健康の公平性
イングランドとウェールズの健康格差、2011年国勢調査

健康の公平性は、健康の社会的決定要因、具体的には富、権力、名声へのアクセスから生じます。 [ 1 ]これら 3 つの決定要因を継続的に奪われてきた個人は、健康の不公平によって著しく不利な立場に置かれ、特定のリソースにアクセスできる個人よりも悪い健康結果に直面します。[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]これは、社会的、民族的、人種的グループの多様性が高まっている地域では特に重要です。なぜなら、医療システムにおける代表性の低さは世界的な問題だからです。[ 4 ]すべての個人に単に同じリソースを提供するだけでは公平性ではなく、平等になってしまうからです。健康の公平性を達成するためには、個人のニーズに基づいた原則に基づいてリソースを配分する必要があります。[ 1 ]

世界保健機関（WHO）によれば、「健康とは、単に病気や虚弱がない状態ではなく、肉体的、精神的、社会的に完全に良好な状態にある状態である」とされています。[ 5 ]健康の質、そして社会における経済的・社会的地位の間で健康がどのように分配されているかは、その社会の発展レベルを理解する上で重要な要素となります。[ 6 ]健康は基本的人権であり、人間の必要性であり、すべての人権は相互に関連しています。したがって、健康は他のすべての基本的人権と併せて議論されるべきです。[ 1 ]

CDC（疾病管理予防センター）は、健康の公平性を「すべての人が最高水準の健康状態を達成するための公平かつ公正な機会を持つ状態」と定義しています。[ 7 ] 健康は基本的人権とみなされており、社会正義運動と密接に関連しています。こうした不平等には、人種、民族、性別、性的指向、障害、社会経済的地位の異なる集団間の「疾病の有無、健康状態、または医療へのアクセス」の差[ 8 ]が含まれる場合 があります。[ 9 ] [ 10 ]

健康不平等は、後者が多くの国で、医療サービスへのアクセスが同等であるにもかかわらず、2つの人口統計学的グループ（必ずしも民族的または人種的グループではない）の健康状態が異なる状況を指すために使用されているという点で異なります。健康不平等はさらに、回避可能で、不公平で、不当であり、生物学的要因などの自然的原因や選択の違いでは説明できない健康状態の違いと説明できます。[ 11 ]例えば、ある集団が他の集団よりも早く死亡する場合、それは遺伝的差異（これは治療不可能/制御不可能な要因です）が原因で、その状況は健康不平等に分類されます。逆に、ある集団が医薬品へのアクセス不足のために平均寿命が短い場合、その状況は健康不平等に分類されます。[ 12 ]これらの不平等には、「疾患の存在、健康状態、または医療へのアクセス」の違いが含まれる場合があります。しかし、健康における平等は健康の公平性を達成する上で不可欠であるため、健康の公平性と平等性の違いを認識することが重要です。[ 1 ]医療への公平なアクセスの重要性は、ミレニアム開発目標の多くを達成する上で極めて重要であると指摘されている。[ 13 ]

社会経済的地位

社会経済的地位は健康の強力な予測因子であると同時に[ 14 ]、集団間の健康格差の根底にある重要な要因でもある。社会経済的地位が悪いと、個人または集団の能力が著しく制限される可能性があり、金融​​資本と社会資本の両方の不足として現れる。[ 15 ]金融資本の不足が健康を維持する能力を損なう可能性があることは明らかである。収入は医療資源へのアクセスを決定づける重要な要因である。[ 16 ]仕事やキャリアは金融資本と社会資本の両方にとって主要な経路であるため、仕事は健康格差の研究や予防活動において重要でありながら、十分に評価されていない要因である。[ 17 ] [ 18 ]仕事が健康に影響を与える方法は数多くあり、例えば、仕事の身体的要求、危険物への曝露、雇用の仕組み、報酬と福利厚生、健康および安全プログラムの利用可能性などがある。[ 17 ]さらに、安定した仕事に就いている人は貧困とその影響に直面する可能性が低く、医療サービスを受けられる可能性が高くなります。適切な医療資源を活用して健康を維持するには、かなりの費用がかかるため、一部の人々にとっては負担が重すぎる場合があります。[ 19 ] [ 20 ] [ 21 ]

例えば中国では、合作医療制度の崩壊により、農村部の貧困層の多くが無保険となり、健康維持に必要な資源にアクセスできなくなりました。[ 22 ]医療費の高騰により、これらの人々にとって医療はますます手の届かないものとなりました。この問題は、中国国民の所得格差の拡大によってさらに深刻化しました。貧困層の中国人は必要な入院を受けることができず、治療計画を完了できず、結果として健康状態が悪化しました。[ 23 ]

同様にタンザニアでは、裕福な家庭の方が子供を医療機関に連れて行く可能性がはるかに高いことが実証されました。これは医療体制の強化に向けた大きな一歩です。[ 24 ]所得分配の不平等自体が、「公教育や医療などの社会財への投資不足、社会的結束の崩壊、社会資本の浸食」の結果として、社会の健康状態の悪化の原因となる可能性があります。[ 21 ]

健康の公平性における社会経済的地位の役割は、個人の購買力に対する単純な金銭的制約にとどまらない。実際、社会資本は個人とそのコミュニティの健康において重要な役割を果たしている。周囲の個人やコミュニティが提供する資源とのつながりが強い人（社会資本の多い人）は長生きすることが分かっている。[ 25 ]所得に基づくコミュニティの分離は世界中の国々で起こっており、貧困地域に閉じ込められた人々の社会資本の減少の結果として、健康の質に大きな影響を与えている。[ 19 ] [ 26 ] [ 27 ] [ 28 ] [ 29 ]したがって、コミュニティの社会資源を強化することでヘルスケアの改善を目指す社会的介入は、コミュニティの健康を改善するためのキャンペーンの効果的な要素である。[ 30 ]

経済格差

健康状態の悪さは、人口全体にわたる経済格差の影響であると思われます。経済格差が大きい国や地域では、平均寿命、[ 31 ]：図 1.1 精神衛生、[ 31 ]：図 5.1 薬物乱用、[ 31 ]：図 5.3 肥満、[ 31 ]：図 7.1 学業成績、10 代の出産率、暴力による健康状態の悪さにおいて悪い結果が示されています。国際レベルでは、経済的平等の高い先進国と寿命の間には正の相関関係があります。人がどこに住んでいるか、どれだけの収入があるかに基づいて、専門家はその人がおおよそどれくらい生きるかを予測することができます。[ 32 ] 2017 年の世界保健機関 (WHO) によると、[ 33 ]アフリカで生まれ育った赤ちゃんは、同じ時期にヨーロッパで生まれた子供よりも平均で 16 年早く死亡します。これは、裕福な国の 1 人当たりの平均所得とは無関係です。[ 31 ] : 図1.3 経済的利益が平均寿命に大きな影響を与えるのは、一人当たりの平均年収が約25,000ドル未満の国だけです。アメリカ合衆国は世界で最も高い国民医療費を負担しているにもかかわらず、先進国としては例外的に健康状態が悪いです。アメリカ合衆国の平均寿命は31位です。人種、収入、食生活、喫煙、教育といった要因を考慮に入れても、アメリカ人の平均寿命はヨーロッパ諸国よりも短いです。[ 34 ]

相対的な不平等は、国際的、国内的、そして制度的レベルで健康に悪影響を及ぼします。国際的に見られるパターンは、米国でも経済的に平等な州とそうでない州の間に当てはまり、つまり、平等な州の方がより望ましい健康状態を示しています。重要なのは、不平等が制度の下位階層の職員の健康に悪影響を及ぼす可能性があることです。ホワイトホール I および II の研究は、英国公務員の心血管疾患やその他の健康リスクの発生率を調査し、ライフスタイルの要因をコントロールした場合でも、制度内で地位の低い職員は地位の高い職員に比べて死亡率と罹患率が下方修正される形で上昇していることを発見しました。不平等の悪影響は国民全体に及んでいます。例えば、米国（不平等が大きい国）と英国（不平等が小さい国）を比較すると、米国では所得レベルを問わず糖尿病、高血圧、がん、肺疾患、心臓病の発生率が高くなっています。[ 31 ] : 図13.2 これは、非常に平等なスウェーデンとそれほど平等でないイングランドにおける全職業階級の死亡率の違いにも当てはまります。[ 31 ] : 図13.3

発展途上国の一部のプログラムで貧困削減のために実施されている無条件現金給付は、病気になる可能性の減少につながるようだ。[ 35 ]このような証拠は、効果的な介入への資源配分を導くことができる。

医療の質は、社会経済グループによって異なります。[ 36 ]社会経済的地位の低い家庭の子どもは、健康格差の影響を最も受けやすいです。5歳未満の貧困家庭の子どもは、健康の質が他者によるケアに依存しているため、健康格差に直面する可能性が高く、幼い子どもは自力で良好な健康を維持することができません。さらに、これらの子どもは栄養失調のために、裕福な家庭の子どもよりも死亡率が高くなっています。社会経済的地位の低さのために、医療を受けることが困難な場合があります。貧困家庭の子どもは、一般的に医療を受ける可能性が低く、たとえ医療を受けることができたとしても、その医療の質が十分ではない可能性があります。[ 37 ]

教育

教育は医療サービスの利用において重要な要素ですが、経済状況と密接に絡み合っています。医療を受けないことの弊害や適切な治療の価値を理解していない人は、医療専門家の診察を受けたり、治療を受けたりしないかもしれません。[ 38 ]

タジキスタンでは、独立以来、教育水準の低い女性の間で自宅出産の可能性が急速に増加している。教育はまた、出産前および妊産婦のヘルスケアの質に大きな影響を与える。初等教育を受けた母親が妊娠中に医師に相談した割合（72%）は、中等教育（77%）、技術訓練（88%）、または高等教育（100%）を受けた母親と比較して、大幅に低かった。[ 39 ]社会経済的地位と健康リテラシーの間には相関関係があるという証拠もある。ある研究では、タンザニアの裕福な家庭は、低所得の家庭よりも子供の病気に気づく可能性が高いことが示された。[ 24 ]

社会的不平等は、健康関連の教育資源へのアクセスにおける主要な障壁となっています。社会経済的に恵まれない地域の患者は、健康全般に関する情報へのアクセスが少なく、様々な病気や健康問題への意識が低くなります。健康教育は、疾病の発生率を低下させ、医療提供者への受診率を高めるための強力な予防策であることが証明されています。[ 40 ]これらの地域における健康教育の不足は、健康状態の悪化につながる可能性があります。

教育格差は健康格差とも密接に関連している。教育水準の低い人は、薬物乱用、肥満、意図的・偶発的な傷害など、健康リスクが高まる傾向がある。[ 41 ]教育は、正しい健康上の決定を下すために必要な健康情報やサービスに対する理解度の向上や、寿命の延長にも関連している。[ 42 ]成績優秀な人は、学業成績の低い人に比べて、健康的なライフスタイルの選択に一貫して取り組み、有害な習慣の例が少ないことが観察されている。不健康な食生活、不十分な運動、身体的・精神的虐待、10代の妊娠などの要因はすべて、生徒の学業成績に大きな影響を与え、これらの要因は低所得者層でより頻繁に現れる傾向がある。[ 43 ] [ 44 ]

健康における空間的格差

一部の人々にとって、医療や健康資源へのアクセスは物理的に制限されており、その結果、健康格差が生じています。例えば、医療サービスを受けるのに必要な距離を移動することが身体的に不可能な場合や、移動距離が長いために、潜在的なメリットがあるにもかかわらず、定期的なケアを受けることに魅力を感じない場合があります。

2019年、連邦政府はアメリカの農村部の約80%が「医療サービスが行き届いていない」地域であると特定しました。これは、熟練看護施設、リハビリテーション施設、精神科、集中治療室が不足していることを意味します。農村部では10万人あたり約68人のプライマリケア医がいるのに対し、都市部では10万人あたり84人の医師しかいません。全米農村保健協会によると、2017年には農村部の郡の約10%に医師がいなかったそうです。農村地域は平均寿命が短く、糖尿病、慢性疾患、肥満の増加という問題に直面しています。また、緊急時や治療の場合でも、医療へのアクセスには物理的な格差があり、患者は必要な治療を受けるために過度な距離を移動しなければなりません。[ 45 ]農村部におけるこうした医療格差は大きな問題です。しかし、パンデミックの間、医療をより普遍的なものにするための取り組みが行われ、その過程で農村部の人々への意識が高まりました。しかし、まだ取り組むべきことはあり、地域における根本的な健康格差は依然として顕著である。[ 46 ]

国別に人口 10 万人あたりの医師数で表した、世界の医療資源の集中度。

例えばコスタリカでは、人口の12～14%が医療サービスにアクセスできない地域に居住しており、医療における空間的不平等が顕著です。医療改革プログラムの成果として、国内の一部地域では不平等が減少しましたが、プログラムの対象外の地域では不平等がわずかに増加しました。[ 47 ]

中国は、1980年代の改革開放後、合作医療制度（CMS）の衰退により、地域における医療の公平性が著しく低下しました。CMSは、農村部への医療提供のための基盤と、共同体からの拠出金と政府補助金に基づく資金提供の枠組みを提供していました。CMSの不在により、農村部における医療従事者数（35.9%）と稼働中の診療所数（14年間で村の71%から55%に減少）が大幅に減少し、農村住民の医療サービスが不平等なものとなりました。農村労働者が直面する深刻な貧困（1日1ドル未満の収入しかない者もいます）は、医療へのアクセスをさらに制限し、栄養失調や衛生状態の悪化を招き、医療資源の喪失をさらに悪化させています。農村部の構成にも留意することが重要です。少数民族の居住率が不均衡な農村部は数多く存在し、これは人種問題と地域的地位の問題との関連性を示しています。[ 48 ] CMSの喪失は平均寿命に顕著な影響を与えており、中国西部などの農村地域では平均寿命が大幅に低下しています。

同様に、タジキスタンの農村部では、地域的な健康格差が顕著です。サウサンプトン大学のジェーン・フォルキンガム氏による研究では、医療への物理的なアクセスが、母子保健の質に影響を与える主要な要因の一つであると指摘されています。さらに、同国の農村部では多くの女性が適切な医療資源にアクセスできず、その結果、母子ケアと新生児ケアの質が低下しています。例えば、これらの農村部の女性は、医療監督なしに自宅で出産する可能性がはるかに高いのです。[ 49 ]

民族と人種の格差

健康格差という社会経済的要因とともに、人種ももう一つの重要な要因である。米国は歴史的に、人種間で健康や適切な医療へのアクセスに大きな格差があり、現在の証拠は、このような人種を中心とした格差が今も存在し、重大な社会医療問題であるという考えを裏付けている。[ 50 ] [ 51 ]適切な医療へのアクセスの格差には、人種に基づく医療の質の違いや、人種に基づく全体的な保険適用範囲の違いが含まれる。2002年に米国医師会雑誌に掲載された研究では、人種は医療の質のレベルの重要な決定要因であり、黒人は白人よりも質の低い医療を受けていると特定されている。[ 52 ]これは、アフリカ系アメリカ人などの少数民族のメンバーの収入が低いか、貧困線以下で生活していることが一因である。2007年の国勢調査局によると、アフリカ系アメリカ人の家族の平均収入は33,916ドルであるのに対し、白人の家族は平均54,920ドルであった。[ 53 ]手頃な価格の医療の欠如により、アフリカ系アメリカ人の死亡率は、アフリカ系アメリカ人が治療可能または予防可能な原因で死亡する割合が高いことを明らかにしている。米国保健省の少数民族保健局が2005年に実施した調査によると、アフリカ系アメリカ人男性は白人男性よりも心臓病で死亡する可能性が30％高かった。[ 53 ]また、アフリカ系アメリカ人女性が乳がんで死亡する可能性は、白人女性よりも34％高かった。[ 53 ]さらに、アフリカ系アメリカ人およびラテン系の乳児の死亡率は、他の人種グループの2～3倍高い。[ 54 ]世界中で200万件以上の妊娠を分析したところ、黒人女性から生まれた赤ちゃんは白人女性よりも予後が悪かった（乳児死亡や死産など）。これは、母親の高齢と教育レベルの低さ（経済的および社会的地位の悪さの指標）を考慮しても当てはまった。同じ分析では、ヒスパニック系女性は白人女性に比べて乳児死亡のリスクが3倍高く、南アジア系女性は白人女性に比べて早産や低出生体重児出産のリスクが高かった。[ 55 ] [ 56 ]世界的に見て、移民や難民は貧困、うつ病、不十分な医療を受けるリスクが高い。これは、人種的・民族的多様性が拡大し続けている米国において特に深刻な問題となっている。[ 4 ]2023年に実施された文献のスコープレビューでは、多民族または多民族集団を対象とした研究において、人種または民族変数の組み込みにおいて、人種的社会的不利益への曝露の指標としての役割に関する思慮深い概念化と有益な分析が欠如していることが明らかになりました。人種的社会的不利益とは、人種または民族に基づいて個人やコミュニティが経験する体系的・構造的な障壁、差別、社会的排除を包含し、結果として、資源、機会、および健康状態へのアクセスにおける格差が生じます。[ 57 ] [ 58 ]

このような格差は先住民コミュニティにも広く蔓延しています。先住民コミュニティのメンバーが西洋の生活様式に適応するにつれて、特定の慢性疾患を発症しやすくなっています。[ 59 ]

保険加入へのアクセスにもかなりの人種格差があり、一般的に少数民族は非少数民族よりも保険加入率が低い。例えば、ヒスパニック系アメリカ人は白人アメリカ人よりも保険加入率が低い傾向があり、その結果、定期的な医療を受ける機会も少ない。[ 60 ]保険加入のレベルは、予防医療や外来診療を含む医療へのアクセスと直接相関している。[ 50 ]米国医学研究所が2010年に実施した健康における人種的・民族的格差に関する研究では、前述の格差は、保険加入状況、世帯収入、教育、年齢、地理的位置、生活環境の質といった特定の人口統計学的特性のみで説明できるものではないことが示された。研究者らがこれらの要因を補正した後でも、格差は解消されない。[ 61 ]奴隷制度は、アメリカ合衆国のアフリカ系アメリカ人の何世代にもわたる健康状態の格差の一因となってきた。[ 62 ]

民族間の健康格差はアフリカ大陸全土の国々にも見られる。2000年にWHOはアフリカ11か国（中央アフリカ共和国、コートジボワール、ガーナ、ケニア、マリ、ナミビア、ニジェール、ルワンダ、セネガル、ウガンダ、ザンビア）における主要民族の乳幼児死亡率調査を発表した。この調査では、5歳未満の乳幼児の乳幼児死亡率、教育、ワクチン使用において、民族間で大きな差があることが示された。[ 63 ]南アフリカでは、アパルトヘイトの遺産が、人種や社会階級に基づく医療を含む社会サービスへのアクセスの格差、および結果として生じる健康格差として今も現れている。[ 64 ] [ 65 ]さらに、多くの国で先住民族が組織的に無視されていることを示す証拠もある。例えば、コンゴのピグミー族は政府の保健プログラムから除外され、公衆衛生キャンペーン中に差別され、全体的に劣悪な医療を受けている。[ 66 ]

1995年に行われたヨーロッパ5カ国（スウェーデン、スイス、イギリス、イタリア、フランス）を対象とした調査では、通訳を必要とする人の100%に通訳サービスを提供していたのはスウェーデンのみであったのに対し、他の国ではこのサービスが提供されておらず、外国人住民の医療が損なわれる可能性があることが指摘された。これらの国では外国人住民がかなりの割合を占めていた（それぞれ6%、17%、3%、1%、6%）ことを考えると、これは国の健康の公平性に重大な悪影響を及ぼす可能性がある。フランスでは、以前の研究で、医療費に基づくと、フランス系住民と外国人/移民の医療へのアクセスに大きな差があることが指摘されているが、これはこれらの人々が経験している経済状況や労働条件の悪さと完全には無関係ではない。[ 67 ]

1996年にオーストラリアで行われた人種に基づく健康格差の調査により、アボリジニ集団は非アボリジニ集団よりも死亡率が高いことが明らかになりました。アボリジニ集団は、30～40歳の年齢層で死亡率が10倍、乳児死亡率が2.5倍、年齢標準化死亡率が3倍高くなっています。下痢性疾患と結核の発生率もこの集団で著しく高く（それぞれ16倍と15倍）、この民族グループの医療が貧弱であることを示しています。この時点で、先住民と非先住民の出生時平均余命の差は、米国、カナダ、ニュージーランドと比較して、オーストラリアで最も大きかった。[ 68 ] [ 69 ]南米でも、先住民集団は同様に健康状態が悪く、妊産婦死亡率と乳児死亡率は全国平均よりも大幅に高く（最大3～4倍）、[ 70 ]インドでも先住民の医療の質の低さという同様の傾向が続いており、環境の影響を補正した後でも、先住民グループは人生のほとんどの段階でより高い死亡率を経験していることが示されています。[ 71 ]

体系的な健康と社会的不平等のため、米国では人種的および民族的少数派の人々がCOVID-19の影響を不均衡に受けています。[ 72 ]

2021年2月5日、世界保健機関（WHO）のテドロス・アダノム・ゲブレイェスス事務局長は、 COVID-19ワクチンへのアクセスにおける世界的な不平等について、約130カ国がまだ1回もワクチン接種を受けていないと指摘した。[ 73 ] 2021年4月初旬、WHOは、既存のワクチンの87％が最も裕福な国々に配分されたのに対し、最貧国にはわずか0.2％しか配分されていないと報告した。その結果、これらの裕福な国々の人口の4分の1はすでにワクチン接種を受けている一方、貧困国の住民500人に1人しかワクチン接種を受けていない。[ 74 ]

医療の公平性における性別とジェンダー

性別と性別はどちらも健康格差の要素です。

医学における性とジェンダー

性別と性別は、健康に影響を与える重要な要素です。性別は、遺伝子発現、ホルモン濃度、解剖学的特徴に関して、女性と男性の生物学的差異によって特徴付けられます。[ 75 ]性別は、行動とライフスタイルの選択の表現です。性別と性別は互いに影響し合い、性別の違いは疾患の発現と関連する医療アプローチに影響を与えます。[ 75 ]性別と性別の相互作用が健康の文脈における格差にどのように寄与するかを理解することで、医療提供者は患者の質の高いアウトカムを確保することができます。この相互作用は、性別と性別が絡み合っている性質上、区別が難しいという点で複雑です。性別は性別を変化させ、ジェンダーは性別を変化させ、それによって健康に影響を与えます。[ 75 ]  性別と性別はどちらも健康格差の原因と見なすことができ、どちらも心血管疾患や自己免疫疾患など、さまざまな健康状態への感受性に寄与します。[ 75 ]歴史的に、医学と治療の研究は男性と男性の身体を中心に行われてきました。女性の身体と治療アプローチに関する研究のギャップは、女性に対する効果的なケアの低下をもたらしました。残念なことに、この結果、女性の病気の診断不足や誤診につながる。[ 76 ]

平均寿命における男女格差

平均寿命と健康寿命における男女差[ 77 ]

世界のほとんどの地域では、成人男性の死亡率は成人女性よりも高く、例えば、成人男性は女性よりも致命的な病気にかかる頻度が高い。[ 78 ]平均寿命別の国別リストは、平均寿命における男女格差を示している。男性の死亡率が高い主な原因は、事故、怪我、暴力、心血管疾患である。世界のほとんどの地域では、暴力と交通事故による怪我が青年期男性の死亡の大半を占めている。[ 78 ]米国の女性は男性よりも長生きする傾向がある。[ 79 ]医師は女性患者よりも男性患者に侵襲的処置を提供する傾向がある。[ 80 ] 2012年の世界開発報告書（WDR）では、発展途上国の女性の死亡率は発展途上国の男性よりも高いと指摘されている。 [ 81 ]

健康におけるその他の男女格差

男性の不利

男性は女性よりも喫煙する傾向が高く、その結果、後年喫煙に関連した健康上の合併症を経験する可能性が高くなります。この傾向はジャマイカのマリファナなどの他の物質についても見られ、ジャマイカでは男性の使用率が女性の2～3倍となっています。[ 78 ]男性はまた、重度の慢性疾患を患う可能性も高くなります。[ 82 ]

女性の不利

発展途上国では、幼児殺害、早婚、女性に対する家庭内暴力などに見られる性差別により、男性が女性よりも健康面で優位に立つ傾向がある。[ 83 ]

発展途上国の女性は、先進国の女性に比べて妊産婦死亡のリスクがはるかに高い。出産中に死亡するリスクが最も高いのはアフガニスタンとシエラレオネで6人に1人であるのに対し、スウェーデンでは約3万人に1人であり、この差は新生児死亡率や乳幼児死亡率の差よりもはるかに大きい。[ 84 ]

アメリカでは、女性は一般的に社会経済的地位（SES）が低く、医療を受ける上で障壁が高く、うつ病や慢性的なストレス、健康への悪影響の割合が高い。[ 79 ]ヨーロッパでは、貧困の中で育った女性は、老後に筋力が低下し、障害が重くなる傾向がある。[ 85 ] [ 86 ]

米国および世界各国において、女性は男性よりも性的暴力や親密なパートナーからの暴力に苦しむ可能性が高くなっています。米国では、女性は世界の他の多くの地域よりも医療へのアクセスが良好ですが[ 87 ] 、産後ケアなどの医療費を賄えるだけの十分な健康保険に加入していれば、予防可能な入院や救急外来の受診を回避できる可能性があります[ 88 ] 。

ニューヨークのハーレムで実施されたある人口調査では、女性の86％が民営または公的援助の健康保険に加入していると回答したのに対し、男性で健康保険に加入していると回答したのはわずか74％でした。この傾向は米国の一般人口を代表しています。[ 89 ]一方、農村地域での女性の医療へのアクセスが最近懸念事項となっています。病院閉鎖や分娩センターの閉鎖が増加し、これらの地域に住む家族の負担が増大したため、農村地域での母性産科ケアへのアクセスは低下しています。[ 90 ]これら農村地域の女性が直面している負担には、適切なケアを受けるための移動にかかる経済的負担が含まれます。[ 90 ]米国の農村地域に住む何百万人もの人々は、地域が低所得の場合、母性ヘルスケア施設へのアクセスが減少するリスクが高くなります。[ 90 ]これらの女性は、産後うつ病のリスクが高まったり、院外出産になったり、極端な場合には母体の罹患率や死亡率が高くなるなど、母体にとって有害な結果を経験するリスクが高くなります。[ 90 ]

さらに、女性の痛みは、男性の痛みの訴えに比べて、臨床医によって軽視され、当初は無視される傾向があります。[ 91 ]歴史的に、女性は臨床試験の設計や実施に含まれておらず、そのため、女性の薬剤に対する反応の理解が遅れ、研究のギャップが生じていました。この結果、承認後に女性に有害事象が発生し、いくつかの薬剤が市場から撤退しました。しかし、臨床研究業界はこの問題を認識しており、解決に向けて進展を遂げています。[ 92 ] [ 93 ]

文化的要因

健康格差は、性別だけでなくジェンダーステータスに基づいた慣行を含む文化的要因によるところもある。例えば中国では、男児を好む文化的現象により、健康格差により男性と女性の医療処置が区別されてきた。[ 94 ]近年、女性がより質の高い医療を受けられるようになったため、ジェンダーに基づく格差は縮小してきている。[ 95 ] [ 96 ]さらに、女児の生存率は男児のきょうだいの存在によって影響を受ける。女児が長女である場合、男児と生存率は同じであるが、姉がいる場合は中絶されたり若くして死亡したりする可能性が高かった。 [ 97 ]

インドでは、幼児期から男女間の健康格差が顕著に見られます。多くの家庭では、男の子が一般的に家計の支え手とみなされているため、将来の生産性を最大化するために、男の子により良い栄養を与えています。[ 98 ]さらに、男の子は女の子よりも質の高い医療を受けており、入院率も高くなっています。こうした格差の程度は、特定の人口における貧困の深刻度に応じて拡大します。[ 99 ]

さらに、女性器切除（FGM）という文化的慣習は女性の健康に影響を与えることが知られていますが、この慣習が世界中でどの程度行われているかを知ることは困難です。一般的にはサハラ以南のアフリカの慣習と考えられていますが、中東にもその起源がある可能性があります。[ 100 ]毎年、FGMを受けていると推定される300万人の少女は、即時の悪影響と生涯にわたる悪影響の両方に苦しむ可能性があります。[ 101 ] FGMの直後、少女は一般的に過度の出血と尿閉を経験します。[ 102 ]長期的な影響には、尿路感染症、細菌性膣炎、性交痛、長時間労働、膣裂傷、過度の出血などの出産の困難などがあります。[ 103 ] [ 104 ] FGMを受けた女性は、受けていない女性よりも心的外傷後ストレス障害（PTSD）と単純ヘルペスウイルス2型（HSV2）の発生率が高いこともわかっています。[ 105 ] [ 106 ]

LGBTQの健康格差

セクシュアリティとジェンダーアイデンティティは、世界中で健康に関する差別と不平等の根底にあります。世界中の同性愛者、両性愛者、トランスジェンダー、そしてジェンダーバリアントの人々は、セクシュアリティとジェンダーアイデンティティに関連する様々な健康問題を抱えており、[ 107 ] [ 108 ] [ 109 ] [ 110 ]、その一部は研究の不足によってさらに複雑化しています。

近年の進歩にもかかわらず、中国、インド、チリのLGBTQの人々は依然として大きな差別と医療へのアクセスの障壁に直面している。 [ 110 ] [ 111 ] [ 112 ]世界保健機関（WHO）は、LGBTQ差別が患者集団の罹患率と死亡率に及ぼす影響に関する研究データが不十分であることを認識している。さらに、死亡診断書に性的指向が記載されないという慣行があるため、LGBTQの人々を対象とした後ろ向き疫学研究の実施は困難である。[ 113 ] WHOは、LGBTQの患者集団特有の健康ニーズと医療へのアクセスの障壁をより深く理解するために、LGBTQの患者集団に関するさらなる研究が必要であると提案している。[ 114 ]

LGBTQの人々が直面する医療差別の主な形態の1つは、医療従事者や医療機関自身による差別である。[ 115 ] [ 116 ] LGBTQの人々は、医療従事者による差別や同性愛嫌悪の結果として、医療を受ける際にしばしば重大な困難に直面する。[ 117 ]この差別は、暴言、無礼な行為、治療の拒否、健康情報の隠蔽、不適切な治療、そしてあからさまな暴力の形をとることがある。[ 117 ] [ 118 ]

さらに、LGBTQコミュニティのメンバーは、医療提供者のトレーニングとコミュニティの医療ニーズに関する認識の不足により、医療格差に直面しています。[ 118 ]トランスジェンダーの人々は、患者のためのより良いケアと安全な治療を医療提供者に知らせるためには、性的指向（SO）よりも性自認（GI）情報を医療提供者に提供することの方が重要だと考えています。[ 119 ] LGBTQ患者コミュニティにおける患者と医療提供者のコミュニケーションに関する研究では、医療提供者自身が、LGBTQを自認する患者が直面する健康問題に関する認識が著しく欠如していると報告していることが示されています。[ 118 ]この事実の一環として、医学部はカリキュラムの中でLGBTQの健康問題にあまり重点を置いておらず、議論されるLGBTQ関連のトピックは、HIV / AIDS、性的指向、性自認に限定される傾向があります。[ 118 ]

LGBTQを自認する人々の中でも、トランスジェンダーの人々は治療において特に大きな障壁に直面しています。多くの国では依然として、トランスジェンダーやノンバイナリージェンダーの人々の法的承認が得られておらず、誤った性別で分類された病棟への入院や医療差別につながっています。[ 120 ] [ 121 ]ヨーロッパの17カ国では、出生時の性別とは異なる性自認の承認を求める人々に対して不妊手術を義務付けています。[ 121 ] LGBTQコミュニティの他の人々と同様の多くの障壁に加え、世界的にトランスジェンダーの人々はより高い疾病負担にも直面しています。[ 122 ]トランスジェンダーの人々は著しい差別にも直面しています。[ 123 ]このような経験から、多くのトランスジェンダーの人々は差別を恐れて必要な医療を求めることを避けています。[ 124 ]

特にトランスジェンダーの人々に代表されるスティグマ化は、LGBTQの人々の精神衛生に関する健康格差を生み出している。[ 115 ] LGBTQコミュニティは、心理社会的苦痛、精神衛生上の合併症、自殺傾向、ホームレス、薬物乱用のリスクが高まっており、アクセスに基づく医療サービスの不足や医療サービスへの恐怖によって複雑化していることが多い。[ 115 ] [ 116 ] [ 125 ]トランスジェンダーや性別に多様性のある人々は、LGBの人々よりも精神衛生上の格差の割合が高いことがわかっている。[ 126 ]

これらの精神衛生上の事実は、医療における反LGBTQ偏見の歴史に影響を受けています。[ 127 ]精神障害の診断と統計マニュアル（DSM）では、1973年まで同性愛は障害として記載されていました。トランスジェンダーの状態は2012年まで障害として記載されていました。[ 127 ]これは2013年のDSM-5で修正され、 「性同一性障害」が「性別違和」に置き換えられました。これは、単にトランスジェンダーであると自認すること自体は病的ではなく、診断は割り当てられた性別と性自認の不一致の結果としてトランスジェンダーの人が経験する可能性のある苦痛に対するものであることを反映しています。[ 128 ]

LGBTQの健康問題は、医学研究のレベルが不釣り合いに低く、LGBTQの治療に適切な戦略を評価することが困難になっています。例えば、LGBTQ患者に関する医学文献のレビューでは、レズビアンやバイセクシュアルの人々の子宮頸がんに対する医学的理解に大きなギャップがあることが明らかになりました[ 113 ]。このコミュニティにおける子宮頸がんの有病率が高いのは、確率によるものか、それとも他の予防可能な原因によるものかは不明です。例えば、LGBTQの人々はがん治療の経験が悪いと報告しています[ 129 ] 。LGBTQの女性は異性愛者の女性よりも子宮頸がんの発症率が低いと誤って想定されており、その結果、スクリーニングの受診率も低くなります[ 113 ] 。  このような調査結果は、LGBTQの人々の置かれた状況とニーズに焦点を当てた継続的な研究と、性的指向と性自認を健康の社会的決定要因として政策枠組みに組み込む必要性を示しています[ 130 ] 。

LGBの人々は一部のがんのリスクが高く、LGBTQIの人々は精神疾患のリスクが高い。こうした健康格差の原因は、「i) 異性愛を優先する文化的・社会的規範、ii) 性的指向、性自認、性徴に関連するマイノリティストレス、iii) 被害者意識、iv) 差別（個人的および制度的）、v) スティグマ」である[ 131 ]。

環境の影響

少数民族は、近隣資源の不足、構造的・地域社会的要因、さらには病気とストレスの悪循環につながる居住分離などの環境ハザードにさらされる機会が増えています。[ 132 ]私たちを取り巻く環境は個人の行動に影響を及ぼし、不健康な選択、ひいては結果につながります。[ 133 ]少数民族の居住地域には、白人が多数を占める居住地域よりもファストフードチェーンが多く、食料品店が少ないことが繰り返し指摘されています。[ 133 ]このようなフードデザートは、家族が子供のために栄養価の高い食べ物を簡単に入手できるかどうかを左右します。この栄養価の高い食べ物の不足は家庭にとどまらず、さまざまな自動販売機があり、加工食品を配達する学校にも及んでいます。[ 133 ]食の選択に影響を与える関連概念として、フードスワンプ（ファストフードの選択肢が過剰な地域）の蔓延が挙げられます。こうした環境条件は社会的に波及効果をもたらし、米国史上初めて、現在の世代の寿命が前の世代よりも短くなることが予測されています。[ 133 ]

さらに、少数民族の居住地域は、高速道路や有毒廃棄物処理工場、または老朽化した建物や道路の近くに住むことから生じるさまざまな健康被害を抱えている。[ 133 ]こうした環境条件は、騒音公害からアスベストやラドンの発がん性毒素への曝露まで、さまざまな程度の健康リスクを生み出し、慢性疾患、罹患率、死亡率の増加につながる。[ 134 ]損傷した住宅などの居住環境の質は、地域の健康を反映した不良出産結果のリスクを高めることがわかっている。これは、塗料中の鉛や鉛で汚染された土壌への曝露、ならびに受動喫煙や微粒子物質などの室内空気汚染物質を通じて起こる。[ 135 ] [ 136 ] 住宅条件は、高齢化社会において出産の合併症や長期的な影響につながるさまざまな程度の健康リスクを生み出す可能性がある。[ 136 ] さらに、職業上の危険が劣悪な住宅条件の有害な影響を増大させる可能性がある。有毒化学物質、粉塵、煙への曝露率が高い職業に就くマイノリティが多いことが報告されています。[ 137 ]その一例が、米国の貧しいラテン系農業労働者が直面している環境ハザードです。彼らは職場で高濃度の粒子状物質や農薬に曝露しており、それが地域社会における癌、肺疾患、先天性欠損症の増加の一因となっています。[ 138 ]

人種隔離は、住宅市場でも賃貸市場でも、不動産業界内の組織や労働者による差別的行為を通じて生じるもう1つの環境要因です。住宅隔離はすべてのマイノリティグループで見られますが、黒人はラテン系やアジア系と比較すると、所得水準に関係なく隔離される傾向があります。[ 139 ]そのため、隔離の結果、マイノリティは雇用、医療、教育資源が限られている貧困地域に密集し、犯罪率が高くなることがあります。[ 140 ] [ 141 ]さらに、レクリエーション施設がなく公園スペースもない危険な地域では、運動に適さない環境となるため、隔離は個々の居住者の健康にも影響を及ぼします。[ 140 ]人種差別や民族差別は、個人が日々関わる環境に新たな要素を加えます。[ 142 ]差別を報告した人は、他の生理的ストレス関連の影響に加えて、高血圧のリスクが増加することが示されている。[ 143 ]環境的、構造的、社会経済的なストレス要因の強さは、心理的および身体的存在をさらに損ない、健康状態の悪化や病気につながります。[ 132 ]

地方、特に貧しい地方に住む人々は、医療資源へのアクセスが少ない。米国人口の20％が地方に住んでいるが、地方で開業している医師はわずか9％である。地方の人々は一般的に、治療のために長距離を移動しなければならず、診療所で長い待ち時間を経験するか、必要な医療を適時に受けることができない。人口の大部分がヒスパニック系である地方では、住民1万人あたり平均5.3人の医師がいるのに対し、地方以外の地域では住民1万人あたり8.7人の医師がいる。健康保険の欠如など、医療へのアクセスに対する経済的障壁も、都市部の貧困層によく見られる。[ 144 ]さらに懸念されるのは、地方の少数派は都市部の少数派よりも研究への参加が少ないことで、都市部の少数派は既に医療研究への参加が不足していることを考えると、これは非常に顕著で不健全な差異として理解できる。最近の自己調査によると、アーカンソー州の人々は研究に参加する意思はあるものの、その機会が不足しており、黒人やヒスパニック系などの少数派グループは他のグループよりも研究への関心を表明する傾向が強いものの、実際に研究に取り組む機会が不足していることが分かりました。[ 145 ]

医療へのアクセス格差

医療へのアクセスの格差の理由は多々ありますが、次のようなものが考えられます。

  • 定期的なケアの提供源の欠如。定期的なケアの提供源にアクセスできないと、患者はケアを受けることがより困難になり、医者の診察を受ける回数が減り、処方薬の入手がさらに困難になります。白人と比較して、米国の少数派グループは定期的に通う医師がいないことが少なく、救急室やクリニックを定期的なケアの提供源として利用する傾向があります。[ 146 ]人種的に調和がはるかに取れている英国では、この問題は別の理由で発生します。2004年以降、NHSのGPは通常のGP診療所の営業時間外のケアを担当しておらず、その結果、 A+Eへの受診が大幅に増加しました。
  • 財源の不足。財源の不足は多くのアメリカ人にとって医療へのアクセスの障壁となっているが、その影響は少数民族にとってさらに大きいようだ。[ 147 ]
  • 法的障壁。低所得の移民マイノリティによる医療へのアクセスは、公的保険制度に対する法的障壁によって妨げられる可能性があります。例えば、アメリカ合衆国では連邦法により、州が5年未満の移民にメディケイドの適用範囲を提供することが禁じられています。 [ 8 ] : 10 もう一つの例としては、英語を話さない人が、受付係がその人の言語を話さないクリニックを受診する場合が挙げられます。これは主に、英語能力が限られている人（LEP）に見られます。
  • 構造的な障壁。これらの障壁には、交通の便の悪さ、予約をすぐに取れないことや都合の良い時間に取れないこと、待合室で過ごす時間が長すぎることなどがあり、これらはすべて、必要なケアを受ける能力と意欲に影響を与えます。[ 148 ]
  • 医療提供者の不足。都心部、農村部、少数民族が集中する地域では、プライマリケアの開業医、専門医、診断施設の不足により、医療へのアクセスが制限される可能性がある。[ 149 ]この不足は医療検査室の人員にも及ぶ可能性があり、一部の地域では高度な診断方法や病理学的ケアへのアクセスが著しく減少している。[ 150 ]英国では、モニター（準政府機関）には、全国で十分な医療提供が行われるようにする法的義務がある。
  • 農村地域への到達。農村地域における医療へのアクセスは、地理的な孤立、 [ 151 ]、医療やインフラの限界、医療提供者の不足などの要因により、依然として大きな課題となっている。農村地域では、十分な医療施設や医療従事者が不足していることが多く、移動距離が長く、必要な治療の待ち時間も長い。[ 152 ]さらに、経済的障壁、健康保険の欠如、交通手段の選択肢の限界が、農村地域の人々が医療を受ける上で直面する困難をさらに悪化させている。これらの障壁は、治療の頻度や質を制限するだけでなく、都市部の人々に比べて健康状態が悪くなる原因にもなっている。[ 153 ]これらの格差に対処するには、医療インフラの改善、移動診療所（医療を受けられない地域の人々を治療するための、訓練を受けた人員を乗せた専用車両）の拡大、[ 154 ]、農村地域で働く医療提供者のインセンティブの向上などの、的を絞った介入が必要となるかもしれない。
  • 医療財政システム。米国医学研究所は、米国の医療提供と財政システムの断片化が医療へのアクセスを阻害していると指摘している。人種的・民族的マイノリティは、対象となるサービスに制限があり、医療提供者の数も限られている医療保険プランに加入する可能性が高い。 [ 8 ] : 10
  • 言語の壁。言語の違いにより、英語能力が限られている米国の少数民族は医療を受けることが困難になっている。[ 155 ]
  • 健康リテラシー。これは、患者が基本的な健康情報を入手、処理、理解する際に問題を抱える問題です。例えば、健康状態についての理解が乏しい患者は、特定の症状に対していつ治療を受ける必要があるか分からない場合があります。健康リテラシーの問題は少数派グループに限ったことではありませんが、社会経済的および教育的要因により、白人よりもこれらのグループでより顕著になる可能性があります。[ 149 ]南アフリカのムダンツァネで実施された研究では、母親の教育と妊娠前の妊婦健診の相関関係が示されています。患者がより高い教育を受けているほど、母親の教育を受けていない患者よりも母性保健サービスを利用する傾向があります。[ 156 ]
  • 医療従事者の多様性の欠如。医療へのアクセス格差の主な原因は、白人が大部分を占める医療従事者と少数派の患者との間の文化的差異です。米国の医師のうち、アフリカ系アメリカ人はわずか4%、ヒスパニック系はわずか5%ですが、これらの割合は米国人口に占めるヒスパニック系の割合よりもはるかに低いものです。[ 8 ] : 13
  • 年齢。年齢はさまざまな理由から健康格差の要因となることもあります。高齢のアメリカ人の多くは固定収入で生活しているため、医療費の支払いが困難な場合があります。さらに、移動障害や交通手段の不足など、身体的に医療サービスを受けることが困難な障壁に直面する場合もあります。また、65歳以上のアメリカ人のうちインターネットにアクセスできるのは15%未満であるため、インターネット経由で健康情報にアクセスする機会がない場合もあります。[ 157 ]このことは、高齢者が健康に関する貴重な情報や健康を守る方法にアクセスする上で不利な立場に立つ可能性があります。一方、米国の高齢者（65歳以上）はメディケアを通じて医療を受けています。
  • 伝統医学[ 158 ]および精神保健治療[159]の犯罪化と研究不足。精神疾患は世界的に成人の障害の約3分の1を占めている。[ 160 ]従来の薬物治療は数十年にわたり精神医学を支配してきたが、精神医療における画期的な進歩はなかった。サイケデリック薬物療法へのアクセス、そしてシロシビンなどのエンセオジェンの非犯罪化は、健康正義に関わる問題である。[ 161 ]

健康保険

米国の医療制度の主要部分は健康保険である。米国の健康保険の主な種類には、納税者負担の健康保険と民間健康保険がある。[ 162 ]州税と連邦税で賄われる納税者負担の健康保険の一般的な例としては、メディケイド、メディケア、CHIPなどがある。[ 162 ]民間健康保険は様々な形で提供されており、健康維持機構（HMO）や優先提供者組織（PPO）などのプランが含まれる。[ 162 ]健康保険は米国における医療費の負担能力を高めているが、アクセスの問題やその他の関連する問題が健康の公平性の障壁となっている。

健康保険が原因で健康の公平性に影響を与える問題は数多くあり、その中には次のようなものがあります。

  • 健康保険リテラシー。これらの健康保険プランでは、保険料、控除額、自己負担額、共同保険、補償限度額、ネットワーク内・ネットワーク外のプロバイダー、事前承認などが共通の要素です。[ 163 ]ユナイテッドヘルスの調査によると、調査対象となったアメリカ人のうち、これらの健康保険用語を理解していたのはわずか9%でした。[ 163 ]利用可能な保険プランを探す際の問題や健康保険契約の構成要素に関する混乱に対処するため、医療費負担適正化法(ACA)により、州が義務付けた健康保険マーケットプレイスまたは医療取引所が設立され、個人がさまざまな種類の医療プランとその構成要素を調査し、比較できるようになりました。[ 164 ] 2014年から2020年の間に、1,140万人を超える人々がマーケットプレイスを通じて健康保険に加入できました。[ 165 ]ただし、ほとんどのマーケットプレイスは、健康保険用語の詳細な説明よりも、健康保険とその補償内容の提示に重点を置いています。
  • 国民皆保険制度や健康保険の欠如。議会予算局（CBO）によると、2018年に米国で無保険者は2,890万人で、その数は2029年までに3,500万人に増加すると推定されている。[ 166 ]健康保険がなければ、患者は医療を延期したり、必要な医療を受けられなかったり、処方薬をもらえなかったり、医療を受けることを拒否されたりする可能性が高くなる。[ 167 ]米国の少数派グループは白人よりも保険に加入していない割合が高い。[ 168 ]この問題は、 NHSなどの公的医療制度に十分な資金が供給されている国では発生しない。
  • 保険不足または非効率的な健康保険の適用範囲。保険不足の原因は数多くあるが、一般的な理由として、保険料の安さ（個人が保険契約のために支払う年間または毎月の前払い額）と免責額（保険会社が費用を支払う前に保険契約者が自己負担する金額）の高さが挙げられる。 [ 169 ] ACA の下では、個人は、余裕があるにもかかわらず健康保険に加入しなかった場合に発生する、Shared Responsibility Payment と呼ばれる料金の対象となった。[ 170 ]この義務化は、アメリカ人の健康保険料率を上げることを目的としていたが、義務化の影響を避けるため、十分な健康保険を提供しない比較的安価な健康保険プランに加入する人も多くなった。[ 169 ]健康保険に加入していない人々と同様に、これらの保険不足の人々も、ケア不足の結果として生じる副作用に対処している。

歯科医療

多くの国では、歯科医療は他の種類の医療に比べてアクセスが難しく、口腔疾患や全身疾患のリスクが高まっています。西洋諸国では、歯科医療提供者が存在し、民間または公的医療制度が通常、アクセスを容易にしています。しかし、ホームレス、人種的マイノリティ、外出困難者、障害者などの社会的に疎外されたグループへのアクセスは依然として限られています。中央および東ヨーロッパでは、歯科医療の民営化により、低所得者向けの手頃な選択肢が不足しています。東ヨーロッパでは、以前は学齢期の子どもたちが学校のプログラムを通じてアクセスできましたが、これらは中止されました。そのため、多くの子どもたちがケアを受けられなくなっています。発展途上地域では、サービスへのアクセスと提供されるサービスの範囲が大幅に減少しています。このようなサービスは、予防や修復サービスがなおざりにされ、救急治療と痛みの緩和に限られている場合があります。アフリカ、アジア、ラテンアメリカなどの地域では、住民のニーズを満たすのに十分な歯科医療専門家がいません。例えば、アフリカでは15万人に1人の歯科医しかいないのに対し、先進国では平均2,000人に1人の歯科医がいる。[ 171 ]

医療の質の格差

医療の質には格差が存在し、言語や民族/人種に基づいています。これには以下が含まれます。

患者と医療提供者間のコミュニケーションの問題

患者の人種に関わらず、適切かつ効果的な治療とケアを提供するにはコミュニケーションが不可欠であり、コミュニケーション不足は誤診、不適切な薬剤使用、フォローアップケアの未受診につながる可能性があります。患者と医療提供者の関係は、両者が効果的にコミュニケーションをとる能力にかかっています。言語と文化はどちらも、診察中のコミュニケーションにおいて重要な役割を果たします。患者集団の中で、少数派は医師とのコミュニケーションにおいてより大きな困難に直面しています。例えば、アジア系アメリカ人患者は白人患者に比べて医療提供者への信頼と満足度が低いことが報告されており、その差はかなり大きいです。ここから文化やコミュニケーションの誤りが生じるだけでなく、長年アメリカの歴史を形作ってきた人種的制約による誤りも生じます。これはすべて、アジア系アメリカ人人口が最も急速に増加している人口の1つであるにもかかわらず発生しています。[ 172 ]がんが主な死因となっている唯一の人種/民族グループであるにもかかわらず、アジア系アメリカ人はがん検診の受診率が極めて低いことにも関連しています。[ 173 ]アジア系アメリカ人は一般的にアメリカ社会の中で経済的に安定した立場にあるため、できないというわけではありません。しかし、これは主に、このグループが医療提供者に対して抱く不信感に起因しています。別の調査では、調査対象となった患者のうち19%が、医療提供者とのコミュニケーションに問題を抱えていると回答しました。これには、医師の話を理解できない、医師が話を聞いてくれていると感じられない、質問はしたが質問できない、といったことが含まれます。[ 174 ]対照的に、ヒスパニック系は医療提供者とのコミュニケーションに最も問題を抱えており、33%が問題を抱えていました。[ 174 ]少数派グループは、同じ背景を持つ医療提供者に恵まれる可能性も低いです。これは、患者と医療提供者の間に断絶感を生み出し、信頼関係を損なわせる可能性があります。人々は他人に対して同じように親近感を抱く傾向があります。患者と医療提供者の強い関係が不可欠な医療においては、医療提供者と患者が何らかの形で似ていることが役立つ可能性があります。コミュニケーションは健康状態と関連しており、コミュニケーションが改善されると患者満足度も向上し、それが医療遵守の向上、ひいては健康状態の改善につながります。[ 175 ]医療提供者とのコミュニケーションが取れないことで、ケアの質に影響が出ます。言語はコミュニケーションにおいて極めて重要な役割を果たしており、患者と医療提供者の間で良好なコミュニケーションを確保するための努力が必要です。英語が堪能でない患者の中には、米国の非英語圏の患者の場合、言語の壁はさらに大きい。診察の際に通訳が必要だと答えた非英語圏の人のうち、通訳がいると答えたのは半数以下である。診察中に通訳がいないと、コミュニケーションの壁がさらに高まる。さらに、医療提供者が英語が堪能でない患者とコミュニケーションをとることができないことで、診断手順や侵襲的手順が増え、薬の過剰処方につながる。[ 176 ]言語の壁は、予約のスケジュール設定や処方箋の調合、明確なコミュニケーションを妨げるだけでなく、健康状態の悪化にも関連しており、これは医療を受ける際の遵守率の低下や遅れに起因する可能性があり、特に 米国の難民の健康に影響を与える可能性がある。[ 177 ] [ 178 ]多くの医療関連の施設では、英語が堪能でない患者のために通訳サービスを提供している。これは、医療提供者が患者と同じ言語を話さない場合に役立っている。しかし、患者が最善の医療を受け、医師と絆を築き、治療体験に満足するためには、言語が一致する医師（単なる通訳ではなく）とコミュニケーションをとる必要があるという証拠が増えている。[ 179 ] [ 180 ]患者と医師の言語が一致しないペア（スペイン語を話す患者と英語を話す医師）がいると、医療費が増加し、その結果、組織にかかるコストも増加する可能性がある。[ 181 ] 医療提供者の文化的適応力の低下または欠如によって、さらなるコミュニケーションの問題が発生する。医療提供者は、患者の健康に関する信念や習慣を判断したり、反応したりすることなく認識することが重要である。患者の健康と病気に対する考え方を理解することは、診断と治療にとって重要である。したがって、医療提供者は、ケアの質を向上させるために、患者の健康に関する信念と習慣を評価する必要がある。[ 182 ]患者の健康に関する決定は、宗教的信念、西洋医学への不信感、家族や階層的役割によって影響を受ける可能性があり、白人の医療提供者は、これらすべてに精通していない可能性がある。[ 183 ] : 13 LGBTQ医療では、LGBTQ患者に対する（意識的または無意識的な）異性愛主義的な態度、男性と性交しないこと（レズビアン、婦人科検診）などの問題に対する理解の欠如など、他のタイプのコミュニケーションの問題が見られます。[ 184 ]同様の問題は障害者にも存在し、彼らは今もなお、地域社会に不公正をもたらした過去の西洋医学の処置の影響に直面している。[ 185 ]

プロバイダー差別

医療提供者による差別は、医療提供者が無意識的または意識的に特定の人種や民族の患者を他の患者とは異なる扱いをするときに発生します。これは、医療提供者が民族/人種グループに対して抱いている固定観念が原因である可能性があります。2000 年 3 月の Social Science & Medicine の調査では、医師は少数派の患者に対して否定的な人種的固定観念を抱く可能性が高いことが示唆されています。[ 186 ]これは、教育、収入、および性格特性を考慮しても発生する可能性があります。自動固定観念と目標修正固定観念の 2 種類の固定観念が関係している可能性があります。自動固定観念は、固定観念が自動的に活性化され、意識外の判断/行動に影響を与える場合です。[ 187 ]目標修正固定観念は、複雑な決定を下すために臨床医に特定のニーズが生じた場合 (時間的制約、必要な情報のギャップを埋める)、より意識的なプロセスです。[ 187 ]医師は自分の暗黙の偏見に気づいていません。[ 188 ]ある研究では、少数民族は白人に比べて、透析後に腎移植を受ける可能性や骨折時の鎮痛剤投与を受ける可能性が低いことが示唆されています。批評家はこの研究に疑問を呈し、医師と患者がどのように治療方針を決定するのかを明らかにするためにさらなる研究が必要だと述べています。一方で、特定の疾患は民族性によって密集しており、臨床的な意思決定は必ずしもこれらの違いを反映しているわけではないと主張する人もいます。[ 189 ]

予防ケアの欠如

2009年の全国医療格差報告書によると、無保険のアメリカ人は医療における予防サービスを受ける可能性が低い。[ 190 ]例えば、少数民族は定期的に大腸がん検診を受けておらず、アフリカ系アメリカ人とヒスパニック系の人々の間で大腸がんによる死亡率が増加している。さらに、英語が堪能でない患者もマンモグラフィーなどの予防医療サービスを受ける可能性が低い。[ 191 ]専門通訳の利用により、便潜血検査、インフルエンザ予防接種、パップスメア検査の受診率における格差が大幅に減少したことが研究で示されている。[ 192 ]英国では、 NHSの一部であるイングランド公衆衛生局（Public Health England）が、利用時に無料のユニバーサルサービスを提供しており、大腸がんや糖尿病網膜症などの主要疾患のリスクグループ（45歳以上など）に属すると考えられるすべての国民に定期的な検診を提供している。[ 193 ] [ 194 ]

健康の公平性を達成するための計画

健康の公平性を実現し、格差を縮小するための戦略は学術文献に数多く概説されており、その例としては次のようなものがあります。

  • アドボカシー。健康の公平性のためのアドボカシーは、好ましい政策変更を促進するための重要な手段と認識されている。[ 195 ] EuroHealthNetは、学術文献とグレー文献の体系的なレビューを実施した。その結果、アドボカシー活動において、ある種のエビデンスがより説得力を持つ可能性があること、知識移転と翻訳に関連する実践が知識の普及を促進する可能性があること、アドボカシーの潜在的な支持者と対象は多種多様であること、そしてアドボカシー活動は状況と対象に応じて調整する必要があることが明らかになった。[ 196 ]その作業の結果、EuroHealthNetは健康の公平性のためのオンライン・アドボカシー・ツールキットを作成した。[ 197 ]
  • 少数民族集団の医療改善のための医療提供者ベースのインセンティブ。健康格差の原因の一つは、白人患者と比較した非白人患者の不平等な扱いに起因している。白人患者と非白人患者の治療の平等性を高めるために医療提供者ベースのインセンティブを創設することは、医療提供者バイアスを排除するための提案の一つである。[ 198 ]これらのインセンティブは、医師の行動に影響を与える効果が高いため、通常は金銭的なものとなる。
  • エビデンスに基づく医療（EBM）の活用。エビデンスに基づく医療（EBM）は、医療提供者のバイアスを軽減し、ひいては健康の公平性を促進する可能性を秘めています。[ 199 ]理論上はEBMは格差を縮小できる可能性がありますが、他の研究では、EBMがかえって格差を悪化させる可能性が示唆されています。EBMの欠点として挙げられるものとしては、意思決定に臨床的な柔軟性のなさを加味することや、EBMが純粋にコスト重視の手段として始まったことなどが挙げられます。[ 200 ]
  • 意識の向上。健康の公平性を向上させるための最もよく挙げられる対策は、国民の意識向上です。国民の意識の欠如は、民族的およびマイノリティ集団における健康格差の縮小において大きな成果が上がっていない主な理由です。国民の意識向上は、議会の意識向上、格差データの入手可能性向上、そして健康格差問題に関する更なる研究につながるでしょう。
  • 勾配評価フレームワーク。健康格差の縮小に最も効果的な政策や介入を定義するエビデンスは非常に乏しい。したがって、健康格差の是正を目的とする政策や介入をより適切に評価することが重要である。勾配評価フレームワーク（GEF）は、政策が子どもとその家族の健康格差の拡大に貢献するかどうかを評価するために適用できる、行動指向型の政策ツールである。[ 201 ]
  • AIMフレームワーク。パイロット研究において、研究者らは、アフリカ系アメリカ人と白人居住者間の褥瘡検出におけるケア格差の縮小におけるAIM（能力、インセンティブ、そして管理者からのフィードバック）の役割を検証した。その結果、プログラム実施中、(1)能力向上のための研修、(2)モチベーション向上のための金銭的インセンティブ、(3)責任感向上のための管理者からのフィードバックの提供が、褥瘡発生率の減少に成功したことが示された。具体的には、両グループ間の検出格差が縮小した。研究者らは、AIMフレームワークの有効性を評価するために、より長期にわたる追加的な反復研究を提案した。
  • 健康の社会的決定要因に関する行動のモニタリング。2017年、世界保健機関（WHO）と国連児童基金（UNICEF）は、リオ政治宣言における各国による健康の社会的決定要因に関する誓約に対する説明責任の必要性を指摘し、健康の公平性を向上させる健康の社会的決定要因に関する部門間介入のモニタリングを求めた。[ 202 ]
  • 保健サービスの分配を変える。保健サービスは健康の公平性において重要な役割を果たします。健康の不平等は、経済状況の悪さによる医療へのアクセス不足と、その他の健康の社会的決定要因との相互作用から生じます。質の高い保健サービスの大部分は社会の富裕層に提供されており、貧困層の選択肢は限られています。この現状を変え、健康の公平性を実現するためには、社会経済的に恵まれない世帯や個人が住む地域や近隣地域における保健サービスの提供を増やすことが不可欠です。[ 37 ]
  • 貧困層の治療を優先する。経済的に恵まれない人々が医療サービスを受けることが困難なため、多くの病気や怪我が未治療のまま、あるいは十分な治療を受けられずにいる。貧困層における治療を優先することで、健康は基本的人権であるため、彼らが良好な健康状態を達成するために必要な資源を確保することができる。[ 1 ] [ 37 ]
  • 医療の多元性を実現する。都市医療と代替医療のアプローチの根底にある極端な違いは、対象となる人々の二面性を反映したシステムの必要性を浮き彫りにしている。都市医療は一般的に、技術の進歩がより「洗練された」ケアを可能にするため、病気の治療に最も効果的であると考えている。一方、代替医療は、都市医療の精巧な制度は個々のニーズに応えるのに最適ではないと考え、ハーブや自然療法のみに頼るというより伝統的な考え方を持っている。したがって、医療の多元性は、先住民や都市部と農村部の混在するコミュニティにとって最も効果的な適応戦術である。[ 203 ]医療の多元性は、多様な人々のニーズを認識し、健康の公平性に一歩近づくものである。医療多元主義は、現在の医療提供アプローチのほとんどが抱える「極端な側面を避け」、都市部や農村部の医療だけでは解決できない健康問題への取り組みにおいて、中立的な視点を提供します。[ 204 ]統合医療を実践することで、慢性疾患や未解決の健康問題は、両方のケアモデルの技術的・哲学的アプローチを取り入れることで、より適切に治療されます。両方の医療技術を取り入れることを目指した医療多元主義は、現在、多様なコミュニティを持つ国々で検討されています。統合医療の実践は、そのアプローチを意図的に実行したものであると言えるでしょう。現在、非常に多様なコミュニティで構成される国々において、この二重の医療提供モデルを地域的に導入するための取り組みが進められており、先住民人口の多いエクアドルなどの多くのラテンアメリカ諸国がその例です。統合医療システムを成功裏に導入するプロセスは、それぞれ異なる課題を伴う6つの主要なステップから構成されるとされています。Guitoらによる各ステップのガイドラインでは、最初のステップを「知覚できない統合」、6番目のステップを「完全な統合」と説明しています。[ 205 ]
  • 人工知能（AI）は、健康格差の問題を特定し、改善する上で役立つ可能性があります。最近の文献のスコープレビューでは、AIを活用した健康関連アプリケーションの開発段階では、様々なコミュニティと連携し、この研究を通じて明らかになる様々なバイアスに基づいてレビューを行うことが重要であることが示されました。[ 206 ]
  • パンデミック条約。WHO加盟国は、健康の公平性を条約や交渉中の他の国際文書の中心原則とした。[ 207 ]

G20のヘルスケアに関する取り組み

2023年、G20はインドのアーンドラ・プラデーシュ州政府と協力し、手頃な価格の医療モデル病院イニシアチブの一環として、アーロギャスリ計画の支援を受けて、スリカクラムに100床の施設を開設した。[ 208 ] [ 209 ] [ 210 ] [ 211 ]

健康格差

健康格差とは、多くの国で使用されている用語で、2つの人口統計学的グループ（必ずしも民族的または人種的グループではない）において、医療サービスへのアクセスが比較的優れているにもかかわらず、健康状態が異なる状況を指します。こうした例としては、低い職業階級の人々の罹患率や死亡率が高い職業階級の人々の罹患率や死亡率よりも高いこと、また、少数民族出身者が精神疾患と診断される可能性が高いことなどが挙げられます。カナダでは、この問題はラロンド報告書によって世間の注目を集めました。

英国では、1980年に不平等を浮き彫りにする「ブラック・レポート」が発表されました。2010年2月11日、ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンの疫学者、マイケル・マーモット卿は、健康と貧困の関係性に関する報告書「公正な社会、健康な生活」を発表しました。マーモット卿は、この調査結果を「健康における社会勾配」を示すものと表現しました。最貧困層の平均寿命は最富裕層よりも7年短く、貧困層は障害を持つ可能性も高いのです。この研究に関する報告書の中で、エコノミスト誌は、この文脈的な健康格差の物質的な原因として、不健康なライフスタイルが挙げられると主張しました。英国の貧困層では、喫煙が依然として多く、肥満の増加も最も速いとされています。[ 212 ]

2018年6月、欧州委員会は「欧州における健康の公平性に関する共同行動」を開始しました。[ 213 ]欧州連合（EU ）加盟25カ国から49人が参加し、欧州全域における健康格差とその根底にある社会的決定要因の解決に向けて協力します。イタリア公衆衛生研究所の調整の下、この共同行動は、欧州におけるあらゆる社会集団の健康格差の是正と、健康格差への取り組みにおける各国間のばらつきの軽減を目指しています。

研究における偏り

健康の不平等を特定する研究、健康の不平等がどのように生じるのか、そしてその対処法は何かという研究は、健康の公平性を確保するために不可欠である。しかし、社会の健康の不平等の原因となっている同じ排他的な社会構造が、研究者や公衆衛生機関にも影響を及ぼし、再生産されている。[ 214 ]言い換えれば、医学と公衆衛生機関は、あるグループのニーズを他のグループよりもうまく満たせるように進化してきた。研究における候補者の多様性は、すべての個人が平等に安全な生活を送るために重要になることがある。精密医療は、白人に対する有効性に比べて、少数派グループに対する効果が欠けている。[ 215 ]医学と公衆衛生の研究には多くのバイアスの例があるが、排他的な研究慣行の一般的なカテゴリーには以下が含まれる。[ 216 ] 1) 構造的な不可視性 - 健康リスクや結果の分布に対する社会的要因の潜在的な寄与を隠すデータの収集、分析、または公表のアプローチ。たとえば、米国の公衆衛生調査では、人種、民族、出生地に関するデータを収集(2) 制度化された排除 – 研究慣行、調査手段、科学的モデルにおける排他的な社会構造の成文化により、規範集団に有利な固有のバイアスが生じる。例えば、毒物学における「人間」の定義は、80kgの男性を指す。(3) 検証されていない前提 – 研究のあらゆる側面に影響を与える可能性のある文化的規範と無意識のバイアス。言い換えれば、研究者の視点と理解が客観的で普遍的に共有されていると想定すること。例えば、多言語調査手段における概念的等価性の欠如など。[ 217 ] [ 218 ]

アジア系アメリカ人コミュニティを参考にしよう。このサブグループにおいてのみ、がんが主な死因となっている。これは、アジア系アメリカ人は白人と同じだという誤った思い込みのために、健康に対する環境要因の研究にアジア系アメリカ人が登場する可能性が低いことが原因である可能性がある。[ 219 ]また、歴史的な人種的圧力と文化的な違いの結果として、アジア系アメリカ人の間では西洋の医療に対する不信感全般がある。[ 220 ]近年、米国の政府関係者は、特に最近のパンデミックを機に、医療へのアクセス向上に対する理解が深まったことで、変革を推進してきた。彼らが目指す変革の方法が適切だと見なされたかどうかは、聴衆によって異なった。[ 221 ]人種や民族によって、パンデミックへの対応は白人とは異なるレベルにあった。このように、COVID-19は、目前の主要な問題のいくつかに目を開かせるきっかけとなったのである。例えば、米国では、アジア系アメリカ人と非ヒスパニック系以外の少数民族グループでは、白人と比較して感染率、入院率、死亡率が高かった。[ 222 ]努力にもかかわらず、パンデミックに対するワクチンの有効性の違いについても懸念があった。例えば、 COVID-19ワクチン開発における臨床試験の多くは、安全で包括的な計画を考慮していなかった。異なるグループに特有のプロトコルを平等に開発するアプローチをとることが、この問題に対処する方法となる可能性がある。[ 223 ] [ 224 ]

健康格差とゲノミクス

ゲノミクスの臨床・医療への応用は増加し続けています。歴史的に、研究結果には過小評価されているコミュニティや人種は含まれていませんでした。[ 225 ]公的資金によるゲノミクスから誰が利益を得るのかという問題は、公衆衛生上の重要な考慮事項であり、ゲノム医療の実施が社会的公平性に関する懸念をさらに深めないように注意する必要があります。[ 226 ]現在、国立ヒトゲノム研究所には、通常は代表されていないコミュニティへのゲノム医療のアクセスと適用の問題に取り組むためのゲノミクスと健康格差利益団体があります。健康格差グループのディレクターであるVence L. Bonham Jr.は、格差を評価し、より深く理解し、遺伝カウンセリングへのアクセス、独自の研究への少数派コミュニティの包含、健康を改善するための遺伝情報へのアクセスにおける格差を縮小することを目指すチームを率いています。[ 227 ]

しかし、進歩に向けた動きも見られます。鎌状赤血球症は、黒人に特に多く見られ、出生児の365人に1人が罹患しています[ 228 ] 。この疾患は遺伝子治療によって治療可能です。2023年12月、米国食品医薬品局（FDA）は、赤血球の鎌状赤血球症を軽減するためにCRISPR/Cas9と呼ばれる遺伝子編集装置を用いる2つの遺伝子治療法[ 229 ]を承認しました。これは、何百万人もの人々の生活を大きく改善するでしょうが、特にこの疾患のリスクがはるかに高い有色人種の人々の生活を大きく改善するでしょう。

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