ドイツの医療

ドイツにおける性別別平均寿命の推移

ドイツには国民皆保険の複数支払者医療制度があります。この資金は、法定の健康保険 ( Gesetzliche Krankenversicherung ) と民間の健康保険 ( Private Krankenversicherung )の組み合わせによって賄われています。[ 1 ]

ドイツは1883年に社会健康保険制度の先駆者となりました。最初の法律は特定の労働者層を対象とし、国民の約5～10％が加入しました。[ 2 ]国民皆保険は徐々に実現され、1988年には達成されました。[ 3 ]

2010年の保健医療部門の売上高は約3,690億米ドル（2,870億ユーロ）で、国内総生産（GDP）の11.6％、一人当たり約4,500米ドル（3,510ユーロ）に相当します。[ 4 ]世界保健機関によると、2004年の医療制度は77％が政府資金、23％が民間資金で賄われていました。[ 5 ] 2001年の医療費総額はGDPの10.8％でした。[ 6 ]

ドイツの健康状態は概して良好です。2004年の男性の平均寿命は78歳で、世界30位でした。医師密度は2021年には1,000人あたり4.5人に達し、2019年の4.4人から増加しました。[ 7 ]乳児死亡率は1,000出生あたり4.7人でした。[注1 ] [ 8 ]

ユーロ健康消費者指数は2015年にドイツを7位にランク付けし、患者が大きな制限なしにほぼあらゆる種類のケアを受けることができる、ヨーロッパで最も消費者志向の医療システムの一つであると評しました。[ 9 ]

歴史

フライブルク大学医療センター

1883

ドイツは世界最古の国民健康保険制度を有しており[ 10 ] 、その起源はオットー・フォン・ビスマルクの社会立法に遡り、1883年の健康保険法、1884年の傷害保険法、1889年の老齢・障害保険法が含まれている。ビスマルクは3つの主要原則の重要性を強調した。連帯性（政府は必要とする人々がアクセスできるようにする責任がある）、補完性（政策は最小限の政治的および行政的影響で実施される）、コーポラティズム（医療専門家の政府代表団体が実行可能と考える手順を定める）である。[ 11 ]当初、強制健康保険は低所得労働者と特定の公務員のみに適用されたが、徐々に人口の大部分をカバーするように拡大された。[ 12 ]

1883–1970

失業保険は1927年に導入されました。[ 13 ] 1932年にベルリン条約（1926年）が失効し、ドイツの近代医療制度はその直後に開始されました。1956年には、年金受給者のための法定健康保険（SHI）に関する法律が施行されました。1972年には、病院の財政と運営を支援するための新しい法律が施行されました。1974年には、学生、芸術家、農家、障害者用シェルターがSHIの対象となりました。1977年から1983年の間に、いくつかの費用法が制定されました。長期介護保険（Pflegeversicherung）は1995年に導入されました。

1976–2000

1976年以来、政府は企業、労働組合、医師、病院、保険・製薬業界の代表者からなる委員会を毎年開催しています。委員会は政府の政策を考慮に入れ、地域医師会に対し、全体的な支出目標に関する勧告を行っています。[ 14 ]歴史的に、特定のサービスに対する医療提供者への償還水準は、地域医師会と疾病基金との交渉を通じて決定されてきました。

1986年には、地域住民の年齢と全体的な賃金上昇率に基づいて支出上限が設定されました。1980年代には、過剰利用を防ぎコストを抑制するために自己負担金が導入されました。

21世紀

2007年以降、医療提供者は出来高払い方式で診療報酬を受け取っています。各サービスに対する償還額は、支出目標を超過しないよう遡及的に決定されます。米国の健康維持機構（HMO）が提供するような定額制医療は、医療費抑制策として検討されてきましたが、地域医師会の同意が必要となるため、実現には至っていません。[ 15 ]

ドイツの平均入院日数は近年14日から9日に短縮したが、それでも米国の平均入院日数（5～6日）よりかなり長い。[ 16 ] [ 17 ]この差は、病院の診療報酬が、処置や患者の診断ではなく、主に入院日数に基づいているという事実に一部起因している。薬剤費は大幅に増加し、1991年から2005年の間に約60％上昇した。コスト抑制の取り組みにもかかわらず、医療費全体は2005年にGDPの10.7％に上昇した。これは他の西欧諸国と同程度だが、米国（GDPの約16％）の支出額より大幅に低い。[ 18 ]

この制度は分散化されており、外来診療は個人開業医が、入院診療の大部分は主に非営利の独立系病院が担当している。人口の約92%は「法定健康保険」に加入しており、約1,100の公的または私的疾病基金のいずれかを通じて、標準化されたレベルの保険が提供される。標準保険は、従業員の拠出金、雇用主の拠出金、および所得水準に応じた政府補助金の組み合わせによって賄われている。高所得労働者は、税金を支払って標準プランを脱退し、「民間」保険に加入することを選択する場合がある。後者の保険料は所得水準ではなく、健康状態と連動している。[ 19 ] [ 20 ]

規制

2004年以来、連邦合同委員会（Gemeinsamer Bundesausschuss）はドイツの医療制度の規制を監督しています。これは、医療改革法に基づく拘束力のある規則を制定し、日常的な医療保険適用に関する決定を行う公的機関です。[ 21 ]

委員会は13名の投票権を持つ委員で構成され、保険会社、病院、医師、歯科医師の代表と3名の独立委員で構成されています。患者代表5名は諮問的な役割を担いますが、投票権はありません。[ 22 ]

ドイツ社会法典第五巻（Fünftes Sozialgesetzbuch）によって規定されています。その主要な任務の一つは、法定健康保険でカバーされるべき治療とサービスを決定することです。決定は、ケアの必要性、費用対効果、十分性、適切性に基づいて行われます。[ 23 ]

健康保険

ドイツの医療費支出（赤）の対GDP比（1970～2015年）を他国と比較

2009年以来、ドイツでは全人口に対して健康保険の加入が義務付けられており、その適用範囲はほとんどの居住者からすべての市民と永住者にまで広がっています。[ 24 ]

ドイツの制度は、公的医療保険( gesetzliche Krankenversicherung、GKV) と民間医療保険( private Krankenversicherung、PKV) の 2 つの主要な部門で構成されています。補償範囲はSozialgesetzbuch V ( SGB V )によって規制されており、特典は連邦合同委員会によって定義されています。

2024年現在、労働人口の約88％が法定基金を通じて保険に加入しており、約11％が民間保険に加入している。[ 25 ] [ 26 ]法的義務にもかかわらず、ごく少数の人々が無保険のままである。[ 27 ]民間保険に加入するための年収基準は73,800ユーロ（2025年）である。

法定健康保険（GKV）

2025年以降、年収73,800ユーロ未満の給与所得者は、約105の非営利疾病基金（Krankenkassen ）のいずれかに自動的に加入することになります。 [ 28 ]この所得基準は、保険加入限度額（ Versicherungspflichtgrenze）として知られています。この基準額を超える従業員は、民間保険を選択できます。

ハノーバー近郊のドイツ赤十字社の救急車

フリーランサーや自営業者は収入に関わらずどちらの制度にも加入できますが、公的保険会社は必ずしも受け入れ義務を負っていません。外国人フリーランサーは、GKVとPKVの両方から保険に加入するのが難しいと報告しています。[ 29 ]健康保険は居住許可の要件であるため、拒否されると居住権を失う可能性があります。

GKV での貢献:

  • 連邦保健省によってSGB Vに基づいて設定され、「経済的に実行可能で、十分で、必要かつ有意義なサービス」に限定されます。
  • 所得に基づいており、年間64,350ユーロ（2021年）までの給与所得の14.6％が雇用者と従業員で均等に分配されます。
  • 各基金によって決定される追加拠出率（2021年の平均1.3％）が含まれます。
  • 追加費用なしで扶養家族をカバーします ( Familienversicherung )。
  • 賦課方式で運営されており、就労人口が退職人口に資金を提供している。[ 30 ]

GKV保険会社は2017年に180億ユーロ以上の準備金を報告しましたが、[ 31 ] 2025年初頭までに62億5000万ユーロの赤字になると予想されています。[ 32 ]

基金はすべての申請者を受け入れ、包括的な福利厚生パッケージを提供する必要があります。加入者は、自己負担額の引き上げ、払い戻しボーナス、または拠出額の減少に応じた給付額の削減などのオプション料金を選択できます。[ 33 ] [ 34 ] [ 35 ]

自営業者および給付金を受けていない失業者には、保険料全額を支払う義務があります。GKVに加入している失業者の場合は、最低月額279.60ユーロ（2025年）を支払います。[ 36 ]

医療提供者への支払いは、州レベルで医師会と保険者の間で企業主義的に交渉される。[ 37 ]社会福祉受給者も対象となり、市町村が拠出金を支払う。[ 38 ]

民間医療保険（PKV）

住民は、年収が73,800ユーロ（2025年）を超える場合、または公務員、自営業者、学生の場合は、民間保険に加入できる場合があります。[ 39 ]人口の約11％が民間保険に加入しています。[ 40 ] [ 41 ]

PKVでは、保険料は次のようになります。

  • 保険者と被保険者間の契約によって定義されます。
  • 選択したサービス、年齢、入国時の健康状態によって異なります。
  • 老後のための必須の積立金 ( Alterungsrückstellungen ) が含まれます。[ 42 ] [ 43 ]

PKVからGKVへの切り替えは、一定の条件（例えば、55歳未満かつ所得基準額以下）を満たしている場合に限り可能です。高齢の保険契約者の場合、PKVはGKVよりも保険料が高くなる可能性があります。[ 44 ]

公務員は医療費の約半分を国から払い戻しを受けており、残りは通常PKVを選択します。[ 45 ]民間保険会社も、歯科治療、視力、海外でのケアなどの補足的な保険を提供しています。

ドイツには、GKVやPKVの対象外となる民間資金によるサービスのための「第二の医療市場」があり、フィットネス、ウェルネス、アシステッドリビング、ヘルスツーリズムなどがその例です。2011年には、公的保険加入者はこれらのサービスに15億ユーロを費やし、医師の約82%が追加治療を提供しました。[ 46 ]

GKVにおける保険適用範囲の決定は連邦合同委員会によって行われ、十分かつ必要で費用対効果の高いサービスが定義されます。法定歯科給付は限られているため、補足的な歯科保険への加入が一般的です。[ 47 ]

補足保険

多くの居住者は、GKVまたはPKVに加えて追加の保険に加入しています。一般的な保険には、歯科保険、補足入院保険、傷病手当金などがあります。

GKVの歯科保険適用範囲が限られているため、歯科保険は広く普及しています。保険適用開始後数年間は払い戻し額に上限が設定されており、歯科医は標準化された料金表（歯科はGOZ、内科はGÖA）に基づいて料金を計算します。補足保険はこれらの上限額まで払い戻しを行い、それを超える費用は患者が負担します。[ 48 ]

外国人または無保険患者の自己負担

ドイツの病院では、ドイツの保険に加入していない患者には一般的に前払いが求められます。診療所は費用の見積もりを提示しますが、治療前に全額または一部を支払わなければなりません。大学病院では、前払い金は見積もり額の全額から一部まで様々で、合併症などの予期せぬ費用は患者の負担となります。[ 49 ] [ 50 ]

ステータス別の補償範囲

子供たち

子供は親の保険制度に従って保険に加入しなければなりません。

  • 両親がGKVに加入している場合、子供は家族保険を通じて追加費用なしで加入できます。[ 51 ]
  • 両親が両方とも PKV に加入している場合、子供も個人的に保険に加入する必要があります。
  • 両親が別居している場合（GKVとPKVをそれぞれ1つずつ）、子供はどちらの制度にも加入できます。ただし、両親が結婚しているか、登録パートナーシップを結んでいる場合、民間保険に加入している親の収入が公的保険に加入している親の収入よりも高い場合、およびその収入が基準額（2025年時点で73,800ユーロ）を超える場合は、GKV家族保険は適用されません。[ 52 ]

失業者

失業中も健康保険加入は義務です。

  • 失業手当I（Arbeitslosengeld I）：受給者は自動的にGKVに加入し、連邦雇用庁が保険料を負担する。民間保険に加入している人は、免除を申請すればPKVに加入し続けることができる。[ 53 ]
  • 失業給付II（Bürgergeld）：受給者はGKVに引き続き加入し、保険料はジョブセンターによって負担されます。PKVの保険契約者は補助金を受けますが、公的基本料金を超える費用を支払う必要があります。
  • 給付なし:失業給付を受給していない個人は、任意の GKV (2025 年には最低月額約 280 ユーロ) または全額負担での PKV の継続により、自己保険を行う必要があります。

無保険

保険加入は義務付けられているものの、無保険の人もいます。2019年には、約6万1000人（人口の0.1%未満）が無保険で、自営業者（0.4%）と失業者（0.8%）ではその割合がさらに高くなっています。[ 54 ]専門家団体は、実際の数字は数十万人に上ると推定しています。ハンブルクだけでも、2万人以上の住民が無保険状態にあると考えられています。[ 55 ]

従業員社会保険

ドイツの一人当たり医療費と他の先進国との比較（購買力平価調整済み、米ドル）

従業員は雇用主と共同で、以下の 3 つの強制保険に加入します。

  • 健康保険、
  • 傷害保険（Arbeitsunfallversicherung）は、雇用主が全額負担し、仕事中および通勤中の事故をカバーします。
  • 長期介護保険（Pflegeversicherung）は、雇用主と従業員が収入の約2％を均等に負担します。

保険会社

1991年の再統一後、新しい連邦州では分割制度が導入され、その後合併と統合が続いた。[ 56 ]

法定健康保険基金の数は1970年以降90％以上減少しており、1970年の1,815基金から1995年には960基金、2023年には96基金となっている。[ 56 ] [ 57 ]

2009 年に導入されたGesundheitsfonds (健康基金) とGKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (2007) により、この統合が加速されました。[ 56 ]

現在の法定基金の種類は次のとおりです。

被保険者は選択資格を有する限り、新規加入者を受け入れる法定基金に加入することができます。[ 58 ]

公的医療保険制度（2019年1月現在）[ 59 ]
タイプ 番号 会員（退職者を含む） 全国展開 州レベルでオープン 閉鎖
すべての公的保険会社 109 7280万 43 46 29
競争相手84 1090万 33 32 28
Allgemeine Ortskrankenkassen11 2650万 0 11 0
Landwirtschaftliche Krankenkassen1 60万 0 0 1
代替品6 2800万 6 0 0
Innungskrankenkassen6 520万 3 3 0
ナップシャフト1 160万 1 0 0

経済

ゲルゼンキルヒェン応用科学大学の労働技術研究所（IAT）は、「医療経済のタマネギモデル」を用いて医療分野を説明しています。 [ 60 ]

2009年には、一部のアナリストが、英国のような完全に規制された市場はドイツには適さず、米国のような大幅に規制が緩和されたモデルも最適ではないと主張した。代わりに、社会的なバランスと競争要素を組み合わせたハイブリッドシステムが最も効果的であると考えられた。[ 61 ]実際には、ドイツの医療市場は、過去30年間にわたる 社会保障法典（Sozialgesetzbuch 、SGB）の頻繁な改革によって形作られてきた。

医療（産業とサービスを含む）は、ドイツ経済における最大のセクターの一つです。入院患者と外来患者の直接ケアは、このセクターの約4分の1を占めています。[ 4 ] 2007年には約440万人が医療従事者であり、これは労働者の約10人に1人に相当します。[ 62 ] 2010年の総支出は2,873億ユーロで、国内総生産（GDP）の11.6%に相当し、一人当たり約3,510ユーロに相当します。[ 63 ]

薬剤費

ドイツでは、製薬業界は直接的な医療の内外を問わず、重要な役割を果たしています。医薬品への支出は、病院部門の費用のほぼ半分を占めています。2004年から2010年にかけて、医薬品支出は年平均4.1%増加し、いくつかの医療改革が促されました。

2010年から2011年にかけて、医薬品支出は2004年以来初めて減少し、2010年の302億ユーロから2011年には291億ユーロ（11億ユーロ、3.6%減）となった。これは、社会保障法の改正（メーカー割引率の6%から16%への引き上げ、価格モラトリアム、リベート契約の拡大、卸売業者および薬局による割引率の引き上げなど）によるものである。[ 64 ]

ドイツでは、ジェネリック医薬品への代替を促進するため、参照価格設定と費用分担制度を導入しています。より新しく効果的な医薬品は、患者の自己負担額が高額になる傾向があります。[ 65 ]しかし、2013年以降、薬剤の自己負担額は世帯収入の2%、慢性疾患患者の場合は1%に上限が設定されています。[ 66 ]

健康保険料

ドイツの人口高齢化は、医療保険制度への負担を増大させています。公的医療制度（GKV）は、退職者の医療費を、積立金を積立てることなく、現役世代からの拠出に依存しています。一方、民間保険会社（PKV）は、老後の医療費を安定させるために、保険料の一部を老齢準備金として積み立てています。

2050年までに、人口の3分の1が60歳以上になります。[ 67 ]労働年齢の加入者が減少すると、GKVは大幅なコスト増加に直面する可能性があります。一部の専門家は、今後数十年で保険料が総給与の25%から32%に上昇する可能性があると予測しています。

統計

1960年から2008年までのドイツ（緑）の乳児死亡率の減少をオーストラリア、フランス、オランダ、イギリス、アメリカと比較した図

先進国13カ国を対象とした調査において、ドイツは人口加重医薬品使用率において2009年には7位、2013年には10位であった。調査対象となった医薬品は、治療対象となる疾患の発生率、有病率、および/または死亡率が高く、長期罹患率が高く、高額な医療費がかかり、過去10年間に予防または治療の大幅な進歩が見られたことを基準に選定された。この調査では、医薬品使用に関する国境を越えた比較には相当の困難が伴うことが指摘されている。[ 68 ] 2015年時点で、ドイツの歯科医師数は64,287人で、ヨーロッパで最も多かった。[ 69 ]

病院

種類：

ドイツの医療システムには、主に 3 つの種類の病院があります。

  • 公立病院 ( öffentliche Krankenhäuser )。
  • 慈善病院 ( frei gemeinnützige Krankenhäuser )。
  • 私立病院 ( Privatkrankenhäuser )。
ベルリンのシャリテ大学病院

2011年時点で、ドイツの平均入院期間は14日から9日に短縮されましたが[ 70 ] 、それでも米国の平均入院期間（5～6日）よりもかなり長くなっています[ 71 ]。1991年から2005年にかけて、薬剤費は大幅に増加し、約60%上昇しました。コスト抑制の取り組みにもかかわらず、2005年の医療費全体はGDPの10.7%に上昇し、他の西欧諸国と同程度ですが、米国（GDPの約16%）の支出額と比べると大幅に低くなっています[ 72 ] 。

2017年にBBCは、英国と比較して、帝王切開率、診断のためのMRIの使用、入院期間のすべてがドイツでは高いと報じた。[ 73 ]

待ち時間と収容人数

1992年にフレミングらが行った調査では、ドイツ人の回答者の19.4%が手術まで12週間以上待ったと答えている。（シチリアーニ＆ハースト、2003、p.8より引用）[ 74 ]

2010年コモンウェルス基金による11カ国を対象とした保健政策調査において、ドイツは待ち時間が最も短い国の一つであると報告されています。ドイツでは、前回の専門医の診察が4週間未満だったと回答した患者の割合が最も高く（83%、米国は80%）、2ヶ月以上かかったと回答した患者の割合が2番目に低かった（7%、スイスは5%、米国は9%）。選択的手術の待ち時間が1ヶ月未満だったと回答した患者の割合はドイツ人の70%で最も高く、4ヶ月以上かかったと回答した患者の割合は最も低く（0%）、地域によって待ち時間は多少異なります。[ 75 ]待ち時間は地域によっても多少異なります。「Health at a Glance 2011: OECD Indicators」に引用されているKBV（KBV、2010年）によると、東ドイツでは待ち時間が長かったようです。[ 76 ]

2015年時点では、ドイツでは予約や手術の待ち時間が短いと報告されているが、選択的手術を受ける患者の少数はより長い待ち時間に直面している。[ 77 ] [ 78 ]

連邦レベルで契約医師と契約心理療法士を代表する団体である全国法定健康保険医師協会（KBV、Kassenärztliche Bundesvereinigung）の2016年の報告によると、社会健康保険加入者の56%は医師の診察を受けるまでの待ち時間が1週間以内で、3週間以上待ったのはわずか13%でした。民間保険加入者の67%は1週間以内で、3週間以上待ったのは7%でした。KBVは、社会健康保険加入者と民間保険加入者の両方で待ち時間は短かったものの、民間保険加入者の待ち時間はさらに短かったと報告しています。[ 79 ]

2022年時点で、ドイツはベッド数で測った病院部門の収容能力が大きく、高所得国の中で集中治療室のベッド数の割合が最も高く、ヨーロッパ全体では病院全体の収容能力が最も高かった。[ 80 ]病院の予算が限られているにもかかわらず、医師が実施活動に対して出来高払いで支払われる病院外の日帰り手術（特に眼科と整形外科）に加えて高い収容能力が、長い待ち時間を防いでいる要因である可能性が高い。[ 74 ]病院の活動に基づいた支払いも待ち時間の短縮につながっている。[ 74 ] 2014年時点で、ドイツはソフトキャップ予算制限のある病院に対して診断関連グループ活動に基づいた支払いを導入した。[ 81 ]

参照

注記

  1. ^乳児死亡率の定義は国によって異なります。例えば、米国では500g未満の乳児も含めますが、ドイツでは含めません。社会的要因も結果に影響を与えます。

参考文献

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