開胸術
開胸術
左前外側開胸術により心臓と肺が露出している。視認性を高めるため、ハーケン開胸器（肋骨開創器）が使用されている。
ICD-9-CM34.02
メッシュD013908

開胸術は、胸壁を切開して胸腔にアクセスする外科手術である。[ 1 ]開胸術は主に心臓胸部外科医によって行われるが、生命を脅かす状況下では救急医や救急救命士も時折この手術を行う。

この手術は全身麻酔下で二腔挿管下に実施され、術後疼痛管理のため、通常は硬膜外鎮痛法を用いて前鎮静が行われる。この手術は、皮膚、肋間筋、そして壁側胸膜の制御された切開から始まる。そして、肋骨を骨折させずにバケットハンドルを動かせる範囲が限られているため、通常は肋骨切開刀で少なくとも1本の肋骨を切断する。次に、手術器具と外科医の手が通れるように、開創器（肋骨スプレッダー）で切開創を広げて保持する。このように、従来の開胸術は侵襲性が高い手術であり、細菌性肺炎、血胸／胸水／エアリーク、肋間神経痛が術後の一般的な合併症である。しかし、最近の技術では、より小さな切開（通常 10 cm 未満または 3.9 インチ）で、肋骨を切開せずに胸部にアクセスできるため、ミニ開胸術（低侵襲胸腔鏡検査と混同しないでください）と呼ばれることがよくあります。

開胸術の目的は、胸腔内臓器（最も一般的には肺、心臓および/または食道）への直視アクセス、ならびに胸部大動脈および前脊椎へのアクセス、または腫瘍（例：中皮腫、肉腫または線維腫）および変形（例：動揺胸、鳩胸または漏斗胸）のために胸壁の一部を切除することである。開胸術は、肺癌に対する肺葉切除または肺全摘出術、膿胸に対するドレナージおよび剥離術、横隔膜修復、または重大外傷における胸郭アクセスの確保など、一般的な胸部手術の第一歩である。開胸術後のケアには通常、集中治療モニタリング、胸腔ドレナージ、胸部理学療法が含まれる。

アプローチ

開胸術には様々な外科的アプローチがあります。一般的な開胸術には以下のようなものがあります。

  • 後外側開胸術は、胸部にアクセスするための最も一般的かつ伝統的なアプローチである。これは背中の肋間を切開するもので、多くの場合、肋骨スプレッダーで広げられる。このアプローチでは、患者を側臥位にする必要がある。圧迫点すべてにパッドを当て、脚の間に枕を挟む。両腕を曲げて「祈りの姿勢」を保つ。肋間を大きく広げてアクセスを容易にするために、第5肋間に巻物を置いたり、同じ高さでテーブルを折ったりすることもできる。[ 2 ]これは、肺や食道を含む後縦隔の手術で非常に一般的なアプローチである。第五肋間腔を介して行う場合、肺門（肺動脈および肺静脈）への最適なアクセスが可能となるため、肺切除（肺全摘出および 肺葉切除）の第一選択法と考えられています。もう一つの選択肢として「筋温存後外側開胸術」があり、広背筋と鋸筋を温存します。これにより肩関節機能障害が軽減されるだけでなく、将来的に合併症が発生した場合でもこれらの筋肉を使用することができます。[ 3 ] [ 4 ]
  • 前外側開胸術は前胸壁から行います。皮膚切開は、肩甲骨先端の前、後腋窩線から乳房下溝に向かって行います。前肋間腔は後肋間腔に比べて広いため、肋骨を過度に広げる必要を最小限に抑えながら、より良好な露出が得られます。これにより、肺、心膜、横隔膜を十分に露出させることができます。左前外側開胸術は、外傷性心停止の管理において重要な手技である開胸マッサージを行う際に選択される切開法です。
  • 両側前胸部切開と横胸骨切開、またはクラムシェル切開は、両側肺移植に選択される切開法である。[ 5 ]また、外傷の現場では貴重なツールである。[ 6 ]両側半胸郭に広がる大きな縦隔腫瘍や両側肺腫瘍も、クラムシェル切開で容易にアクセスできる。[ 7 ]
  • アシュラフ開胸術は 、胸郭前部を切開し、肋軟骨（肋骨軟骨）接合部に沿って垂直方向に切開することで、心臓と心膜に迅速にアクセスできるように考案されました。[ 8 ]

手術が完了すると、胸部は閉じられます。胸腔内の空気と液体を除去し、気胸や血胸の発生を防ぐには、1本または複数本の胸腔チューブが必要です。胸腔チューブの一方の端は開いた胸腔内に挿入し、もう一方の端は密閉容器内の生理食塩水に浸漬することで気密性を確保します。

合併症

開胸術の合併症には、気胸に加えて、エアリーク、感染症、出血、呼吸不全などがあります。[ 9 ]術後疼痛は普遍的で激しいため、通常はオピオイド鎮痛剤の使用が必要となり、呼吸機能の回復を妨げることもあります。開胸術に伴う下半身麻痺はまれですが、壊滅的な結果をもたらします。[ 10 ] [ 11 ]

ほぼすべての症例で、1本以上の胸腔チューブが留置されます。これらのチューブは、患者がチューブを抜去できるまで（通常数日）空気と体液を排出するために使用されます。これらの胸腔チューブが詰まると、気胸、緊張性気胸、皮下気腫などの合併症が発生する可能性があります。 [ 12 ]さらに、開胸術後に胸腔内の肺の周りの液を胸腔チューブで排出できない場合、胸水や血胸 などの合併症が発生する可能性があります。 [ 13 ]これらのチューブは術後に線維素性物質や血栓で閉塞する傾向があり、そうなると合併症が発生するため、臨床医は胸腔チューブの閉塞 に注意する必要があります。

開胸術後の痛みは、菱形肋間神経ブロックと呼ばれる神経ブロックによって治療できる場合があります。[ 14 ]長期的には、開胸痛症候群と呼ばれる術後慢性疼痛が発生する可能性があり、数年から一生続くことがあります。この症状の鎮痛治療には、胸腔内神経ブロック/オピオイドや硬膜外麻酔などがありますが、効果は個人差があり、多くの要因に左右されます。最近のコクランレビューでは、局所麻酔によって開胸術後3～18か月の持続性術後疼痛発症リスクが低減する可能性があるという中等度の質のエビデンスがあると結論付けられています。 [ 15 ]

VATS

胸腔鏡下手術（VATS）は、特定の症例において、腹腔鏡手術と同様に、開胸手術よりも低侵襲な代替治療法です。非小細胞肺癌（NSCLC）に対するVATS肺葉切除術は、開胸肺葉切除術と比較して術後合併症が少なく、長期生存率も良好です。VATS肺葉切除術は、患者の安全性や腫瘍学的効果を損なうものではありません。[ 16 ]

開胸後の痛み

胸部硬膜外鎮痛法または傍脊椎ブロックは、開胸術後の疼痛管理に最も効果的な方法であることが示されている。しかし、神経軸麻酔の禁忌には、循環血液量減少、ショック、頭蓋内圧上昇、凝固障害または血小板減少症、敗血症、穿刺部位の感染などがある。胸部硬膜外鎮痛法と傍脊椎ブロックを比較すると、傍脊椎ブロックは軽度の合併症発生リスクを低減したが、急性疼痛の管理においては傍脊椎ブロックは胸部硬膜外ブロックと同等の効果を示した。[ 17 ]経皮的電気神経刺激法も、開胸術後の疼痛管理に有効であることが示されている。具体的には、中等度から重度の開胸後疼痛の管理において優れた補助療法であり、軽度の開胸後疼痛（例えば、胸腔鏡下手術後）に対しては単独療法としても有効であることが分かっています。[ 18 ] 2025年の系統的レビューによるエビデンスによると、胸部手術において神経ブロックは短期的に疼痛やオピオイド使用量をわずかに軽減できることが示唆されています。[ 19 ]

参照

参考文献

  1. ^「胸郭切開術」ドーランド医学辞典
  2. ^ Martin-Ucar A, Socci L (2017). 「開胸手術における胸郭切開」 .上海胸部. 1 : 20. doi : 10.21037/shc.2017.05.11 .
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