乳児の慢性下痢
乳児の慢性下痢
その他の名前幼児の下痢
専門小児科

乳児の慢性下痢（別名：diarrhoea）は幼児下痢とも呼ばれ、一般的に毎年世界中で6〜30か月の17億人もの乳幼児に影響を与える一般的な病気で、通常は4歳までに治ります。[ 1 ] [ 2 ]世界保健機関（WHO）によると、下痢性疾患は5歳以下の子供の死亡原因の第2位です。下痢性疾患により、毎年525,000人以上の子供が命を落としています。[ 2 ]下痢は、1日のうちに3回以上の軟便または水様便を排泄し、未消化の食物が目に見えることもある状態として特徴付けられます。下痢は3つの臨床カテゴリーに分けられます。急性下痢は数時間から数日間続くことがあり、急性血性下痢（赤痢としても知られています）、最後に慢性または持続性下痢は2～4週間以上続きます。[ 2 ]持続性下痢を経験している子供は正常に成長しており、栄養失調の証拠はありません。慢性下痢では、便に血が混じる証拠はなく、感染の兆候もありません。この症状は過敏性腸症候群に関連している可能性があります。[ 1 ]慢性基準に該当しない下痢の他の原因を除外するために実行できるさまざまな検査があり、血液検査、大腸内視鏡検査、さらには遺伝子検査などがあります。[ 3 ] [ 4 ]急性または重度の下痢のほとんどの症例では、原因に基づいて処方薬または市販薬（市販薬またはOTC薬とも呼ばれる）を中心とした治療ガイドラインがありますが、慢性下痢の治療プロトコルは、通常、治療可能な原因がないため、失われた水分と電解質を体内に補給することに重点を置いています。[ 5 ]

兆候と症状

幼児の下痢は、1日に3回以上の水様便が2～4週間以上続くことが特徴です。[ 2 ] [ 6 ]新生児や乳児は通常、軟便で排便頻度も高くなりますが、排便頻度や便の形状（水様便など）に顕著な変化が見られた場合は、幼児の下痢の可能性があります。[ 7 ]その他の症状としては、悪寒、発熱、腹痛やけいれん、吐き気、嘔吐などが挙げられます。[ 6 ]消化されていない食物や粘液が便中に見られる場合もあります。[ 8 ]より深刻な症状としては、血便、体重減少、脂っこい便、激しい腹痛などが挙げられます。[ 9 ]

これらの徴候や症状を除けば、乳児や小児は適切な体重増加（十分なカロリー摂取を考慮）、活動的な生活習慣、正常な食欲を有する健康な個人として現れます。[ 10 ] [ 11 ]

合併症

幼児の下痢に伴う合併症としては、吸収不良や脱水症などが挙げられます。[ 6 ]

吸収不良は小腸に影響を及ぼし、乳児や小児の食事から重要な栄養素の吸収を阻害し、栄養失調につながります。吸収不良は、膨満感、食欲不振、体重減少、ガスなどの症状で示されます。[ 6 ]

脱水症は、慢性的な下痢によって失われる水分や電解質の増加を補うだけの水分摂取が不十分な場合に起こります。[ 7 ]脱水症は、喉の渇き、泣いても涙が出ない、排尿回数が少ない、口が乾く、エネルギーが低下するなどの症状で示されます。[ 6 ]

原因

下痢は、腸管で吸収される水分量と分泌される水分量が一致しないときに起こります。この不均衡は、分泌過剰と吸収不足の2つの原因で生じます。したがって、下痢は分泌性下痢、分泌過剰、または浸透圧性下痢（吸収不足）に分類されます。乳児の慢性下痢では通常、両方のタイプが見られます。[ 12 ]

分泌性下痢は、感染性または非感染性の病原体によって引き起こされる可能性があります。感染性病原体には細菌、ウイルス、原生動物が含まれ、非感染性病原体にはホルモン、神経伝達物質、サイトカインなどが含まれます。浸透圧性下痢は、腸管の損傷などにより、吸収されない栄養素が腸管内に残存した場合に発生します。腸管で吸収されない栄養素は、自ら水分を引き寄せます。[ 12 ]

乳児の慢性下痢を引き起こす要因としては、次のようなものがある：[ 9 ]

  • 消化器系が未発達なため、栄養素が消化管内で十分な時間をかけて水分を吸収できず、下痢を引き起こします。[ 9 ]
  • 不均衡な食事 — 食物繊維の過剰摂取や脂肪不足の食事。脂肪は消化プロセスを遅らせ、栄養素が腸管内での滞在時間を長くすることで吸収を低下させる可能性があります。食物繊維は食物が腸内での滞在時間を短くし、吸収を低下させるため、下痢を引き起こす可能性があります。[ 9 ]
  • 炭水化物の吸収能力の欠如

慢性下痢の具体的な原因は、通常、乳児／小児の年齢によって異なります。新生児に下痢が起こることはまれであるため、新生児に下痢が現れた場合は、入院が必要となる先天性疾患を示唆している可能性があります。幼児における慢性下痢のまれな原因には、「先天性下痢・腸疾患」（CODE）と呼ばれる遺伝子変異群が含まれます。この遺伝子疾患群は、通常、生後数週間で重度の下痢を呈し、吸収不良、発育不全、哺乳困難につながる可能性があります。[ 13 ] CODEは、腸の内壁に影響を与える単一遺伝子のまれな遺伝子変異、またはCl - /HCO 3 -変異のように、腸内の重要な栄養素および電解質輸送体の細胞機能にも影響を与える免疫系の変化です。[ 13 ]

その他、社会経済的要因や治療・医療へのアクセスも、乳児期の慢性下痢の発症に重要な役割を果たします。例えば、発展途上国における慢性下痢の主な原因は腸管感染症です。先進国では、慢性下痢には、腸管の慢性感染症、自己免疫性腸症、セリアック病による栄養吸収障害、食物過敏症など、多様な原因があります。 [ 12 ]

生後0～30日齢における典型的な原因は以下の通りである[ 12 ]

  • 無βリポタンパク血症は遺伝子変異によって引き起こされる疾患で、脂肪や一部のビタミンの吸収に異常をきたします。[ 14 ] [ 15 ]
  • 腸性肢端皮膚炎は、腸が亜鉛を吸収できない状態です。[ 16 ]
  • 自己免疫性腸症は、腸が免疫系によって外来の脅威と認識され、攻撃されて刺激や炎症を引き起こすまれな病気です。[ 17 ] [ 18 ]
  • 微絨毛封入体病は遺伝子変異によって引き起こされる病気で、腸細胞が正常に発達せず、腸が栄養素を適切に吸収できないために重度の下痢を引き起こします。[ 19 ] [ 20 ]
  • 先天性塩化物下痢症は、遺伝子変異によって引き起こされる生涯にわたる疾患で、高濃度の塩化物を含む下痢を引き起こします。[ 21 ]
  • 先天性ナトリウム下痢症は、電解質トランスポーターの変異によって引き起こされる遺伝性疾患で、腸管におけるNa +の輸送を阻害し、便中のNa +濃度が145 mMを超える状態になります。 [ 13 ]
  • 先天性短腸症候群は、小腸の一部が欠損しているか正常に機能していない状態であり、水分と栄養素の吸収が低下します。[ 22 ]
  • 先天性ラクターゼ欠乏症は、遺伝子変異によって体が乳糖を適切に消化できない状態です。[ 23 ]
  • グルコース・ガラクトース吸収不良症は、腸管でのグルコースとガラクトースの輸送に重要なタンパク質の変化によって引き起こされる遺伝性疾患で、幼児にグルコース/ガラクトースの吸収障害、脱水、重度の下痢を引き起こします。 [ 13 ] [ 24 ]通常、重度の下痢はグルコース/ガラクトースの少ない食事で改善し、グルコース/ガラクトースに対する耐性は年齢とともに改善します。[ 13 ] [ 25 ]
  • ヒルシュスプルング病（HSCR）は、大腸の神経細胞が欠損している腸管運動障害で、消化管で便を移動させるのに必要です。[ 26 ] [ 27 ]乳児では、HSCRは通常、新生児が生後48時間以内に最初の便または胎便を排泄できない場合に発症します。 [ 26 ]その他の症状には、腸の閉塞、発熱、便の急速な排出、直腸検査時の鼓腸などがあり、乳児では下痢を伴うこともあります。[ 26 ] [ 27 ]
  • 偽性腸閉塞（IPO）は、腸壁の収縮不全を特徴とする腸運動障害で、腸閉塞に似た症状を示しますが、閉塞の原因を特定できません。[ 28 ] [ 29 ]徴候と症状には、腹痛、腸の拡張または肥大、便秘などがあり、下痢が含まれる場合もあります。[ 28 ]乳児ではまれですが、IPOは乳児に下痢を呈する可能性のある先天性疾患の一種です。[ 30 ]
  • 原発性胆汁酸吸収不良は、小腸での胆汁酸の再吸収に異常があり、結腸での胆汁酸濃度が上昇し、水様性下痢や腹部膨満感を引き起こす病気です。[ 31 ]
  • C. difficile、G. lambliaの慢性感染症
    • クロストリジウム・ディフィシル — 下痢の原因となる細菌。[ 32 ]
    • G. lamblia — 下痢の原因となる寄生虫。[ 33 ]

1～12 か月の慢性下痢の典型的な原因は次のとおりです。

乳児の慢性下痢のほとんどは、腸の感染症や感染後疾患、食物過敏症やアレルギーによって引き起こされます。[ 38 ]

診断

幼児の下痢の診断には、現在の病歴、関連する過去の病歴、および身体検査の評価が含まれ、治療計画やさらなる推奨事項を決定するための原因となる要因を特定します。[ 39 ]

現病歴の評価には以下が含まれる：[ 39 ]

  • 便の特徴（外観、硬さ、頻度など）
  • 時間枠と持続期間（急性下痢と慢性下痢の区別に重要）
  • 食べ物や飲み物のアレルギーや制限（例：乳糖不耐症）
  • 医薬品、特に抗生物質
  • 感染への曝露（例：旅行）

過去の病歴の評価には以下が含まれる：[ 39 ]

身体検査には以下が含まれる：[ 39 ]

診断テスト

幼児の下痢の診断と関連する合併症/基礎疾患の評価を支援するために、以下の検査を実施することもできます。[ 6 ] [ 4 ]

遺伝子検査

乳幼児の慢性下痢は、一般的には後天性下痢に分類され、前述の一般的な診断検査で特定されます。慢性下痢のもう一つの分類である先天性下痢・腸疾患（CODE）は、除外診断として稀に診断されます。近年のゲノム配列解析の進歩により、CODEの診断アルゴリズムに標的遺伝子検査を追加することで、より迅速な診断と早期治療が可能になることが提案されています。[ 13 ]特定の遺伝子や変異が様々なCODEと関連付けられていますが、診断遺伝子検査の役割を裏付けるためには、さらなる研究と調査が必要です。[ 3 ]

処理

国立糖尿病・消化器・腎臓病研究所（NIDDK）の医師によると、乳児の慢性下痢の原因治療は主に食事療法（例えば、グルテン、乳糖、果糖、蔗糖など、乳児の体質に合わない食品を避けること）によるものです。[ 40 ] [ 41 ] [ 42 ]食物繊維と脂肪を増やし、水分摂取量、特に果汁の摂取量を減らすことができます。これらの点を考慮し、NIDDKの医師は、栄養失調や成長遅延を避けるために、年齢に応じた通常のバランスの取れた食事を摂取することを推奨しています。[ 1 ] [ 43 ]

ロペラミドなどの市販薬は、病気の根本的な原因に対処しないため、疾病管理予防センターでは6歳未満の子供には推奨されていません。[ 39 ] [ 43 ]食品医薬品局小児治療局の小児科医であるベンジャミン・オルティス医師によると、次サリチル酸ビスマスは、マグネシウム、アルミニウム、ビスマスなどの成分が体内から容易に排出されず、害を受けやすくなるため、12歳未満の子供には推奨されていません。[ 44 ]

研究では、ラクトバチルス・ラムノサス（細菌）やサッカロミセス・ブラウディ（酵母）などの特定のプロバイオティクス製剤は、胃腸炎による急性期の下痢の期間と重症度を軽減するのに効果的である可能性があることが示されていますが、他の研究では、プロバイオティクスの使用は幼児の下痢の長さに影響を与えないことがわかっています。[ 45 ] [ 46 ] [ 47 ]

乳児の慢性下痢症の治療法は明確ではありませんが、慢性下痢症から生じる脱水症の合併症に対処することは、米国小児科学会（AAP）のガイドライン推奨である経口補水療法（ORT）を用いて非常に重要です。[ 5 ] AAPと世界保健機関（WHO）の両方が推奨する経口補水液（ORS）は、50～90mEq/Lのナトリウムと2%のブドウ糖またはその他の複合炭水化物で構成されている必要があります。[ 39 ] ORSは米国では処方箋なしで入手できるため、簡単に見つけることができます。ORSの典型的な投与量は、軽度の脱水症では4時間かけて50mL/kg、中等度の脱水症では4時間かけて100mL/kgで、さらに軟便ごとに10mL/kgを投与します。脱水症の兆候や症状が続く限り、この投与レジメンを繰り返します。[ 48 ]水分補給を維持するためには、早期から対策を講じることが重要です。WHOは、経口補水液（ORT）に加えて、10～14日間の20mg亜鉛錠剤の補給を推奨しており、下痢の期間を短縮し、有害な結果を改善する可能性があると述べています。[ 2 ]

NIDDKは、膿や血液が混じった便（黒色、タール状、またはコーヒーかすのような外観）や脱水症状、24時間以上の下痢、または102度以上の発熱がみられる場合には、医師の診察を受けることを推奨しています。[ 44 ]

疫学

世界中で、子供の下痢性疾患による死亡者は年間150～250万人に上ります。[ 39 ] 5歳未満の子供の死亡率の第2位の原因となっており、マラリア、麻疹、エイズによる子供の死亡者数を合わせた数を上回っています。[ 49 ] [ 50 ] 2009年、世界保健機関（WHO）と国連国際児童緊急基金（UNICEF）は、5歳未満の子供の下痢症の症例が25億件あると報告しました。[ 49 ]症例の半数以上がアフリカと南アジアで発生しています。子供の下痢による死亡者の80％以上がアフリカと南アジアで発生していると推定されています。[ 49 ]実際、下痢による子供の死亡者の約75％は、わずか15カ国で発生しています。[ 49 ]世界保健機関（WHO）によると、2002年に5歳未満の乳幼児の下痢性疾患による死亡率は13.2％であった。これらの乳幼児の死亡の半数は慢性下痢性疾患によるものであった。[ 51 ]

世界中で、研究によれば、下痢性疾患は5歳未満の子供の3～20％に影響を及ぼし、1人1年あたり2.7回の下痢の発症率となっている。[ 52 ] [ 53 ]発展途上国では、先進国に比べて子供の慢性下痢による疾病負担および死亡率が高くなっている。[ 49 ]米国では、毎年15～20％の幼児が急性下痢を発症すると報告されている。世界的な推定と比較すると、米国は幼児の慢性下痢の発症率が低く、1人1年あたり0.18回と報告されている。[ 54 ]小児科では、下痢は米国の5歳未満の子供の病院受診の9％を占める一般的な訴えである。[ 39 ]資源の乏しい国とは対照的に、アメリカ合衆国のような資源の豊富な国では慢性下痢の重症度は低い。アメリカ合衆国では、幼児の慢性下痢症例の約4分の1が医療機関を受診し、入院する症例は1%未満である。[ 54 ] [ 55 ]

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