居住型治療センター
フィリピン、アラベルにあるSOCCSKSARGEN薬物乱用治療・リハビリテーションセンター

居住型治療センター（RTC）は、リハビリテーションとも呼ばれ、薬物使用障害、精神疾患、その他の行動障害に対する治療を提供する居住型医療施設です。居住型治療は、異常心理学や精神病理学の治療における「最後の手段」と考えられることもあります。

居住型治療プログラムには、摂食障害（例：減量キャンプ）や無規律（例：ライフスタイル介入としてのフィットネスブートキャンプ）などの軽度の精神病理を含む、行動上の問題を治療するあらゆる居住型プログラムが含まれます。居住型施設では、治療を求める人が治療プログラムの入居者とみなされることなく、治療リソースへのアクセスが強化される場合があります（東ヨーロッパの療養所など）。行動および文化の修正を目的とした居住型プログラムの物議を醸す使用法としては、転向療法や、アメリカとカナダの先住民族を対象とした義務的な寄宿学校などがあります。居住型プログラムの共通の特徴は、プログラム外部の人との社会的アクセスが制御されており、プログラム内の日常的な状況を目撃するための外部関係者のアクセスが制限されていることです。精神医学では、少なくとも短期的には、習慣的な関係に影響を与えずに根深い行動を変えることはほぼ不可能であると理解されていますが、多くの居住型プログラムの比較的閉鎖的な性質により、虐待的な慣行が隠蔽される可能性もあります。

退院後、患者は居住施設外でのフォローアップのために 集中的な外来プログラムに登録される場合があります。

アメリカ合衆国の歴史的背景

バーモント州のブラトルボロ・リトリート

1600年代、イギリスは救貧法を制定し、貧しい子どもたちを家族から引き離してグループホームでの生活を促すことで徒弟訓練を受けられるようにした。 [ 1 ] 1800年代、米国はこの制度を模倣したが、精神疾患のある子どもたちは社会がどう対応してよいかわからなかったため、大人と一緒に刑務所に入れられることが多かった。[ 1 ]子どもたちに必要な24時間ケアを提供するRTCは設置されておらず、子どもたちはホームで生活できないと刑務所に入れられた。[ 1 ] 1900年代、アンナ・フロイトと彼女の同僚たちはウィーン精神分析協会に所属し、子どもたちのケア方法について取り組んだ。[ 2 ]彼らは、情緒障害や行動障害のある子どもや若者のための居住型治療センターの設立に取り組んだ。

1944年は、シカゴのオーソジェニック・スクールでのブルーノ・ベッテルハイムの仕事と、デトロイトのパイオニア・ハウスでのフリッツ・レドルとデイヴィッド・ワインマンの仕事の始まりの年であった。[ 2 ]ベッテルハイムは、治療中の子どもに対するスタッフの態度への意識向上に貢献した。[ 2 ]彼は、精神病院はコミュニティであり、スタッフと患者は互いに影響し合い、患者は互いの行動によって形成されるという考えを強化した。[ 2 ]ベッテルハイムはまた、治療中の子どもと家族が頻繁に接触すべきではないと信じていた。[ 2 ]これは、子どもが家庭にとどまることを治療の目標とする近年の地域密着型療法や家族療法とは異なる。 [ 3 ] また、RTCでの治療後の長期的な成果を改善する上での家族の役割に重点が置かれている。[ 3 ]パイオニアハウスは、子供たちの衝動制御と社会性を向上させるための特別教育プログラムを作成しました。[ 2 ]第二次世界大戦後、ベッテルハイムとレドルとワインマンの共同の努力は、自宅で生活できない子供や青少年のための治療的治療の代替手段として居住施設を設立するのに役立ちました。[ 4 ]

1960年代には、第二世代の精神分析的RTCが創設されました。これらのプログラムは、ウィーン精神分析協会の活動を引き継ぎ、子どもの治療に家族や地域社会を組み込むことを目指しました。[ 1 ]その一例が、1961年にアルバート・トライシュマン博士によって設立されたウォーカー・ホーム・アンド・スクールです。これは、重度の情緒障害または行動障害のある思春期の少年を対象としています。彼は、家庭、公立学校、地域社会において、家族が子どもとの関係を築けるよう支援するために、家族を巻き込みました。[ 2 ]家族と地域社会の関与が、このプログラムを従来のプログラムと異なるものにしました。

1980年代以降、認知行動療法は児童精神医学において、問題を抱えた青少年への介入手段としてより一般的に用いられるようになり[ 2 ] 、より良い長期的な成果を得るためにRTC（Regional Care Centre）にも適用されました[ 2 ]。愛着理論もまた、虐待やネグレクトを受けたRTC入所児童の増加を受けて発展しました。これらの児童は、トラウマに関する知識を持つ養育者による専門的なケアを必要としていました[ 4 ] 。

1990年代には、RTCに入所する児童の数が劇的に増加し、施設ベースのサービスから家族中心の地域ケアシステムへの政策転換が起こりました。[ 5 ]これは適切な治療資源の不足も反映しています。しかし、居住型治療センターは成長を続け、現在では5万人以上の児童を収容しています。[ 6 ]アメリカ合衆国では現在、あらゆる年齢層の児童を治療する居住型治療センターの数は28,900施設と推定されています。[ 7 ]

子供と若者

青少年のための RTC は、依存症も扱っている場合はティーン リハビリ センターと呼ばれることもあり、反抗挑戦性障害、素行障害、うつ病、双極性障害、注意欠陥多動性障害(ADHD)、教育上の問題、一部のパーソナリティ障害、人生の段階の問題、物質使用障害などの問題や障害の治療を提供します。ほとんどが行動変容パラダイムを採用しています。その他は、関係性を重視したものです。コミュニティ モデルやポジティブな仲間文化モデルを活用するものもあります。ジェネラリストプログラムは通常大規模 (クライアントが 80 人以上、多いときは 250 人) で、治療アプローチにおいてレベル重視です。つまり、クライアントの行動を管理するために、報酬と罰のシステムを導入することがよくあります。スペシャリスト プログラムは通常小規模 (クライアントが 100 人未満、少ないときは 10 人または 12 人) です。スペシャリスト プログラムは一般に、ジェネラリスト プログラムほど行動変容に重点を置いていません。

RTCはそれぞれ異なる種類の問題に対処しており、その構造や方法も多岐にわたります。一部のRTCは閉鎖型施設であり、居住者は敷地内に閉じ込められます。閉鎖型の居住型治療施設では、利用者の移動が制限されます。一方、施錠されていない居住型治療施設では、利用者は施設内を比較的自由に移動できますが、特定の条件下でのみ施設外への外出が許可されます。居住型治療センターは、リスクのある子どもたちが自宅の外で共に生活し、学ぶための代替環境を提供する 居住型教育プログラムと混同しないでください。

児童・青少年のための居住型治療センターでは、薬物やアルコール依存症から、情緒・身体障害、精神疾患まで、様々な症状を治療します。居住型治療センターに入所している若者を対象とした様々な研究で、多くの若者が家族関係の問題を抱えており、身体的虐待や性的虐待もその一つであることが明らかになっています。反応性愛着障害（RAD）などの特殊な障害を扱う施設もあります。

居住型治療センターは一般的に臨床的な側面を重視し、深刻な問題を抱える青少年の行動管理と治療を主に提供します。一方、治療寄宿学校は、寄宿制の寄宿学校という環境で治療と学習を提供し、ソーシャルワーカー、心理学者、精神科医などのスタッフが生徒と日々接します。この形態の治療は、児童、青少年、若年成人の学業成績の向上と心身の安定を目標としています。近年の傾向として、居住型治療施設では、治療成果の向上と非倫理的な行為の減少を目的として、行動心理学者からの助言をより多く受けるようになっています。[ 8 ]

行動介入

モスクワのリハビリセンター・パルスの治療的自助グループ

行動介入は、居住型治療センターにおける問題行動の軽減に非常に役立ってきました。[ 9 ]施設でサービスを受けるクライアントのタイプ（情緒障害または行動障害のある子ども、知的障害のある子ども、精神障害のある子ども）は、行動変容の有効性を左右する要因です。[ 10 ]行動介入は、薬物介入が失敗した場合でも効果があることが分かっています。[ 11 ]しかし、特定の集団は、行動変容パラダイムから外れた介入からより多くの利益を得る可能性があるという証拠があります。例えば、幼少期のトラウマや愛着の問題を対象とした神経シーケンシャル介入で、肯定的な結果が報告されています。（Perry, 2006）。[ 12 ] RTCでサービスを受ける子どもの大多数は、注意欠陥多動性障害（ADHD）、反抗挑戦性障害（ODD）、素行障害（CD）などの情緒行動障害（EBD）を呈していますが、行動変容療法はこれらのクライアントの不適応行動を軽減する効果的な方法となり得ます。反応費用、トークンエコノミー、ソーシャルスキルトレーニンググループ、そしてポジティブソーシャルリインフォースメントの活用といった介入は、子どもの向社会行動を高めるために活用できます（Ormrod, 2009）。[ 13 ]

行動介入が行動障害児の治療に成功しているのは、概念理解と既存知識の構築という、子どもの学習の中核を成す2つの原則を組み込んでいるからである。Resnick (1989) [ 14 ]による研究では、乳児であっても基本的な定量的枠組みを発達させることができることがわかっている。新しい情報はこの枠組みに組み込まれ、子どもが様々な刺激（新しい状況、人、環境など）にさらされるにつれて発達する問題解決能力の基礎となる。子どもがさらされる経験や環境は、良い結果にも悪い結果にもなり得る。そしてそれは今度は、子どもが嫌悪刺激に遭遇したとき、どのように記憶し、推論し、適応するかに影響する。さらに、子どもが広範な知識を獲得すると、それが現在の環境において何に気づき、どのように情報を整理し、表現し、解釈するかに影響する（Bransford, Brown, & Cocking, 2000）。[ 15 ] RTCに収容されている子供たちの多くは、彼らが示す行動問題の一因となるような否定的な環境要因にさらされてきました。

多くの介入は、報酬の仕組みに関する子どもの事前知識に基づいています。子どもの向社会的行動を強化すること（例えば、適切な行動に対してトークンを獲得するトークンエコノミーの活用、不適切な行動に対して以前に獲得したトークンを失うことによる反応コスト、そして参加者が適切な社会的行動を観察し、その模範となる行動に参加するソーシャルスキルトレーニンググループの実施など）は、向社会的行動の肯定的な結果に対する理解を深めるのに役立ちます。

Wolfe、Dattilo、＆Gast（2003）[ 16 ]は、トークンエコノミーを協力ゲームと組み合わせて使用​​すると、向社会的行動（例：励まし、賞賛、感謝の表明、握手、ハイタッチ）が増加し、反社会的行動（罵倒、身体的危害による仲間の脅迫、悪口、身体的攻撃）が減少することを発見しました。反応コストシステムの使用は、問題行動の削減に効果的です。反応コストのある非条件付き強化を採用した単一被験者撤退デザインは、施設退所後のADHDの学生が示す不適応な言語的および身体的行動を減らすために使用されました（Nolan＆Filter、2012）。[ 17 ] Wilhite＆Bullock（2012）[ 18 ]は、EBDの学生の社会的能力を高めるためにソーシャルスキルトレーニンググループを実装しました。結果は、介入前と介入後の懲戒処分の紹介、および行動評価尺度の他のいくつかの要素に有意な差があることを示しました。ADHDの子供に対する行動介入の一部として社会的強化の有用性を示す証拠もあります。Kohls、Herpertz-Dahlmann、Kerstin（2009）[ 19 ]による研究では、社会的報酬と金銭的報酬の両方が、対照群と実験群の両方で抑制制御を増加させることがわかりました。しかし、結果はADHDの子供は社会的強化から通常の子供よりも多くの利益を得たことを示し、社会的強化がADHDの子供の認知制御を大幅に改善できることを示しました。リストされた技術は、EBDの子供の治療に使用できる多くの種類の行動介入のほんの一部です。行動介入の種類に関する追加情報は、2003年のKenneth Merrellの著書「Behavioral, Social, and Emotional Assessment of Children and Adolescents 」に記載されています。

居住型治療センターで使用される家族療法の種類

ナラティブ・セラピー：ナラティブ・セラピーは家族療法の分野で人気が高まっています。ナラティブ・セラピーはポストモダンの視点から発展し、その原則は次のように表現されています。(a) 普遍的な現実は一つではなく、社会的に構築された現実である。(b) 現実は言語によって創造される。(c) ナラティブは現実を維持する。(d) すべてのナラティブが同等であるわけではない[ 20 ] (Freedman and Combs, 1996)。

ナラティブ・ファミリー・セラピーは、人間の問題は、個人の人生を支配する支配的な物語によって生じ、維持されていると捉えます。問題は、個人の物語が彼らの人生経験と一致しないときに生じます。ナラティブの視点によれば、新しい独自の視点を提供することで[ 21 ]

問題が飽和状態のナラティブにおいて、セラピーは個人的なナラティブを書き換えるプロセスである。クライアントのナラティブを書き換えるプロセスには、(a) クライアントが経験している問題を表現すること、(b) 質問を通して問題を引き起こすナラティブを分解すること、(c) クライアントが状況に束縛されていない特別な結果や機会を認識すること、(d) 特定の結果を将来に結び付けて、代わりの望ましいナラティブを提供すること、(e) コミュニティ内のサポートを呼びかけて新しいナラティブを観戦すること、(f) 新しいドキュメントを記録することが含まれる[ 21 ] 。ポストモダンの観点は技術よりも概念を優先するため、ナラティブセラピーでは正式な方法は制限される。しかし、一部の研究者は、物語を再び語ったり手紙を書いたりするなど、個人が特定の経験を書き換えるのに役立つ技術について説明している。

施設型治療センターに入所した子どもたちは、行動上の問題が極めて深刻であるため、施設型治療が最後の希望となっています。親は、子どもこそが問題であり、解決すれば全てうまくいくと考えているようです。一方で、子どもは概して自分を被害者だと認識しています。ナラティブセラピーは、こうした子どもの視点を崩し、子どもの問題行動を外部化することを可能にします。これにより、子ども自身と家族の両方が、誰も責められたり非難されたりしていると感じることのない、新たな視点を獲得できるようになります。[ 22 ]

マルチシステミックセラピー：

このモデルは、児童および青少年の反社会的行動の長期的な改善を持続させることに成功しています。MSTを受けた家族は、家族の安定性と治療後の適応性が向上し、支援が拡大し、対立・敵意が減少しました[ 23 ]。

この方法の最終的な目標は、a)行動問題の排除、b)家族機能の向上、c)学校やその他の地域社会での青少年の能力強化、d)家庭外への配置の減少などである[ 24 ]。

論争

バゼロン精神保健法センターなどの障害者権利団体は、RTCプログラムへの入所に反対しており、こうした入所の妥当性と有効性に疑問を呈し、こうしたプログラムが児童の家庭や地域社会における問題に対処できていないことを指摘し、提供される精神保健サービスの限界と教育プログラムの水準の低さに警鐘を鳴らしている。治療寄宿学校と呼ばれる特定のタイプの居住型治療センターに関連する懸念としては、以下のようなものがある。

  • 不適切なしつけ方法、
  • 医療過誤、
  • 児童保護や擁護ホットラインへのアクセスの欠如などのコミュニケーションの制限、および
  • 監視と規制の欠如。

バゼロンは、コミュニティベースのサービスの方が施設入所よりも効果的で費用も安いという理由で、コミュニティベースのサービスを推進している。[ 25 ]

2007年に政府監査院（GAO ）が議会に提出した報告書によると、これらのプログラムの一部で深刻な虐待や怠慢が見られた事例が見つかった。[ 26 ]

2007年後半から2008年にかけて、草の根運動の幅広い連合体や、居住型治療の安全で治療的かつ適切な利用のための同盟（ASTART）や青少年の倫理的治療のためのコミュニティ同盟（CAFETY）などの著名な医療・心理学組織が証言と支援を提供し、米国議会教育労働委員会による2008年「十代の若者のための居住型プログラムにおける児童虐待防止法」の制定につながった。[ 27 ]

CAFETYのジョン・マーティン・クロフォードとキャサリン・ホワイトヘッドは、2008年4月24日に米国議会の教育労働委員会の公聴会で証言し、[ 28 ]治療寄宿学校であるファミリー財団学校とミッションマウンテン学校で経験した虐待行為について説明しました。[ 29 ] [ 30 ]近年、多くの州がほとんどのプログラムに対する規制と監督を制定しています。

これらのプログラムは連邦政府による規制がなく、当時は州の認可や監視の対象となっていなかったため、[ 31 ]連邦取引委員会は、そのようなプログラムの配置を検討している保護者向けのガイドを発行しました。[ 32 ]

居住型治療プログラムは、親権を争う際に、親権を拒否された親が反対配偶者や治療プログラムの信用を失墜させようとするため、しばしば激しい攻撃にさらされる。[ 33 ] [ 34 ]

有効性に関する研究

様々な治療アプローチに関する研究では、長期にわたる依存行動や犯罪歴を持つ個人に対して、居住型治療が効果的であることが示されています。[ 35 ] [ 36 ] [ 37 ] [ 38 ] RTCは、受刑者の特定のニーズに対応するために設計された、様々な構造化されたプログラムを提供しています。RTCの有効性については議論がありますが、最近の研究では、地域に根ざした居住型治療プログラムが、行動上の問題を抱える児童・青少年に長期的な効果をもたらすことが明らかになっています。

家族主導のケアと肯定的な仲間のモデリングを採用したパイロットプログラムの参加者は、対照群と比較して、駆け落ち、自傷行為、身体的攻撃の発生は見られず、器物破壊は1件のみでした（Holstead、2010）。[ 39 ] RTCの子供たちの治療の成功は、彼らの背景、すなわち治療開始前の状態、状況、環境、行動状態に大きく依存します。入所時に内在化および外在化行動の問題の割合が低く、否定的な環境要因（例：家庭内暴力、親の薬物使用、高い犯罪率）への曝露レベルが低かった子供は、症状がより重篤な子供よりも良い結果を示しました（den Dunnen、2012）。[ 40 ]

追加の研究により、計画的な治療、または予想される治療期間を知ることは、肯定的な治療結果と強く相関していることが実証されています。計画的な治療を受けている子供たちの長期的な結果では、犯罪行為に従事する可能性が21％低く、精神衛生上の問題で入院が必要になる可能性が40％低いことが示されています（Lindqvist、2010）。[ 41 ]重度の精神衛生上の問題を示す子供たちに対するRTCの長期的な有効性を裏付けるさらなる証拠も存在します。Preyde（2011）[ 42 ]は、クライアントはRTCを退所してから12〜18か月後に症状の重症度が統計的に有意に軽減し、その結果は施設退所後36〜40か月間維持されたことを発見しました。

しかし、行動障害のある児童・青少年の治療方法としてのRTCの有効性を裏付ける研究は数多く存在するものの、こうした施設における成果モニタリングの実態についてはほとんど知られていない。RTC退所後の患者を追跡調査している施設は、平均6ヶ月間しか追跡調査を行っていない。リスクの高い集団に効果的な長期治療を提供し続けるためには、居住型治療施設からの退所後の成果モニタリングを促進するための更なる努力が必要である（JD Brown, 2011）。[ 43 ]

RTCの有効性を妨げる問題の一つは、駆け落ち、つまり「逃亡」です。カシュベックの研究によると、RTCから家出した人は「駆け落ちの履歴、性的虐待の疑い、情緒障害の診断、親の権利剥奪を受けている可能性が高い」ことがわかりました。[ 44 ]患者のこうした特性を治療計画に取り入れることで、RTCは駆け落ちを減らし、依頼人の成功確率を高めることができるかもしれません。

参照

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さらに読む

  • ケネス・R・ローゼン（2021年）『トラブルド：アメリカの行動療法プログラムの失敗した約束』リトルA. ISBN 978-1542007887。
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