骨盤帯の痛み

骨盤帯痛（PGP）は、骨盤帯の1つまたは複数の関節（最も一般的には恥骨結合と仙腸関節）から生じる痛みを特徴とする筋骨格系の疾患です。妊娠や産褥期によく見られ、軽度の不快感から重度の機能障害まで様々です。PGPは、特に体重負荷動作時に、痛み、不安定性、可動性の低下を引き起こす可能性があります。[ 1 ]この疾患は古代から医学文献に記録されており、ヒポクラテスによって言及され[ 2 ]、後に19世紀にスネリングによって詳細に記述されました。[ 3 ]

この障害は骨盤関節の弛緩から成り、出産後に突然、または妊娠中に徐々に明らかになり、骨盤骨の可動性がある程度許容されるため、移動が妨げられ、非常に奇妙で恐ろしい感覚が生じます。

— スネリング（1870）[ 3 ]

定義と用語

PGP は、恥骨結合や仙腸関節など、骨盤帯を構成する 1 つ以上の関節から生じる痛みを指します。[ 4 ] PGP は妊娠と産後に最もよく見られますが、妊娠以外でも起こることがあります。腰椎やそれに関連する腰痛とは別のものと考えられていますが、この 2 つの症状が併存することもあります。[ 5 ]この痛みは通常、骨盤の前部または後部に限局し、体重を支える活動や骨盤を介した負荷の移動を伴う動きによって悪化することがよくあります。[ 6 ]現代の医学文献では、妊娠関連骨盤帯痛(PRPGP)という用語は、妊娠中に発生する症状を説明するために一般的に使用されています。[ 7 ]一方、出産後に同様の症状が続く場合は、産後骨盤帯痛と呼ばれます。[ 8 ]

腰痛との鑑別

骨盤帯痛は、妊娠に伴う腰痛とは異なる臨床的実体であると考えられているが、この2つの症状は併存することもある。[ 9 ]腰痛は典型的には腰椎と周囲の筋肉から生じるのに対し、骨盤帯痛は骨盤輪の関節、最も一般的には仙腸関節と恥骨結合から生じる。痛みの場所と性質が鑑別の助けとなることがある。[ 10 ]骨盤帯痛は通常、後腸骨稜と殿筋の間、または恥骨結合付近の前骨盤に感じられ、体重負荷や、歩行、階段の昇降、ベッドでの寝返り、片足立ちなどの非対称動作によって悪化することが多い。対照的に、腰痛は脊椎の動きや長時間の静止姿勢に伴うことが多い。臨床評価は主に患者の病歴と身体検査に基づいて行われ、骨盤帯痛と腰椎疾患を区別するために特異的疼痛誘発テストが一般的に使用されます。[ 11 ]

診断

骨盤帯痛の診断は主に臨床的に行われ、患者の病歴と身体検査に基づいています。評価では、痛みの場所、体重を支える動作との関係、歩行、階段の昇降、ベッドでの寝返り、片足立ちなどの動作に関わる機能的制限の存在に重点が置かれます。[ 12 ]臨床検査には、恥骨結合と仙腸関節を評価するための疼痛誘発試験が含まれる場合があり、これは骨盤帯痛と腰椎関連疾患の区別に役立ちます。[ 13 ] [ 14 ]画像検査は日常的に必要なわけではなく、重篤な病理が疑われない限り、妊娠中は一般的に避けられます。画像検査を実施する場合は、主に非定型的な症状、重度の外傷、または産後症状が持続する場合に限って行われます。

分類

20世紀以前、妊娠関連骨盤痛（PGP）の専門家は様々な用語を使用していました。現在では、妊娠関連骨盤帯痛（PGP）と呼ばれ、以下の症状が含まれる場合があります。

「ホルモン性骨盤帯不安定症と機械的骨盤帯不安定症の分類はもはや行われていません。治療や予後において、症状が妊娠中に始まったか出産後に始まったかは関係ありません。」メンズ（2005）[ 15 ]

兆候と症状

姿勢の変化、赤ちゃんの位置と体重、妊娠ホルモンの影響による骨盤関節の不安定さ、重心の変化などが重なり、痛みや不快感の程度は様々です。場合によっては、突然、あるいは転倒、大腿部の急激な外転（急に大きく開きすぎる）、あるいは関節に負担をかけるような動作の後に発症することもあります。

PGPは妊娠初期から始まることがあります。痛みは通常、結合関節の下部に感じられ、この部分は触ると非常に敏感になることがあります。また、股関節、鼠径部、下腹部にも痛みを感じることがあり、内腿に放散することもあります。PGPのある女性は、よちよち歩きや足を引きずるようになり、骨盤からカチカチという音が聞こえることがあります。PGPは妊娠中にゆっくりと進行し、妊娠が進むにつれて徐々に重症化します。

妊娠中および産後は、歩行、階段の昇降、寝返りを打つ際に、骨端線結合部が動いたり、緊張したりすることが感じられます。これらの動作は困難、あるいは不可能になることもあります。痛みは、例えば骨盤前部など一箇所に留まり、蹴られたような感覚が生じるなど、一定に留まる場合もあれば、ある部位から始まり、他の部位に移動する場合もあります。また、複数の症状が組み合わさって現れる場合もあります。

体重を支える動作は、すでに不安定な骨盤をさらに悪化させる可能性があり、日常生活の多くの動作を制限する症状を引き起こす可能性があります。服を着る、お風呂に入る、ベッドで寝返りを打つ、階段を上る、性行為などの動作に痛みを感じることがあります。また、物を持ち上げる、運ぶ、押す、引っ張るといった動作にも痛みが生じることがあります。

PGP の女性が経験する症状 (およびその重症度) はさまざまですが、次のようなものがあります。

  • 関節に腫れや炎症がある。
  • 足をあげるのが困難。
  • 足を広げると痛みが走る。
  • 片足で立つことができない状態。
  • 骨盤と脚を通して体重を移動できない。
  • 股関節の痛みおよび/または股関節の動きの制限。
  • 脚に伝わる神経痛。
  • 膀胱や腸の機能障害を伴う場合があります。
  • 恥骨結合が緩む感覚。
  • 立つときに背中をかがめる。
  • 骨盤関節および/または背中の関節の不整合。
  • 座ったり立ったりするのに苦労する。
  • 痛みは内腿に広がることもあります。
  • よちよち歩きや引きずり歩き。
  • 骨盤から「カチッ」という音が聞こえる。

重大度

骨盤の重症度と不安定性は 3 段階のスケールで測定できます。

骨盤タイプ1：骨盤靭帯が骨盤を十分に支えています。筋肉の使い方が間違っていても、日常生活に支障はありません。妊娠経験がなく、事故に遭ったことがなく、過可動性がない人に最も多く見られるタイプです。

骨盤不安定症のタイプ2：靭帯だけでは関節を十分に支えることができません。関節周囲の筋肉を協調させて使うことで、靭帯の弱さを補うことができます。関節周囲の筋肉が機能しない場合、日常生活を送る上で痛みや筋力低下を経験します。このタイプは、3000グラム以上の出産後、過可動性の場合、また骨盤に関わる事故の後などによく見られます。タイプ2は骨盤不安定症の最も一般的な形態です。治療は、骨盤周囲の筋肉をより効率的に使う方法を学ぶことに基づいています。

骨盤タイプ3：靭帯が関節を十分に支えていない。これは深刻な状況であり、関節周囲の筋肉が靭帯の弱さを補うことができない。このタイプの骨盤不安定症は、通常、事故の後、あるいは稀に（小さな）事故と出産が重なった後にのみ発生する。出産よりずっと前に起こった小さな事故が忘れ去られ、骨盤不安定症が出産のみに起因すると判断されることもある。タイプ2とタイプ3の区別は難しい場合が多いが、疑わしい場合は運動プログラムが患者の助けになる可能性がある。しかし、骨盤タイプ3と診断された場合は、侵襲的な治療が唯一の選択肢となる。この症例では、骨盤の一部がねじで固定されているからである。（Mens 2005）[ 15 ]

心理社会的影響

妊娠中のPGPは社会参加や日常生活に深刻な支障をきたします。妊娠中の後骨盤痛による病欠は平均7～12週間です。[ 16 ]

場合によっては、PGPの女性は、痛みの原因に対する不安、恨み、怒り、自尊心の欠如、フラストレーション、うつ病などの感情的な問題を経験することもあり、産後うつ病の症状を発症する可能性が3倍高くなります。[ 17 ] PGPを経験している女性に関連するその他の心理社会的リスク要因には、ストレスレベルの高さ、仕事への満足度の低さ、配偶者との関係の悪化などがあります。[ 18 ]

原因

PGP の原因について明確な説明がない場合もありますが、通常は次のような要因が組み合わさっています。

  1. 骨盤の関節の動きが不均一。
  2. 骨盤、股関節、腹部、背中、骨盤底の筋肉の活動の変化。
  3. 骨盤外傷の既往歴。
  4. 赤ちゃんの位置が変わると、骨盤の靭帯と関節にかかる負荷が変わります。
  5. 大変な仕事です。[ 19 ]
  6. 以前から腰痛がありました。
  7. 妊娠中に骨盤帯の痛みがあった。
  8. 過剰可動性、関節を正常範囲を超えて伸ばす遺伝的能力。
  9. 妊娠中または出産中に、骨盤関節の損傷や負担、あるいは線維軟骨の断裂を引き起こす出来事。
  10. PGPの発症は、双子妊娠、初産、初産年齢の上昇と関連している。[ 20 ]

リスク要因

妊娠中の骨盤帯痛の発生リスク増加には、いくつかの要因が関連付けられています。これらには、以前の妊娠における骨盤帯痛の既往、以前の腰痛、過可動性または結合組織の弛緩が含まれます。双胎妊娠、初産、初産時の母親の高齢妊娠などの産科的要因もリスクを高めることが報告されています。さらに、肉体的に過酷な仕事、過去の骨盤外傷、および骨盤への反復的または非対称的な負荷を伴う活動が症状の発症に寄与する可能性があります。[ 21 ]複数のリスク要因が特定されていますが、個々の要因の有無で症状の重症度や持続期間を確実に予測することはできません。骨盤帯痛の発生を説明できるほど十分な単一のリスク要因は示されておらず、この病状は多因子性であると考えられています。[ 22 ]

機構

妊娠関連骨盤帯痛（PGP）は、特異的なもの（骨盤関節の外傷や損傷、あるいは遺伝性のもの（例えば結合組織疾患））と非特異的なものに分類されます。PGP障害は複雑で多因子性であり、末梢神経系または中枢神経系の痛み、[ 23 ] 、筋肉 の弛緩性／硬直の変化、[ 24 ] 、腱／靭帯構造の弛緩から損傷、 [ 25 ] 、そして「不適応」な身体力学[ 26 ]など、様々な原因によって引き起こされる一連のサブグループに分類される可能性があります。

妊娠は、ホルモン分泌とシグナル伝達のパターンを通じて生理学的変化を引き起こし、軟部組織、軟骨、靭帯のリモデリングを開始します。時間の経過とともに、靭帯は損傷や過度の負担によって伸張し、PGPを引き起こす可能性があります。

解剖学

骨盤は骨格の中で最も大きな骨の部分であり、恥骨結合と2つの仙腸関節という3つの関節で構成されています。これらの関節は耐久性の高い靭帯網で囲まれており、非常に強い強度を保っています。

恥骨結合部は線維軟骨関節を有し、その内部には液体で満たされた空洞があり、無血管性である。上靭帯と弓状靭帯によって支持されている。仙腸関節は滑膜関節であるが、その動きは生涯にわたって制限されており、癒着によって徐々に消失していく。骨盤輪は3つの関節から成り、その性質上、どの関節も他の2つの関節から独立して動くことはできない。[ 27 ]

  • 恥骨結合
    恥骨結合
  • 仙腸関節後部
    仙腸関節後部
  • 仙腸関節前部
    仙腸関節前部
  • 椎間線維軟骨から得られた白色線維軟骨。
    椎間線維軟骨から採取した白色線維軟骨。
  • 人間の骨盤：前面と背面
    人間の骨盤：前面と背面

リラキシンホルモン

リラキシンは、妊娠中および非妊娠時の女性の卵巣と乳房の黄体から主に産生されるホルモンです。妊娠中は、胎盤、絨毛膜、脱落膜からも産生されます。体内でリラキシンは月経中に産生され、排卵後約14日以内にピークに達し、その後減少します。妊娠周期では、リラキシンの分泌は減少するどころか、妊娠初期と妊娠後期に増加し続けます。妊娠中のリラキシンは、コラーゲンの生成とリモデリングなど、多様な作用を有し、出産に備えて産道の 筋肉、腱、靭帯、組織の弾力性を高めます。

妊娠中のリラキシンの主な細胞作用は、コラーゲンの生合成によるリモデリング（結合組織の変化を促進すること）ですが、筋骨格系の問題を引き起こすことはないようです。欧州の研究では、リラキシン値は妊娠中のPGPの予測因子ではないことが判明しています。[ 28 ] [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ]

歩き方の変化

妊婦の「歩き方」は人によって異なります。妊娠が進むにつれて、体重増加や姿勢の変化により歩幅が長くなります。PGPでは、歩幅と高さの両方が短くなります。骨盤関節が不安定な場合、股関節の回転により足が内側に向くことがあります。平均して、女性の足は妊娠中に半分のサイズ以上大きくなります。体の変化に適応するために分泌される妊娠ホルモンは、足の靭帯の再構築も引き起こします。さらに、妊娠による体重増加、体液貯留、体重増加により、アーチが低下し、足の長さと幅がさらに増加し​​ます。足の外側と後ろ足にかかる負荷が増加します。これらの変化は、妊婦の下肢痛などの筋骨格系の症状の原因にもなります。

歩行動作中は、脚が歩行を追従するために、骨盤を片側、次に反対側へと上方に動かす必要があります。歩幅が速くなったり長くなったりすると、骨盤もそれに応じて調整されます。膝、足首、股関節の柔軟性は骨盤によって安定化されます。正常な歩行は重心の変位を最小限に抑える傾向がありますが、骨盤の不安定性による異常な歩行は変位を増幅させる傾向があります。妊娠中は、歩行中に股関節外転筋、股関節伸筋、足首底屈筋にかかる負担が大きくなることがあります。体重支持構造への痛みを避けるため、立脚期は非常に短くなり、損傷側は跛行します。これを鎮痛性歩行と呼びます。

処理

いくつかの治療法には、運動プログラムなど、効果があるという証拠がいくつかあります。[ 32 ]パラセタモール（アセトアミノフェン）は有効性が証明されていませんが、安全です。[ 32 ] NSAIDsは有効な場合もありますが、妊娠30週以降は使用しないでください。[ 32 ]鍼治療については暫定的な証拠があります。[ 32 ]

骨盤関節の外傷の中には保存的治療が効かないものもあり、関節を安定させるには 整形外科手術が唯一の選択肢となる場合があります。

予後と疫学

ほとんどの女性では、PGPは出産後数週間で解消しますが、中には何年も続く場合もあり、体重を支える動作への耐性が低下します。PGPが治まるまでには、出産後11週間、6ヶ月、あるいは最長2年かかることもあります。[ 33 ]しかし、一部の研究では、完全に回復するまでの平均期間は6.25年であり、重症度が高いほど回復期間が長くなるとされています。[ 34 ]

全体として、妊婦の約45%と産後女性の約25%がPGPを患っています。[ 35 ]妊娠中には、約25%に重度の痛みが、約8%に重度の障害が見られます。妊娠後には、約7%に深刻な問題が見られます。[ 36 ]年齢、文化、国籍、妊娠回数など、PGPの発生率に影響を与える要因との間に相関関係はありません。[ 37 ] [ 38 ]

一度の妊娠中にPGPを経験した女性は、その後の妊娠でもPGPを経験する可能性が高くなりますが、その重症度は判定できません。[ 39 ]

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