胸水
胸水
胸膜内の液体蓄積の図
専門呼吸器科

胸水とは、左右の肺を取り囲む胸腔（胸膜腔）に過剰な液体が蓄積した状態です。正常な状態では、胸水は壁側胸膜毛細血管から体重1kgあたり1時間あたり0.6mlの割合で分泌され、リンパ吸収によって除去されます。この際に残るのはわずか5～15mlの液体です。この液体は、壁側胸膜と臓側胸膜の間の機能的真空を維持するのに役立ちます。胸腔内の過剰な液体は、機能的真空を乱し、肺の膨張に対する抵抗を静水圧的に増加させることで吸気を阻害し、肺の完全または部分的な虚脱を引き起こします。

胸腔内には、漿液（胸水）、血液（血胸）、膿（膿胸、一般的には胸膜膿瘍として知られる） 、乳び（乳び胸）、あるいは非常に稀に尿（尿胸）や便（糞胸）など、様々な種類の液体が貯留することがあります。[ 1 ] 特に断りのない場合、「胸水」という用語は通常、胸水を指します。胸水は気胸（胸腔内への空気の貯留）を伴い、水気胸を引き起こすこともあります。

種類

胸水を分類するには様々な方法がある。[ 2 ] 胸水の起源による分類：

病態生理学的には：

原因

胸水

透過的

米国における漏出性胸水の最も一般的な原因は、心不全と肝硬変である。尿中への多量のアルブミンの喪失とその結果の血中アルブミン濃度の低下およびコロイド浸透圧の低下をもたらすネフローゼ症候群も、胸水のあまり一般的ではない原因である。肺塞栓症が漏出性胸水の原因であるとかつては考えられていたが、最近では滲出性であることがわかっている。[ 3 ] 肺血栓塞栓症における滲出性胸水のメカニズムは、血小板に富む血栓からのサイトカインまたは炎症メディエーター（例：血管内皮増殖因子）の放出に起因する、肺の毛細血管の透過性亢進に関係していると考えられる。過剰な間質性肺液は臓側胸膜を通過し、胸膜腔に蓄積する。

漏出性胸水に関連する疾患には以下のものがある：[ 4 ]

滲出性

胸水の前後胸部X線写真。矢印Aは右胸腔内の液体層を示しています。矢印Bは胸腔内の肺の正常な幅を示しています。

胸水が滲出性であると判定された場合、その原因を特定するために追加の評価が必要であり、アミラーゼ、グルコース、pH、細胞数を測定する必要があります。

滲出性胸水の最も一般的な原因は、細菌性肺炎、癌（肺癌、乳癌、リンパ腫が悪性胸水の約 75% の原因）、ウイルス感染、および肺塞栓症です。

もう一つのよくある原因は、心臓手術後に血液が完全に排出されないことで炎症反応が起こり、滲出性胸水が生じる場合です。

滲出性胸水に関連する疾患：[ 4 ]

その他/グループ化されていない

胸水のその他の原因としては、結核（胸水の染色で抗酸菌が陽性となることは稀ですが、発展途上国ではこれが胸水の最も一般的な原因となっています）、全身性エリテマトーデスなどの自己免疫疾患、出血（多くの場合、胸部外傷による）、乳び胸（外傷が最も一般的）、および偶発的な輸液注入などがあります。[ 7 ]あまり一般的ではない原因としては、食道破裂または膵臓疾患、腹腔内膿瘍、関節リウマチ、アスベスト胸水、中皮腫、メイグス症候群（良性卵巣腫瘍による腹水および胸水）、および卵巣過剰刺激症候群があります。[ 7 ]

胸水は、薬物療法（胸水は通常好酸球性）、冠動脈バイパス手術、腹部手術、内視鏡的静脈瘤硬化療法、放射線療法、肝臓移植または肺移植、水頭症の治療法としての脳室シャント挿入、[ 8 ] [ 9 ]および中心静脈ラインの血管内または血管外挿入などの医学的または外科的介入によっても発生する可能性がある。

病態生理学

胸水は胸膜の壁層からバルクフローとして分泌され、壁側胸膜の最も依存度の高い部分、主に横隔膜と縦隔領域のリンパ管によって再吸収されます。[ 10 ]

胸水は、胸腔のリンパドレナージ障害、血漿コロイド浸透圧の低下または異常に高い肺血圧と末梢血圧（特に心不全による）による胸水漏出、または胸膜表面の透過性の増加（炎症による滲出液）などのメカニズムによって発生する可能性があります。[ 11 ]

滲出性胸水は、外傷、感染症、悪性腫瘍などによって胸膜が損傷したときに発生し、漏出性胸水は胸水の過剰産生または吸収能力の低下によって発生します。[ 12 ]

診断

立位胸部X線写真で見られる左側の大きな胸水

胸水は通常、病歴と身体診察に基づいて診断され、胸部X線検査によって確定されます。貯留液が500mLを超えると、通常、患側の胸郭の動きの低下、胸水の上での打診時の濁音、患側の呼吸音の減弱、声帯共鳴音および振戦音の減少（ただし、これは一貫性がなく信頼性の低い徴候です）、胸膜摩擦音などの臨床徴候が認められます。胸水の上部、肺が圧迫されている場所では、気管支呼吸音およびやぎ声が生じることがあります。その場所に大量の胸水があると、気管が胸水から逸れることがあります。米国医師会雑誌の合理的臨床検査シリーズの一部として発表された系統的レビュー（2009年）では、従来の打診に対する鈍感さが胸水の診断に最も正確であった（要約陽性尤度比8.7; 95%信頼区間2.2–33.8）のに対し、触覚性声帯振戦の減少がない場合は胸水の可能性が低い（陰性尤度比0.21; 95%信頼区間0.12–0.37）ことが示された。[ 13 ]

イメージング

胸水は標準的な胸部前後X線写真では白い部分として写ります。[ 14 ]通常、臓側胸膜と壁側胸膜の間の空間は見えません。胸水はこれらの層の間の空間に浸潤します。胸水の密度は水に似ているため、レントゲン写真で確認できます。胸水の密度は肺の他の部分よりも高いため、胸膜腔の下部に向かって引き寄せられます。胸水は基本的な流体力学に従って挙動し、肺と胸壁によって決まる胸腔の形状に従います。胸腔に空気と液体の両方が含まれている場合、空気と液体のレベルは肺腔に一致せず、水平になります。[ 15 ]側臥位（患者が胸水のある側に横たわる）での胸部X線写真はより感度が高く、50mLの胸水でも検出できます。立位胸部X線写真で胸水（例えば、肋骨横隔膜角の鈍化）を検出するには、250～600mLの胸水が必要です。[ 16 ]

胸部CTは診断精度が高く、胸水の存在、大きさ、特徴をより正確に把握するために実施されることがあります。肺超音波検査はCTとほぼ同等の精度で、胸部X線よりも精度が高く、安全で動態的かつ再現性の高い画像診断法であるという利点から、ポイントオブケアにおける胸水の診断にますます利用されるようになっています。[ 17 ]胸水の超音波検査による検出精度を高めるために、ブーメランサインやVIPサインなどのマーカーを活用することができます。[ 18 ]

  • 肺癌を呈する患者における大量の左側胸水（白色）
    肺癌を呈する患者における大量の左側胸水（白色）
  • 胸部CTスキャンで左側胸水が認められる。胸水は通常、重力の影響で最も低い位置に溜まるが、この場合は患者が仰臥位のため背中側に溜まっている。
    胸部CTスキャンで左側胸水が認められる。胸水は通常、重力の影響で最も低い位置に溜まるが、この場合は患者が仰臥位のため背中側に溜まっている。
  • 超音波で見ると、胸水領域内で肺が膨張している。
  • 胸水の原因の一つである悪性中皮腫を示す胸水細胞病理標本の顕微鏡写真
    胸水の原因の一つである悪性中皮腫を示す胸水細胞病理標本の顕微鏡写真
  • 側面立位胸部X線写真で見られる胸水
    側面立位胸部X線写真で見られる胸水
  • 心臓の後ろから見た胸水[ 19 ]
  • 南インドの男性に大量の胸水がみられ、後に血胸と判明した。
    南インドの男性に大量の胸水がみられ、後に血胸と判明した。

胸腔穿刺

胸水と診断されたら、その原因を特定する必要があります。胸水は胸腔から抜き取る処置で、CT、超音波、または側臥位X線で少なくとも10 mmの厚さの胸水があり、新しい胸水または原因不明の胸水がある患者のほぼ全員に胸腔穿刺を行う必要があります。一般的に、胸腔穿刺を必要としないのは、対称性の胸水があり胸痛や発熱のない心不全の患者のみです。これらの患者では利尿薬を試すことができ、胸水が3日以上持続しない限り胸腔穿刺は避けられます。[ 20 ]胸腔穿刺では、中腋窩線上の第6、第7、または第8肋間胸壁の背面から針を胸腔に挿入します。超音波ガイド下手術は、精度の向上と合併症の減少につながるため、現在では標準的な治療法となっている。[ 21 ] [ 22 ] 除去後、液体は以下の項目について評価される。

  1. タンパク質、乳酸脱水素酵素（LDH）、アルブミン、アミラーゼ、pH、グルコースを含む化学組成
  2. 細菌感染の可能性を特定するためのグラム染色と培養
  3. 白血球数、赤血球数、白血球分画
  4. 細胞病理学は癌細胞を特定するためのものであるが、感染性微生物も特定できる可能性がある。
  5. 臨床状況に応じて推奨されるその他の検査 -脂質、真菌培養、ウイルス培養、結核培養、ループス細胞調製物、特異的免疫グロブリン

ライトの基準

漏出液と滲出液
漏出液滲出液
主な原因 ↑静水圧、↓コロイド浸透圧炎症、 血管透過性の増加
外観クリア[ 23 ]曇り[ 23 ]
比重< 1.012> 1.020
タンパク質含有量2.5 g/dL未満> 2.9 g/dL [ 24 ]
体液[タンパク質]血清[タンパク質]0.5未満> 0.5 [ 25 ]
SAAG =血清 [アルブミン] − 体液 [アルブミン]> 1.2 g/dL1.2 g/dL未満[ 26 ]
血清中の体液LDH上限値< 0.6 または < 2 ⁄ 3> 0.6 [ 24 ]または > 2 ⁄ 3 [ 25 ]
コレステロール含有量45 mg/dL未満> 45 mg/dL
CTスキャン上の放射線密度2～15HU [ 27 ]4～33 HU [ 27 ]
胸膜針生検用器具[ 28 ]

「漏出液」と「滲出液」という用語の定義は、多くの混乱の原因となっています。簡単に言うと、漏出液は毛細血管損傷を伴わずに圧力濾過によって生成されるのに対し、滲出液は細胞間から漏れ出る「炎症性液体」です。[ 29 ]

漏出性胸水は、胸膜平衡を変化させる全身因子、すなわちスターリング力によって引き起こされる胸水と定義される。スターリング力の構成要素である静水圧、透過性、膠質浸透圧（胸水と血液の組成による有効圧）は、左室不全、腎不全、肝不全、肝硬変など多くの疾患で変化する。一方、滲出性胸水は、胸水の生成と吸収に影響を与える局所因子の変化によって引き起こされる（細菌性肺炎、癌、肺塞栓症、ウイルス感染など）。[ 30 ]

胸水の原因（漏出液か滲出液か）を正確に診断するには、ライト基準を用いて胸水と血液の化学的性質を比較する必要があります。ライト基準（Light, et al. 1972）によれば、以下の少なくとも1つが認められる場合、胸水は滲出性である可能性が高いとされています。[ 31 ]

  1. 胸水タンパク質と血清タンパク質の比が0.5より大きい
  2. 胸水LDHと血清LDHの比が0.6より大きい
  3. 胸水中LDHが血清正常上限値の0.6倍[ 24 ]または2/3倍[ 31 ]を超える場合。血清LDHの上限値は検査機関によって異なるが、例えば200 IU/L [ 32 ]や300 IU /L [ 32 ]などが挙げられる。[ 33 ]

ライトの基準による滲出液の検出の感度と特異度は多くの研究で測定されており、通常、それぞれ約 98% と 80% と報告されています。[ 34 ] [ 35 ]つまり、ライトの基準は比較的正確ですが、ライトの基準で滲出性胸水があると特定された患者の 20% は、実際は漏出性胸水であるということです。したがって、ライトの基準で滲出性胸水があると特定された患者が、臨床的に通常は漏出性胸水を生じる状態にあると思われる場合は、追加の検査が必要です。このような場合は、血中および胸水中のアルブミン値を測定し、血中および胸水中のアルブミン値の差が 1.2 g/dL (12 g/L) より大きい場合、患者は漏出性胸水に罹患していることが示唆されます。[ 26 ]しかし、胸水検査は完璧ではなく、胸水が漏出液であるか滲出液であるかの最終的な判断は、胸水の化学分析ではなく、胸水を発生させる疾患の正確な診断に基づいています。[ 29 ]

漏出液は全身的要因による胸水、滲出液は局所的要因による胸水という従来の定義は、1940 年以前から使用されてきた (Light et al., 1972)。Chandrasekhar の研究に基づいた Light の画期的な研究以前は、研究者らは胸水の比重、pH、タンパク質含有量など、他の基準を使用して漏出液と滲出液を区別しようとしたが、失敗に終わった。Light の基準は、滲出液に対して統計的に非常に感度が高い (ただし、統計的に特異度はそれほど高くない)。最近の研究では、胸水を生成する過程が局所的 (滲出液) か全身的 (漏出液) かを判断するのに役立つ可能性のある胸水のその他の特性が調査されている。上の表は、これらの最近の研究結果の一部を示したものである。ただし、Light の基準が今なお最も広く使用されている基準であることに留意する必要がある。

Rational Clinical Examination Seriesのレビューによると、心不全における胸水の分布は、対称性および非対称性の両側性胸水が最も一般的である（心不全における胸水の60%は両側性である）。心不全に伴う胸水に非対称性（片側性または片側が他方よりも大きい）が認められる場合、通常は右側が左側よりも重症である。[ 13 ]

写真の器具は正確な形状をしていますが、現在ではほとんどの病院でより安全な使い捨てのトロカールを使用しています。これらは単回使用のため、常に鋭利であり、患者間の交差汚染のリスクが大幅に低減されます。

水胸
専門呼吸器科

水胸

水胸は胸水の同義語であり、胸腔内に液体が貯留する状態です。この状態は、うっ血性心不全に続発し、肺内の静水圧の上昇に伴って発症する可能性が最も高いです。より稀ではありますが、腹水患者の10%に水胸が発生する可能性があり、これは肝性水胸と呼ばれます。末期肝不全では管理が困難になることが多く、治療に反応しないことも少なくありません。[ 36 ]

水胸の治療はいくつかの理由から困難です。根本的な病態の改善が必要ですが、水胸の原因は末期肝疾患であることが多く、移植によってのみ治癒可能です。胸腔チューブの留置は避けるべきです。TIPS手術などの他の治療法は水胸の原因を治療するためより効果的ですが、肝性脳症の悪化などの合併症があります。[ 37 ]

処理

治療法は胸水の根本的な原因によって異なります。

治療的吸引で十分な場合もありますが、胸水が多い場合は肋間ドレーン（ピグテールまたは外科用）の挿入が必要になることがあります。これらの胸腔チューブを管理する際は、胸腔チューブが閉塞したり詰まったりしないようにすることが重要です。胸腔チューブが詰まった状態で胸水が継続的に産生されると、胸腔チューブを抜去した後に残留液が残ります。この残留液が原因で、肺虚脱による低酸素症などの合併症を引き起こしたり、瘢痕化が生じた場合は線維胸症を引き起こしたりすることがあります。胸水が繰り返される場合は、化学的治療（タルク、ブレオマイシン、テトラサイクリン/ドキシサイクリン）や外科的胸膜癒着術（胸膜の2つの表面を互いに瘢痕化させて、その間に液体が蓄積しないようにする）が必要になる場合があります。これは、胸腔チューブを挿入し、次に機械的に胸膜を擦過するか、瘢痕化を誘発する化学物質を挿入する外科的処置です。この処置では、液体の排出が止まるまで胸腔チューブを留置する必要があります。これには数日から数週間かかる場合があり、長期の入院が必要になることもあります。胸腔チューブが詰まると、胸水が残ってしまい、胸膜癒着術は失敗に終わります。

胸膜癒着術は30%もの症例で失敗に終わります。代替療法として、PleurX胸膜カテーテルまたはAspiraドレナージカテーテルを留置する方法があります。これは、一方向弁を備えた15Frの胸腔チューブです。患者または介護者は、毎日、このチューブを簡易吸引チューブに接続し、600～1000mLの胸水を吸引します。この処置は毎日繰り返すことができます。チューブを使用しない時は、キャップを閉めます。これにより、患者は院外にいることができます。悪性胸水の患者の場合、必要に応じて化学療法を継続することができます。通常、チューブは約30日間留置され、その後、胸膜癒着術が行われるスペースが自然発生した時点で抜去されます。

結核性胸水は、結核の一般的な肺外性病態の一つです。治療は抗結核療法（ATT）で構成されます。現在推奨されているATTレジメンは、イソニアジド、リファンピシン、エタンブトール、ピラジナミドを2ヶ月間投与した後、イソニアジド、リファンピシン、エタンブトールを4ヶ月間投与するというものです。[ 38 ]

参照

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