医療制度

保健システム、ヘルスケアシステム、またはヘルスケアシステムとは、対象集団の 健康ニーズを満たすためにヘルスケアサービスを提供する人々、機関、およびリソースの組織です。

世界には多種多様な保健システムがあり、その歴史や組織構造は国の数だけ存在します。事実上、すべての保健システムに共通する要素はプライマリヘルスケアと公衆衛生対策ですが、各国は自国のニーズと資源に応じて保健システムを設計・発展させる必要があります。 [ 1 ]

一部の国では、保健システム計画の調整は分権化されており、市場の様々な利害関係者が責任を担っています。一方、他の地域では、政府機関、労働組合、慈善団体、宗教団体、その他の組織体が協力して、それぞれの国民の特定のニーズに合わせたきめ細やかな保健サービスの提供を目指しています。しかしながら、保健システム計画のプロセスは、革命的な変革というよりも、進化的な進歩として特徴づけられることが多いことは注目に値します。[ 2 ] [ 3 ]

他の社会制度構造と同様に、保健医療制度は、その発展過程にある国家の歴史、文化、経済状況を反映する可能性が高い。こうした特殊性は国際比較を困難にし、複雑化させ、普遍的なパフォーマンス基準を規定することを困難にしている。

目標

国連システムにおける保健医療の指導・調整機関である世界保健機関（WHO）によると、保健医療システムの目標は、国民の健康増進、国民の期待への対応、そして公正な資金調達手段である。これらの目標達成は、医療サービスの提供、資源の創出、資金調達、そして管理という4つの重要な機能をシステムがいかに遂行するかにかかっている。 [ 4 ]保健医療システムの評価におけるその他の側面としては、品質、効率性、受容性、公平性が挙げられる。[ 2 ]これらは米国では「5つのC」とも呼ばれ、費用（Cost）、対象範囲（Coverage）、一貫性（Consistency）、複雑性（Complexity）、そして慢性疾患（Chronic Illness ）の頭文字をとったものである。[ 5 ]また、保健医療の継続性も重要な目標である。[ 6 ]

定義

保健システムはしばしば還元主義的な観点から定義されてきました。一部の著者[ 7 ]は、保健システムの概念を拡張し、考慮すべき追加的な側面を示唆する議論を展開しています。

  • 保健システムは、その構成要素のみで表現するのではなく、それらの相互関係についても表現する必要があります。
  • 保健システムには、保健システムの制度面や供給面だけでなく、住民も含まれるべきです。
  • 保健医療制度は、その目標の観点から捉えられなければならない。目標には、健康の改善だけでなく、公平性、正当な期待への対応、尊厳の尊重、公正な資金調達などが含まれる。
  • 保健システムは、医療サービスであろうと公衆衛生サービスであろうと、サービスの直接的な提供を含む機能の観点からも定義されなければならないが、「おそらくすべての課題の中で最も複雑なもの、つまり医療従事者を含む、管理、資金調達、資源創出などの他の有効な機能」も定義されなければならない。[ 7 ]

世界保健機関

世界保健機関は保健システムを次のように定義しています。

保健システムとは、健康の促進、回復、または維持を主な目的とするあらゆる組織、人々、活動から構成される。これには、健康の決定要因に影響を与える取り組みや、より直接的な健康改善活動が含まれる。したがって、保健システムとは、個人向けの保健サービスを提供する公的施設のピラミッド以上のものである。例えば、自宅で病気の子供を世話する母親、民間の医療提供者、行動変容プログラム、媒介生物防除キャンペーン、健康保険組合、労働安全衛生法などが含まれる。また、保健スタッフによる部門横断的な活動、例えば、教育省に対し、健康増進の決定要因としてよく知られている女性の教育促進を促すことなどが含まれる。[ 8 ]

財源

ノーフォーク・アンド・ノーリッジ大学病院（イギリスの国民保健サービス病院）

保健医療システムへの資金調達には、主に5つの方法があります。[ 9 ]

  1. 州、郡、または市町村への一般課税
  2. 国民健康保険
  3. 任意または民間の健康保険
  4. 自己負担金
  5. 慈善団体への寄付
ヘルスケアモデル
ユニバーサル 非普遍的
単一支払者複数支払者 複数支払者 保険なし
単一プロバイダーベヴァリッジモデル、セマシュコモデル
複数のプロバイダー国民健康保険ビスマルクモデル民間医療保険 自己負担

ほとんどの国の制度は、これら5つのモデルをすべて組み合わせたものです。OECDのデータに基づくある研究[ 10 ]は、あらゆる種類の医療財政が効率的な医療制度と「両立する」と結論付けました。また、この研究では、財政と費用管理の間に関連性は見られませんでした。OECD諸国における単一支払者制度と複数支払者制度を調査した別の研究では、単一支払者制度では、複数支払者制度よりも人口10万人あたりの病床数が大幅に少ないことがわかりました[ 11 ] 。

健康保険という用語は、一般的に医療費を負担する保険の一種を指します。より広義には、障害保険や長期介護保険、あるいは要介護保険も含みます。健康保険は、社会保険制度を通じて提供される場合もあれば、民間保険会社から提供される場合もあります。また、団体で加入する場合（例えば、企業が従業員を対象とする保険など）、個人が加入する場合もあります。いずれの場合も、保険料または税金によって、高額な医療費や予期せぬ医療費から被保険者が保護されます。

医療費の包括的なコストを計算することで、月々の保険料や年間の税金といった仕組みを含む標準的な財務枠組みを構築することが可能になります。これにより、保険契約で定められた医療給付を賄うための資金が確保されます。通常、これらの給付の管理は、政府機関、非営利医療基金、または営利企業によって監督されます。[ 12 ]

多くの民間医療保険会社は、自己負担額、自己負担額、共同保険、保険適用除外、総補償限度額といった手段を用いて、提供される給付を制限することでコストを管理しています。また、既往症の補償を厳しく制限したり、拒否したりすることがあります。多くの政府系保険制度にも自己負担額の取り決めがありますが、明示的な除外規定は政治的圧力により稀か、限定的です。大規模な保険制度では、医療提供者と料金交渉を行う場合もあります。

多くの形態の社会保険制度は、その対象となるコミュニティの交渉力を利用して医療提供システムのコストを抑制することで、コストを抑制している。例えば、製薬会社と直接薬価を交渉したり、医療専門家と標準料金を交渉したり、不必要な医療費を削減したりすることで、これを試みるかもしれない。社会制度には、国民皆保険を提供するシステムの一部として収入に応じた拠出金を特徴とするものがあり、これには営利および非営利の保険業者の利用も含まれる場合がある。基本的に、裕福な利用者は、したがって相対的に少ない拠出をする貧しい利用者のニーズをカバーするために、比例してより多くの拠出をする。通常、裕福な者の拠出には上限があり、被保険者が支払わなければならない最低支払額（多くの場合、営利保険モデルの控除額に似た最低拠出金の形をとる）が設定されている。

これらの伝統的な医療資金調達方法に加えて、一部の低所得国や開発パートナーは、医療の提供と持続可能性を拡大するための非伝統的または革新的な資金調達メカニズムも実施しています。 [ 13 ]例えば、マイクロコントリビューション、官民パートナーシップ、市場ベースの金融取引税などです。例えば、2011年6月時点で、ユニットエイドは、アフリカ諸国を含む29の加盟国から、航空券連帯税を通じて10億ドル以上を集め、94カ国でHIV/エイズ、結核、マラリアのケアと治療へのアクセスを拡大しました。[ 14 ]

支払いモデル

ほとんどの国では、医療従事者の賃金コストは、再生医療制度支出の65%から80%を占めると推定されています。[ 15 ] [ 16 ]医療従事者への支払い方法は、出来高払い制、人頭払い制、給与制の3つがあります。これらの制度の要素を組み合わせることへの関心が高まっています。[ 17 ]

有料サービス

出来高払い制度では、一般開業医（GP）はサービス内容に基づいて報酬を受け取ります。[ 17 ]この制度は、外来診療に従事する専門医にさらに広く利用されています。[ 17 ]

料金レベルを設定する方法は2つあります。[ 17 ]

  • 個人実践者による。
  • 中央交渉（日本、ドイツ、カナダ、フランスなど）またはハイブリッドモデル（オーストラリア、フランスのセクター2、ニュージーランドなど）で、GPは標準化された患者償還率に加えて追加料金を請求できます。

人頭税

キャピテーション方式では、GPは担当の「リスト」に登録された患者ごとに報酬を受け取りますが、通常は年齢や性別などの要素に基づいて調整されます。[ 17 ] OECD（経済協力開発機構）によると、「この方式はイタリア（一部手数料あり）、イギリス全土（一部手数料と特定のサービスに対する手当あり）、オーストリア（特定のサービスに対する手数料あり）、デンマーク（所得の3分の1を支払い、残りは診療報酬）、アイルランド（1989年以降）、オランダ（民間保険加入者と公務員は診療報酬）、スウェーデン（1994年以降）で採用されています。キャピテーション方式は、米国の「マネージドケア」環境でより一般的になっています。」[ 17 ]

OECDによると、「キャピテーション制度は、資金提供者がプライマリヘルスケア支出の全体的な水準を管理することを可能にし、GPへの資金配分は患者登録数によって決定される」。しかし、このアプローチでは、GPが登録する患者数が多すぎて十分なサービスを提供できない、よりリスクの高い患者を選択する、GPが直接治療できたはずの患者を紹介してしまうといった問題が生じる可能性がある。消費者が医師を選択する自由と「患者に金銭が動く」という原則を組み合わせることで、こうしたリスクの一部は緩和される可能性がある。選択を除けば、これらの問題は給与制よりも顕著ではない可能性が高い。

給与の取り決め

いくつかのOECD諸国では、一般開業医（GP）は政府の給与制で雇用されている。 [ 17 ] OECDによると、「給与制は資金提供者がプライマリケアの費用を直接管理することを可能にするが、（作業負荷を軽減するための）サービス不足、二次医療提供者への過剰な紹介、患者の意向への配慮の欠如につながる可能性がある。」[ 17 ]このシステムから脱却する動きがある。[ 17 ]

価値に基づくケア

近年、医療提供者は出来高払い制から、患者への価値提供に対して報酬が支払われる価値ベースのケア支払いシステムへと移行しつつあります。このシステムでは、医療提供者はケアのギャップを埋め、患者により質の高いケアを提供するためのインセンティブを得られます。 [ 18 ]

情報リソース

健全な情報は、現代の医療の提供と医療システムの効率化においてますます重要な役割を果たしています。情報科学、医学、ヘルスケアの交差点である医療情報学は 、医療と生物医学における情報の取得と利用を最適化するために必要なリソース、デバイス、および手法を扱います。医療情報を適切にコード化および管理するために必要なツールには、臨床ガイドライン、正式な医療用語、コンピューター、その他の情報通信技術が含まれます。処理される医療データの種類には、患者の医療記録、病院の管理と臨床機能、人事情報などが含まれます。[ 19 ]

医療情報の利用は、エビデンスに基づく政策と医療におけるエビデンスに基づく管理の根幹を成す。開発途上国では、医療情報の標準化、コンピュータ支援による診断・治療モニタリング、住民集団への健康と治療に関する情報提供などを通じて、情報通信技術が医療システムの改善にますます活用されている。[ 20 ]

管理

あらゆる医療システムの管理は、通常、個人の医療の提供と資金調達、医薬品、医療人材、公衆衛生などの分野で政府、民間企業、その他のグループが採用した一連のポリシーと計画を通じて行われます。

公衆衛生は、集団健康分析に基づき、地域社会全体の健康に対する脅威に対処します。対象となる集団は、ごく少数の人々から、複数大陸の住民全員（例えばパンデミックの場合）まで多岐にわたります。公衆衛生は一般的に、疫学、生物統計学、保健サービスに分類されます。環境衛生、社会衛生、行動衛生、労働衛生も重要な分野です。

ポリオ予防接種を受ける子ども

今日、ほとんどの政府は、疾病、障害、高齢化の影響、そして健康格差の発生率を低減する上で、公衆衛生プログラムの重要性を認識していますが、公衆衛生は一般的に医療に比べて政府からの資金提供がはるかに少ないです。例えば、ほとんどの国はワクチン接種政策を策定しており、健康増進のためのワクチン接種を提供する公衆衛生プログラムを支援しています。ワクチン接種は、国によっては任意接種ですが、義務接種となっている国もあります。一部の政府は、国のワクチン接種スケジュールに基づき、ワクチン費用の全額または一部を負担しています。

高額な長期ケアと治療を必要とする多くの慢性疾患の急速な出現により、多くの医療管理者や政策立案者は医療提供の実践を見直す必要に迫られています。現在、世界が直面している重要な健康問題はHIV/AIDSです。[ 21 ]もう一つの大きな公衆衛生上の懸念は糖尿病です。[ 22 ]世界保健機関（WHO）によると、2006年には世界中で少なくとも1億7100万人が糖尿病を患っていました。糖尿病の発症率は急速に増加しており、2030年までにこの数は倍増すると推定されています。公衆衛生において議論の的となっているのは、がんやその他の慢性疾患に関連する喫煙の規制です。 [ 23 ]

抗生物質耐性もまた大きな懸念事項であり、結核などの疾患の再発につながっています。世界保健機関（WHO）は、 2011年の世界保健デーキャンペーンにおいて、抗生物質やその他の抗菌薬を将来の世代に残すための世界的な取り組みを強化するよう呼びかけました。 [ 24 ]

保健システムのパフォーマンス

OECD先進国の平均寿命と医療費。米国では2018年の平均は10,447ドル。[ 25 ]

2000年以降、グローバルヘルスシステムの中核構成要素としての国家保健システムを強化するための取り組みが、国際レベルおよび国家レベルでますます増えています。この視点に立つと、グローバルヘルスのさらなる進歩につながるような、明確で制約のない国家保健システムのビジョンを持つことが不可欠です。パフォーマンス指標の策定と選択は、保健システムのパフォーマンス評価に採用された概念的枠組みに大きく依存しています。 [ 26 ]多くの社会システムと同様に、保健システムは複雑適応型システムであり、変化は必ずしも厳格な管理モデルに従うものではありません。[ 27 ]複雑系には経路依存性、創発特性、その他の非線形パターンが見られ、[ 28 ]対応力の高い保健システムを開発するための不適切なガイドラインの作成につながる可能性があります。[ 29 ]

品質フレームワークは、保健システムを理解し改善するための不可欠なツールです。保健システムの目標と機能の定義、優先順位付け、実施に役立ちます。重要なフレームワークの一つに、世界保健機関（WHO）のビルディングブロックモデルがあります。このモデルは、資金、人材、情報、医薬品、ガバナンス、サービス提供といった要素に焦点を当てることで、保健の質を向上させます。このモデルは、世界的な保健評価に影響を与え、指標の開発と研究に貢献しています。[ 30 ]

ランセット・グローバル・ヘルス・コミッションの2018年版フレームワークは、効率性、レジリエンス、公平性、そして人間中心主義の原則に基づき、システムの基盤、プロセス、そして成果を重視することで、従来のモデルを基盤としています。この包括的なアプローチは、慢性疾患や複雑な疾患に伴う課題に対処し、特に開発途上国における保健サービス研究において大きな影響力を持っています。[ 31 ]重要なのは、近年の動向がこれらのフレームワークに環境持続可能性を統合する必要性を強調していることです。これは、保健システムの環境対応力を高めるための指針として、環境持続可能性を組み込むことを示唆しています。[ 32 ]

国際機関や開発パートナーによって、人材育成[ 34 ]を含む保健システムの強化[ 33 ]を標準的な定義、指標、尺度を用いて監視・評価する保健システムの意思決定者を支援するためのツールやガイドラインがますます多く発行されている。2012年に世界保健機関の保健システムガイダンス策定タスクフォースのメンバーによって発表された一連の論文に応えて、Future Health Systemsコンソーシアムの研究者は、「政策実施ギャップ」への焦点が不十分であると主張している。利害関係者の多様性と保健システムの複雑性を認識することは、エビデンスに基づくガイドラインが必要な謙虚さで検証され、限られた数の分野によって支配されるモデルに固執することなく検証されることを確実にするために重要である。[ 29 ] [ 35 ]ヘルスケアサービスでは、この政策実施ギャップを克服するために品質改善イニシアチブを実施することが多い。これらのイニシアチブの多くは医療の改善をもたらすが、大部分は持続しない。この課題に対応し、改善の寿命を延ばすために、多数のツールとフレームワークが作成されている。あるツールは、効果を最適化するためにこれらのツールがユーザーの好みや設定に応答する必要性を強調しました。[ 36 ]

保健政策・システム研究（HPSR）は、支配的な保健研究の伝統による「学問領域の捕獲」に異議を唱える新興の学際分野であり、これらの伝統は、保健システムの強化を促進するのではなく、妨げる時期尚早で不適切に狭い定義を生み出すと主張している。[ 37 ] HPSRは低・中所得国に焦点を当て、すべての現象は人間の行動と解釈によって構築されると認識する相対主義社会科学パラダイムを活用している。このアプローチを用いることで、HPSRは、保健政策の学習を強化するために、文脈の複雑な理解を生み出すことによって保健システムへの洞察を提供する。[ 38 ] HPSRは、保健政策研究と保健システム強化への資金提供に関する決定において、政策立案者、市民社会、研究者を含む地域の主体のより大きな関与を求めている。[ 39 ]

2010年の過体重または肥満人口の割合。データソース：OECDのiLibrary、http://stats.oecd.org、2013年12月12日取得[ 40 ]
2010年の肥満人口の割合。出典：OECDのiLibrary、http://stats.oecd.org、2013年12月13日取得[ 41 ]

支出

下記のOECDグラフを展開して内訳を確認してください。

  • 「政府/義務」：政府支出と強制健康保険。
  • 「任意」：任意の健康保険および世帯の自己負担、NGO、民間企業などの私的資金。
  • これらは0から始まる列で表されます。積み重ねられていません。2つを合計して合計を求めます。
  • ソースでは、列にカーソルを合わせると、その国の年と合計が表示されます。[ 42 ]
  • ソースの表タブをクリックすると、国別の金額の3つのリスト（「合計」、「政府／義務」、「任意」）が順に表示されます。[ 42 ]
国別の医療費。GDP（国内総生産）に対する割合。例：カナダは2022年に11.2%。米国は2022年に16.6%。[ 42 ]
一人当たり総医療費。公的および私的支出。米ドル（購買力平価）。例：カナダでは2022年に6,319ドル。米国では2022年に12,555ドル。[ 42 ]

国際比較

OECD諸国における2008年の医療費支出（左）と平均寿命（右）を比較したグラフ

保健医療制度は国によって大きく異なる場合があり、ここ数年、国際的な比較が行われてきました。世界保健機関は、世界保健報告 2000で、人口の全体的な健康状態と分布、保健医療サービスの対応と公平な財政という基準に従って、世界の保健医療制度のランキングを示しました。 [ 4 ] WHO の「世界保健報告 2000 – 保健医療制度：パフォーマンスの改善」（WHO、2000 年）によると、保健医療制度の目標は[ 43 ]良好な健康状態、人口の期待への対応、公平な財政的貢献です。この WHO の取り組みの結果については、[ 44 ]特にそれに関連付けられた国別ランキングに基づいて、 [ 45 ]保持された指標の選択に大きく依存しているように見えるという点で、いくつかの議論がありました。

各国間の医療統計の直接比較は複雑です。コモンウェルス基金は、年次調査「鏡よ鏡よ」において、オーストラリア、ニュージーランド、イギリス、ドイツ、カナダ、アメリカの医療制度の成果を比較しています。2007年の調査では、アメリカの医療制度は最も費用が高額であるにもかかわらず、他の国々と比べて一貫して低水準であることが分かりました。[ 46 ]調査対象国におけるアメリカと他の国々の大きな違いは、アメリカだけが国民皆保険制度を導入していないことです。OECDも比較統計を収集し、各国の簡潔なプロフィールを公表​​しています。[ 47 ] [ 48 ] [ 49 ]ヘルス・コンシューマー・パワーハウスは、ユーロ医療消費者指数を用いて各国の医療制度と、糖尿病[ 50 ]や肝炎[ 51 ]などの特定の医療分野を比較しています。

イプソス・モリは、 30カ国における医療サービスに対する国民の認識を毎年調査しています。[ 52 ]

国 平均寿命[ 53 ]乳児死亡率[ 54 ]2007年の10万人あたりの予防可能な死亡数[ 55 ]1000人あたりの医師数1000人あたりの看護師数一人当たり医療費（米ドル/購買力平価）GDPに対する医療費の割合医療費に充てられる政府歳入の割合政府が支払う医療費の割合
オーストラリア83.0 4.49 57 2.8 10.1 3,353 8.5 17.7 67.5
カナダ82.0 4.78 77 [ 56 ]2.2 9.0 3,844 10.0 16.7 70.2
フィンランド79.5 2.6 2.7 15.5 3,008 8.4
フランス82.0 3.34 55 3.3 7.7 3,679 11.6 14.2 78.3
ドイツ81.0 3.48 76 3.5 10.5 3,724 10.4 17.6 76.4
イタリア83.0 3.33 60 4.2 6.1 2,771 8.7 14.1 76.6
日本84.0 2.17 61 2.1 9.4 2,750 8.2 16.8 80.4
ノルウェー83.0 3.47 64 3.8 16.2 4,885 8.9 17.9 84.1
スペイン83.0 3.30 74 3.8 5.3 3,248 8.9 15.1 73.6
スウェーデン82.0 2.73 61 3.6 10.8 3,432 8.9 13.6 81.4
英国81.6 4.5 83 2.5 9.5 3,051 8.4 15.8 81.3
私たち78.74 5.9 96 2.4 10.6 7,437 16.0 18.5 45.1

OECD諸国における2008年の人口1000人あたりの医師数と病床数と医療費の対比。データソースはOECD.org - OECD。[ 48 ] [ 49 ] 2008年以降、米国はGDPの16%から大きく乖離した。医療費負担適正化法が施行された2010年には、医療費は米国のGDPの約17.2%を占めていた。パンデミック前の2019年までに、この割合は17.7%に上昇した。COVID-19パンデミックの間、この割合は2020年に18.8%に急上昇したが、これは主に医療費の増加と経済収縮によるものである。パンデミック後、GDPに対する医療費の割合は2022年までに16.6%に減少した。[ 57 ] [ 58 ]

1000人あたりの医師数と医療費1000人あたりの病床数と医療費

参照

参考文献

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保健システムに関する図書館資料
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