テキサスシティ製油所の爆発
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テキサスシティ製油所の爆発
ISOMユニットの西側にあるトレーラーエリアの破壊
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日付2005年3月23日 （2005年3月23日）
時間 午後1時20分 （中部夏時間）
会場BPテキサスシティ製油所
位置異性化プラント
座標北緯29度22分23秒 西経94度56分20秒 / 北緯29.37306度、西経94.93889度 / 29.37306; -94.93889
タイプ蒸気雲爆発
原因計装の不具合とユニット起動手順の不適切な実行により、ブローダウンスタックに液体ラフィネートが過剰に充填される
死亡者（数15
致命的ではない怪我180
財産損害2億ドル （ 2024年には3億2,200万ドル）
お問い合わせBPの内部調査、ベーカー委員会​​の独立調査、化学安全委員会の調査
有罪判決BPプロダクツノースアメリカ社
料金大気浄化法第112条(r)(7)項違反
評決BPは有罪を認め、5000 万ドルの賠償金と3年間の保護観察で和解した。
訴訟約4,000件の請求
費用 BPの負債は約25億ドル

2005年3月23日、テキサス州テキサスシティにあるBP所有の石油精製所の異性化プロセスユニットで、炭化水素蒸気雲が発火し、激しく爆発しました。この爆発により、15人の作業員が死亡、180人が負傷し、製油所は深刻な被害を受けました。犠牲者は全員、ユニット付近の仮設建物でターンアラウンド作業を支援していた請負業者でした。物的損失は2億ドル（2024年時点で3億2,200万ドル）に上りました。和解金（21億ドル）、修理費、生産延期、罰金を含めると、この爆発は世界で最も高額な製油所事故となりました。   

爆発性の蒸気雲は、ブローダウンスタックの上部から溢れ出たラフィネート液から発生しました。発火源はおそらく稼働中の車両エンジンでした。ラフィネート液の放出は、ラフィネートスプリッターカラムのリリーフバルブが過充填によって 自動的に開いたことに起因しています。

BP、米国化学安全委員会（CSB）、そしてジェームズ・ベイカー氏が率いる独立優良委員会によるその後の調査報告書では、製油所とBP社内における数多くの技術的・組織的欠陥が特定された。

この災害は、BP社と業界全体に広範な影響を及ぼしました。爆発は、一連の事故（ディープウォーター・ホライズン原油流出事故に発展）の最初のものであり、特に米国においてBP社の評判を著しく傷つけました。その結果、製油所は他の北米資産と共に最終的に売却されました。その間、業界は新たな基準の制定や改訂、そして製油所活動に対するより徹底した規制監督を通じて対策を講じました。

背景

製油所

この製油所は1933年にパンアメリカン精製会社によって設立された。[ 1 ]パンアメリカンは1954年にスタンダード石油インディアナ社と合併してアモコとなった。[ 2 ] BPは1999年のアモコとの合併の一環としてこの製油所を買収した。[ 3 ] 2005年1月時点で、この製油所はテキサス州にある23の石油精製所の中で2番目に大きく（ベイタウン製油所に次ぐ）、稼働能力は1日あたり475,000バレル（75,500 m 3）で、米国内の142の製油所の中で4番目だった。[ 4 ] [ a ]事故当時、この製油所はテキサスシティにある3つの製油所の1つで、他の2つはマラソン石油とバレロエネルギーに属していた。[ 1 ] [ 4 ]この工場は1日あたり約1,000万ガロン（3,800万リットル）のガソリンを生産でき、これは米国全体の販売量の約2.5%に相当します。また、ジェット燃料、ディーゼル燃料、化学原料も生産していました。1,200エーカー（490ヘクタール）の敷地には、29の石油精製ユニットと4つの化学ユニットが設けられていました。BPの従業員は約1,800人でした。事故当時、約800人の請負業者が現場に常駐し、ターンアラウンド作業を支援していました。[ 6 ]

1999年の合併当時、この工場は赤字に陥っていましたが[ 7 ]、BPは事態を好転させることに成功しました。実際、2004年にはコンプレックスの収益は過去最高を記録し、10億ドルを超える利益を上げました。これは、事業部門リーダー兼コンプレックス・マネージャーのドン・パルス氏の言葉を借りれば、「BPシステム内の他のどの製油所よりも高い」ものでした。[ 8 ] 2005年初頭には、製油所は月間約1億ドルの利益を上げていました。[ 9 ]

安全およびメンテナンス記録

1974年以来、この製油所では20件の事故で23人が死亡している。このうち3件は爆発の前年の2004年に発生している。これらの死者のほぼ半数は、プロセス流体の放出に伴う火災または爆発によるものだった。[ 10 ] 1979年7月、この複合施設で非常に深刻な爆発が発生し、 硫酸アルキル化装置の脱プロパン装置オーバーヘッド凝縮システムにある12インチ（30cm）のエルボの破損により、265psi（1,830kPa）の炭化水素が放出された。4,000米 ガロン（15m3）を超える液体が放出された。大きな蒸気雲が発生し、風下約640フィート（200m）の流動接触分解（FCC）装置まで移動し、そこで発火した。制御棟、アルキル化装置、FCC装置、一酸化炭素ボイラーは大きな被害を受けました。窓ガラスは1.5マイル（2.4km）離れた場所まで割れました。死者は出ませんでしたが、物的損害は甚大でした（2,400万ドル、2024年では1億400万ドル）。[ 11 ] [ 12 ] 2004年3月にも大規模な爆発が発生しました。負傷者は出ませんでしたが、BPは製油所から一時的に避難しました。警察はアクセス道路を封鎖し、住民に外出を控えるよう要請しました。[ 13 ]  

この発電所は数年間、メンテナンスが不十分でした。[ 14 ] 1990年代初頭から、アモコ、そして後にBPは大幅な予算削減を行い、特にメンテナンス費用に影響を及ぼしました。実際、合併直後、BPは運営コストの25%削減を命じました。これは、メンテナンスとトレーニングへの支出削減、そして安全担当者の削減によって達成されました。[ 15 ] [ 16 ]

2002年、BPはコンサルティング会社ATカーニーと契約し、「テキサスシティ製油所のパフォーマンス低下につながった歴史的事実」を解明しようとした。報告書[ 17 ]は、支出の大幅な削減と製油所の健全性と信頼性の低下を結び付けている。[ 18 ] 2003年に実施されたBPの内部監査では、「小切手帳メンタリティ」、非難、地位文化がHSEと全体的なパフォーマンスを損なっていたことが判明した。資産とインフラの状態は悪く、経営陣は有意義な行動計画を作成しておらず、リソースも不十分だった。[ 19 ] 2004年の同様の監査では、プロセス安全管理（PSM）のすべての要素に欠陥があることが判明した。 [ 20 ]コンサルティング会社テロスが2005年1月に作成した別の外部監査報告書[ 21 ] [ 22 ]では、「壊れた警報器、配管の薄肉化、コンクリート片の落下、ボルトの落下、60フィート（18メートル）からのタバコの落下、従業員の煙による中毒」など、多数の安全上の問題が特定されました。報告書の共著者は、「『今日死ぬかもしれない』という考えがこれほど現実的な現場は見たことがない」と述べています。[ 23 ]また、報告書では、「ほとんどのインタビュー対象者は、生産と予算の遵守が何よりもまず認識され、報われると述べている」と述べられています。[ 24 ]「生産レベルのほとんどのインタビュー対象者は、生産のプレッシャー、時間的プレッシャー、人員不足がテキサスシティでの事故の主な原因であると述べている」と述べられています。[ 25 ]

テキサスシティでは、壊滅的な事故に対する恐怖が並外れたほど高まっています。人々は、CUI（重油汚染）、放置されたアスベスト、配管の健全性の問題、予備ポンプや部品の不足、その他の機器や運転上の危険性など、運転中のユニットに潜む深刻な危険について、長々と語り、書き記しました。中でも、配管の健全性に関する懸念は繰り返し言及されました。配管の健全性に関する最近の投資があった場合でも、ユニットを停止して実際に配管を交換することができないことが多々あると報告されています。こうしたリスクへの寛容さは、作業レベルの日常的な安全対策から人々の注意を逸らし、あるいは工場の安全への取り組みに疑念を抱かせました。[ 26 ]

製油所の不安な状況に関する重要な報告書が、会社の取締役会に提出された。[ 27 ] 2005年3月初旬、爆発のわずか数週間前に、社内メールで「私たちは何かもっと大きな出来事が起こりそうな気配を感じており、従業員の安全への意識を高めるために、いくつかの重要な決断を下さなければならない」という警告が出された。[ 28 ]爆発に至るまでの数年間、経営陣の交代は激しく、合併後の6年間で5人の管理職が交代した。[ 29 ]その結果、従業員は新しい取り組みは長続きせず、長期的な持続可能性よりも短期的な利益に重点が置かれているという印象を受けていた。[ 30 ]製油所では、合併前から使用されていたアモコの安全管理プロセスを依然として大部分で使用していた。[ 31 ]

ISOM工場

典型的な異性化反応

この施設の異性化プラント（ISOM）は、様々な化学プロセスを経て低オクタン価炭化水素を高オクタン価炭化水素に変換し、無鉛ガソリンに混合できるようにするために設計されました。これは、直鎖炭化水素分子を分岐鎖炭化水素分子に変換することによって達成されます。[ 32 ]ユニットへの主な供給原料はn-ペンタンとn-ヘキサンの混合物で、イソペンタンとイソヘキサンが主な生成物でした。[ 33 ]プラントは、脱硫システム、ペネックス異性化反応器、蒸気回収および液体リサイクルユニット、およびラフィネートスプリッターで構成されていました。[ 34 ]

高さ170フィート（50メートル）の塔型スプリッター（蒸留塔）は、塔頂から軽質炭化水素成分（主にペンタンとヘキサン）を分離するために使用され、凝縮された後、軽質ラフィネート貯蔵タンクにポンプで送られ、重質成分（主にC7とC8）はスプリッターの下部で回収され、重質ラフィネート貯蔵タンクにポンプで送られました。この装置の稼働能力は1日あたり45,000バレル（7,200立方メートル）でした。[ 31 ]

ベントおよびリリーフからの余剰炭化水素蒸気および液体は、ブローダウンスタックであるF-20に送られました。これは、上部から蒸気を拡散させ、液体をグースネックを通してプラントの閉鎖された下水道網に送り込むように設計されています。[ b ]直径10フィート（3.0メートル）の垂直ドラムと、113フィート（34メートル）の垂直煙道管を備えています。F-20は1950年代に稼働を開始し、長年にわたり数回の改修が行われてきました。[ 31 ]

ユニットのターンアラウンドと移動式建物の使用

ISOMユニットと隣接するトレーラーのレイアウト

ラフィネート・スプリッターの修復作業は2005年2月21日から開始された。隣接する超分解装置（UCU）と芳香族回収装置（ARU）でも、2つの定期点検作業が同時に行われていた。建設中およびメンテナンス中の事務所として、移動式の建物やトレーラーが頻繁に設置された。 [ 36 ] 2004年には、製油所内に122台のトレーラーが設置され、推定800人が使用していた。BPはスクリーニングの結果に基づき、プロセスユニットの近くにトレーラーを設置することを許可した。[ 37 ]

1995年に、施設全域の仮設立地分析報告書[ 38 ]が作成され、近くの危険なプロセス施設を考慮して、トレーラーと他の仮設構造物の許容可能なレイアウトが確立されました。 BPとアモコの合併から3年以上が経過していたにもかかわらず、この報告書は2002年に再検証されましたが、依然としてアモコの基準に基づいていました。 一方、アモコの施設立地スクリーニングワークブックは、アメリカ石油協会の推奨基準752に基づいていました。[ 39 ] [ 40 ] [ c ]次の立地分析は2007年に行われる予定だったため、それ以前の立地変更は変更管理（MOC）プロセスの下で行う必要がありました。 2004年末には、2005年にUCUで作業する予定の請負業者を、ISOMプロセスユニットのすぐ西にある9台のシングルトレーラーと1台のダブルワイドトレーラーに収容する計画が立てられました。ダブルワイドトレーラーの設置に関する変更承認評価を実施したチームは、構造物がISOMプラントから350フィート（110メートル）以内にあることを確認した。この距離未満では、アモコのワークブック規定に基づき、専用のリスク分析を実施する必要がある。しかし、このチームにはリスク評価を完了するための専門知識が不足していた。写真に写っている9台のシングルトレーラーの導入は、変更承認評価で評価されていなかった。さらに、手続きに反して、ダブルワイドトレーラーの設置に関する変更の分析で出された勧告は、2004年11月にトレーラーが使用された時点ではまだ未解決であった。[ 43 ]

事故の状況

ISOMスプリッターとブローダウンスタックのプロセス概略図

早朝

起動プロセスは、夜勤のリーダーオペレータが3月23日にスプリッタータワーの最初の充填を行うことから始まった。プラントの起動では特に予期しない状況が発生しやすいため、運用慣行では、管理され承認された起動前安全レビュー（PSSR）手順の適用が義務付けられている。BPにはこの手順があったが、このケースでは採用されなかった。[ 44 ]プロセス制御レベルトランスミッターは、スプリッタータワーの底から9フィート（2.7メートル）のレベルまで5フィート（1.5メートル）の範囲内でラフィネートレベルを示すように設計されていた。このトランスミッターに依存する高レベルアラームは、底から7.6フィート（2.3メートル）のレベルに達した午前3時9分に意図したとおりに鳴った。しかし、起動中は、スプリッターの底を加熱する炉の損傷を防ぐため、このアラームを無視して99％のレベル（トランスミッターが示す）まで充填するのが一般的だった。作業員は知らなかったが、始動操作全体を通じてスプリッター内のレベルを監視するために使用されていたプロセス制御レベルトランスミッターは校正されておらず、その表示は信頼できなかった。高レベルスイッチによって作動する独立したレベルアラームも7.9フィート（2.4メートル）で鳴るはずだったが、鳴らなかった。午前5時、ISOMサテライト制御室の主任作業員が中央制御室に報告し、早めに帰宅した。午前6時、日勤の盤操作員（中央制御室操作員）が到着し、12時間シフト勤務で30日連続の勤務を開始した。この時点では、レベルはまだ9フィートのマークを下回っていると考えられていたが、すでに13フィート（4.0メートル）に達していた。[ 45 ] [ 46 ] [ 47 ]

午前7時15分、勤務開始時刻（午前6時）から1時間以上遅れて、昼勤監督者2名のうち1名（「A」）が中央制御室に到着した。遅刻したため、夜勤との必要な引継ぎができなかった。3月23日の朝の会議で、重質ラフィネート貯蔵タンクがほぼ満杯であることが議論され、そのため、もう1名の昼勤監督者（「B」）には起動手順を続行すべきではないと伝えられたが、この情報は伝えられていなかった。そのため、昼勤監督者Aの指示により、午前9時30分直前に起動手順が再開された。重質貯蔵タンクへのスプリッター液位制御弁は、液位計による開度制御ではなく、手動モードに設定され、4,300bpdに設定された 。しかし、このラインの流量計に不具合があり、弁は実際には閉止されていた。これに加えて、スプリッタータワーのすべての計器が故障していたため、誰も気付かないうちにタワー内の液位が上昇し、オペレーターは状況認識力を完全に失ってしまいました。[ 16 ]循環プロセスは午前10時直前に再開され、液位がすでに高すぎるにもかかわらず、再び塔内にラフィネートが送り込まれました。液位制御バルブが閉じられていたため、塔外への循環がなく（つまり、重いラフィネートが貯蔵タンクに移されず）、スプリッタータワーは必然的に満たされ始めました。故障した液位トランスミッターは100%未満の液位を示し続け、外部のサイトグラスが不透明だったため、スプリッタータワー内の液位を目視で確認することは不可能でした。2人のうち経験豊富な日勤監督者Aは、家族の緊急事態のため午前10時50分に退勤しました。操作規則に反して、中央制御室には監督者が残っていませんでした。重要な起動手順の間、監視されていない非常に疲れたボードオペレーター1人がISOMと他の2つのユニットを監視するために残されました。[ 45 ] [ 48 ] [ 49 ] [ d ]

午前遅く

午前 9 時 55 分、炉内の 2 つのバーナーがオンになり、塔に入るラフィネートを予熱し、塔底のラフィネートを加熱していました。午前 11 時 16 分には、さらに 2 つのバーナーが点火されました。塔の再沸器の戻り流に必要な温度は 135 °C (275 °F) で、速度上昇は 10 °C (18 °F) 毎時でしたが、この手順が守られていませんでした。起動中に、戻り流の温度は 153 °C (307 °F) に達し、速度は 23 °C (41 °F) 毎時でした。故障したレベル トランスミッターは、依然として塔内のレベルが安全であると誤って表示していました。しかし、レベル制御バルブが閉じられたままであったため、スプリッター タワーから貯蔵タンクへの重いラフィネートの流出はまだありませんでした。炭化水素の液面は、表示通り8.65フィート（2.64メートル）、すなわち計器範囲の93%にあるはずだったが、実際には67フィート（20メートル）に達していた。正午直前、塔内の熱が上昇し、実際の液面は98フィート（30メートル）まで上昇した。炭化水素蒸気と、塔内および関連する配管内に再稼働時に残留していた窒素が、増加するラフィネート量で圧縮されたため、システム内の圧力が上昇し始めた。運転員は、塔底部の過熱が起動時の既知の問題であったため、圧力上昇は塔底部の過熱によるものだと考え、圧力を解放した。[ 51 ] [ 52 ]

爆発

午後12時42分までに、炉の燃焼が停止され、液面制御弁がようやく開かれ、スプリッタータワーから濃厚なラフィネートが排出された。炉への燃料供給は停止されていたが、スプリッタータワーへのラフィネートの供給は停止されていなかった。オペレーターは液面計の指示値が78%（7.9フィート[2.4メートル]）まで低下していると信じていたが、高さ170フィート（52メートル）のスプリッタータワー内の液面は既に158フィート（48メートル）に達していた。[ 53 ]

開いた圧力逃し弁を介してブローダウンスタックから液体を放出する

重いラフィネート流が開くとカラム内のレベルが低下するはずだったが、この高温の流れが供給原料の予熱に使用されたため、スプリッター内の温度が劇的に上昇し、蒸発が大幅に増加し、液体のスラグがカラムの上部からオーバーヘッドラインに上昇した。[ 54 ]午後1時13分に、この液体の静水頭は42 psi (290  kPa )を超えた 。[ 55 ]これは、安全弁を開くのに十分だった。[ 54 ]安全弁が完全に開いた状態で、スプリッターのオーバーヘッドパイプ内の圧力が最小閉鎖設定点（大気圧より37.2 psi (256 kPa)高い）を下回ったため、バルブが閉じるまでの6分間に、51,900米ガロン (196 m 3 )を超える加熱されたラフィネートがコレクションヘッダーに直接流れ込んだ。[ 56 ]高温のラフィネートがブローダウンドラムと煙突に流れ込み、満杯になると、その一部はブローダウンドラムの底部にある直径6インチ（15cm）のパイプラインを通ってISOMユニットの下水システムに流れ込み始めました。ブローダウンドラムと煙突が満杯になると、高温のラフィネートが煙突の上部から空中に噴き出し、高さ20フィート（6m）の「間欠泉」を形成しました。[ 57 ]タンクローリー1台分に相当する量のラフィネートが地面に降り注ぎ、ブローダウンドラムと煙突の側面を伝って流れ落ち、ユニットの底部に溜まりました。[ 58 ]制御室では、高温の炭化水素が煙突から溢れ出ているという無線連絡がありました。[ 57 ]プラントの避難警報は鳴らず、そのため付近の人々は発火前に避難することができませんでした。[ 59 ] [ 60 ]

可燃性蒸気に引火したディーゼルピックアップトラックの焼け焦げた残骸

ディーゼルピックアップトラックがアイドリングのまま、ブローダウンスタックから約25フィート（8メートル）のところに駐車されていた。蒸気雲が車両に到達し、炭化水素の蒸気がエンジンの吸気口に吸い込まれてエンジンが回転した。近くの作業員は必死にエンジンを停止させようとしたが、失敗した。蒸気雲が拡大したため、速度超過のトラックのエンジンを停止させようとしていた作業員は後退を余儀なくされた。雲はISOMプラント全体に広がり続け、パイプラックを西側へ渡り、トレーラーエリアに妨げられることなく広がった。緊急警報は鳴らず、午後1時20分頃、蒸気雲はバックファイアによって点火された。近くの目撃者によると、オーバーヒートしたトラックのエンジンから発生していたことが確認された。[ 61 ]

破壊されたトレーラーと、その背景にあるブローダウンスタック

機器や配管の詰まりが火炎前面の加速に寄与した。これが大規模な蒸気雲爆発を引き起こし、その音は何マイルも離れた場所でも聞こえた。[ 62 ]爆風圧力波はブローダウンスタックからわずか121フィート（37メートル）の距離にあった一群の請負業者用トレーラーを直撃し、それらを完全に破壊した。爆発で破片が飛び散り、最も近かったトレーラーに乗っていた15人が即死、その他180人が負傷した。[ e ]トレーラーに乗っていた作業員はブローダウンドラムから480フィート（150メートル）離れた場所でも負傷し、一部のトレーラーには600フィート（180メートル）離れた場所にも大きな被害が及んだ。40台以上のトレーラーが損傷した。[ 41 ] [ 64 ]事故による死者全員と負傷者の多くは請負業者だった。[ 65 ]貯蔵タンク50基が構造的損傷を受けたが、タンクファームの大部分は爆発現場から250フィート（76メートル）以上離れていた。[ 66 ]損傷したタンクの1つから2,750ポンド（1,250 kg）を超えるベンゼンが漏れました。 [ 67 ] [ 68 ]

製油所の推定20万平方フィート（19,000平方メートル）の区域が、激しい爆発の後に発生した火災によりひどく焼け、数百万ドル相当の製油所設備に損害を与えた。[ 69 ]圧力波は非常に強力で、敷地外の4分の3マイル（1.2 km）離れた場所の窓を吹き飛ばした。[ 67 ]

緊急対応

消防活動

現場緊急対応チームが直ちに介入し、捜索救助活動を開始した。[ 70 ] 43,000人に屋内退避命令が出された。 [ 33 ] IMAS（テキサスシティ産業相互扶助システム）による相互援助とメモリアル・ハーマン救急飛行隊の資源が午後1時45分までに動員された。[ 67 ] [ 70 ] [ 71 ]ラフィネート・スプリッターへの供給は停止されなかったが、午後2時45分に電源が落ちたため停止した。2時間後、火は150～200人の消防士によって鎮圧された。救急車と救急飛行隊は午後4時44分までに活動を終了した。最後の遺体は午後11時頃、瓦礫の山の下から発見された。[ 70 ] [ 72 ]

調査報告書

BPの社内専門家や様々な当局や委員会が、技術的、組織的、安全文化の側面から爆発を調査した。BPの内部調査には、事故の因果関係を再構築し、詳細な根本原因分析を行う委員会（主任調査官の名前にちなんでモグフォード調査）と、根本的な手順や文化的要因、経営陣の責任に焦点を当てた2つのチーム（ボンセ調査とスタンレー調査）が含まれていた。[ 74 ] [ 75 ]米国化学安全委員会（CSB ）の緊急勧告に基づき、BPは経営と安全文化の問題を調査するために、独立した著名な委員会（ベイカー委員会​​）を委託した。CSBは、技術的側面と手順的側面の両方に焦点を当てた独自の詳細で広範な調査を実施した。[ 76 ] [ 77 ]

さまざまな委員会と調査により、企業のコスト削減、工場のインフラへの投資の失敗、安全文化と重大事故防止プログラムの両方に対する企業の監督の欠如、プロセス安全ではなく労働安全への重点、欠陥のある変更管理プロセス（請負業者のトレーラーをISOMプロセスユニットに近づけることを許した）、オペレータの訓練不足、スタートアップ操作に対する適切な監督の欠如、個人および部門間のコミュニケーション不足、しばしば遵守されない時代遅れで非効率的な作業手順の使用などの組織的欠陥が明らかになりました。技術的な欠陥には、サイズが不十分で時代遅れのブローダウンドラムの使用、安全上重要なシステムの予防保守の欠如、ISOMプロセスユニット内の動作しないアラームとレベルセンサーが含まれていました。[ 78 ]

BPの内部調査

モグフォード報告書

BPグループの安全・操業担当上級副社長ジョン・モグフォード氏率いる専門家チームは、爆発の技術的側面を調査し、是正措置を提案した。中間報告書は2005年5月12日に発表された。[ 79 ]この報告書に対し、米国化学工学会（AIChE）化学プロセス安全センター（CCPS）所長スコット・バーガー氏は、報告書がプラントの運転員と監督者の個人責任を重視していることに驚きを表明した。[ 80 ]

2005年12月9日、BPはモグフォード報告書の最終改訂版を公表​​した。[ 73 ]報告書は、爆発が起こらなかった、あるいは影響が軽微であったであろう4つの重要な要素を特定した。「封じ込めの喪失、ラフィネート分離機の起動手順と知識・技能の適用、作業管理とトレーラーの設置場所、ブローダウンスタックの設計とエンジニアリング」である。[ 81 ]さらに、5つの重要な文化的問題が特定された。[ 82 ]

  • 「ビジネス環境」には、変化を拒み、モチベーション、信頼、そして目的意識の欠如が蔓延する労働環境が含まれます。さらに、経営と監督に関する期待が不明確でした。
  • 「安全を最優先」とは、経営陣が事業内でプロセスの安全性に必要な重要性を与えなかったことを意味します。
  • 「組織の複雑さと能力」とは、説明責任の不明確さとコミュニケーション不足を意味します。
  • 「リスクを見通すことができない」、または危険に対する認識が乏しいために高いレベルのリスクを受け入れる傾向。
  • 「早期警告の欠如」、つまり、設備や手順の劣化を示す信号を認識し、対処することができない状態。

しかし、モグフォードの最終報告書では、誰かが故意に他者を危険にさらすような決定や行動をとったという証拠は見つからなかった。[ 82 ]

スタンリーレポート

同社はまた、製油所のプロセスおよび業務監査レビューを実施するために、BPと外部専門家からなるチームを編成した。労働安全衛生局 （OSHA）元副局長のジェームズ・W・スタンリー氏がチームリーダーを務めた。監査は、プロセスと業務、事故管理、作業管理、リスク評価、コンプライアンス評価、従業員および請負業者管理、保守、信頼性、誠実性に焦点を当てた。スタンリー報告書は2005年6月15日に社内で発表された。報告書は、適切に設計され文書化された手順とプロセスが利用可能であり、従業員が概ね良好なパフォーマンスを発揮できるにもかかわらず、上級管理職および拡張管理職の大幅なパフォーマンスと行動の変化が必要であると結論付けた。[ 83 ]チームは、「いくつかの主要な業務プロセスの正常な実行を妨げる」問題として、安全に対する責任を従業員に負わせないことやサイロ意識などのリーダーシップ要因、過去の事故に起因する勧告を繰り返し無視することや自己満足に見られるリスク認識、などを特に指摘した。不十分かつ遵守されていないことが判明した作業管理措置、劣悪な清掃と不十分な設備メンテナンスに見られるような劣悪な職場環境、多様性と包括性の価値観に欠ける請負業者管理理念。[ 84 ]

ボンセレポート

もう一つの社内チームは、BPグループのヨーロッパ担当副社長であったヴィルヘルム・ボンゼ＝ゲウキング が率いていました。ボンゼチームは、工場長によるBPの経営体制と企業行動規範の遵守状況を調査しました。最終報告書は、2007年5月3日に裁判所の命令を受けて初めて公表されましたが、そこでは多くの経営上の不備が指摘されていました。[ 74 ] [ 85 ] [ 86 ]さらに、BPグループ内の経営責任が不明確であったこと、工場設備の劣悪な状態とメンテナンス費用の不足が事故の一因であったことが指摘されました。

まとめると、テキサスシティ製油所には、リスクを取る文化があり、過去の事故のプロセス安全性への影響を理解していなかったこと、単純な手順に従わないという長年の伝統、組織内の対立を避けたいという願望、適切な専門的訓練を受けていない人物を重要な役割に配置する傾向があった。[ 87 ]

報告書では、解雇対象として4人の幹部が挙げられている。米国精製担当地域副社長のパット・ガワー氏、北米精製・マーケティング担当グループ副社長のマイク・ホフマン氏、テキサスシティ複合施設マネージャーのドン・パルス氏、そしてテキサスシティ西工場監督のウィリー・ウィリス氏である。[ 86 ]報告書の発表時点では、実際に解雇された者はいなかった。[ 9 ] [ f ]

ベイカーパネル報告書

ジェームズ・A・ベイカー3世

3 月の爆発後、工場では さらに 2 件の重大なプロセス安全事故が発生しました。

どちらの事故も、地域社会に避難勧告を出す必要があった。[ 97 ]これらの事件の後、2005年8月17日、米国化学物質安全・有害性調査委員会（CSB）は、BPがBP北米の安全文化と管理システムを調査するための独立委員会を委託するという緊急勧告を発表した。[ 98 ]元米国務長官ジェームズ・A・ベイカー3世が率いる一流委員会が結成された。[ 76 ] [ 99 ]この名声と経歴を持つ人物は、BPが米国の世論形成層に、同社が教訓を学び、変革に向けて前進する意欲を公に示すために、特にBPによって選ばれた。[ 100 ]

ベイカー委員会​​は、BPやCSBの調査とは異なり、根本原因調査の実施を任務としていなかった。その調査範囲はより広範で、BPの企業安全監督、企業安全文化、そしてプロセス安全管理システムに焦点を当て、米国にあるBPの5つの製油所全てを対象としていた。[ 101 ]

ベイカー委員会​​の報告書は2007年1月16日に発表された。[ 76 ] [ 102 ] [ 103 ]報告書は、プロセス安全に関するリーダーシップの欠如と従業員のエンパワーメントの低さに起因する安全文化の弱さが、製油所を悩ませている事故の根本原因であると指摘した。また、BPは包括的な安全管理システムを導入しているにもかかわらず、製油所で十分に実施されていなかったことも指摘した。また、BPの安全パフォーマンス測定は、プロセス安全パフォーマンス監視を犠牲にして、労働安全指標に大きく依存していたことも指摘した。[ 104 ] [ 105 ]さらに、労働者の疲労と残業を奨励するシステムが安全なプラント操業に悪影響を及ぼしていること、[ 106 ]既知の事故、リスク評価、監査から生じる欠陥に対処できていないことを強調した。[ 107 ]優れたエンジニアリング慣行の実施も不十分であることが判明した。[ 108 ]

さらに、委員会はBPの米国製油所5か所すべてで多数の従業員、管理者、請負業者にインタビューを行った。[ 109 ]また、製油所に対してプロセス安全文化調査を作成し、実施した。[ 110 ]調査の結果、トレド工場とテキサスシティ工場のプロセス安全文化は最も悪く、ワシントン州バーチベイにあるチェリーポイント製油所のプロセス安全文化は最も優れていると結論付けられた。また、調査結果では、管理者とホワイトカラー労働者は、ブルーカラーのオペレーターやメンテナンス技術者と比較して、工場のプロセス安全文化に対して概してより肯定的な見方をしていることが明らかになった。[ 111 ]

報告書では、プロセス安全性のさまざまな側面（リーダーシップ、管理システム、能力、文化、期待と説明責任、先行および遅行パフォーマンス指標、監査）と、ライン管理と業界の管理に対する支援について10の推奨事項が示されました。[ 112 ]

CSBレポート

2020年のCSBによる事故のビデオアニメーション

化学安全委員会（CSB）は、災害の規模を考慮し、テキサスシティ製油所の安全管理とBPグループの役割、そして規制機関としてのOSHAの役割の両方を調査した。CSBの調査チームは事故の48時間後に現場に到着した。約13名のCSB調査官が3ヶ月間現場に留まった。調査のためにCSBは250万ドルの予算を使い、3万件以上の文書を精査し、370人の目撃者にインタビューし、コンピューターモデリングとテストを実施した。CSBの調査結果は2007年3月20日に341ページに及ぶ報告書として公表された。[ 77 ]これは、設立9年目の機関がそれまでに行った調査の中で最も詳細なものであった。報告書の調査結果は同日、テキサスシティで開催された公開会議で発表された。[ 113 ] [ 114 ] [ 115 ]

設計上の欠陥

BPテキサスシティ製油所のISOMプラントのブローダウンスタックの図
フレアスタックは、余分な可燃性ガスを処分するための本質的に安全な解決策です。

CSBの主要な調査結果の一つは、ISOMユニットで使用されていたブローダウンシステムが老朽化しており、全く不十分であったことであった。プラントの中央に位置していたため、点火されていない重い蒸気を通常人が居住する区域に噴出させる可能性があった。[ 116 ] CSBは、BPが爆発前にISOMブローダウンシステムに関して発せられた複数の警告と安全勧告に留意せず、実施もしていなかったことを明らかにした。その中には次のようなものがあった。[ 117 ]

  • 1991 年、アモコの精製計画部門は、大気中に放出されるブローダウン システムを廃止することを提案しましたが、この計画の資金は予算に含まれていませんでした。
  • 1992年、OSHAはアモコ社に対し、製油所内の別の場所で同様のブローダウンシステムの設計が不安全であったとして告発状を発行しました。しかし、アモコ社はAPI推奨基準521のより緩い要件を根拠に、OSHAを説得してこの告発を取り下げさせました。[ 118 ]
  • 1993 年、「アモコ規制クラスター プロジェクト」では大気ブローダウン システムを廃止することが提案されましたが、再び資金は承認されませんでした。
  • アモコの「プロセス安全基準第6号」では、新規の大気ブローダウンシステムを禁止し、既存のシステムの段階的廃止を求めていたが、1997年にアモコは、より安全な推奨代替システムにアップグレードする代わりに、ラフィネートスプリッタータワーに供給されていた1950年代のブローダウンドラム/ベントスタックを同一のシステムに交換した。
  • 2002 年には、ISOM 軽減システムを新しいナフサ脱硫装置のフレアシステムに接続する機会がありましたが、コストが 150,000 米ドル増加したため、利用されませんでした。
  • 同じく2002年、BPの「クリーン・ストリームズ・プロジェクト」は、ブローダウンドラムをフレアノックアウトタンクに改造し、排出物をフレアに誘導する案を提示した。しかし、予算の制約によりISOMシステムの必要な救済調査が完了していないことが判明したため、クリーン・ストリームズはこの選択肢を検討しないことを決定した。

1994年から2004年の間に、ISOMブローダウンドラム／ベントスタックから可燃性蒸気が放出された同様の事例が少なくとも8件発生し、そのうち2件は火災に至りました。しかし、是正措置は講じられませんでした。[ 119 ]さらに、ブローダウンドラムは容器の過充填に対応するように設計されていませんでした。これは必ずしもAmoco社やBP社に起因するものではなく、API推奨基準521のガイダンスが不足していたことに起因しています。[ 118 ] [ 120 ] [ g ]

その他の設計上の問題は次のとおりです。

植物の健全性

安全上極めて重要な機器を含むいくつかの機器が作動せず、一連の事象の一因となった。特に、スプリッターに搭載されていた4つの液面計と警報装置はいずれも作動しなかった。影響を受けた計器は、プロセス制御システムのディスプレーサー型液面計、独立した2つの高液面および低液面スイッチ（ただし、低液面スイッチは事故には関与していなかった）、スプリッタータワー底部のレベルサイトグラス[ 130 ]、および重質ラフィネートの流量を測定する流量計[ 131 ]であった。

スプリッタータワーの機械的な状態が悪化していることが判明したため、2004年に圧力逃し弁の設定圧力が70psi（480kPa）から約40psi（280kPa）に引き下げられました。この変更が行われていなかった場合、事故当日に弁は開かず、爆発は発生しなかったでしょう。なぜなら、弁上部の静水頭が弁の設定圧力に達していなかったからです。[ 132 ] [ 133 ]

体系的な管理と安全文化の問題

CSBは、製油所のインフラやプロセス設備の大部分が劣悪な状態であったにもかかわらず、コスト削減や安全対策分野への支出削減など、BPのあらゆる組織レベルにおける組織的および安全上の欠陥が製油所の爆発事故の一因となったと結論付けた。さらに、委員会は、BPが研修予算を削減し、人員削減を行っていたと指摘した。

CSBの会長兼最高経営責任者であるキャロリン・W・メリット氏は、BPの安全文化に関する調査結果はベイカー・パネルの調査結果と類似しており[ 58 ]、「コスト削減、生産圧力、そして投資不足が相まって、製油所の安全性が徐々に低下した」と述べた。メリット氏は、2002年以降、BPが複数の調査を委託し、不十分な保守と訓練など、深刻な安全上の問題を認識したと指摘した。メリット氏は、これらの調査結果はロンドンの主要幹部と共有されたものの、BPの対応は不十分であり、わずかな投資ではテキサスシティの真の問題に対処できなかったと強調した。実際、BPの幹部は製油所に対し、2005年の予算をさらに25％削減するよう要求した。さらに、監督調査官のドン・ホルムストロム氏によると、2002年から2005年までの安全性の改善は「安全パフォーマンスの向上よりも、滑ってつまずく、転ぶ、車両事故などの個人の安全に重点が置かれていた」という。[ 103 ] [ i ]

業界標準の更新の必要性

CSBはまた、アメリカ石油協会（API）と全米鉄鋼労働組合（USW、製油所労働者を代表する労働組合）に対して、シフト勤務中の疲労を理解し、認識し、対処するためのガイドラインを共同で策定し、精製および石油化学産業におけるプロセス安全性に特有のパフォーマンス指標を作成するよう勧告した。[ 135 ]なぜなら、休業災害などの明らかに職業上の指標のみに基づいて安全性を測定することは、重大なプロセス事故を防止するという観点からは不十分であると見なされたためである。[ 136 ] APIに対するその他の勧告には、プロセスプラント内のトレーラーと仮設建物の安全な配置に関するガイドラインを含めるように推奨基準752を更新することなどがある。[ 137 ]圧力解放および減圧システムに関する推奨基準521ガイド[ 138 ]を更新し、評価において潜在的な危険性として容器の過充填を特定し、最悪のケースの液体解放シナリオを想定した廃棄ドラムのサイズ設定を義務付け、複数の安全弁からの可燃性排出を受ける配管システムに接続された大気ブローダウンドラムとスタックの使用に対して警告し、フレアシステムなどの適切な本質的に安全な代替手段の使用を促すこと。[ 139 ]

CSBは、アモコとBPの合併が、組織の変更が安全への影響について評価されることなく行われたため、組織のプロセスハザードへの対処能力に悪影響を及ぼしたと判断した。そのため、委員会はOSHAに対し、1992年に公布され、通常プロセス安全管理（PSM）と呼ばれる高危険化学物質のプロセス安全管理規則[ 140 ] [ 141 ]に、既存の設備および手順の変更に関する規則に加えて、組織変更の管理に関する要件を含めるよう勧告した。[ 142 ]化学プロセス安全センターには、組織の変更管理レビューの実施方法に関するガイドラインを策定するという補足的な勧告がなされた。[ 143 ]

規制監督の欠如

アメリカ合衆国では、PSM規則[ 140 ]は、テキサスシティ製油所（そして実際、あらゆる製油所や大規模化学工場）のような危険物質を扱うプロセス施設の安全な操業を支える重要な法律である。OSHAはこの規則の執行機関である。しかし、CSBは、監督機関であるOSHAが、多くの警告兆候があったにもかかわらず、製油所の計画的な検査を実施せず、安全規則を施行していなかったことを明らかにした。また、CSBは、製油所における複雑な調査に必要な専門的な訓練と経験を受けたOSHA検査官の数が限られていることも明らかにした。[ 144 ]報告書はさらに、OSHAの利用可能なリソースを、監督範囲が狭いにもかかわらず、はるかに準備が整っていた英国健康安全執行局やカリフォルニア州コントラコスタ郡の危険物質プログラムなどの他の機関と比較して否定的に評価した。[ 145 ]

この製油所は、 OSHAと同様のプロセス安全管理スキームである環境保護庁（EPA）のリスク管理プログラム（RMP）規則の適用対象でもありました。CSBは、EPAが規則の公布以来、RMP遵守に関する監査や検査を実施していないことを発見しました。[ 146 ]しかし、CSBはEPAに勧告を出しませんでした。メリット氏は上院公聴会で、EPAが重要な情報を共有しなかったため、CSBは勧告を出すことができなかったと述べました。これらの情報がなければ、有意義な勧告を策定することはできませんでした。[ 147 ]

余波

爆発による物的損害は2億ドル（2024年には3億2,200万ドル）に上る。[ 148 ]爆発により製油所のいくつかのユニットが停止した。2005年後半のハリケーン・リタに備えて、製油所全体が停止した。BPはその後、爆発とハリケーンによる被害の修復に注力した。プロセスユニットの再稼働は2006年3月に始まった。[ 149 ]修復費用と生産延期の費用は10億ドルを超えた。[ 150 ] BPは連邦環境犯罪を認め、5,000万ドルを支払った。[ 151 ]同社はまた、民事和解金として少なくとも約21億ドルを支払った。[ 150 ]さらにBPは、OSHAとEPAの要請により連邦政府にそれぞれ8460万ドルと2700万ドルの罰金を支払い、 [ 152 ] [ 153 ] [ 154 ]テキサス州政府に環境違反で5000万ドルの罰金を支払った。[ 155 ]この事故は世界で最も損害額の大きい製油所事故である。[ 156 ]

BPの対応と製油所の運命

BP CEOのジョン・ブラウン（1995～2007年）、トニー・ヘイワード（2007～2010年）、ボブ・ダドリー（2010～2020年）

BPは爆発からわずか6時間後に危機管理計画を開始した。翌日には、事故の最新情報を掲載するウェブサイト[ 157 ]が開設された。 [ 158 ]ジョン・ブラウン最高経営責任者（ CEO）は爆発の翌日に工場を視察した。[ 159 ]事故後数ヶ月間、BPはオペレーターや管理者に責任を転嫁する傾向があった。被害者や労働組合のリーダーたちは、これは単なるスケープゴート化に等しいと考えた。[ 160 ]この時点で、同社は事故について公に謝罪することを一貫して避けた。[ 161 ] 2005年5月17日、BPプロダクツ・ノースアメリカの社長ロス・ピラリが「私たちの過ちがこれほど多くの苦しみを引き起こしたことを遺憾に思います。被害に遭われた方々とテキサスシティの地域社会にお詫び申し上げます」と述べ、負傷者と遺族への「経済的支援と補償」を約束した。[ 162 ]

12月9日、BPはテキサスシティ製油所の安全性向上のため、今後5年間で10億ドルの予算を計上すると発表した。[ 159 ] [ 163 ] BPはまた、テキサスシティに11基あった可燃性ブローダウンドラム/ベントスタックシステムを全て撤去し、空気より重い軽質炭化水素の大気放出を禁止する新方針に沿って新しいフレアを設置すると発表した。[ 9 ] [ 164 ] [ 165 ]また、トレーラーを爆発の恐れのある場所から移動させ[ 164 ] [ 166 ] 、電子統合安全作業システム（ISSOW）の試験を開始した。[ 164 ]グループ全体の取り組みも行われた。[ 164 ]

しかし、2005年のテキサスシティでの爆発とその他の事故から間もなく、同年7月に半潜水型石油プラットフォーム「サンダーホースPDQ」が沈没寸前になったことで、米国におけるBPのイメージはさらに悪化した[ 167 ]。さらに重大なことに、2006年3月、テキサスシティの爆発に関する複数の調査がまだ進行中であったにもかかわらず、アラスカ州プルドーベイで石油パイプラインの流出が発見された[ 168 ] 。CSBのキャロリン・メリット会長は、テキサスシティとプルドーベイの事故には「実施の大幅な遅れ、実際には是正措置が講じられていないにもかかわらず閉鎖の行政文書、あるいは単なる不遵守」、さらには「教訓の伝達の不備、安全機能の過度な分散化、経営陣の頻繁な離職」など、驚くべき類似点があると述べた。[ 169 ] 2007年にはBPテキサスシティでさらに深刻な事故が発生し、製油所の従業員143人が工場から放出された有毒蒸気を吸い込んで負傷したと主張した。[ 170 ]ジョン・ブラウンCEOは2007年に無関係の問題で辞任したが、[ 171 ] BPの米国製油所における安全文化の緩みと予算削減に対する批判を免れた。[ 28 ] [ 172 ]トニー・ヘイワードが会社の舵取りを引き継いだ。ヘイワードはブラウン卿の代替エネルギーへの重点から転換し、安全が会社の「最優先事項」になると発表した。[ 173 ]この時までに、BPは最近の事故、特にテキサスシティの事故について既に明確に謝罪の姿勢を示しており、幹部や技術専門家は何が悪かったのか、そして再発防止にどのように取り組んでいるかについてプレゼンテーションを行っていた。[ 174 ]しかし、そのわずか3年後、2010年にディープウォーター・ホライズンの爆発と原油流出が発生し、再びBPの米国での操業に起因して、世界規模で同社に非常に深刻な影響を与えました。その結果、ヘイワードは辞任し、アメリカ生まれのボブ・ダドリーが彼の役割を引き継ぎました。[ 175 ]ダドリーの下で、BPは2011年に、ディープウォーター・ホライズン事故後の継続的な補償請求と修復活動に支払うための投資撤退計画の一環として、テキサスシティ製油所を売却すると発表した。災害。製油所の売却は2013年初頭にマラソン石油会社に25億ドルで無事に完了した。[ 3 ] [ 176 ]マラソン社はすでに隣接するガルベストン湾製油所を所有しており、2018年に2つの敷地を1つの製油所複合施設に統合した。[ 177 ]

テキサスシティの事故に関する議会公聴会が2回開催された。公聴会には、API、ベイカー委員会​​、CCPS、CSB、EPA、USWの代表者に加え、被害者遺族も出席した。 [ 141 ] [ 178 ]その後の米国におけるBP事故に関する他の議会公聴会でも、テキサスシティの事故は一貫してBPの安全文化の劣化というパターンに沿って提示された。[ 179 ] [ 180 ] [ 181 ] [ 182 ]

被害者との和解

2001年のエド・ブラッドリー

BPは犠牲者の家族や負傷者からの訴訟で名前が挙がった。[ 183 ]​​ 爆発で両親を失った若い女性、エヴァ・ロウの事件は全国的な注目を集めた。ロウはBPからの和解金を受け入れず、この団体を裁判にかけると述べた。アメリカの著名なジャーナリスト、エド・ブラッドリーはテレビ雑誌「60 Minutes」で彼女の話を報じた。[ 184 ] 2006年11月9日、BPは、ロウの弁護士が事故当時BPの最高経営責任者だったジョン・ブラウンを証人として召喚しようと試みた後、ロウを最後の申請者として和解した。エヴァ・ロウへの賠償額は不明のままであった。 BP社はまた、ロウが指名した病院や教育研究機関に3,200万ドルを支払った。これには、テキサスA&M大学のメアリー・ケイ・オコナー工程安全センター（1,250万ドル）、ガルベストンのテキサス大学医学部とそのトゥルーマン・G・ブロッカー成人火傷ユニット（1,250万ドル）、テキサスシティのメインランド大学（500万ドル）、テネシー州メンフィスのセント・ジュード小児研究病院（100万ドル）、ルイジアナ州ホーンベックの学校システム（100万ドル）などがある。[ 185 ] [ j ]さらに、BP社はテロス報告書とボンズ報告書を含む約700万ページに及ぶ内部文書の公開を余儀なくされた。[ 187 ] [ 188 ] [ k ]ロウは後に、この事故に関する議会公聴会の1つに参加することとなった。[ 191 ]

2007年9月時点で、BPは事故に関連する約3,000件の訴訟のうち少なくとも1,350件を和解した。[ 88 ] 2008年2月までに約4,000件の請求が提起され、そのうち半数が和解し、総額は16億ドルを超えた。[ 192 ] BPはまた、他の請求のためにさらに5億2,500万ドルを確保していると述べた。[ 150 ] 2008年8月までに、約4,000件の請求のうち未解決のまま残っていたのは1件だけだった。[ 193 ]

刑事訴追

2014年のローゼンタール判事

2008年2月4日、リー・ローゼンタール連邦地方判事は、BP社が大気浄化法（CAA）違反2件について連邦環境犯罪で有罪を認め、5000万ドルの罰金を科すという申し立てに関する審理を行った。 [ 194 ]審理において、爆発被害者とその遺族は、提示された罰金は「取るに足らない」として、この申し立てに異議を唱えた。[ 195 ]しかし、最終的にこの申し立ては、BP社に3年間の保護観察期間を付すことで承認された。[ 151 ]これは、CAAに基づく化学物質の偶発的漏出で連邦法違反が有罪判決を受けた最初の事例であり、その後数年間、唯一の事例であった。[ 196 ]

罰金

2005年9月、労働安全衛生局（OSHA）は、CSB報告書では監督能力と能力が欠如していると評価されることになるが[ l ]、BPに対し、プロセス安全管理規則に対する301件の違反を理由に記録的な2,100万ドルの罰金を科した。[ 29 ] [ 198 ] [ 199 ] 2009年10月、OSHAは、BPが災害後に安全性の改善を実施しなかったと主張し、前回の罰金以降に製油所でさらに4件の死亡事故が発生したことを指摘し、2005年の記録を破る8,700万ドルの罰金を科した。新しい報告書では、OSHAは709件の安全違反を挙げている。[ 200 ] [ 201 ] BPは罰金に異議を申し立てると発表した。[ 202 ] 2010年8月12日、BPは2009年の罰金のうち5060万ドルを支払うことに同意したが、残りの3070万ドルについては引き続き異議を申し立てていると発表した（罰金は課された時点からBPが最初の部分を支払うまでの間に610万ドル減額されていた）。[ 203 ] 2012年7月、OSHAとBPは未払いの3070万ドルを1300万ドルに減額することで合意し、BPがそれを支払った。[ 152 ]

爆発後、米国環境保護庁は、この製油所が大気浄化法（CAA）を遵守しているか検査し、BPがCAAとリスク管理プログラム（RMP）規則に違反していることを発見した。[ 204 ]違反のほとんどは爆発に直接関係するものではなく、2005年の後期の2つの事故など他の事象に関連していた。2009年2月、EPAはBPに1,200万ドルの最初の罰金を科した。この和解には、BPが環境パフォーマンスを改善するために約1億7,000万ドルを費やすことに同意したことも含まれており、1億5,000万ドル以上をベンゼン排出の管理に、残りをクロロフルオロカーボン類とアスベストに対処することに充てることになっていた。[ 154 ] 2010年9月、EPAとBPは、追加の違反について1,500万ドルで和解することに合意した。[ 94 ] [ 153 ] [ 205 ]

テキサス州環境品質委員会（TCEQ）の要請により、テキサス州司法長官は、テキサス州健康安全法[ 206 ]およびテキサス州水法[ 207 ]違反でBPに対する訴訟手続きを開始した。違反には、2005年3月23日のブローダウンスタックからの炭化水素の放出、爆発で損傷したタンクからのベンゼンの長期的放出（25日間以上続いた）、その他数十件の事象が含まれる。[ 68 ] 2011年の和解で、BPは操業許可を超えた72件の他の排出物に対して5000万ドルの罰金を支払うことに同意した。これには50万ドルの訴訟費用も含まれている。それと引き換えに、司法省は製油所の爆発に関連してBPに対する追加の刑事告訴を認めないことに同意した。[ 155 ] [ 208 ]

プロセス安全性への影響

この災害はプロセス安全の分野に顕著な影響を与えました。テキサスシティの事故は、プロセスプラントにおける管理面と技術面の両方の欠陥を説明する典型的な事例となっています。[ 99 ] [ 209 ] [ 210 ] [ 211 ] [ 212 ]

ベイカー委員会​​の報告書はプロセス安全技術者の間で広く知られるようになり、報告書の調査結果は他のプラントにも関連しており、化学プロセス産業におけるプロセス安全意識の強化に重要であると感じられた。[ 213 ]これは、報告書に述べられている委員会の願いを実現したものであった。

本報告書はBP社向けではありますが、より幅広い読者層を対象としています。プロセス安全文化、マネジメント、あるいは企業監督における欠陥がBP社に限ったものではないと我々は考えています。他の企業とそのステークホルダーは、本報告書から恩恵を受けることができます。これらの企業には、自社の安全文化、プロセス安全管理システムの運用状況、そして企業監督について、定期的かつ徹底的に評価し、改善点を探るよう強く求めます。また、これらの企業には、本報告書の調査結果と提言を自社の状況に当てはめるために、慎重に検討するよう強く求めます。[ 214 ]

プロセス安全管理の脆弱な実施の分析

この事故は専門文献で広範囲に分析されており、プロセス安全管理（PSM）のいくつかの要素がいかに不十分に実施され、適切に管理されていなかったかが浮き彫りになった。OSHA規則[ 140 ]で定義されているPSM要素に関する考察には、以下のものがある。

  • 従業員の参加：製油所では、事故や危険を報告すると処罰されるのではないかという従業員の恐怖に悩まされていた。[ 215 ]
  • プロセスハザード分析：プラントハザードおよび操作性分析（HAZOP）では、カラムオーバーフローのシナリオを特定できなかった[ 54 ]。また、仮設建物の配置に関するリスク評価は完全ではなく、大部分が誤っていた。[ 43 ] [ 216 ]
  • 運転手順：ISOMプラントの起動など、重要な手順からの逸脱が日常化していた。さらに、同じ起動手順には十分な指示が欠如していた。[ 50 ] [ 216 ] [ 217 ]
  • 訓練：主要なプラントオペレータに対する訓練は、特に異常事態の管理とオペレータの知識と資格の検証に関して、大幅に不十分であった。[ 50 ]
  • 請負業者：請負業者の経営陣は重要な安全面を無視した。例えば、ISOM工場付近のトレーラーに停車していた人々には、稼働開始について知らされていなかった。[ 217 ] [ 218 ]事故による死亡者全員と負傷者の多くは請負業者であった。[ 65 ]
  • 始動前安全レビュー：特に危険な操作に備えるためのこの重要なレビューは実施されなかった。[ 216 ]
  • 機械的完全性：複数の計器とバルブは、テストやメンテナンスが行われていなかったため、動作しませんでした。[ 50 ] [ 216 ]
  • 変更管理: これは複数の点で失敗した。具体的には、ユニットの起動手順の変更により、オペレータがスプリッターを安全レベル以上で操作する必要があったこと、[ 50 ]、非常に危険なユニットの近くにトレーラーを配置するための変更管理手順が欠如または不完全であったこと、[ 216 ] [ 217 ]、およびISOMプラントを管理するための重要なオペレータのポジションの削除を評価する正式な変更プロセスが欠如していたこと[ 219 ] 。
  • 事故調査：過去の事故やニアミスからの学習は、内部調査がほとんど行われず、その結果得られた有用な教訓が広められなかった。[ 216 ]
  • 緊急時対応計画と対応：避難警報が鳴らなかったため、トレーラーに乗っていた請負業者らは現場から避難する機会がなかったため、死者数の増加につながった可能性がある。[ 217 ]
  • コンプライアンス監査：監査は実施されたが、BP自身の認めるところによれば、「[監査]のアクション項目は追跡されておらず、効果的に終了していないようであった。」[ 220 ]

プロセス安全性の追加要素は化学プロセス安全センター（CCPS）のPSMスキームで定義されていますが[ 221 ]、製油所ではこれらのいくつかも欠けていました。

  • プロセス安全文化：すべての調査報告書に記載されているように、これはすべてのレベルで失敗しました。[ 74 ] [ 76 ] [ 77 ] [ 222 ]
  • 測定と指標：安全パフォーマンス管理の指標は労働災害のみに焦点を当てていました。これは、危険物質の封じ込めの重大な損失に関連する過去のプロセス事故の影響と将来のプロセス事故の可能性を評価するためのパフォーマンス指標が使用されていなかったため、安全管理の健全性に関する歪んだイメージを与える一因となりました。[ 216 ]

失敗したその他の重要な安全対策には次のものが含まれます。

新しい業界のガイドラインとイニシアチブ

API は CSB のレポートの推奨事項を実行し、業界向けの新しい標準とガイドラインを作成しました。

  • 規格521 ：APIは圧力緩和および減圧システムに関する文書の改訂版を発行し、推奨規格から規格へと格上げしました。この新規格では、プロセスガスの大気放出に関する要件がより厳しくなり、ブローダウンシステムの設計ケースに上流設備からのオーバーフローを考慮するよう指示されました。[ 226 ] [ 227 ]
  • 推奨基準753：APIは、危険有害性プロセスサイトにおけるトレーラーおよび可搬式建物の設置場所に関する新たなガイダンスを発行しました。推奨基準752の適用範囲は、第3版以降、恒久的な建物のみに縮小されました。[ 228 ] [ 229 ] [ 230 ]
  • 推奨基準754 ：APIは、この新しい「石油精製および石油化学産業におけるプロセス安全パフォーマンス指標に関する推奨基準」で、プロセス安全パフォーマンス指標の必要性を取り上げました。[ 231 ] [ 232 ]一般的に、テキサスシティ事故をきっかけに、調査結果を踏まえて、職業安全とプロセス安全の違いについての認識がより広まりました。[ 233 ] [ m ]
  • 推奨実践755：この新しいガイドラインは、製油所および石油化学プラントを対象としており、疲労リスク管理システム（FRMS）の導入方法を詳細に規定しています。この文書には、交代制勤務、許容される残業時間の最大許容時間数、および中断なく勤務できる日数に関する推奨事項が含まれています。[ 236 ] [ 237 ] [ 238 ]

CCPSはCSB報告書の別の関連する勧告に対応するために、組織の変化管理に関する広範なガイドラインを公表した。[ 239 ] [ 240 ]

大規模な危険物処理工場、特に製油所の評価と検査における自主性と能力の欠如が特に指摘された後、OSHAは措置を講じ、製油所のプロセス安全管理国家重点プログラム（NEP）を開始し、2007年から2011年の間に専用の検査監査プログラムを施行しました。これは、1992年に規制[ 140 ]が発行されて以来、最も重要なPSM執行措置でした。 [ 241 ]

OSHAはまた、CSBのPSM規則の改訂に関する勧告に対応するため、内部覚書[ 242 ]を発行した。この改訂では、危険有害性プロセス施設に対し、組織変更を捕捉するための変更管理手順の拡張を義務付けるよう要求している。しかし、CSBはこの取り組みが勧告を締め切るには不十分であると判断し、勧告は2024年1月時点で依然として保留中であった。[ 240 ] [ 243 ]

テレビドキュメンタリー

この事故は数多くのドキュメンタリーで取り上げられています。

参照

説明ノート

  1. ^この製油所は事故当時、世界で3番目に大きい製油所だったとよく言われる。 [ 5 ]これは、アメリカ領ヴァージン諸島のホベンサ製油所を除けば正しい。 [ 4 ]
  2. ^事故当時は関連性がなかったものの、可燃性液体を下水道に排出することは危険な行為であった。 [ 35 ]
  3. ^ CSBは後にAPI 752は仮設建物やトレーラーの評価には不十分であると判断した。 [ 37 ] [ 41 ] [ 42 ]
  4. ^特にプラントの潜在的なトラブルに対処するために2つのオペレーターが必要であることは、アモコとBPの合併以前からいくつかの報告書で強調されていた。 [ 50 ]
  5. ^皮肉なことに、爆発現場に最も近いトレーラーで作業していた請負業者は、休業災害が1ヶ月なかったことを祝う昼食会から戻ったばかりだった[ 63 ]
  6. ^パルス氏は2005年5月にBPから「無期限」の休職処分を受けたが、2007年9月時点でも給与計算に残っていた。 [ 88 ] 2005年3月の爆発事故以前、パルス氏は上層部に工場の劣悪な安全環境を訴え、予算削減の中止を求めていたことが明らかになった。彼はBPの精製・マーケティング責任者であるジョン・マンゾーニ氏に、「テキサスシティは安全な職場ではない」と題したプレゼンテーション[ 89 ]と、製油所で職務中に命を落とした労働者の写真を見せたほどである。パルス氏はテロス報告書の作成を委託したマ​​ネージャーであった。 [ 21 ] [ 90 ]
  7. ^フレアシステムはブローダウンスタックよりも本質的に安全で、環境にも優しい: 空気より重い可燃性ガス雲が工場内に侵入するリスクを大幅に低減するため安全であり[ 121 ] 、硫化水素などの有毒ガスや揮発性有機化合物などの有害物質を除去するため[ 122 ] [ 123 ]、メタンを比較的マイルドな (それでも強力ではあるが)温室効果ガスである二酸化炭素に変換するため、環境にも優しい。 [ 124 ] [ 125 ]しかし、テキサスシティで発生した特定のシナリオでは、CSB調査官ドン・ホルムストロムが述べたように、フレアノックアウトドラム (余分な液体を分離して廃棄する圧力容器) が上流の装置からの液体の溢れに対応できるように設計されていなければ、フレアを使用するだけでは事故を防ぐことはできなかったというのは事実である。 [ 78 ]それでも、その影響はおそらくもっと限定的なものだっただろう。小さすぎるノックアウトドラムを乗り越えてフレアの先端まで登るほどの大きさの液体スラグは、スタックから出たところで発火する可能性があり、その結果、液体の火災がフレアスタックから降り注ぎ、その周りにプールすることになるだろう。プラントの異常事態が発生した場合、フレアが生成する炎からの高熱放射のため、フレアスタックは有人区域から離れた場所に設置する必要がある（ただし、液体がフレアに飲み込まれるような異常事態に限った話ではない）。この配置であれば、プール火災は人や危険な機器が存在しない安全な区域で発生するはずだった。 [ 7 ]
  8. ^別の箇所で指摘された設計上の欠陥として、圧力逃し弁を塔頂からそれほど下方に設置すべきではなかったことが挙げられます。このため、塔への過充填や液漏れが発生した場合、圧力逃し弁が液面によって開放される可能性があり、実際にそのような事態が発生し、ブローダウンドラムが過負荷状態になりました。ブローダウンドラムは、これほど大量の液流入に対応できるように設計されていませんでした。このシナリオは、ハザード・アンド・オペレーションズ・スタディ（HAZOP）では考慮されていませんでした。 [ 54 ]
  9. ^ 1998年にオーストラリアのビクトリア州で発生したロングフォードガスプラントの事故に関しても、エッソに対して同様の批判がなされた。 [ 134 ]
  10. ^ロウの両親はルイジアナ州のこの町の出身だった。 [ 186 ]
  11. ^一部の文書はBP社にある種の恥辱を与えた。例えば、事故当日にBPアメリカの広報責任者パトリシア・ライト氏が書いた電子メールは、非常に冷笑的だと捉えられた。その電子メールには、「（事故後の）追加報道は、週末の祝日のため、実質的に中止されるだろう。これは現在アメリカで非常に大きなニュースだが、テリー・シャイボー氏の事件も同様に大きい」と書かれていた。 [ 189 ] [ 190 ]
  12. ^ベイカー委員会​​の委員であるフランク・ボウマン提督は議会公聴会で、「もしOSHAが爆発後に300件の重大な違反を発見することができれば、それらの違反を事前に発見していればこの悲劇を防ぐことができたかもしれないと思う。そして、それが今日私たちがここにいる主な根本原因の一つだと思う。」と述べた。 [ 197 ]
  13. ^さらに別の例として、テキサスシティの爆発事故は、英国の規制当局がプロセス安全指標に関するガイダンスを発行し、2015年末までに重大事故を起こしやすいプロセスプラントは主要な遅行指標と先行指標を使用して安全パフォーマンスを評価するという目標を設定する要因の一つとなった。 [ 234 ] [ 235 ]

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出典

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