の4つのグレードに分類した。[ 6 ]
  • セント・ジェームズ大学病院分類：これは2000年にMorrisらによって行われた分類である[ 7 ] 。この分類はMRI検査に基づいており、Parks分類よりも改良された。瘻孔を5段階に分類した。
  • Garg分類: これは2017年にPankaj Garg氏によって行われた。[ 8 ]この分類は、Parks分類とSt James University Hospital分類の両方を改良したものである。これは440人の患者のMRI研究と手術所見に基づいたものである。瘻孔を5段階に分類した。この分類の段階は、疾患の重症度と非常によく相関している。段階Iと段階IIはより単純な瘻孔であり、瘻孔切開術で治療できるが、段階III～Vは複雑な瘻孔であり、瘻孔切開術を行うべきではない。これらは瘻孔の専門家によって治療されるべきである。Parks分類とSt James University Hospital分類とは異なり、この相関関係はGargの分類と非常に正確である。したがって、この新しい分類は外科医と放射線科医の両方にとって有用である。

種類

内括約筋と外括約筋との関係に応じて、瘻孔は次の 5 つのタイプに分類されます。

  • 括約筋外瘻は、直腸またはS状結腸から始まり、肛門挙筋を通って下方に進み、肛門周囲の皮膚に開口します。このタイプの瘻は歯状線（肛門腺の位置する場所）からは発生しないことに注意してください。このタイプの原因は、直腸、骨盤、または肛門挙筋上部に由来する可能性があり、通常はクローン病、または虫垂膿瘍や憩室膿瘍などの炎症過程に続発します。[ 3 ] [ 6 ] [ 9 ]
  • 括約筋上瘻は内括約筋と外括約筋の間から始まり、恥骨直腸筋の上方まで伸びてそれを横切り、恥骨直腸筋と肛門挙筋の間を下方に進み、肛門から1インチ以上離れたところで開口します。[ 3 ] [ 6 ] [ 9 ]
  • 括約筋瘻は、内括約筋と外括約筋の間、または肛門の裏側から始まり、外括約筋を横切って肛門から2.5cm以上離れた場所で開口します。[ 3 ] [ 6 ] [ 9 ]これらは「U」字型になり、複数の外部開口部を形成することがあります。これは「馬蹄形瘻」と呼ばれることもあります。[ 2 ]
  • 括約筋間瘻は内括約筋と外括約筋の間から始まり、内括約筋を通過して肛門のすぐ近くで開口します。[ 3 ] [ 6 ] [ 9 ]
  • 粘膜下瘻は粘膜下層の浅部を通過し、どちらの括約筋も横切りません。[ 9 ]

鑑別診断

肛門周囲の「穴」または開口部が感染する可能性のあるその他の症状としては、毛巣嚢胞などがあります。

処理

肛門瘻の治療にはいくつかの段階があります。

瘻孔の根治的治療は、再発を防ぐことを目的としています。治療法は、瘻孔の位置、および内肛門括約筋と外肛門括約筋のどの部分を横切っているかによって異なります。しかし、肛門括約筋を完全に除去すると排泄障害につながる可能性があり、患部を切除しないと再発につながるため、治療は困難です。再発性痔瘻の治療を既に受けた人は、再発のリスクが高くなります。[ 10 ]

  • 肛門瘻の切開 – この治療法では、瘻孔を切開します。切開後は、傷口が内側から治癒するように、毎日短期間、包帯で固定します。この治療法は傷跡を残し、肛門括約筋に対する瘻孔の位置によっては、便失禁などの問題を引き起こす可能性があります。この治療法は、内肛門括約筋と外肛門括約筋全体を横切る瘻孔には適していません。
  • 切開シートン法 – 瘻孔が高位にあり、括約筋の大部分を貫通している場合、切開シートン法（ラテン語のseta（剛毛）に由来）が用いられることがあります。これは、細いチューブを瘻孔管に挿入し、体外で両端を結紮する治療法です。シートンを時間をかけて締め付けることで、括約筋が徐々に切開され、治癒していきます。この治療法は瘢痕を最小限に抑えますが、少数の症例で主に放屁による失禁を引き起こす可能性があります。瘻孔管が十分に低い位置に達したら、瘻孔管を切開して治癒を早めるか、シートンを瘻孔が完全に治癒するまで留置しておくことができます。これは古代エジプトの医師が用いた伝統的な治療法であり、馬の毛と亜麻布を用いたヒポクラテス[ 11 ]によって正式に体系化されました。
  • シートン縫合 - 瘻孔に通した縫合糸をループ状にすることで、瘻孔を開いた状態に保ち、膿を排出します。この場合、シートン縫合はドレナージシートン縫合と呼ばれます。シートン縫合は肛門直腸リングの近くに行われるため、治癒が促進され、その後の手術が容易になります。
  • 瘻孔切開術 - 肛門直腸リングまで
  • 人工肛門 – 治癒を促す
  • フィブリン糊注入は近年研究が進められている治療法ですが、成功率はまちまちです。この方法では、瘻孔に生分解性の接着剤を注入します。理論的には、瘻孔を内側から閉じ、自然治癒させるはずです。この方法は、成功すれば失禁のリスクを回避でき、患者のストレスも最小限に抑えられるため、他の方法よりも先に試してみるのが最適でしょう。
  • 瘻孔プラグは、小腸粘膜下組織から作られた器具で瘻孔を塞ぐ治療法です。瘻孔プラグは肛門の内側から縫合糸で留置されます。いくつかの情報源によると、この方法の成功率は80%にも達します。複数回の入院が必要となる段階的な手術とは異なり、瘻孔プラグ手術では約24時間の入院で済みます。現在、米国では、肛門直腸瘻の治療薬としてFDAの承認を受けている2種類の肛門瘻プラグがあります。この治療法には、便失禁のリスクはありません。パンカジ・ガーグ医師が発表したシステマティックレビューでは、瘻孔プラグの成功率は65～75%とされています。[ 12 ]
  • 直腸内前進皮弁は、瘻孔の内開口部を特定し、その周囲に粘膜組織を切開する手術です。皮弁を持ち上げ瘻孔を露出させ、洗浄した後、内開口部を縫合します。内開口部があった皮弁の端を切除した後、縫合した内開口部の上に皮弁を引き下げ、縫合します。外開口部を洗浄し、縫合します。成功率は様々で、再発率の高さは、瘻孔の修復を以前に試みたことと直接関係しています。
日本：痔瘻を患った男性。12世紀後半の『邪馬娑婆の草子』より。
  • LIFT法は、肛門瘻の治療を目的とした、括約筋間面を介した新しいアプローチ法で、LIFT（括約筋間瘻管結紮術）として知られています。LIFT法は、括約筋間アプローチによる内開口部の確実な閉鎖と感染したクリプトグランダル組織の除去を基本としています。この手術の基本的な手順は、括約筋間溝の切開、括約筋間管の特定、内開口部近傍の括約筋間管の結紮と括約筋間管の除去、瘻管の残りの部分における肉芽組織の掻爬、そして外括約筋における欠損部の縫合です。 [ 13 ]この手術法はタイの大腸外科医アルン・ロジャナサクル氏によって開発され、この手術法による初期治癒率の最初の報告は2007年に94％であった。 [ 14 ]括約筋瘻管の追加結紮は、直腸内前進皮弁後の転帰を改善しなかった。 [ 15 ]
  • 瘻孔クリップ閉鎖術（OTSC Proctology）は、ニチノール（OTSC）製の超弾性クリップを用いて内瘻孔開口部を閉鎖する、近年開発された外科手術です。手術中は、専用の瘻孔ブラシを用いて瘻孔管をデブリードマンし、予め装着されたクリップアプリケーターを用いて経肛門的にクリップを装着します。この手術原理は、超弾性クリップによる内瘻孔管の動的圧迫と永久閉鎖に基づいています。その結果、瘻孔管は、便や糞便中の微生物による持続的な栄養供給によって開放された状態になるのではなく、乾燥して治癒します。この低侵襲性括約筋温存手術は、ドイツの外科医ルーディガー・プロストによって開発され、臨床応用されました。[ 16 ] [ 17 ]クリップ閉鎖法の最初の臨床データでは、未治療の瘻孔に対して90％の成功率[ 18 ]、再発性瘻孔に対して70％の成功率を示しました。[ 19 ]
  • VAAFTは、肛門瘻を治療するための外科キットです。このシステムは以下で構成されています。
    1. 外科医が瘻管の内部を観察できるようにするビデオ望遠鏡（瘻管鏡）。
    2. 体内管のジアテルミー用単極電極。高周波発生器に接続されます。
    3. 瘻孔を洗浄し、肉芽組織を除去するための瘻孔ブラシと鉗子。

VAAFT 法は、診断段階と手術段階の 2 段階で行われます。手術前に、患者は脊髄麻酔または全身麻酔を施され、砕石位 (足をあぶみに乗せ、会陰を手術台の端におく) になります。診断段階では、瘻孔に瘻孔鏡を挿入して肛門の内部開口部の位置を特定し、二次的な管や膿瘍空洞を特定します。肛門管は腟鏡を使用して開いたままにし、洗浄液を使用して瘻孔管を明確に観察できるようにします。瘻孔鏡からの光は、肛門管内の瘻孔の内部開口部の位置から見ることができるため、内部開口部の位置を特定するのに役立ちます。手術段階では、瘻孔管を洗浄し、瘻孔の内部開口部を密閉します。これを行うには、外科医がビデオ ガイド下で単極電極を使用して、瘻孔管内の物質を焼灼します。同時に、瘻孔ブラシと鉗子を用いて壊死物質を除去し、持続洗浄を行います。その後、外科医は肛門管の内側から縫合糸とホッチキスを用いて内部の開口部を閉じます。

感染

瘻孔を呈している患者の中には、 活動性感染症を患っている患者もおり、根本的な治療を決定する前に、この感染症を治す必要があります。

他の感染症と同様に抗生物質を使用できますが、感染症を治癒する最善の方法は、瘻孔に膿が溜まって膿瘍が形成されるのを防ぐことです。これはセットン法で行うことができます。

疫学

2018年に発表された文献レビューによると、発生率は10万人あたり21人にも上ります。「肛門瘻は女性よりも男性に2～6倍多く見られ、30代と40代の患者に最も多く発症します。」[ 20 ]

参照

参考文献

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