ロボトミー

ロボトミー
1949年、ストックホルムのセーデルシュジュクフーセットでロボトミー手術が進行中
その他の名前白質切開術、白質切開術
専門精神外科
ICD-9-CM01.32
メッシュD011612

ロボトミー（ギリシャ語のλοβός （lobos）「葉」とτομή （tomē）「切る、スライスする」に由来）または白質切開術は、精神疾患または神経疾患（てんかん、うつ病など）に対する脳の前頭前皮質の接続を切断する脳神経外科治療の、あまり評判が良くない形式である。[ 1 ]この手術により、前頭前皮質と脳の前部との間の接続のほとんどが切断される。   

かつて、この治療法は一部の国では精神疾患の治療に主流の治療法として用いられていました。就労能力へのこだわりと患者の健康に対する個人的な責任感が、米国におけるロボトミー手術の普及に寄与した要因でした。[ 2 ]

この手術の考案者であるポルトガルの神経科医アントニオ・エガス・モニスは、「特定の精神病における白質切開術の治療的価値の発見」により1949年のノーベル生理学・医学賞を共同受賞したが[ n 1 ]、この賞の授与は論争の的となっている[ 4 ] 。

この手順は、1936年に米国の精神病院で最初のロボトミー手術を実施したウォルター・フリーマンによって改良され、推進されました。1940年代初頭から1950年代にかけて、その使用は劇的に増加し、1951年までには米国でほぼ2万件のロボトミー手術が実施され、英国でも比例してより多くのロボトミー手術が実施されました。 [ 5 ]ロボトミー手術は男性よりも女性に多く実施されました。1951年の調査では、米国のロボトミー手術を受けた患者の約60％が女性であり、限られたデータによると、1948年から1952年にかけてオンタリオ州で行われたロボトミー手術の74％が女性患者に対して実施されたことが示されている。[ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] 1950年代以降、ロボトミーは廃止され始めました。[ 9 ]最初はソ連で[ 10 ]、この手順はすぐに広範な批判を集め、広く採用されることはなく、1950年12月に禁止されました。 [ 11 ]その後、ヨーロッパでも禁止されました。 [ 12 ]しかし、定位的トラクトトミーや両側帯状切開術などの派生的な手術は今でも使用されています。[ 13 ]

概要

歴史的に、前頭葉切除術を受けた患者は、手術直後に昏睡状態や失禁を起こすことが多かった。中には、食欲が旺盛になり、体重が著しく増加する患者もいた。発作もまた、手術に伴う一般的な合併症であった。術後数週間から数ヶ月にわたる患者の訓練に重点が置かれていた。[ 14 ]

この手術の目的は精神疾患の症状を軽減することでしたが、その目的は人格と知性を犠牲にすることで達成されることが認識されていました。300人の患者を対象とした追跡調査を行った英国の精神科医モーリス・パートリッジは、この治療は「精神生活の複雑さを軽減する」ことによって効果を発揮したと述べています。手術後、自発性、反応性、自己認識、そして自制心が低下しました。活動性は惰性に取って代わられ、人々は感情が鈍化し、知的活動の範囲が制限されることがほとんどでした。[ 15 ]

この手術の結果は「複雑」であると評されている。[ 16 ]しかし、多くのロボトミー患者は、頭蓋内出血、てんかん、感情や性格の変化、脳膿瘍、認知症、そして死亡といった、壊滅的な術後合併症に苦しんだ。小説、演劇、映画におけるロボトミー手術を受けた患者の不吉な描写は、世論をさらに悪化させ、抗精神病薬の開発は、ロボトミー手術の人気とウォルター・フリーマンの評判を急速に低下させた。他の患者は退院したり、病院内でより管理しやすくなったりした。[ 16 ] 不安定な数の人々が責任ある仕事に復帰できたが、その一方で、重度の障害が残った人もいた。[ 17 ]ほとんどの患者は中間的なグループに分類され、症状はいくらか改善したが、感情的および知的障害も残り、それらへの適応は良くも悪くもなった。[ 17 ] 1940年代の平均死亡率は約5％でした。[ 17 ] 1942年から1954年の間にロボトミー手術を受けた英国の患者を対象とした調査では、患者の13％が完全に回復したとされ、さらに28％が大幅に回復したとされたことがわかりました。25％についてはロボトミー手術は変化をもたらさなかったとされ、4％は手術の結果死亡しました。[ 18 ]

前頭ロボトミー手術は、患者の人格や自立した機能能力に深刻な悪影響を及ぼす可能性があります。[ 19 ]ロボトミーを受けた患者は、自発性と抑制力が著しく低下することがよくあります。[ 20 ]また、認知能力の低下と社会からの離脱により、他人の立場で自分を想像することが困難になることもあります。[ 21 ]

ウォルター・フリーマンは「外科的に誘発された幼少期」という用語を作り出し、ロボトミー手術の結果を指す際に頻繁に用いた。手術によって患者は「幼児的な性格」を持つようになり、フリーマンによれば、その後成熟期を経て回復に至るという。未発表の回想録の中で、彼は「患者の性格が何らかの形で変化し、本来受けるべき社会的なプレッシャーに適応しやすくなることを期待した」と記している。ある29歳の女性はロボトミー手術後、「にこやかで怠惰で満足そうな、牡蠣のような性格の患者」になったが、フリーマンの名前を覚えておらず、空のポットからコーヒーを延々と注ぎ続けていたとフリーマンは述べている。両親が彼女の行動に対処しきれなかったため、フリーマンは報酬（アイスクリーム）と罰（叩く）のシステムを勧めた。[ 22 ]

歴史

1950年代にヘルシンキで行われたインスリンショック療法

20世紀初頭、精神病院に入院する患者の数は大幅に増加したが[ n 2 ]、効果的な治療法はほとんどなかった[ n 3 ] 。 [ 28 ]ロボトミーは、当時のヨーロッパで開発された一連の過激かつ侵襲的な理学療法の一つであり、19世紀半ば以来蔓延していた精神医学における治療的ニヒリズムの文化からの脱却を意味した。 [ 29 ]この実験的な時代に考案された新しい「英雄的な」理学療法[ 30 ]には、精神異常者の全身麻痺に対するマラリア療法（1917年）、[ 31 ]熟睡療法（1920年）、インスリンショック療法（1933年）、カルジアゾールショック療法（1934年）、電気けいれん療法（1938年）などがあり、[ 32 ]治療的に瀕死状態にあり、組織的に士気が低下していた専門職に活力を与えた。効果に関して明白かつ測定可能な外科的治療や薬物治療を適用した他の医学分野（心臓病学、皮膚科、整形外科など）とは異なり、精神医学は定量化に苦労することが多かった。しかし、これらの新しい治療法は、（当時）近代的な精神医学的治療がもはや形而上学的または抽象的なものではなくなったことを意味し、臨床医と将来の患者の間で同様にこの分野の人気が高まった。突然、精神異常や精神病などの症状が不治の病ではなく、克服できる診断のように感じられるようになり、精神科医たちは新しい治療法に挑戦する勇気を持つようになった。[ 33 ]さらに、ショック療法は患者にかなりの危険を及ぼしたにもかかわらず、相対的に（そして定量的に）成功した​​ため、この分野の医師たちはロボトミーを含むさらに過激な医療介入の先駆者となることにもなった。[ 30 ]

臨床医で歴史家のジョエル・ブラスローは、マラリア治療からロボトミーに至るまで、精神医学的身体療法は「脳内部へと螺旋状に近づいていき」、脳がますます「病気の原因と治療の場所として中心的な位置を占めるようになった」と主張している。[ 34 ]医学史家のロイ・ポーターにとって、[ 35 ] 1930年代と1940年代に開発された、しばしば暴力的で侵襲的な精神医学的介入は、当時精神病院に入院していた膨大な数の患者の苦しみを和らげる医学的手段を見つけたいという精神科医の善意の願望と、精神病院の医師によるますます過激で無謀な介入に抵抗する同じ患者の社会的力が相対的に不足していたことの両方を示している。[ 36 ]当時の多くの医師、患者、家族は、潜在的に悲惨な結果をもたらす可能性があるにもかかわらず、ロボトミーの結果は多くの場合一見すると肯定的であるか、少なくとも長期の施設収容という明らかな代替案と比較した場合、肯定的であるとみなされていたと信じていました。ロボトミーは常に物議を醸してきましたが、医学の主流であった時期には、そうでなければ絶望的と見なされた患者のカテゴリーに対する正当な最後の手段と見なされていました。[ 37 ]今日、ロボトミーは軽蔑される処置、医療の蛮行の代名詞、医療による患者の権利の踏みにじりの典型的な例となっています。[ 2 ]

初期の精神外科

スイスの精神科医ゴットリープ・ブルクハルト（1836–1907）

1930 年代より前には、精神異常とみなされた患者に対して個々の医師が斬新な外科手術をまれにしか試みたことはなかった。最も有名なのは 1888 年にスイスの精神科医Gottlieb Burckhardt が、現代人の精神外科手術における最初の体系的な試みであると一般に考えられているものを始めたことである。[ 38 ]彼はスイスの Préfargier Asylum で自身の治療下にあった 6 人の慢性患者を手術し、大脳皮質の一部を切除した。手術を行うという Burckhardt の決断は、精神疾患の本質と脳との関係に関する 3 つの一般的な見解に基づいていた。第 1 に、精神疾患は本質的に器質的であり、根底にある脳の病理を反映しているという信念。第 2 に、神経系は入力または求心性システム(感覚中枢)、情報処理が行われる接続システム (連合中枢)、および出力または遠心性システム (運動中枢)を含む連合モデルに従って編成されているという信念。そして最後に、個々の精神機能が脳の特定の領域に接続されるという、脳のモジュール概念が生まれました。[ 39 ]ブルクハルトの仮説は、連合中枢として特定された脳領域に意図的に損傷を与えることで、行動の変化が起こる可能性があるというものでした。 [ 39 ]彼のモデルによれば、精神疾患患者は脳の感覚領域において「質、量、強度において異常な興奮」を経験し、この異常な刺激が運動領域に伝達されて精神病理を引き起こす可能性があるとされていました。[ 40 ]しかし、彼は感覚領域または運動領域のいずれかから物質を除去すると「深刻な機能障害」を引き起こす可能性があると推論しました。代わりに、連合中枢を標的とし、側頭葉の運動領域の周囲に「溝」を作ることで、それらの伝達経路を断ち切り、精神症状と精神的苦痛の両方を軽減しようとしました。[ 41 ]

エストニアの脳神経外科医ルドヴィグ・プーゼップ、1920年頃

ブルクハルトは、激しい難治性の病状を持つ患者を治癒させるのではなく、症状を緩和することを目的として、[ 42 ] 1888年12月に手術を開始したが、[ 43 ]彼の手術方法と器具は粗雑で、手術の結果はせいぜいまちまちであった。[ 40 ]彼は合計6人の患者を手術したが、彼自身の評価によると、2人は変化なし、2人は静かになった、1人はてんかん性けいれんを起こして手術後数日で死亡した、1人は症状が改善した。[注4 ]合併症には、運動機能低下、てんかん、感覚失語症、および「語聾」などがあった。[ 45 ]彼は成功率50%を主張し、[ 46 ]ベルリン医学会議で結果を発表して報告書を出版したが、医学界の同僚からの反応は敵対的であり、彼はそれ以上の手術を行わなかった。[ 47 ]

1912年、サンクトペテルブルクを拠点とする二人の医師、ロシアの代表的な神経科医ウラジミール・ベクテレフと、彼の若いエストニア人の同僚で神経外科医ルドヴィク・プーセップが、精神病患者に対して行われた様々な外科的介入を検討した論文を発表した。[ 48 ]彼らはこれらの試みを概ね好意的に受け止めたが、精神外科手術に関しては、1888年のブルクハルトの外科的実験に対しては容赦ない軽蔑を抱き、訓練を受けた医師がそのような不健全な処置を行うことは異常であるとの意見を述べた。[ 49 ]

このデータを引用したのは、これらの手術がいかに根拠のないものであるかだけでなく、いかに危険であったかを示すためです。医学博士である著者が、なぜこのような手術を実行できたのか、私たちには説明できません… [ 50 ]

しかしながら、著者らは、1910年にプーゼップ自身が3人の精神病患者の脳に手術を施し、[ n 5 ] [ 52 ]前頭葉と頭頂葉の間の皮質を切断していたことには触れていない。[ 53 ]彼は満足のいく結果が得られなかったためこれらの試みを断念しており、この経験がおそらく1912年の論文でブルクハルトに向けられた非難のきっかけとなった。[ 49 ] 1937年までに、プーゼップはブルクハルトに対する以前の批判にもかかわらず、精神外科が精神障害者に対する有効な医療介入になり得るとますます確信するようになった。[ n 6 ] [ 55 ] 1930年代後半、彼はトリノ近郊のラッコニージ病院の神経外科チームと緊密に協力し、同病院をイタリアで白質切開術を導入する初期の影響力のあるセンターとして確立した。[ 56 ]

発達

ロボトミー手術の先駆者、ポルトガルの神経内科医でノーベル賞受賞者のアントニオ・エガス・モニス

白質切開術は、1935年にポルトガルの神経科医（精神外科という用語の考案者でもある）アントニオ・エガス・モニスの指導の下で初めて実施されました。[ n 7 ] [ 60 ]モニスは1930年代初頭に精神疾患とその身体的治療に初めて興味を持ち、[ 61 ]精神疾患の治療として脳への外科的介入の開発に新たな認知の機会を見出しました。[ 42 ]

前頭葉

モニスが精神外科手術を危険にさらす決断をした動機は、同時期にも後になってもモニスと他の人々がこの件に関して行った矛盾した発言によって不明瞭になっている。[ 62 ]伝統的な物語は、モニスがなぜ前頭葉をターゲットにしたのかという疑問に、イェール大学の神経科学者ジョン・フルトンの研究、そして最も劇的だったのは、1935年にロンドンで開催された第二回国際神経学会議でフルトンが後輩のカーライル・ヤコブセンと行った発表を参照することによって答えている。[ 63 ]フルトンの主な研究分野は霊長類の皮質機能であり、彼は1930年代初頭にイェール大学にアメリカ初の霊長類神経生理学研究所を設立していた。 [ 64 ] 1935年の会議で、モニスも出席し、[ n 8 ]フルトンとヤコブセンは、前頭葉切除手術を受け、その後行動と知的機能に変化がみられたベッキーとルーシーという2頭のチンパンジーを紹介した。 [ 65 ]フルトンの会議報告によると、手術前は2頭とも、特に感情的なベッキーは、一連の実験課題の成績が悪く報酬が与えられないと、「フラストレーション行動」、つまり床に転がったり排便したりする癇癪を起こしたと説明している。[ 66 ]前頭葉の外科的切除後、2頭の行動は著しく変化し、ベッキーはまるで「幸福カルト」に加わったかのようだったとヤコブセンが述べたほどに落ち着いた。[ 65 ]論文の質疑応答の中で、モニスは、この手順を精神疾患を患う人間にも適用できるかどうかを尋ね、フルトンを「驚かせた」とされている。フルトンは、モニスが理論的には可能だが、人間に適用するには「あまりにも恐ろしい」介入であると答えたと述べている。[ 67 ]

脳のアニメーション：左前頭葉が赤く強調されている。モニスは1933年に初めて考案した白質切開術において、前頭葉を標的とした。

モニスが白質切開術の実験を開始したのは、会議がフルトンとヤコブセンの発表と、ポルトガル人神経科医が前頭葉手術を決意したこととの間に明らかな因果関係を確固たるものにしてからわずか3ヶ月後のことだった。[ 68 ]この報告書の著者であるフルトンは、ロボトミーの父とも称されることがあり、後にこの技術の真の起源は自身の研究室にあったことを記録している。[ 69 ]この出来事の見解を支持する形で、ハーバード大学の神経科医スタンレー・コブは1949年、アメリカ神経学会の会長演説で「医学の歴史において、研究室での観察がこれほど迅速かつ劇的に治療手順に転用されたことは稀である」と述べた。しかし、フルトンの報告書は、出来事の10年後に執筆されたもので、歴史的記録による裏付けはなく、彼が会議について以前に執筆した未発表の報告書とはほとんど類似点がない。この以前の物語で、彼はモニスとの偶発的な私的なやり取りについて言及しているが、彼が公表した公式のバージョンには根拠がない可能性が高い。[ 70 ]実際、モニスは1935年にロンドンへ旅する以前からこの手術を思いついており、1933年には若い脳神経外科医である後輩のペドロ・アルメイダ・リマに精神外科手術のアイデアを秘密裏に話していたと述べている。 [ 71 ]伝統的な説明では、モニスが前頭葉手術を開始する決断をした上でフルトンとヤコブセンが果たした役割の重要性が誇張されており、当時発表された詳細な神経学的研究によって、脳のこの部分の手術によって精神障害者の人格に大きな変化が生じる可能性があることがモニスや他の神経科医、脳神経外科医に示唆されていたという事実が省略されている。[ 72 ]

前頭葉は19世紀後半から科学的探究と考察の対象となってきた。フルトンの貢献は、知的支援の源泉として機能したかもしれないが、モニスが脳のこの部位を手術するという決意を説明するには、それ自体では不必要かつ不十分である。[ 73 ]脳発達の進化的・階層的モデルにおいては、哺乳類の脳、特に前頭葉など、より後期の発達に関連する領域が、より複雑な認知機能を担っているという仮説が立てられていた。 [ 74 ]しかし、この理論的定式化は実験室ではほとんど裏付けられなかった。19世紀の実験では、前頭葉の外科的切除や電気刺激による動物の行動に有意な変化は見られなかったからである。[ 74 ]いわゆる「沈黙の葉」に関するこの見解は、第一次世界大戦後、脳外傷を負った退役軍人の臨床報告が発表されたことで変化した。脳神経外科技術の改良により、人間の脳腫瘍の除去や局所性てんかんの治療の試みが増加し、動物実験ではより精密な実験的脳神経外科手術が可能になった。 [ 74 ]病変または損傷した脳組織を外科的に除去した後に精神症状が緩和した症例が報告された。[ 53 ]前頭葉の損傷後の行動変化に関する医学的症例研究の蓄積により、 Witzelsuchtの概念が形成され、この疾患を持つ人々のある種の陽気さや子供っぽさを特徴とする神経学的状態が示された。[ 74 ]これらの研究から浮かび上がった前頭葉機能のイメージは、片方の葉の損傷に伴う神経学的欠損は反対側の葉が損傷していなければ補償される可能性があるという観察によって複雑になった。[ 74 ] 1922年、イタリアの神経学者レオナルド・ビアンキは、動物の両側葉切除の結果に関する詳細な報告書を発表し、前頭葉は知的機能に不可欠であり、その除去は被験者の人格の崩壊につながるという主張を支持した。[ 75 ]この研究は影響力があったものの、実験設計の欠陥による批判がないわけではなかった。[ 74 ]

1930年、アメリカの脳神経外科医ウォルター・ダンディが初めてヒトの両葉切除術を行った。[注 9 ] [ 76 ]神経科医リチャード・ブリックナーは1932年にこの症例について報告し、[ 77 ]「患者A」として知られる患者は、感情の鈍化を経験していたものの、知的機能の低下は見られず、少なくとも一見したところでは完全に正常に見えたと述べている。[ 78 ]ブリックナーはこの証拠から「前頭葉は知性の『中枢』ではない」と結論付けた。[ 79 ]これらの臨床結果は、1934年に脳神経外科医ロイ・グレンウッド・スパーリングが行った同様の手術でも再現され、神経精神科医スパフォード・アッカーリーが報告した。[ 80 ] 1930年代半ばまでに、前頭葉の機能への関心は最高潮に達した。このことは1935年にロンドンで開催された神経学会議にも反映されており、会議の審議の一環として[ 80 ] 「前頭葉の機能に関する注目すべきシンポジウム」が開催された。[ 81 ]フランスの神経精神科医アンリ・クロードが議長を務め、会議の冒頭で前頭葉の研究状況を概説し、「前頭葉を変化させると、被験者の性格が大きく変化する」と結論付けた。[ 79 ]この同時開催シンポジウムでは、神経科医、脳神経外科医、心理学者による多数の論文が発表された。その中にはモニスに大きな感銘を与えたブリックナーの論文があり、[ 78 ]ここでも「患者A」の症例が詳述されていた。[ 80 ]実験生理学会議の別のセッションで発表されたフルトンとヤコブセンの論文は、前頭葉の機能に関する動物と人間の研究を結び付けた点で注目に値するものであった。[ 80 ]このように、1935年の会議の時点で、モニスはフルトンとヤコブセンの観察をはるかに超える前頭葉の役割に関する研究の蓄積を利用することができた。[ 82 ]

1930年代に前頭葉を直接標的とする処置を検討した開業医はモニスだけではなかった。[ 83 ]最終的には脳外科手術はリスクが大きすぎるとして却下されたものの、ウィリアム・メイヨー、ティエリー・ド・マーテル、リチャード・ブリックナー、レオ・ダヴィドフなどの医師や神経科医は、1935年より前にこの提案を検討していた。[ n 10 ] [ 85 ]精神異常者の全身麻痺の治療にマラリア療法を開発したユリウス・ワーグナー・ヤウレッグに感化されて、フランスの医師モーリス・デュコステは1932年に、頭蓋骨に開けた穴から100人以上の麻痺患者の前頭葉にマラリア血5mlを直接注入したと報告した。[ 83 ]彼は、注射を受けた麻痺患者に「疑いようのない精神的および身体的改善」の兆候が見られ、この処置を受けた精神病患者の成績も「有望」だと主張した。[ 86 ]発熱を誘発するマラリア血液を前頭葉に注射する実験は、1930年代にイタリアのエットーレ・マリオッティとM・スキウッティ、フランスのフェルディエール・クルドンの研究でも再現された。[ 87 ]スイスでは、モニスの白質切除プログラムの開始とほぼ同時期に、神経外科医フランソワ・オディが緊張病性統合失調症患者の右前頭葉全体を切除した。[ 88 ]ルーマニアでは、ブカレスト中央病院のディミトリ・バグダサールとコンスタンティネスコがオディの処置を採用した。[ 84 ]オディは自身の研究結果の発表を数年間遅らせ、後にモニスが「永続的な寛解」があったかどうかを判断するのを待たずに白質切除術で患者を治癒したと主張したことを非難した。[ 89 ]

神経モデル

モニスの精神外科手術の理論的根拠は、ブルクハルトが患者の脳から物質を摘出するという決断を下した19世紀の理論とほぼ一致していた。モニスは後年の著作でラモン・イ・カハールのニューロン理論とイワン・パブロフの条件反射の両方を参照しているものの[ 90 ]、本質的には、この新しい神経学的研究を古い心理学理論である連想主義の観点から解釈したに過ぎなかった。[ 62 ]しかし、彼はブルクハルトとは大きく異なり、精神病患者の脳に器質的な病理があるとは考えず、むしろ神経経路が固定された破壊的な回路に囚われ、「支配的な強迫観念」へと繋がっていると考えていた。[注11 ] [ 92 ]モニスは1936年に次のように記している。

精神的な問題は、細胞結合集団の形成と関係があり、それが多かれ少なかれ固定化される。細胞体は全く正常なままで、その円筒形に解剖学的な変化は見られないかもしれない。しかし、正常な人では非常に多様である複数の連絡網が、多かれ少なかれ固定化された配置を持つ場合があり、それが特定の病的な精神状態における持続的な思考やせん妄と関係する。[ 93 ]

モニスにとって、「これらの患者を治療するには」、脳内に存在する細胞間接続の、特に前頭葉に関連する、多かれ少なかれ固定された配置を破壊することが必要であった[ 94 ]。こうして、固定された病的な脳回路を除去する必要があった。モニスは、脳がそのような損傷に機能的に適応すると信じていた[ 95 ] 。ブルクハルトの立場とは異なり、当時の知識と技術では、彼の主張は反証不可能であった。なぜなら、物理的な脳の病理と精神疾患の間に既知の相関関係が存在しないことが、彼の主張を反証できなかったからである[ 96 ] 。

最初の白質切開術

この処置の根底にある仮説は疑問視されるかもしれないし、外科的介入は非常に大胆だと考えられるかもしれない。しかし、こうした手術は患者の肉体的、精神的生活に有害ではなく、この方法で回復や改善が頻繁に得られることが現在では断言できるため、こうした議論は副次的な位置を占めるにすぎない。

—エガス・モニス（1937）[ 97 ]

1935年11月12日、リスボンのサンタ・マルタ病院で、モニスは精神病患者の脳に一連の手術の最初のものを開始した。[ 98 ]手術の対象となった最初の患者は、リスボンのミゲル・ボンバルダ精神病院の医療責任者であるホセ・デ・マトス・ソブラル・シッドによって提供された。[ 99 ]モニスは脳神経外科の訓練を受けておらず、痛風で手が不自由だったため、手術は、以前モニスの脳血管造影法の研究に協力していたペドロ・アルメイダ・リマによって全身麻酔下で行われた。[ n 12 ] [ 101 ]その目的は、前頭葉を他の主要な脳中枢に結びつける長い繊維の一部を除去することであった。[ 102 ]この目的のため、リマは頭蓋骨の側面に穿孔を施し、 「前頭前野の皮質下白質」 [ 97 ]にエタノールを注入して、結合繊維、つまり連合索を破壊し、[ 103 ]モニスが「前頭障壁」と呼ぶものを作り出すことにした。[注 13 ] [ 104 ]最初の手術が完了した後、モニスは手術を成功とみなし、患者の鬱病が軽減されたのを見て「治癒」を宣言したが、実際には患者は精神病院から退院することはなかった。[ 105 ]モニスとリマは、その後7人の患者に対しても前頭葉にアルコールを注入するこの方法を継続したが、好ましい結果を得るために一部の患者に何度も注射する必要が生じた後、前頭葉を切断する方法を変更した。[ 105 ] 9人目の患者には、ロイコトームと呼ばれる外科器具が導入された。これは長さ11センチメートル（4.3インチ）、直径2センチメートル（0.79インチ）のカニューレで、片方の端には引き込み式のワイヤーループが付いており、これを回転させると前頭葉の白質に直径1センチメートル（0.39インチ）の円形の病変が作られた。[ 106 ]通常、各前頭葉に6つの病変が切開されるが、結果に満足できない場合、リマは複数回の手術を行い、それぞれが左右の前頭葉に複数の病変を作成することもあった。[ 105 ]

1936年2月にこの最初の一連の白質切開術が終了するまでに、モニスとリマは20人の患者に手術を行なった。各手術の間隔は平均1週間だった。モニスは同年3月に大急ぎで研究結果を発表した。[ 107 ]患者の年齢は27歳から62歳で、12人が女性で8人が男性だった。患者のうち9人はうつ病、6人が統合失調症、2人がパニック障害、躁病、緊張病、躁うつ病が各1人と診断された。最も顕著な症状は不安と焦燥感だった。手術前の罹病期間は4週間から22年までと様々だったが、4人を除く全員が少なくとも1年間は病気だった。[ 108 ]通常、患者はモニスの医院に到着した日に手術を受け、10日以内にミゲル・ボンバルダ精神病院に戻った。[ 109 ]手術後1週間から10週間の間に、おざなりな術後追跡調査が行われた。[ 110 ]白膜切開術を受けた患者全員に合併症が認められ、「発熱、嘔吐、膀胱および腸の失禁、下痢、眼瞼下垂や眼振などの眼障害、および無気力、無動、無気力、タイミング、局所的な見当識障害、窃盗症、異常な空腹感などの心理的影響」が含まれていた。 [ 111 ]モニスはこれらの影響は一時的なものであると主張し、[ 111 ]彼が発表した評価によると、最初の20人の患者の転帰は、35%（7例）が大幅に改善し、別の35%がやや改善し、残りの30%（6例）は変化がなかった。死亡者はおらず、白膜切開術後に患者の容態が悪化したとは考えられなかった。[ 112 ]

受付

モニスは1936年に医学雑誌の記事やモノグラフを通じてその研究結果を急速に広めた。[ 104 ]しかし当初、医学界はこの新しい手術法に敵対的だった。[ 113 ] 1936年7月26日、彼の助手の一人であるディオゴ・フルタドはパリの医学心理協会の会議で、リマによって白質切除術を受けた第二群の患者の結果を発表した。[ 104 ]リスボンの自身の病院からモニスに白質切除術を受ける最初の患者群を提供していたソブラル・シドは会議に出席し、この手術法を非難し、[ 113 ]手術後に彼の治療に戻された患者は「衰弱し」、「人格の劣化」を経験したと述べた。[ 114 ]また、モニスが患者に観察した変化はショックと脳外傷に起因する方が適切だと主張し、モニスがこの新しい手術法を支持するために構築した理論的構造を「脳神話」と嘲笑した。[ 114 ]同じ会議で、パリの精神科医ポール・クルボンは、臨床観察ではなく理論的な考察のみに裏付けられた外科手術法を承認することはできないと述べた。[ 115 ]また、彼は臓器の切除はその機能を改善することはできず、白質切開術によって生じる脳損傷は、後に髄膜炎、てんかん、脳膿瘍を発症するリスクがあるとも述べた。[ 116 ]それにもかかわらず、モニスが報告した20人の患者のうち14人の手術治療の成功は、1930年代にブラジル、キューバ、イタリア、ルーマニア、アメリカ合衆国などの国々で、個々の臨床医が実験的にこの手術を急速に採用することにつながった。[ 117 ]

イタリア式白血球切除術

現状では、治療における注意の欠如について批判的な人がいる一方で、症状の細部や精神病質的な好奇心についての博学な解説に満足し、手をこまねいて無関心なままでいること、あるいはさらに悪いことに、それさえもしないことは嘆かわしく、弁解の余地がありません。

—アマロ・フィアンベルティ[ 118 ]

1930年代の残りの期間、この技術が採用されたほとんどの国では、白質切開術の実施件数は極めて少なかった。後に白質切開術の主要な中心地となったイギリスでは[注 14 ] 、 1942年までにわずか6件の手術が行われていた。[ 120 ]一般的に、この手術を試みる医師は慎重なアプローチを取り、1940年代以前に白質切開術を受けた患者は少なかった。イタリアの神経精神科医は、典型的には白質切開術を早期かつ熱心に採用したが、このような段階的な治療方針を避けた点で例外的であった。[ 56 ]

白質切開術は1936年にイタリアの医学誌で初めて報告され、モニスは翌年この技術に関するイタリア語の記事を発表しました。[ 56 ] 1937年、彼はこの手術を実演するためにイタリアに招待され、その年の6月に2週間、トリエステ、フェラーラ、トリノに近い医療センター （ラッコニージ病院）を訪問し、イタリアの神経精神医学の同僚に白質切開術を指導し、いくつかの手術も監督しました。[ 56 ]白質切開術は1937年に2つのイタリアの精神医学会議で取り上げられ、その後2年間でラッコニージ、トリエステ、ナポリ、ジェノバ、ミラノ、ピサ、カターニア、ロヴィーゴにある医療機関を拠点とするイタリアの臨床医によってモニスの精神外科手術に関する医学記事が多数発表されました。[ 56 ]イタリアにおける白質切開術の主要な中心地はラッコニージ病院であり、経験豊富な脳神経外科医ルドヴィク・プーゼップが指導に当たった。[ n 15 ] [ 56 ]エミリオ・リッツァッティの医療責任者の下、この病院の医療スタッフは1939年までに少なくとも200件の白質切開術を完了した。[ 122 ]他のイタリアの施設に所属する臨床医からの報告では、白質切開術の件数は大幅に少なかった。[ 56 ]

モニスの手術の実験的改良は、イタリアの開業医によってすぐに導入された。[ 123 ]最も注目すべきは、1937年にヴァレーゼの精神病院の医療責任者であったアマロ・フィアンベルティが、[ 124 ]眼窩を通して前頭葉にアクセスする経眼窩手術を初めて考案したことである。[ 123 ]フィアンベルティの方法は、眼窩の上部にある眼窩骨の薄い層を穿刺し、この開口部から前頭葉の白質にアルコールまたはホルマリンを注入するというものだった。[ 125 ]この方法を使用し、時には皮下注射針の代わりに白質切開器を使い、彼は第二次世界大戦の勃発までに約100人の患者に白質切開術を行ったと推定されている。[ 124 ]フィアンベルティによるモニスの手法の革新は、後にウォルター・フリーマンによる経眼窩ロボトミー術の開発に影響を与えた。[ 125 ]

アメリカの白質切開術

フリーマンとワッツによって開発された標準的な前頭葉ロボトミー/白質切除手術のための掘削孔の場所

アメリカ合衆国で最初の前頭葉白質切除術は、1936年9月14日、ジョージ・ワシントン大学病院で、神経科医ウォルター・フリーマンと、友人で同僚の神経外科医ジェームズ・W・ワッツによって行われた。[ 126 ]フリーマンは1935年にロンドンで開催された第二回国際神経学会議で初めてモニスに出会った。この会議で、フリーマンはポルトガルの神経科医モニスの脳血管造影に関する研究のポスター展示を行っていた。[ 127 ]フリーマンは幸運にもモニスの隣のブースに座り、偶然の出会いを喜び、モニスに非常に好印象を抱き、後に彼の「純粋な天才」について述べている。[ 127 ]フリーマンによると、もし直接会っていなければ、彼が前頭葉精神外科の分野に足を踏み入れることはほとんどなかっただろうという。[ 128 ]フリーマンの精神医学への関心は、1924年にワシントンの政府精神病院（通称セント・エリザベス）の研究所の医療責任者に任命されたことで、自然に芽生えたものでした。[ 129 ]精神疾患の原因を有機的モデルで捉えるフリーマンは、その後数年間、精神異常の神経病理学的根拠を徹底的に、しかし最終的には成果なく研究しました。[ 130 ] 1936年春、モニスが白質切開術について書いた予備的な連絡を偶然見つけたフリーマンは、同年5月に文通を開始しました。以前から精神科脳外科手術を検討していたことを記し、「あなたの許可があれば、進めたいと考えています」とモニスに伝えました。[ 131 ]モニスは、白質切開術に関する近刊のモノグラフを送ることを約束し、フランスの業者から白質切開術器を購入するよう勧めました。[ 132 ]

フリーマンはモニスのモノグラフを受け取ると、匿名で神経学・精神医学アーカイブ誌に書評を寄稿した。[ 132 ]その論文を「その重要性は計り知れない」と称賛し、[ 132 ]モニスの手法の根拠を、精神病患者の脳細胞体に物理的な異常は認められないが、細胞の相互接続に「様々な細胞群間の特定の関係パターンの固定」が潜んでいる可能性があり、それが強迫観念、妄想、精神障害につながるという事実に基づいていると要約した。[ 133 ]モニスの論文が不十分であると認識していたフリーマンは、精神病患者の脳組織の病変を探す手間を省き、問題は脳の内部配線の機能的な問題であり、問​​題のある精神回路を切断することで症状の緩和が得られるかもしれないと示唆するという利点があった。[ 133 ]

1937年、フリーマンとワッツはリマとモニスの外科手術を改良し、フリーマン・ワッツ法（フリーマン・ワッツ標準前頭葉ロボトミーとしても知られる）を考案し、これを「精密法」と名付けた。[ 134 ]

経眼窩ロボトミー

フリーマン・ワッツ前頭葉ロボトミーは、頭蓋骨に穴を開ける必要があるため、訓練を受けた脳神経外科医が手術室で手術を行う必要がありました。ウォルター・フリーマンは、この手術を最も必要としている患者、つまり手術室も外科医も麻酔もなく、予算も限られている州立精神病院の患者には受けられないと考えました。フリーマンは、この手術を簡素化し、精神病院の精神科医が行えるようにしたいと考えました。[ 135 ]

イタリアの精神科医アマロ・フィアンベルティの研究に触発されたフリーマンは、ある時点で、頭蓋骨にドリルで穴を開けるのではなく、眼窩を通して前頭葉にアプローチすることを思いついた。1945年、彼は自宅の台所からアイスピック[ n 16 ]を取り出し、グレープフルーツ[ n 17 ]と死体でこのアイデアを実験し始めた。

アメリカ合衆国におけるロボトミー手術は、アメリカの脳神経外科医から激しい抵抗と批判を受けた。しかし、フリーマンがメディアを通じて手術の成功を宣伝したことで、ロボトミーは奇跡の手術として宣伝され、大衆の注目を集め、手術への圧倒的な需要につながった。1945年、フリーマンは手術を簡素化し、経眼窩ロボトミーに置き換えた。経眼窩ロボトミーでは、ピックのような器具を眼窩の奥から押し込み、眼窩と前頭葉を隔てる薄い骨を突き刺した。次に、ピックの先端を前頭葉に挿入し、脳内の接続（おそらく前頭前皮質と視床の間）を切断した。1946年、フリーマンは初めてこの手術を患者に施したが、患者は術前に電気ショック療法で鎮静化されていた。

フリーマンが極めて迅速に、時には10分未満で行った経眼窩ロボトミー手術は、頭蓋骨自体を開く従来のロボトミー手術を要さないとフリーマンが考えた比較的軽度の精神疾患の多くの患者に使用された。ロボトミーを受けた患者の大部分は緊張や興奮の軽減を示したが、無関心、受動性、積極性の欠如、集中力の低下、人生に対する感情的反応の深さと強度の全般的な低下など、他の影響も多く示された。この手術の結果死亡した患者もいた。しかし、これらの影響は1940年代には広く報告されておらず、当時は長期的な影響はほとんど知られていなかった。この手術が一見広く成功を収めたため、モニスは1949年のノーベル生理学・医学賞を受賞した（スイスの生理学者ヴァルター・ルドルフ・ヘスと共同）。

ロボトミー手術は1940年代に広く行われ、フリーマン自身も1960年代後半までに3,500件以上のロボトミー手術を施行または監督しました。フリーマンは、躁うつ病と自殺念慮に苦しむ女性、エレン・イオネスコに最初の経眼窩ロボトミー手術を行いました。フリーマンはメディアの報道を活用し、数多くのインタビューでロボトミー手術を宣伝する論説記事を執筆し、精神医療における自身の功績で高い評価を得ました。[ 137 ]

ワッツは経眼窩手術法を支持しておらず、この意見の相違が二人のパートナーシップの終焉につながった。ワッツは、その手術法そのもの、フリーマンが手術を行う際の無菌操作の欠如、そして外来診療での手術という考え方に対して抵抗を示した。ワッツは、病院側がフリーマンを叱責し、「彼は外科医ではない。手術をしたいのであれば、手術許可を申請しなければならない」と述べたことを覚えている。[ 138 ]

フリーマンは1946年、生きた患者に初めて経眼窩ロボトミーを施行した。その簡便さから、初期のより複雑な手術に必要な外科設備を持たない精神病院でも実施できる可能性が示唆された。（フリーマンは、従来の麻酔が利用できない場合は、電気けいれん療法を用いて患者を意識不明にすることを提案した。）[ 139 ] 1947年、フリーマンとワッツの共同研究は終了した。ワッツは、フリーマンの蛮行と、ロボトミーを外科手術から単なる「オフィス」手術へと軽率に改良したことに嫌悪感を抱いた。[ 137 ] 1940年から1944年の間に、アメリカ合衆国では684件のロボトミーが施行された。しかし、フリーマンとワッツによるこの技術の熱心な普及により、1940年代末にかけてその数は急増した。 1949年は米国におけるロボトミー手術のピーク年であり、5,074件の手術が行われ、1951年までに18,608人以上が米国でロボトミー手術を受けた。[ 140 ]

有病率

アメリカ合衆国ではおよそ4万人がロボトミー手術を受け、イギリスでは1万7千件のロボトミー手術が行われた。ある推計によると、デンマーク、ノルウェー、スウェーデンの北欧3カ国では合わせておよそ9,300件のロボトミー手術が行われた。[ 141 ]スカンジナビア諸国の病院では、人口当たりでアメリカの病院の2.5倍の人にロボトミー手術が行われた。[ 142 ]別の推計によると、スウェーデンでは1944年から1966年の間に少なくとも4,500人がロボトミー手術を受け、その多くは女性である。この数字には幼児も含まれている。[ 143 ]そしてノルウェーでは、2,005件のロボトミー手術が行われたことが知られている。[ 144 ]デンマークでは、4,500件のロボトミー手術が行われたことが知られている。[ 145 ]日本では、ロボトミー手術の大部分は行動上の問題を抱えた子供に対して行われていた。ソ連は1950年に道徳的理由からこの手術を禁止した。[ 146 ] [ 147 ] [ 148 ]ドイツでは、数回しか行われなかった。[ 149 ] 1970年代後半までに、ロボトミー手術の実施は概ね中止されたが、フランスでは1980年代まで続けられていた。[ 150 ] 2019年現在、アメリカ合衆国におけるこの手術の合法性は州法によって異なり、一部の州では厳しく制限している一方で、他の州では事実上、その規制を一般適用法に委ねている。[ 151 ]

批判

ロボトミーに対する懐疑論は、ソビエト精神医学において初期から現れていた。1936年から1937年にかけてソビエトの医学雑誌に白質切開術とロボトミーに関する報告が掲載され、1939年にはフリーマンとワッツによる初期研究のより広範なレビューが行われた。ソビエトの査読者は、この処置の重篤な合併症と5%という死亡率に懸念を表明するとともに、恐怖、抑うつ、興奮といった症状が、このような劇的な処置を必要とせずに自然に解消されることも多いことを指摘し、その有効性にも疑問を呈した。これらのレビューは、ソ連ではロボトミーを実施すべきではないことを示唆した。[ 152 ]

その後、1944年には、 『神経精神疾患ジャーナル』誌の著者が次のように述べている。「前頭葉ロボトミーの歴史は短く、波乱に満ちていた。その道のりには、激しい反対と、盲目的かつ無条件の受容が点在していた。」1947年から、スウェーデンの精神科医スノーレ・ウォルファルトは初期の治験を評価し、「統合失調症患者へのロボトミーは明らかに危険である」と報告し、ロボトミーは「慢性精神疾患に対する全面的な攻撃を試みるためには、まだ不完全すぎる」と付け加えた。さらに、「精神外科はまだその正確な適応と禁忌を発見しておらず、残念ながら、その方法は多くの点で依然としてかなり粗雑で危険であるとみなさざるを得ない」と述べている。[ 153 ] 1948年、『サイバネティクス：あるいは動物と機械における制御とコミュニケーション』の著者ノーバート・ウィーナーは次のように述べている。「前頭葉ロボトミーは最近、ある種の流行を見せているが、これは多くの患者の介護を容易にするという事実と無関係ではないだろう。ついでに付け加えると、患者を殺せば介護はさらに容易になるのだ。」[ 154 ]

ロボトミーに対する懸念は着実に高まっていった。ソ連の精神科医ヴァシリー・ギリャロフスキーは、ロボトミーと、ロボトミーの実施に用いられる脳の機械的局在仮説を批判した。

前頭葉の白質を切断すると、視床との連絡が阻害され、視床からの刺激が遮断され、それが刺激や精神機能の混乱を引き起こすと考えられています。この説明は機械論的であり、白質切除術が我が国に導入されたアメリカの精神科医に特徴的な、偏狭な局所主義に由来しています。[ 155 ]

ソ連は1950年にギリャロフスキーの主導によりこの手術を公式に禁止した[ 156 ] 。 [ 157 ]ソ連の医師たちは、この手術は「人道の原則に反する」ものであり、「『ロボトミー手術』によって精神異常者が白痴に変わる」と結論付けた[ 148 ] 。 1970年代までに、多くの国でこの手術が禁止され、米国のいくつかの州でも禁止された[ 158 ] 。

1977年、ジミー・カーター大統領時代の米国議会は、生物医学および行動研究における被験者保護のための国家委員会を設立し、ロボトミー手術を含む精神外科手術が少数派を支配し、個人の権利を制限するために用いられたという疑惑を調査しました。委員会は、極めて限定的で適切に実施された精神外科手術には、肯定的な効果をもたらす可能性があると結論付けました。[ 159 ]

トルステン・ヴィーゼルはモニスへのノーベル賞授与を「驚くべき誤審 …ひどい間違い」と呼び[ 160 ] 、ノーベル財団に賞の取り消しを求める声も上がっている[ 161 ] 。 [ 4 ]

注目すべき事例

文学と映画の描写

ロボトミー手術は、数々の文学作品や映画作品に登場し、社会のロボトミー手術に対する姿勢を反映し、時には変化をもたらしました。作家や映画製作者たちは、ロボトミー手術に対する世論を変える上で重要な役割を果たしてきました。[ 4 ]

  • ロバート・ペン・ウォーレンの1946年の小説『国王の男たち』では、ロボトミー手術は「コマンチ族の勇敢な男が頭皮剥ぎのナイフを持った初心者のように見える」と描写され、外科医は愛で他人を変えることができない抑圧された男として描かれ、代わりに「高級な大工仕事」に頼ることになる。[ 169 ]
  • テネシー・ウィリアムズは、戯曲『去年の夏、突然に』（1958年）の中で、同性愛者に 「道徳的に正気」を与えるためにロボトミー手術が行われることがあるとして、ロボトミー手術を批判した。[ 4 ]劇中、裕福な家長が地元の精神病院に、姪にロボトミー手術を受けさせてくれるなら多額の寄付を申し出る。彼女は、姪が息子に関する衝撃的な告白を止めてくれることを期待している。[ 170 ]ロボトミー手術では姪の「おしゃべり」が止まらないかもしれないと警告されると、彼女は「そうかもしれませんし、そうでないかもしれません。でも、手術の後では、誰が彼女の言うことを信じるでしょうか、先生？」と答える。[ 171 ]
  • ケン・キージーの1962年の小説『カッコーの巣の上で』とその1975年の映画化作品では、ロボトミーは「前頭葉去勢」と表現され、懲罰と制御の一形態であり、その後「顔には何も残らない。まるで店の人形みたいだ」と描写されている。ある患者の場合、「彼の目を見れば、彼がどのように焼かれたかがわかる。彼の目は煙のように曇り、灰色で、内側は荒廃している」とされている。[ 169 ]
  • シルヴィア・プラスの1963年の小説『ベル・ジャー』では、主人公はロボトミー手術を受けた若い女性の「永遠の大理石のような静けさ」に恐怖を覚える。[ 169 ]
  • エリオット・ベイカーの1964年の小説『ファイン・マッドネス』と1966年の映画版『ファイン・マッドネス』は、女たらしで口うるさい詩人が非人間的なロボトミー手術を受ける様子を描いている。詩人はその後も相変わらず攻撃的な性格のままである。外科医は非人間的な狂人として描かれている。[ 172 ]
  • 1982年の伝記映画『フランシス』では、女優フランシス・ファーマー（映画の主人公）が経眼窩ロボトミー手術を受ける様子が描かれている（ただし、ファーマーにロボトミー手術が行われ、それをフリーマンが行ったという考え[ 173 ]は、事実の根拠がほとんどないか全くないと批判されている）。[ 174 ]

参照

注記

  1. ^ 1949年に中脳の機能に関する研究でモニスと共にノーベル賞を受賞したヴァルター・ルドルフ・ヘスは、白質切開術には関与していなかった。 [ 3 ]
  2. ^ 1937年の報告書によると、当時アメリカ合衆国には477の精神病院があり、入院患者総数は約451,672人で、そのうちほぼ半数が5年以上入院していた。 [ 23 ]この報告書はまた、精神科患者がアメリカの全病床数の55%を占めていることも指摘している。 [ 23 ] 1940年代に一連の暴露記事が発表され、アメリカの精神病院内の状況は国民の議論の対象となった。 [ 24 ] 1946年のライフ誌の記事では、アメリカの精神病院のシステムは「ベルゼン型の強制収容所とほとんど変わらない」と述べられており、 [ 25 ]記事では、精神病院内の患者への虐待や荒廃した物質的状況を映し出したドキュメンタリー写真でこの点を強調している。 [ 26 ]
  3. ^イタリアの精神科医で、ルチオ・ビニと共に電気けいれん療法を共同発明したウーゴ・チェルレッティは、戦間期の精神医学を「葬式科学」と表現した。 [ 27 ]同様に、白質切開術の発明者であるエガス・モニスは、1930年代に既存の治療法を「治療的インポテンス（impotência terapeutica）」と呼んだ。 [ 28 ]
  4. ^容態が改善したと思っていた患者はその後自殺した。 [ 44 ]
  5. ^プーセップによれば、3人の患者は躁うつ病、もしくは「てんかんと同等の症状」を呈していたという。 [ 51 ]
  6. ^プーセップは1937年の出版物で、1910年に精神外科手術の実験を行ったことを認めている。 [ 54 ]当時、彼は患者の攻撃的な症状を緩和するために14件の白質切開術を実施していた。これらの症例で良好な結果が得られたことを確信した彼は、精神外科手術に関するさらなる研究が必要だと感じた。 [ 53 ]
  7. ^ 1911年から1944年までリスボン大学で神経学の教授を務めたモニスは、数十年にわたり著名な国会議員および外交官でもあった。第一次世界大戦中はポルトガルの駐スペイン大使を務め、戦後のヴェルサイユ条約交渉ではポルトガル代表を務めた[ 57 ]。しかし、 1926年のポルトガルのクーデターで国民独裁政権が誕生すると、当時51歳だった共和主義者のモニスは、その多大な才能とエネルギーを神経学の研究に完全に捧げた。彼はそのキャリアを通じて、神経学、性科学、歴史伝記、カードゲームの歴史など、多岐にわたるテーマについて論文を発表した。 [ 58 ] 1927年に脳末梢血管の日常的な可視化を初めて可能にした脳血管造影法の開発により、彼は2度にわたりノーベル賞候補に挙がったが、いずれも受賞には至らなかった。こうした失望を乗り越え、ノーベル賞受賞を決意したのが、白質切開術の開発だったという説もある。 [ 59 ]
  8. ^アメリカの神経精神科医ウォルター・フリーマンもこの会議に出席し、脳室造影に関する研究成果を発表しました。後にアメリカにおける白質切開術の普及と実践において中心的な役割を果たすことになるフリーマンは、前頭葉手術後の性格変化にも関心を持っていました。 [ 53 ]
  9. ^この患者は髄膜腫を患っていたが、これは髄膜に発生するまれなタイプの脳腫瘍である。 [ 76 ]
  10. ^ブリックナーとダビドフは、モニスの最初の白質切除術の前に、うつ病を軽減するために前頭葉を手術することを計画していた。 [ 84 ]
  11. ^モニスは1948年に次のように書いている。「例えば、憂鬱症の患者は、固定観念や強迫観念に悩まされている...そして、人生全体を支配する固定観念によって引き起こされる不安の永続的な状態で生きている...自動的な行動とは対照的に、これらの病的な観念は、意識の機能を制御し、それを刺激し、常に活動しているようにするシナプス複合体に深く根ざしている...これらすべての考慮から、私は次のような結論に至った。シナプスの調整を変え、絶え間なく通過する衝動が選ぶ経路を変えて、対応する観念を修正し、思考を別の経路に沿わせることが必要である...」 [ 91 ]
  12. ^リマは自身の役割を「師匠が扱う道具」と表現した。 [ 100 ]
  13. ^生きた被験者に手術を行う前に、彼らは死体の頭部で手術の練習をした。 [ 85 ]
  14. ^ウィリアム・サーガントとエリオット・スレーターは、1962年までにイギリスで15,000件の白血球切開術が行われたと推定した。 [ 119 ]
  15. ^プーセップが1937年の論文で報告した14件の白質切開術はラッコニジ病院で行われた。 [ 121 ]
  16. ^ウォルター・フリーマンの息子、フランク・フリーマンはハワード・ダリーとのインタビューで次のように述べている。「父はキッチンの引き出しの奥にアイスピックを何本も持っていて、散らかっていました。最初のアイスピックは引き出しから出てきたものです。前頭葉に突き刺さる、ありふれたアイスピックでした。見た目からして、ひどいものでした。見ているだけでも恐ろしく、ぞっとしました。」ダリーが当時79歳の警備員だったフランク・フリーマンに、父親を誇りに思うかと尋ねると、彼はこう答えた。「ええ、ええ、そうです。父は素晴らしかったです。本当に素晴らしいロボトミー手術の先駆者でした。もっと先へ進んでいたらよかったのにと思います。」 [ 136 ]
  17. ^ロドニー・ダリーは、息子のハワード・ダリーが12歳の時にウォルター・フリーマンによる経眼窩ロボトミー手術を受けたが、息子とのインタビューで次のように述べている。「私は彼（フリーマン）に会ったのは一度だけだったと思う。彼はそれ（経眼窩ロボトミー）がどれほど正確だったか、そして文字通りグレープフルーツを積んだ車一台分を使って切断の練習をし、正しい動きと正しい方向を習得したと話していた。それが彼が私に語ったことだ。」 [ 136 ]

引用

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