ジョージアン航空834便
 事故に巻き込まれた航空機4L-GAE | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 2011年4月4日 （2011年4月4日） |
| まとめ | 着陸中にマイクロバーストによる風のせん断と操縦士のミスにより墜落した。 |
| サイト | ンジリ空港、コンゴ民主共和国4°19′S 15°18′E / 南緯4.317度、東経15.300度 / -4.317; 15.300 |
 | |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | ボンバルディア CRJ100ER |
| オペレーター | 国連を代表してジョージア航空 |
| ICAOフライト番号 | UNO834 |
| コールサイン | ウノ834 |
| 登録 | 4L-GAE |
| フライトの出発地 | バンゴカ国際空港、キサンガニ、コンゴ民主共和国 |
| 行き先 | ンジリ空港、キンシャサ、コンゴ民主共和国 |
| 居住者 | 33 |
| 乗客 | 29 |
| クルー | 4 |
| 死亡者数 | 32 |
| 怪我 | 1 |
| 生存者 | 1 |
2011年4月4日、コンゴ民主共和国（DRC）のキサンガニからキンシャサへの国内線を運航していたジョージアン航空のボンバルディアCRJ100旅客機、ジョージアン航空834便が、キンシャサ空港への着陸を試みている際に墜落した。国連によってチャーターされたこの飛行機は、雷雨の中で着陸を試みていた。搭乗していた33人のうち、生存者は1人だけだった。[ 1 ] [ 2 ]この事件は、国連の記録によると最悪の航空事故となっている。[ 3 ]また、CRJ100/200が関与する航空事故としては、コムエアー5191便と中国東方航空5210便に次いで3番目に死者数の多い事故でもある。[ 4 ]
コンゴ民主共和国政府は、墜落事故を調査するために調査委員会を設置しました。委員会は、機体がゴーアラウンド開始直後にマイクロバーストに遭遇し、急激に高度を失ってしまったと結論付けました。乗務員の気象レーダーは空港周辺で激しい気象活動を示していたにもかかわらず、乗務員はキンシャサへの飛行を中止しませんでした。急激な高度低下の後、乗務員は高度が非常に低かったため、機体を回収することができませんでした。[ 5 ]
航空機
この航空機はボンバルディアCRJ100ERで、登録番号は4L-GAE [ 6 ] 、製造元シリアル番号はc/n 7070でした。2008年5月13日、リース契約に基づき、この航空機はコンゴ民主共和国における国連コンゴ安定化派遣団（MONUSCO）のミッションのために国連によってチャーターされました。[ 6 ] [ 1 ]
事故
フライト
834便は、ジョージアのフラッグキャリアであるジョージアン航空が運航する、東部州都キサンガニから首都キンシャサへの国内旅客便であった[ 7 ] 。この便は、コンゴ紛争勃発後の国連ミッションのためにチャーターされたボンバルディアCRJ100ERで運航された。この便は2008年からジョージアン航空によって運航されていた。国連チャーター機であったため、コールサインは「UNO」であった[ 5 ]。
コンゴでは国連の飛行機が頻繁に運航されており、週に数百便以上が運航している。これは国連の飛行機がコンゴで最も利用されている交通手段の一つであり、同国で最も利用されている飛行ルートの一つである。[ 8 ]国連が運航する飛行機は、ジャーナリストや様々な非政府組織の職員の輸送に頻繁に利用されている。[ 9 ]
2011年4月4日、この航空機はキサンガニからキンシャサへの飛行を指示された。キサンガニでは、合計29名の乗客が搭乗した。乗務員は、アレクセイ・ホヴァネシアン機長、スリコ・ツツキリゼ副操縦士、客室乗務員、地上技術者の4名であった。同機は現地時間午後12時18分にキサンガニを離陸し、到着予定時刻は午後13時55分であった。キンシャサの気象状況報告では、今後2時間の間に悪天候となる兆候は見られなかった。[ 5 ] : 5–7
アプローチ
午後13時39分、乗組員は高度10,000フィート（3,000メートル）への降下を要請し、管制官から許可を得た後、再度報告を求められました。許可を得た後、乗組員はキンシャサ周辺で悪天候が発生していることに気づきました。ホヴァネシアン機長は、この気象システムを回避するには迂回する必要があると述べました。副操縦士のツツキリゼ副操縦士は、発達する気象状況を観察することに決めました。[ 5 ] : 22
13:44:39 ホヴァネシアン艦長:ちくしょう！これでこのクソを回避できる！
13:44:43 ツツキリゼ副操縦士:はい、いつになったらそれを迂回することになります。
13:45:07 ホヴァネシアン大尉あるいはここから遠回りして、距離で見てみましょう
13:45:11 ツツキリゼ副操縦士:それは...つまり...それは見ている...
13:45:17 ホヴァネシアン大尉:何ですか?
13:45:21 ツツキリゼ副操縦士:もうほぼ通過しています。滑走路上にあるので通過します。まだ10分ほど飛行する必要があります。
13:45:45 ツツキリゼ副操縦士: 250をチェック… 行きますよ(*)
13:45:59 ツツキリゼ副操縦士:おおおおお! どれだけ大きいんだ!!!
ツツキリゼは嵐の規模に衝撃を受け、地面全体が「マゼンタ」色に覆われているとさえ口にした。この発見は両パイロットを激怒させた。天候が着陸を困難にすると考えたからだ。天候回避の可能性について話し合っている最中、キンシャサの職員は乗務員に現在地の報告を求めた。管制官はその後、834便に対し、キンシャサのヌジリ空港滑走路24のローカライザーへの直進進入を許可した。[ 5 ] : 16–17
ホヴァネシアン機長は、その地域の気象状況にまだ腹を立てており、副操縦士にキンシャサの最新の気象情報を要求するよう指示した。その要求を受けて、キンシャサの管制官は、空港は雷雨に見舞われており、風速は8ノット（時速15キロメートル、時速9.2マイル）であると述べた。乗務員はその後、空港への進入方法について協議した。その間にも対気速度は増加し続け、250ノット（時速460キロメートル、時速290マイル）に迫った。その後、飛行機は3,500フィート（1,100メートル）まで降下した。ツツキリゼ副操縦士は後に、1時の方向に滑走路が見えたと述べた。乗務員は管制塔に報告し、管制官は乗務員に無事の着陸を祈った。[ 5 ] : 17
事故
自動操縦装置がオフになり、飛行機は滑走路へ向かった。乗務員は着陸態勢を整え、客室内の乗客と他の乗務員は着陸態勢に入るよう指示された。空港から約2海里（3.7 km、2.3 mi）の地点で、乗務員は飛行機を滑走路に正しく合わせた。しかし、飛行機は通常の速度を超えた速度で進入してきたため、速度超過警報が鳴った。乗務員が対気速度を落とそうとしている間に、北東からのスコールがキンシャサに到達した。激しい雨が飛行機を襲い始めた。飛行機は降下を続け、空港の最低降下高度を超えた。ツツキリゼ副操縦士は滑走路が見えなくなったと述べ、ホヴァネシアン機長にゴーアラウンドを示唆し、機長はこれに同意した。[ 5 ] : 20
13:56:30 ツツキリゼ副操縦士:いいえ。何も見えません。旋回しましょう！
13:56:32 ホヴァネシアン機長:ゴーアラウンド、フラップ8。
13:56:33 ツツキリゼ副操縦士:わかりました。
13:56:34 ツツキリゼ副操縦士:フラップ8。
13:56:38 ツツキリゼ副操縦士:国連834、ゴーアラウンド中です。
機首が上がり、高度が上昇し始めた。上昇中、雨が急激に強まり、機体はマイクロバーストに見舞われた。コックピット内ではウィンドシア警報が鳴り響き、機首は数秒のうちに7度下向きに傾き始めた。ホヴァネシアン機長はツツキリゼ副操縦士にフラップを上げるよう指示したが、機体は高度を失い続けた。乗組員が何らかの回復措置を講じる前に、高度はすでに低すぎた。[ 5 ] : 21
13:56:45 ツツキリゼ副操縦士:ちくしょう!!!
13:56:48 航空機警告:ウィンドシア! ウィンドシア! ウィンドシア!
13:56:49 ホヴァネシアン機長:フラップを上げろ!
13:56:49 航空機警報:ウィンドシア！ フーッ、引き上げろ！
13:56:50 ツツキリゼ副操縦士:オーケー！フラップを上げろ！
13:56:52 ツツキリゼ副操縦士:さあ！スピードだ！！スピードだ！！！あぁ…。
当該機は滑走路を横切り、ヌジリ空港滑走路24の左側の地面に、現地時間14時（協定世界時13時）直前に、速度180ノット（時速330キロメートル、210マイル）で機首を10度下げた状態で墜落した。[ 11 ]着陸装置は直ちに分離し、機体は地面を滑走した後、最終的にひっくり返った。その過程で、尾部を含む機体の様々な部分が剥がれ始めた。機体は滑り続け、最終的に最初の衝突地点から400メートル（1,300フィート、440ヤード）の距離で停止した。[ 1 ]
残骸から生還したのは合計9人でした。しかし、生存者の中には到着時に死亡が確認された人もおり、残りの生存者も負傷がもとで亡くなりました。唯一の生存者は、コンゴ人ジャーナリストのフランシス・ムワンバ氏[ 1 ]でした[ 12 ] 。彼は脊椎骨折の重傷を負ったと報告されています。負傷の重症度から、彼は更なる治療のため南アフリカへ空輸されました[ 10 ] 。
乗客と乗員
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834便の乗客の大半は国連職員だった。搭乗員名簿には20名の国連職員が記載されていた。[ 1 ]乗客には国連平和維持活動員や国連職員、人道支援活動員、選挙管理官などが含まれていた。[ 8 ]国連の公式ニュース速報によると、乗客のうち14名はコンゴ民主共和国コンゴ安定化派遣団（MONUSCO）の職員だった。その他は国連開発計画（UNDP）、国連人道問題調整事務所（OCHA）、世界食糧計画（WFP）、国連プロジェクトサービス事務所（UNOPS）など、さまざまな国連機関の職員だった。国連職員以外の乗客5名はコンゴ民主共和国の非政府組織（NGO）またはその他の国際機関の職員だった。[ 13 ] [ 14 ]国連は、834便の国連職員以外の乗客はコンゴ民主共和国政府、コンゴ選挙管理委員会、国際刑事裁判所、国際救済委員会、パシフィック・アーキテクツ・アンド・エンジニアズの職員だったと報告した。[ 15 ]
当局は、乗客がコンゴ人[ 15 ] 、南アフリカ人[ 16 ] 、バングラデシュ人[ 17 ] 、ベルギー人[ 18 ] 、コートジボワール人[ 19 ] 、マリ人[ 19 ]、 [ 20 ]、ガーナ人、ベナン人[ 15] 、ブルキナファソ人[ 21 ]、ハイチ人[ 22 ]、ケニア人[ 23 ]、モーリタニア人[15]、サントメ・プリンシペ人[ 15 ]、セネガル人[ 24 ]を含む14の国籍であることを確認した。
乗客の中にはコンゴ民主共和国外務大臣の公式顧問メンデス・マスディ氏も含まれていた。[ 15 ]
| 国籍 | 死亡者数 | 合計 | |
|---|---|---|---|
| 乗客 | クルー | ||
| コンゴ民主共和国 | 9 | 0 | 9 |
| ジョージア | 0 | 4 | 4 |
| 南アフリカ | 3 | 0 | 3 |
| バングラデシュ | 2 | 0 | 2 |
| ベルギー | 2 | 0 | 2 |
| コートジボワール | 2 | 0 | 2 |
| マリ | 2 | 0 | 2 |
| ベナン | 1 | 0 | 1 |
| ブルキナファソ | 1 | 0 | 1 |
| ガーナ | 1 | 0 | 1 |
| ハイチ | 1 | 0 | 1 |
| ケニア | 1 | 0 | 1 |
| モーリタニア | 1 | 0 | 1 |
| サントメ・プリンシペ | 1 | 0 | 1 |
| セネガル | 1 | 0 | 1 |
| 総死亡者数: | 32 | ||
乗組員は全員ジョージア国民だった。機長はジョージア系アルメニア人と伝えられている。[ 25 ] [ 26 ]機長兼操縦士は27歳のアレクセイ・ホヴァネシアンで、飛行時間は2,811時間、うちCRJ100の飛行時間は1,622時間（機長として217時間、副操縦士として1,405時間）だった。彼は事故の約3か月前にCRJ100の機長に昇進したばかりだった。副操縦士は22歳のスリコ・ツツキリゼで、ホヴァネシアン機長よりもはるかに経験が浅く、飛行時間はわずか495時間で、そのうちCRJ100の飛行時間は344時間だった。[ 5 ] : 29 他の乗組員は客室乗務員のグラム・ケプラゼと地上機関士のアルバート・マヌコフと特定されている。[ 27 ] [ 28 ] : 11
応答
コンゴにおける国連ミッションは、直ちに事故調査のためのタスクフォースを設置しました。カウンセラーが派遣され、犠牲者の遺族のためのホットラインも設置されました。当時のコンゴ安定化派遣団（MONUSCO）のロジャー・ミース代表は、MONUSCOの他の国連高官と共に、ンジリ空港の墜落現場を視察しました。ミース代表は、墜落による被害の甚大さに衝撃を受けたと述べました。[ 29 ]
国連安全保障理事会、英国[ 30 ]、米国は、この事故に対して哀悼の意を表した。[ 31 ] [ 32 ]潘基文国連事務総長も、この墜落事故と、アフガニスタン、コートジボワール、ハイチで最近発生した国連職員の死亡事故に対する悲しみを綴った書簡を発表した。この墜落事故を受けて、ニューヨークの国連本部で献花式典が行われる。世界中のすべての国連事務所では、国連旗が半旗で掲揚される。 [ 29 ]
調査
悪天候
当時発令されていたMETAR（気象気象警報）では、雷雨と雨が予想されていた。[ 10 ] [注1 ]国連関係者によると、機体は「激しく着陸し、2つに分裂して炎上した」という。[ 8 ]目撃者は風の揺れが原因であると示唆した。[ 10 ]国連平和維持活動担当事務次長アラン・ル・ロイは、悪天候が墜落事故の主因であると示唆した。[ 33 ] [ 13 ]
キンシャサの気象レーダー映像により、墜落当時、その地域は悪天候であったことが確認された。描写されたスコールラインは、雲底が非常に低く、激しく高速で移動していると描写された。北東から南西へ時速40～50km（22～27ノット、25～31mph）の速度で移動していたこの気象システムは、キンシャサに到達する頃には規模を拡大していた。この気象システムの高速移動性により、キンシャサでは視程が急速に悪化し、わずか10分で視程が8,000メートル（26,000フィート）からわずか500メートル（1,600フィート）にまで大幅に低下した。風速の大幅な増加も記録された。気象システムは深まり、最終的には規模を拡大した。これは、ツツキリゼ副操縦士が気象システムの広範囲にわたる覆いに衝撃を受けた旨を表明したコックピットの記録によっても裏付けられている。その地域の画像では「マゼンタ」色を示しており、激しい雷雨が発生する可能性があることを示している。[ 5 ] : 30
キンシャサのンジリ空港には気象レーダーが設置されていなかったため、レーダー管制官は急速に展開する激しい気象現象に関する情報を834便の乗務員に予測・伝達することができませんでした。それにもかかわらず、管制官は「局上空に雷雨あり」と空港内の気象状況を乗務員に警告していましたが、スコールラインの観測は報告されていませんでした。しかし、調査によると、管制官のわずかな訛りのため、乗務員はこの通信を無視しました。[ 5 ] : 31
嵐の規模が大きかったため、乗組員は嵐を迂回せざるを得ませんでした。その結果、乗組員は空港のローカライザーをインターセプトできず、機体をローカライザーの経路内に維持することができませんでした。最終的に、空港から2海里の距離でローカライザーをインターセプトすることに成功しました。視界の悪化により、乗組員はゴーアラウンドを実施しましたが、その後、スコールラインは最大40～50フィート/秒（12～15メートル/秒）の突風を伴うマイクロバーストを発生させました。FDRのデータもこの調査結果を裏付けており、垂直Gの変動とヨーダンパーの動きが記録されていました。[ 5 ] : 30～31
着陸の決定
機内コックピットレーダーと管制局からの最新の気象状況は、乗務員に目的地空港の気象状況に関する十分な情報を提供していた。適切な手順に照らせば、キンシャサ周辺地域は悪天候であったため、乗務員は同空港への着陸を試みるべきではなかった。しかし、834便の乗務員はキンシャサへの進入を継続することを決定した。乗務員はレーダー上の気象描写に疑問を抱いていたが、キンシャサ全域で天候が悪化していることに気付いた後も、天候が回復することを望み続けた。これは、レーダー画像で気団が空港から離れていく様子が捉えられていたためであった。[ 5 ] : 31–32
乗務員は、空港の雲が晴れるだろうと確信し、キンシャサへの進入を続けることを決定した。副操縦士ツツキリゼが機体の右側にある滑走路を視認できたことで、着陸の意思は固まった。ツツキリゼはホヴァネシアン機長に機体を右旋回させるよう指示したが、機長は滑走路を視認していなかったため、指示に応じなかった。副操縦士は滑走路の方向を指し示し、「そこには何もない」（他の場所と比べて顕著な気象現象がない）ため、そこを飛行する方が安全だと付け加えて機長を説得しようとした。その後、ホヴァネシアン機長も滑走路を確認し、着陸態勢に入った。[ 5 ] : 32
悪天候と高い飛行速度にもかかわらず、キンシャサへの着陸という彼らの決定は不適切だったとされている。調査によると、乗組員は「状況過負荷」に直面し、それが最終的に適切な判断能力を低下させた可能性がある。[ 5 ] : 37
手続き上の逸脱
乗務員による不適切な判断に加え、調査官は飛行全体を通して複数の手順上の逸脱を確認した。これらの逸脱には、乗務員が通常よりも高い速度で各自の飛行高度である10,000フィートを下回る高度で降下を開始したこと、最低降下高度を下回る高度で着陸を試みる機体の設定を行ったこと、着陸チェックリストのコールアウトがなかったこと、管制官の要請にもかかわらずファイナルショートの報告が行われなかったこと、悪天候下でも最低降下高度を下回る高度で進入を継続したこと、悪天候回避手順が遵守されなかったこと、その他多数の手順上の逸脱が含まれていた。[ 5 ] : 32–33
乗務員は、ジョージア航空、国連コンゴ安定化派遣団（MONUSCO）、ジョージア、そしてコンゴ民主共和国の民間航空当局から、飛行に関するいかなる監督も受けずに、長期間にわたりコンゴ民主共和国内を飛行していました。この監督の欠如により、乗務員は飛行規程からの逸脱が上司に発見されないと考えていました。ジョージア航空は飛行業務品質保証（FOQA）プログラムを導入していましたが、CRJ100型機に関してはこの方針に従っていませんでした。この経営陣による監督の欠如により、乗務員は承認された手順から逸脱することができました。[ 5 ] : 33
ゴーアラウンドの実施
乗組員がゴーアラウンドを決断したため、推力は想定されたレベルまで上昇しなかった。機首姿勢はわずか8度で、着陸装置は格納されていなかったため、回復に必要な上向きの位置にはなかった。調査官によると、機体の高度が低かったため、乗組員は推力レバーをもっと高く（完全に前進させた状態）設定する必要があり、空力特性を改善するために着陸装置を格納する必要があった。機首ピッチは10度まで上げる必要があった。そうすれば、乗組員はマイクロバーストから回復するチャンスが、たとえ規模が小さくても、より高かったはずである。[ 5 ] : 33
記録の分析により、ゴーアラウンドの段階でパイロットが離陸ゴーアラウンド（TOGA）ボタンを押さなかった可能性に疑問が生じました。これは、この段階での航空機のピッチ姿勢が不十分で、10度ではなく8度に設定されていたためです。調査では、操縦していたパイロットであるホヴァネシアン機長は、CRJ100へのアップグレードのためにシミュレーター訓練を1回しか受けておらず、不十分であると判断されたことが指摘されました。彼は2010年12月にCRJ100の機長に昇進したばかりでした。機長はCRJ100にアップグレードする前は、数年間ボーイング737で副操縦士として飛行していました。ボーイング737のTOGAボタンの位置は、CRJ100とは大きく異なっていました。ボーイング737では、ボタンは前方、スラストレバーの隣に位置しています。 TOGAボタンを押すには、乗務員は人差し指でボタンを押します。CRJ100では、ボタンはスロットルレバーの側面にあるため、乗務員は親指をスロットルレバーに向かって横向きに押します。機長は訓練不足のため、以前の機種での習慣により、親指でTOGAボタンを押さなかった可能性があります。[ 5 ]：35
TOGAボタンを押すと、機体のフライトディレクターに10度基準表示のコマンドバーが表示され、パイロットはそれを認識できたはずです。TOGAボタンが押されなかったため、10度の基準値が表示されず、ピッチ姿勢が十分に10度まで上昇しませんでした。CRJ100では、ウィンドシア警報が作動した際にもコマンドバーが表示されていました。しかし、高度が低く、マイクロバーストの勢いが強かったため、乗務員がそれを操作する時間はほとんどありませんでした。[ 5 ]：35
監督の失敗
ジョージア航空の機長がシミュレーター訓練を受けていなかったのは、訓練プログラムの不備とジョージア民間航空局（CAA）の監督不行き届きが原因とされた。ジョージア航空のシラバスでは、昇進したパイロットは、それぞれのライン指向の飛行訓練を受ける前にシミュレーター訓練を1回受けるだけで済んでいた。これは特異なことで、調査によると、このようなシラバスは世界中の他の国では適用されていなかった。多くの航空会社では、昇進したばかりの機長に対して、特にCRJ機では、8回から10回のシミュレーター訓練を実施するのが標準となっている。[ 5 ] : 34–37
ジョージアの民間航空規制機関であるジョージアCAAは、ジョージア航空の訓練プログラムを見直すべきでした。調査では、ジョージア航空がそのような訓練シラバスの適用を許可されていたことから、ジョージアCAAの監督機能に明らかな欠陥があったと指摘されています。しかし、ジョージアCAAは、そのようなシラバスは実際にはICAOの基準に準拠しており、墜落の要因の一つとして挙げることはできないと主張しました。ただし、厳しい気象条件や「不十分な気象能力」に関する訓練の強化が必要であることは認めました。[ 5 ] : 35–38
その他の欠陥
墜落事故当時勤務中だったキンシャサの航空管制官にも、その不備が指摘された。航空管制官は最新の気象情報を「NOSIG」と繰り返し言及していた。「NOSIG」とは「no significant（有意な）」の略語で、その後30分間レーダー上で顕著な気象変化が観測されなかったことを意味する。事故発生時の飛行中、天候はわずか数分で急激に悪化したが、航空管制官は乗務員に「NOSIG」という用語を繰り返し伝えていた。急激に変化する気象状況は最終的に空港の視程を悪化させた。視程が最低高度2,400メートルを下回ったため、航空管制官は空港を閉鎖すべきだった。もし空港が閉鎖されていたら、834便はキンシャサへの進入を継続することはなかっただろう。[ 5 ] : 36
ジョージアCAAのチームは、ATCに他にもいくつかの不備があったと付け加えた。チームが収集した調査結果によると、乗務員は最新の気象状況を得るためにATCに何度も連絡を取ろうとしたが、ATCは送信から数分経ってからようやく応答した。ATCと乗務員の間で連絡が確立されたときも、気象情報はまだ入手できなかった。最新の気象情報がようやく乗務員に届いたのは、墜落の約1秒前だった。ATCは気象サービスから警報気象分析を受け取り、直ちに乗務員に気象状況を連絡し、迂回の可能性についても助言すべきだった。これらの措置は事故当日には行われていなかった。[ 5 ] : 60
最終報告書
コンゴ民主共和国運輸通信省航空事故・事件調査常設局の調査では、事故の考えられる原因を次のように挙げている。
事故の最も可能性の高い原因は、834便がゴーアラウンド中に、非常に低い高度で激しいマイクロバーストのような気象現象に遭遇したことである。激しい突風／下降気流により、機体のピッチが急激に大きく変化し、高度が大幅に低下した。高度が非常に低かったため、このような擾乱からの回復は不可能であった。
— 航空事故・事件の調査に関する常設事務所[ 5 ]
調査チームは合計13の勧告を出した。勧告の中には、コンゴ運輸省に対し、コンゴ民主共和国における気象サービスの向上のため、適切な機材を提供するよう要請するものがあった。コンゴ民主共和国民間航空局に対し、国内の全航空会社に対する効果的な監督を直ちに実施するよう命じ、ジョージア航空に対し訓練プログラムの見直しを要請するものもあった。[ 5 ] : 38
ジョージア側との異なる見解
コンゴの調査官が列挙した調査結果にもかかわらず、ジョージア航空宇宙局（CAA）は報告書の内容についていくつかの調査結果に異議を唱え、説明を求めた。例えば、いくつかの記述は状況に関する「客観的な分析が欠如している」とみなされ、ジョージア航空宇宙局（CAA）の調査結果は報告書に含まれていたものの、航空管制局（ATC）の墜落要因を含め、十分な説明がされていなかった。[ 5 ] : sheet 1
CAAはゴーアラウンドの段階を特に指摘しました。報告書によると、乗務員は承認された手順に従って飛行進入を実施しませんでした。しかしCAAは、そのような記述は飛行中の乗務員の行動の分析を十分に反映しておらず、誤解を招くものだと述べました。当時キンシャサは悪天候に見舞われていたため、飛行操作マニュアルでは乗務員に対し、通常よりも高い対気速度を維持するよう推奨されていました。乗務員が当該地域の気象システムを回避するという判断を下したため、機体の配置変更を遅らせざるを得ませんでした。[ 5 ]：シート2
墜落時に乗組員が設定した推力設定は、ゴーアラウンド手順で推奨される92%推力設定よりわずか1.8%低いものでした。この偏差は「軽微」とされ、機体は当時乱気流に遭遇していたため、92%という正確な推力設定は極めてあり得ないと考えられました。ボンバルディア社との協議により、推力が推奨設定よりも低く、着陸装置が展開されていたにもかかわらず、機体はゴーアラウンドを成功させたことが明らかになりました。しかし、コンゴの調査チームは、推力設定を高く設定していればパイロットが事故を回避できた可能性が高かったと推測しました。しかし、ジョージアの調査チームは、この推測は無関係だとしました。[ 5 ] : sheet 2
CAAは、着陸装置の展開位置とTOGAボタンの非作動についても異議を唱えた。CAAによると、着陸装置が展開位置にあったのは、乗組員が承認された飛行規程に技術的に適合する安定した正の上昇率を達成していなかったためである。TOGAボタンの判定を踏まえ、CAAは、機体の記録された動作は、乗組員が実際にTOGAボタンを作動させたことを裏付けるさらなる証拠を示していると述べた。[ 5 ]：シート2
ジョージア航空局は、事故の主な原因は、その地域の厳しい気象条件、悪天候にもかかわらず飛行を続けるという乗組員の決定、そしてキンシャサの気象条件の悪化について管制官が乗組員に通知しなかったことであると主張した。[ 5 ]：シート3～4
参照
注記
- ^当時有効だったMETARは、FZAA 041300Z 18020KT 0500 +TSRA SCT022 SCT028CB BKN110 28/22 Q1008 CB SECT NE-E-SE-W BECMG 1500/でした。これは、ズールー時間でその月の4日13:00に発表された、ンジリ空港のMETARに相当します。風向180°、風速20ノット（時速37km、時速23マイル、秒速10メートル）。視程500メートル（1,600フィート、550ヤード）。雷雨および激しいにわか雨（時速7.6mm以上）。散在雲（累積で空の3 ⁄ 8が覆われている）、高度2,800フィート（850メートル）に散在雲（累積で現在4 ⁄ 8）、高度11,000フィート（3,400メートル）に切れ切れの雲（累積で5 ⁄ 8から7 ⁄ 8の間）があります。気温28℃（82°F）、露点温度22℃（72°F）、 QNH 1008 hPa、空港の北東、東、南東、西で雷雨、視程は1,500メートル（1,600ヤード）まで改善すると予想されます。
参考文献
- ^ a b c d e「コンゴ民主共和国キンシャサ空港での国連機墜落事故」 BBCニュース、2011年4月4日。 2011年4月4日閲覧。
- ^ 「唯一の生存者がコンゴの墜落事故について語る」 Television New Zealand、2011年4月6日。 2011年4月8日時点のオリジナルよりアーカイブ。
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外部リンク
- 「RAPPORT FINAL D'ENQUETE TECHNIQUE SUR L'ACCIDENT DE L'AVION CRJ-100, IMATRICULE 4L-GAE」 (アーカイブ) - Bureau Permanent d'Enquêtes d'Accidents et Incidents d'Aviation、Ministry of Transport and Channels of Communication (フランス語)
