精神医学

精神医学は、有害な精神状態の診断、治療、予防を専門とする医学の専門分野です。[ 1 ] [ 2 ]これらには、認知、知覚、気分、感情、行動に関する事項が含まれます。

精神医学
集中メンタルヘルス
区画神経精神医学、生物学的精神医学、社会精神医学、介入精神医学
重大な疾患統合失調症、気分障害、衝動制御障害、摂食障害、神経発達障害、人格障害、物質使用障害
重要なテスト精神状態検査、心理、認知、性格検査
スペシャリスト精神科医
用語集精神医学用語集

初期の精神医学的評価は、病歴聴取と精神状態検査から始まります。臨床検査、身体検査、心理学的評価も行われます。場合によっては、神経画像検査や神経生理学的検査が行われることもあります。[ 3 ]

精神疾患の診断は、世界保健機関（WHO）が編集する国際疾病分類（ICD）[ 4 ]や、アメリカ精神医学会（APA）が発行する精神疾患の診断と統計マニュアル（DSM）などの診断マニュアルに基づいて行われます。DSMの第5版（DSM-5）は2013年5月に出版されました[ 5 ] 。しかし、その出版と時を同じくして、当時のNIMH所長トーマス・インセルは、診断のための客観的な臨床検査値（バイオマーカー）がないため、このマニュアルは他の医療専門分野と比較して妥当性に欠けると指摘しました[ 6 ] 。

治療には、向精神薬（精神科の薬）、心理療法、[ 7 ] [ 8 ]薬物乱用治療、および介入アプローチ、積極的地域治療、地域強化、支援付き雇用などの他の方法が含まれる場合がある。治療は、機能障害の重症度または個人またはコミュニティへのリスクに応じて、入院または外来で提供される場合がある。精神医学内の研究は、精神科医が臨床心理士、疫学者、看護師、ソーシャルワーカー、作業療法士などの他の専門家と学際的に実施している。精神医学は、精神的苦痛の医療化、医薬品への依存、強制の使用、製薬業界からの影響、社会的統制と議論の多い治療における歴史的な役割について、内外からの批判に直面しており、その発足以来物議を醸してきた。

語源

 
プシュケという言葉は古代ギリシャ語で「魂」あるいは「蝶」を意味する。[ 9 ]羽ばたく昆虫は英国王立精神科医師会の紋章にも描かれている。[ 10 ]

精神医学（psychiatry）という用語は、1808年にドイツの医師ヨハン・クリスチャン・ライルによって初めて造られ、文字通り「魂の医学的治療」を意味します（ψυχή psych-「魂」は古代ギリシャ語のpsykhē「魂」に由来し、-iatry「医学的治療」はギリシャ語のιατρικός iātrikos「医学的」はιάσθαι iāsthai「癒す」に由来します）。精神医学を専門とする医師は精神科医です（歴史的概要については、「精神医学の年表」を参照してください）。

理論と焦点

「精神医学は、他の医学分野よりも、臨床医に証拠の性質、内省の妥当性、コミュニケーションの問題、その他の長年の哲学的問題との格闘を強いる」（Guze、1992、p.4）。

精神医学は、特に心に焦点を当てた医学分野を指し、人間の精神障害の研究、予防、治療を 目的としています。[ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]精神医学は、社会的文脈からの世界と精神疾患を持つ人々の視点からの世界との間の仲介役として説明されてきました。[ 14 ]

精神医学を専門とする人は、社会科学と生物学の両方に精通していなければならないという点で、他のほとんどのメンタルヘルス専門家や医師と異なることがよくあります。[ 12 ]この学問分野は、患者の主観的な経験と患者の客観的な生理学によって分類されたさまざまな臓器と身体系の機能を研究します。[ 15 ]精神医学は精神障害を治療しますが、精神障害は通常、精神疾患、重度の学習障害、および人格障害の3つの一般的なカテゴリに分類されます。[ 16 ]精神医学の焦点は時間の経過とともにあまり変わっていませんが、診断と治療のプロセスは劇的に進化しており、進化し続けています。 20世紀後半以降、精神医学の分野はより生物学的になり、他の医学分野から概念的に分離されてきています。[ 17 ]

業務範囲

 
2002年の人口10万人あたりの神経精神疾患による障害調整生存年数：
  データなし
  10未満
  10～20
  20～30
  30～40歳
  40～50歳
  50～60歳
  60～80
  80～100
  100～120
  120～140
  140～150
  150以上

精神医学は神経科学、心理学、医学、生物学、生化学、薬理学の分野の研究を活用しているが、[ 18 ]一般的に神経学と心理学の中間に位置すると考えられてきた。[ 19 ]精神医学と神経学は深く絡み合った医学の専門分野であるため、米国では両専門分野およびその下位専門分野のすべての認定は、米国精神医学神経学委員会という単一の委員会によって提供されており、これは米国医療専門委員会の加盟委員会の 1 つである。[ 20 ]他の内科医や神経科医とは異なり、精神科医は医師と患者の関係を専門とし、心理療法やその他の治療コミュニケーション技術の使用方法についてさまざまな程度の訓練を受けている。[ 19 ]精神科医は医師であり、精神医学のレジデンシーと呼ばれる大学院研修 (通常 4 年から 5 年) を受けているという点でも心理学者と異なる。大学院での医学研修の質と徹底性は、他のすべての医師と同等です。[ 21 ]そのため、精神科医は患者にカウンセリングを行い、薬を処方し、臨床検査を指示し、神経画像検査を指示し、身体検査を行うことができます。[ 3 ]また、一部の精神科医は介入精神医学の訓練を受けており、電気けいれん療法、経頭蓋磁気刺激法、迷走神経刺激法、ケタミンなどの介入治療を行うことができます。[ 22 ]

倫理

世界精神医学会（WPA）は、精神科医（他の職業倫理提供者と同様に）の行動規範を定めた倫理規定を発行しています。精神医学倫理規定は、1977年のハワイ宣言で初めて制定され、1983年のウィーン宣言改訂と、より広範な1996年のマドリッド宣言によって拡張されました。この規定は、1999年、2002年、2005年、そして2011年の総会においてさらに改訂されました。[ 23 ]

世界精神医学会の規定は、守秘義務、死刑、民族的・文化的差別、[ 23 ]安楽死、遺伝学、無能力患者の人間としての尊厳、メディア対応、臓器移植、患者評価、研究倫理、性別選択、[ 24 ]強制、[ 25 ]拷問、[ 26 ] [ 27 ]最新の知識といった事項を扱っています。

このような倫理規定を確立するにあたり、医師業界は、精神医学の実践に関する、例えばロボトミー手術や電気けいれん療法の使用をめぐる数々の論争に対応してきました。

医学倫理の規範を逸脱した活動を行ったことで信用を失った精神科医には、ハリー・ベイリー、ドナルド・エウェン・キャメロン、サミュエル・A・カートライト、ヘンリー・コットン、アンドレイ・スネジネフスキーなどがいる。[ 28 ]

アプローチ

精神疾患は様々な方法で概念化できる。生物医学的アプローチは、兆候と症状を検査し、それらを診断基準と比較する。逆に、精神疾患は、症状を意味のある人生史に組み込み、外的条件への反応として捉えようとする物語を通して評価することができる。どちらのアプローチも精神医学の分野では重要であるが[ 29 ] 、精神医学的パラダイムの選択や精神病理の特定をめぐる論争を解決するほどには十分に調和していない。「生物心理社会モデル」という概念は、臨床的障害の多因子性を強調するためにしばしば用いられる[ 30 ] [ 31 ] [ 32 ] 。ただし、この概念では「モデル」という言葉は厳密に科学的な意味で用いられているわけではない[ 30 ] 。一方、ニール・マクラーレンは、心の存在の生理学的根拠を認めつつも、認知は障害が発生する可能性のある、還元不可能で独立した領域であるとしている。 [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ]バイオコグニティブ・アプローチは、メンタリストの病因論を含んでおり、オーストラリアの精神科医ニール・マクラーレンが哲学者トーマス・クーンのパラダイム基準に沿ってこの分野を科学的に成熟させようとした努力を反映して、バイオサイコソーシャルの見解の自然な二元論的（つまり非精神的）な修正を提供する。[ 30 ] [ 31 ] [ 32 ]

医療専門家が患者を診断すると、患者を治療する方法は数多くあります。精神科医は、様々なアプローチの様々な側面を一つにまとめた治療戦略を立てることがよくあります。薬の処方は、患者が受けるあらゆる治療と並行して、患者に合わせて処方されるのが一般的です。治療戦略は、心理療法の主要な3つの柱から最も頻繁に導かれます。人間性心理学は、患者の「全体」を客観的に捉えようとし、自己探求にも焦点を当てています。[ 33 ]行動主義は、無意識や潜在意識を掘り下げるのではなく、現実の観察可能な出来事のみに焦点を当てる治療法学派です。一方、精神分析は、幼少期、非合理的な衝動、無意識、そして意識と無意識の流れの葛藤に焦点を当てています。 [ 34 ]

実践者

すべての医師は精神障害を診断し、精神医学の原則を用いて治療を処方することができます。精神科医は精神医学を専門とする訓練を受けた医師であり、精神疾患の治療資格を有しています。精神科医は外来患者、入院患者、またはその両方を治療します。また、個人開業医として、またはグループの一員として開業することもあります。自営業、パートナーシップの一員、政府機関、学術機関、非営利団体、営利団体の職員、病院の職員である場合もあります。軍人を民間人として、または軍人として治療する場合もあります。これらの環境のいずれにおいても、精神科医は臨床医、研究者、教師、またはこれらの組み合わせとして機能する場合があります。精神科医は心理療法、精神分析、認知行動療法を行うための十分な訓練を受ける場合もありますが、精神科医を他のメンタルヘルス専門家と区別するのは医師としての訓練です。

アメリカでのキャリア選択として

精神科医は、医学部への就職が好意的に評価されているにもかかわらず、医学生の間では人気のない職業選択でした。[ 35 ]この結果、米国およびその他の国々で精神科医が著しく不足しています。[ 36 ]この不足に対処するための戦略として、医学部カリキュラムの早い段階での短期の「試用」研修の活用[ 35 ]や、遠隔医療技術やその他の方法を使用して精神科サービスをさらに拡張する試みなどがありました。 [ 37 ]しかし、最近では精神科レジデンシーに進む医学生の数が増加しています。 この急増には、この分野の魅力、精神医学的診断に関与する遺伝子バイオマーカーへの関心の高まり、精神疾患を治療するための新しい医薬品が市場に出ていることなど、いくつかの理由があります。[ 38 ]

専門分野

精神医学分野には、米国精神神経学会（ABPN）による追加の研修と認定を必要とする多くの専門分野があります。そのような専門分野には以下が含まれます。[ 39 ]

 
ウィキブックスには精神医学に関する書籍があります
 
ウィキクォートには精神医学に関連する引用があります。
 
無料辞書のウィクショナリーで精神医学を調べてください。
 
ウィキバーシティには精神医学に関する学習リソースがあります
 
ウィキメディア・コモンズには、精神医学に関連するメディアがあります。

ABPNが正式な認定を提供していない精神医学の専門分野には以下が含まれる：[ 44 ]

依存症精神医学は、アルコール、薬物、またはその他の物質関連障害のある個人、および物質関連障害と他の精神障害が重複診断されている個人の評価と治療に重点を置いています。生物学的精神医学は、神経系の生物学的機能の観点から精神障害を理解することを目的とした精神医学のアプローチです。児童・青年精神医学は、子供、十代の若者、およびその家族との仕事に特化した精神医学の一分野です。地域精神医学は、包括的な公衆衛生の観点を反映したアプローチであり、地域精神保健サービスで実践されています。[ 45 ]異文化精神医学は、精神障害および精神科サービスの文化的および民族的背景に関係する精神医学の一分野です。救急精神医学は、救急現場における精神医学の臨床応用です。法医精神医学は、一般的に医学、特に精神医学の知識と評価方法を利用して、法的問題の解決に役立てます。老年精神医学は、高齢者の精神障害の研究、予防、治療を扱う精神医学の一分野である。グローバルメンタルヘルスは、世界中のすべての人々のメンタルヘルスの向上とメンタルヘルスの公平性の達成を優先する研究および実践の領域であるが、[ 46 ]一部の学者はそれを新植民地主義的で文化的に無神経なプロジェクトであると考えている。[ 47 ] [ 48 ] [ 49 ] [ 50 ]リエゾン精神医学は、他の医療専門分野と精神医学のインターフェースを専門とする精神医学の一分野である。軍事精神医学は、軍事的状況における精神医学および精神障害の特殊な側面を扱っている。神経精神医学は、神経系の疾患に起因する精神障害を扱う医学の一分野である。社会精神医学は、精神障害と精神的健康の対人関係および文化的状況に焦点を当てた精神医学の一分野である。進化精神医学（またはダーウィン精神医学）は、精神医学における理論的方向性であり、自然選択、適応、ミスマッチ、トレードオフなどの進化生物学の原理を応用して、精神障害の起源、持続性、および変異に関する仮説を構築します。[ 51 ]

大規模な医療機関では、精神科医は上級管理職に就くことが多く、組織の構成員に対して効率的かつ効果的なメンタルヘルスサービスを提供する責任を負います。例えば、ほとんどの退役軍人省医療センターのメンタルヘルスサービス部長は通常は精神科医ですが、心理学者がこの役職に選任されることもあります。

米国では、精神医学は、疼痛医学、緩和医療、睡眠医学のさらなる教育と専門医資格の取得資格がある数少ない専門分野のひとつです。

研究

精神医学研究は、その性質上、学際的であり、社会的、生物学的、心理学的観点を組み合わせて精神障害の性質と治療を理解しようとします。[ 52 ]臨床精神科医と研究精神科医は、研究機関で基礎的および臨床的な精神医学的トピックを研究し、ジャーナルに論文を発表します。[ 18 ] [ 53 ] [ 54 ] [ 55 ]機関審査委員会の監督の下、精神医学臨床研究者は、診断の妥当性と信頼性を高め、新しい治療法を発見し、新しい精神障害を分類するために、神経画像、遺伝学、精神薬理学などのトピックを検討します。[ 56 ]

臨床応用

診断システム

精神医学的診断はさまざまな環境で行われ、多くの異なる医療専門家によって行われます。したがって、診断手順はこれらの要因に基づいて大きく異なる場合があります。ただし、通常、精神医学的診断では鑑別診断手順が使用され、精神状態の検査と身体検査が行われ、病理学的、精神病理学的または心理社会的履歴が得られ、場合によっては神経画像またはその他の神経生理学的測定が行われたり、性格テストまたは認知テストが実施されたりします。[ 57 ] [ 58 ] [ 59 ] [ 60 ] [ 61 ]場合によっては、脳スキャンが他の医学的疾患を除外するために使用されることがありますが、現時点では脳スキャンだけに頼っていては、精神疾患を正確に診断したり、将来精神疾患を発症するリスクを判断したりすることはできません。[ 62 ]一部の臨床医は、診断プロセス中に遺伝学[ 63 ] [ 64 ] [ 65 ]や自動音声評価[ 66 ]を利用し始めていますが、全体としてこれらは研究トピックのままです。

診断におけるMRI/fMRIの潜在的な利用

2018年、アメリカ心理学会は、現代の臨床MRI / fMRIが精神疾患の診断に使用できるかどうかについて合意を得るための検討を委託しました。APAが提示した基準では、診断に使用されるバイオマーカーは以下の要件を満たすべきであるとされています。

  1. 「特定の精神疾患を検出する感度が少なくとも80％ある」
  2. 「この障害を他の精神疾患または医学的障害と区別するために、少なくとも80％の特異度を持つべきである」
  3. 「信頼性が高く、再現性があり、理想的には非侵襲性で、実行が簡単で、安価であるべきである」
  4. 「提案されたバイオマーカーは、それぞれ異なる研究者と異なる集団サンプルによる2つの独立した研究によって検証され、査読付きジャーナルに掲載される必要がある」

このレビューでは、神経画像診断は技術的には可能かもしれないが、入手できなかった特定のバイオマーカーを評価するためには非常に大規模な研究が必要であると結論づけられている。[ 67 ]

診断マニュアル

現在、精神疾患を分類するために使用される主な診断マニュアルは3つあります。ICD -11は世界保健機関によって作成・発行されており、精神疾患に関するセクションが含まれており、世界中で使用されています。[ 68 ]アメリカ精神医学会（APA）によって作成・発行されている精神障害の診断と統計マニュアルは、主に精神疾患に焦点を当てており、米国では主要な分類ツールです。 [ 69 ]現在、改訂第5版になっており、世界中で使用されています。[ 69 ]中国精神医学会も診断マニュアルである中国精神疾患分類を作成しています。[ 70 ]

診断マニュアルの明示的な目的は、典型的には、再現可能で臨床的に有用なカテゴリーと基準を開発し、コンセンサスと合意された基準を促進することであるが、病因に関しては非理論的である。[ 69 ] [ 71 ]しかし、それでもカテゴリーは特定の精神医学理論とデータに基づいている。それらは広範であり、症状の多数の可能な組み合わせによって特定されることが多く、多くのカテゴリーは症状が重複しているか、典型的には一緒に現れる。[ 72 ]元々は訓練を受けた経験豊富な臨床医向けのガイドとしてのみ意図されていたが、この命名法は現在、多くの国の臨床医、管理者、保険会社によって広く使用されている。[ 73 ]

DSMは精神医学的診断カテゴリーと基準を標準化したことで称賛を集めている。しかし同時に、論争や批判も招いている。一部の批評家は、DSMは少数の有力な精神科医の意見を固持する非科学的なシステムであると主張している。診断カテゴリーの妥当性と信頼性、表面的な症状への依存、カテゴリー間および「正常」との人為的な境界線の使用、文化的偏見の可能性、人間の苦悩の医療化、精神科医の診療や製薬業界を含む金銭的な利益相反、診断をマニュアルに含めるか除外するかに関する政治的論争（一般的または特定の問題に関して）、そして消費者／サバイバー運動を含む、診断によってマニュアルに最も直接的に影響を受ける人々の経験に関して、現在も問題が続いている。[ 74 ] [ 75 ] [ 76 ] [ 77 ]

処理

一般的な考慮事項

 
米国メリーランド州、精神医学研究のためのNIMH連邦機関患者室

精神科治療を受けている人は、一般的に患者と呼ばれますが、クライアント、消費者、サービス受領者と呼ばれることもあります。精神科医やその他の精神科医のケアを受けるまでの経路は様々ですが、最も一般的なのは、自己紹介とかかりつけ医からの紹介です。また、病院の医療スタッフ、裁判所命令、強制入院、あるいは英国やオーストラリアなどの国では精神保健法に基づく入院によって紹介される場合もあります。

精神科医または医療提供者は、精神医学的評価を通じて、患者の精神的および身体的状態を評価します。これは通常、患者への面接を伴い、他の医療専門家や社会福祉専門家、親族、関係者、法執行官、救急医療従事者、精神医学的評価尺度など、他の情報源からの情報収集も伴います。精神状態検査が行われ、通常は身体検査が行われ、精神疾患の原因となっている可能性のある他の疾患の有無を確認または除外します。身体検査は、自傷行為の兆候を特定するためにも役立ちます。この検査は、特に血液検査や画像診断が行われる 場合、精神科医以外の専門家によって行われることがよくあります。

ほとんどの薬剤と同様に、精神科薬剤も患者に副作用を引き起こす可能性があり、一部の薬剤では、例えば血球数、血清薬物濃度、腎機能、肝機能、甲状腺機能などの継続的な薬物治療モニタリングが必要となる場合があります。薬物療法が奏効しない重篤な症状に対しては、電気けいれん療法（ECT）が行われることがあります。精神科薬剤の有効性[ 78 ] [ 79 ]と副作用は患者によって異なります。

入院治療

精神科治療はここ数十年で変化してきました。かつては、精神科患者の入院期間は6ヶ月以上が一般的で、中には何年も入院するケースもありました。

精神科治療における入院日数は1960年代以降大幅に減少しており、この傾向は脱施設化として知られている。[ 80 ] [ 81 ] [ 82 ] [ 83 ]今日、ほとんどの国では、精神科治療を受けている人は外来患者として診てもらうことが多い。入院が必要な場合、平均入院期間は1～2週間程度で、長期入院する人はごくわずかである。[ 84 ]しかし、日本の精神病院では患者を長期間入院させ続けており、時には数週間から数ヶ月間、身体拘束してベッドに縛り付けておくことさえある。[ 85 ] [ 86 ]

精神科入院患者とは、精神科治療を受けるために病院やクリニックに入院する人のことです。中には、強制的に入院させられる場合もあり、保護病院に収容される場合もありますが、管轄によっては刑務所内の施設に収容される場合もあります。米国やカナダを含む多くの国では、強制入院の基準は地域によって異なります。精神疾患があるというだけの広範な基準もあれば、自分自身や他人に差し迫った危険があるというだけの狭い基準もあります。ベッドの空き状況は、逼迫した公立施設への入院を決定する上で、しばしば真の決定要因となります。

主治医が、この制限の少ない選択肢によって安全性が損なわれないと判断した場合、患者は自発的に入院することができます。長年にわたり、強制的な治療の使用、および患者を描写する際に「洞察力の欠如」という用語を使用することをめぐって論争が続いてきました。国際的に精神保健に関する法律は大きく異なりますが、多くの場合、患者の病気によって患者自身または他者に重大なリスクがあると判断された場合、強制的な精神科治療が認められています。強制的な治療とは、主治医の勧告に基づいて、患者の同意を必要とせずに行われる治療を指します。[ 87 ]

精神科入院病棟は、（暴力や自傷行為の危険性が特に高いと考えられる患者向けに）施錠されている場合もあれば、施錠されていない／開放されている場合もある。男女混合の病棟もあるが、女性入院患者を保護するため、同性専用病棟がますます好まれるようになっている。入院すると、患者は医師、薬剤師、精神科看護師、精神科看護師、臨床心理士、心理療法士、精神科ソーシャルワーカー、作業療法士、ソーシャルワーカーなどを含む多職種チームによる評価、モニタリング、投薬、ケアを受ける。精神科病院で治療を受けている患者が自傷行為や他者への危害の危険性が特に高いと評価された場合、常時または断続的に一対一の監視下に置かれ、身体拘束や投薬が行われる場合がある。入院病棟の患者は、付き添いの有無にかかわらず、一定期間の外出が認められる場合がある。[ 88 ]

多くの先進国では、20世紀半ば以降、地域ケアの拡大に伴い、精神科病床数が大幅に減少しました。イタリアは精神医療改革の先駆者であり、特に約50年前に始まった「非拘束」運動が大きな成果を上げています。フランコ・バザーリアの影響を強く受けたこのイタリアの運動は、倫理的な治療と精神科医療における身体拘束の撤廃を重視しています。イタリアにおけるこれらの原則の適用状況を調査し、2022年には14の総合病院精神科病棟で身体拘束事件がゼロであったことが報告されました。[ 89 ]

一部の公立・私立施設では、資金不足のため入院ケアの水準が依然として課題となっており、発展途上国の施設も同様の理由で著しく不十分です。先進国においても、公立病院のプログラムは大きく異なります。様々な観点から体系的な活動や治療を提供している施設がある一方で、投薬や患者の経過観察のための資金しか確保できていない施設もあります。これは、病院内で最大限の治療活動が実際に行われない可能性があるという問題を引き起こします。そのため、患者が自身や他者に直接的な脅威を与えるような限定的な状況や危機的状況において、病院の利用が増えています。精神科病院に代わる、より治療的なアプローチを積極的に提供できる選択肢としては、リハビリテーションセンター、通称「リハビリテーション」などがあります。

外来治療

外来治療では、精神科医の診察室または地域密着型の外来クリニックで定期的に診察を受けます。初回診察では、精神科医は通常、患者の精神医学的評価を行います。その後の診察では、薬の調整、薬の相互作用の可能性の検討、他の疾患が患者の精神機能や感情機能に与える影響の検討、そして症状の治癒と寛解を促進するために患者が行える治療方針の変更に関するカウンセリングに重点が置かれます。精神科医が患者を診察する頻度は、患者の病状の種類、重症度、安定性、そして医師と患者の双方が最善と判断した治療方針に応じて、週1回から年2回まで幅広く異なります。

精神科医は、従来の50分間の心理療法セッション（精神薬理学も含まれる）を提供していたものの、ほとんどの相談セッションは「トークセラピー」で構成されていた以前の診療とは対照的に、ますますその診療内容を精神薬理学（薬の処方）に限定するようになっている。この変化は1980年代初頭に始まり、1990年代と2000年代に加速した。[ 90 ]この変化の主な理由は、マネージドケア保険プランの登場であり、これにより精神科医による心理療法セッションの償還が制限されるようになった。その根底にある前提は、精神薬理学は少なくとも心理療法と同等の効果があり、診察にかかる時間が短いため、より効率的に提供できるという点であった。[ 91 ] [ 92 ] [ 93 ] [ 94 ] [ a ]このような診療パターンの変化により、精神科医は心理療法の恩恵を受けると思われる患者を、臨床ソーシャルワーカーや心理学者などの他の精神保健専門家に紹介することがよくある。[ 95 ]

テレサイキアトリー

 
テレメンタルヘルスセッション

テレサイキアトリー（遠隔精神医学）またはテレメンタルヘルスとは、通信技術（主にビデオ会議や電話）を用いて、精神疾患のある患者に遠隔で精神科医療を提供することを指します。これは遠隔医療の一分野です。[ 96 ] [ 97 ]

テレサイキアトリーは、精神疾患を持つ人々の治療に効果的である可能性があります。短期的には、対面診療と同様に受け入れられ、効果的である可能性があります。[ 98 ]研究では、問題のある思考や行動の変化など、対面診療と同等の治療効果が示唆されています。[ 99 ]

これは一部の人にとってメンタルヘルスサービスへのアクセスを改善する可能性がある一方で、適切なデバイス、インターネット、または必要なデジタルスキルにアクセスできない人にとっては障壁となる可能性もあります。貧困などのインターネットアクセス不足に関連する要因は、メンタルヘルスの問題のリスク増加にも関連しており、デジタル排除はテレメンタルヘルスサービスにおける重要な問題となっています。[ 98 ]

COVID-19パンデミックの間、高所得国ではメンタルヘルスサービスがテレメンタルヘルスに適応されました。これは効果的で、緊急事態での使用には受け入れられるものであることが証明されましたが、長期的な実施については懸念がありました。[ 100 ]

歴史

最も古い知識

精神疾患に関する最も古い文献は古代インドのもので、アーユルヴェーダの文献『チャラカ・サンヒター』が含まれています。[ 101 ] [ 102 ]精神疾患を治療するための最初の病院は紀元前3世紀にインドに設立されました。[ 103 ]

タレス、プラトン、アリストテレス（特に『デ・アニマ』）などのギリシャの哲学者も、心の働きについて論じました。早くも紀元前4世紀、ギリシャの医師ヒポクラテスは、精神障害の原因は超自然的ではなく物理的であると理論づけました。紀元前387年、プラトンは、精神活動が行われるのは脳であると示唆しました。紀元前4世紀から5世紀のギリシャで、ヒポクラテスはデモクリトスを訪ね、彼が庭で動物を解体しているのを見つけたと書いています。デモクリトスは、自分が狂気と憂鬱の原因を発見しようとしているのだと説明しました。ヒポクラテスは彼の研究を賞賛しました。デモクリトスは狂気と憂鬱に関する本を所持していました。[ 104 ]紀元前5世紀には、精神疾患、特に精神病的特徴を伴う疾患は、超自然的な起源を持つと考えられていました。[ 105 ]この考え方は、古代ギリシャ・ローマ全域、そしてエジプト地域にも存在していました。[ 106 ]アルクマイオンは、心臓ではなく脳が「思考器官」であると信じていました。彼は体から脳へと上行する感覚神経を追跡し、精神活動は中枢神経系に由来し、精神疾患の原因は脳にあると理論づけました。彼はこの理解を精神疾患の分類と治療法に応用しました。[ 18 ] [ 107 ] 宗教指導者たちは、精神疾患の治療にしばしば悪魔祓いの手法を用いましたが、その多くは残酷または野蛮な方法と考えられていました。穿頭術は、歴史を通じて用いられてきたこうした方法の一つでした。[ 105 ]

6世紀、林謝は初期の心理学実験を行いました。彼は被験者に片手で正方形を描き、同時にもう片方の手で円を描くように指示しました（表向きは、人々の注意散漫に対する脆弱性をテストするためでした）。これは初期の精神医学実験であったとされています。[ 108 ]

イスラム黄金時代は、イスラム心理学と精神医学の初期研究を促進し、多くの学者が精神疾患について著作を残しました。「ラーズィース」としても知られるペルシャの医師ムハンマド・イブン・ザカリヤ・アル＝ラーズィーは、9世紀に精神疾患に関する著作を残しました。[ 109 ]バグダッドの病院の主任医師として、彼は世界初のビマリスタンの一つの院長でもありました。 [ 109 ]

最初のビマリスタンは9世紀にバグダッドに設立され、その後数世紀にわたってアラブ世界各地に、より複雑なビマリスタンがいくつか建設された。ビマリスタンの中には、精神病患者のケアに特化した病棟を備えたものもあった。 [ 110 ]中世には、精神病院や精神病院がヨーロッパ全土に建設・拡張された 。ロンドンのベツレム王立病院のような専門病院は、13世紀以降、中世ヨーロッパで精神疾患の治療を目的として建設されたが、あくまでも拘留施設としてのみ使用され、いかなる治療も提供していなかった。ベツレム王立病院は、現存する世界最古の精神病院である。[ 111 ]

『黄帝内経』として知られる古代の文献は、脳を知恵と感覚の結びつきと捉え、陰陽のバランスに基づく人格理論を説き、精神疾患を生理的および社会的不均衡の観点から分析している。脳に焦点を当てた中国の学問は、西洋教育を受けた方易之（1611–1671）、劉志（1660–1730）、王清仁（1768–1831）らの業績によって清朝時代に発展した。王清仁は、神経系の中心としての脳の重要性を強調し、精神疾患と脳疾患を関連づけ、夢、不眠症、精神病、うつ病、てんかんの原因を調査した。[ 108 ]

医療専門分野

精神医学が医学の専門分野として始まったのは19世紀半ば[ 112 ]であるが、その萌芽は18世紀後半にまで遡ることができる。17世紀後半には、私営の精神病院が急増し、規模も拡大し始めた。1713年には、イギリス初の専用精神病院であるベテル病院（ノリッジ）が開設された[ 113 ] 。 1656年、フランスのルイ14世は精神障害者のための公立病院制度を創設したが、イギリスと同様に、本格的な治療は行われなかった[ 114 ] 。

啓蒙時代において、精神病患者に対する態度は変化し始めました。精神病は、慈悲深い治療を必要とする疾患と見なされるようになりました。1758年、イギリスの医師ウィリアム・バティは、精神疾患の管理に関する著書『狂気論』を著しました。これは、保守的な体制下で野蛮な監禁治療が続いていたベスレム王立病院を特に批判するものでした。バティは、清潔さ、良質な食事、新鮮な空気、そして友人や家族からの気晴らしといった、患者一人ひとりに合わせた適切な管理を提唱しました。彼は、精神疾患は心の内的機能ではなく、物質的な脳と身体の機能不全に起因すると主張しました。[ 115 ] [ 116 ]

 
トニー・ロベール＝フルーリー作、1795年、サルペトリエール病院のフィリップ・ピネル医師。ピネル医師がパリの精神病院の患者から鎖を外すよう命じている。

道徳的治療の導入は、フランス人医師フィリップ・ピネルとイギリス人クエーカー教徒ウィリアム・テュークによってそれぞれ独立して開始されました。[ 105 ] 1792年、ピネルはビセートル病院の主任医師となりました。患者は病院敷地内を自由に移動できるようになり、やがて暗い地下牢は日当たりが良く換気の良い病室に置き換えられました。ピネルの弟子であり後継者であるジャン・エスキロール（1772–1840）は、同じ原則に基づいて運営される10の新しい精神病院の設立に貢献しました。[ 117 ]

トゥーク、ピネルらは身体拘束の廃止を試みたものの、19世紀まで広く行われていた。イギリスのリンカーン精神病院では、ロバート・ガーディナー・ヒルがエドワード・パーカー・チャールズワースの支援を得て、「あらゆるタイプの」患者に適した治療法を開発し、機械的な拘束や強制を不要にすることに成功した。そして1838年、ヒルはついにこの状況に至った。1839年、ジョン・アダムズ軍曹とジョン・コノリー医師はヒルの研究に感銘を受け、当時国内最大規模であったハンウェル精神病院にこの治療法を導入した。 [ 118 ] [ 119 ]

精神障害者ケアのための制度化された近代の時代は、19世紀初頭、国家主導の大規模な取り組みによって始まりました。イギリスでは、1845年の精神異常者法が精神障害者治療における重要な画期的な出来事となりました。この法律により、精神障害者は治療を必要とする患者として明確に位置づけられました。すべての精神病院には、文書化された規則の制定と、資格を有する医師の常駐が義務付けられました。[ 120 ] 1838年、フランスは精神病院への入院と全国の精神病院サービスを規制する法律を制定しました。

アメリカ合衆国では、1842年にニューヨーク州で最初の州立精神病院設置法が可決され、州立精神病院の建設が始まった。ユティカ州立病院は1850年頃に開院した。アメリカ合衆国の多くの州立病院は、治療効果を目的とした建築様式であるカークブライド・プランに基づいて1850年代から1860年代にかけて建設された。[ 121 ]

世紀の変わり目、イギリスとフランスを合わせても精神病院に収容されている人は数百人程度でした。[ 122 ] 1890年代後半から1900年代初頭にかけて、この数は数十万人にまで増加しました。しかし、精神疾患を施設収容によって改善できるという考えは困難に直面しました。[ 123 ]精神科医は患者数の増加に圧力をかけられ、[ 123 ]精神病院は再び拘禁施設とほとんど区別がつかなくなりました。[ 124 ]

1800年代初頭、精神医学は精神疾患の診断において進歩を遂げ、精神疾患のカテゴリーを妄想や非合理性といった疾患レベルに加え、気分障害も含めるようになりました。 [ 125 ] 20世紀には、精神疾患を異なる視点から見る新しい精神医学が世界に登場しました。エミール・クレペリンにとって、様々な精神疾患はすべて生物学的性質を持つという生物学的精神医学の初期の考えは、「神経」という新しい概念へと発展し、精神医学は神経学と神経精神医学の大まかな近似値となりました。[ 126 ]ジークムント・フロイトの先駆的な研究に続き、精神分析理論に由来する考えも精神医学に根付き始めました。[ 127 ]精神分析理論は、患者を精神病院に閉じ込めるのではなく、個人診療で治療することを可能にしたため、精神科医の間で人気を博しました。[ 127 ]

 
オットー・レーヴィの研究により、最初の神経伝達物質であるアセチルコリンが特定されました。

しかし、1970年代までに、精神分析学派は、この分野で周縁化されました。[ 127 ]この時期に生物学的精神医学が再浮上しました。オットー・レーヴィによるアセチルコリンの神経調節特性の発見（これにより、アセチルコリンが最初の神経伝達物質として特定された）を皮切りに、精神薬理学と神経化学は精神医学の不可欠な部分となりました。その後、異なる神経伝達物質が行動の制御においてそれぞれ異なる複数の機能を持つことが示されました。ヒトと動物のサンプルを使用した神経化学の幅広い研究では、神経伝達物質の産生、再取り込み、受容体の密度と位置の個人差が、特定の精神疾患の素因の違いに関連付けられていました。例えば、 1952年にクロルプロマジンが統合失調症の治療に有効であることが発見され、この疾患の治療に革命をもたらしました。[ 128 ]また、1948年には炭酸リチウムが双極性障害の気分の高低を安定させる能力があることが発見され、この疾患の治療に革命をもたらしました。 [ 129 ]心理療法は依然として利用されていましたが、それは心理社会的問題の治療としてでした。[ 130 ]これにより、多くの精神疾患が神経化学的性質を持つという考えが証明されました。

精神疾患のバイオマーカーを探すもう一つのアプローチは神経画像法[ 131 ]であり、これは1980年代に精神医学のツールとして初めて利用されました。[ 132 ]

1963年、ジョン・F・ケネディ米大統領は、 州立精神病院から退院する人々のための地域精神保健センターの運営を国立精神衛生研究所に委任する法案を提出した。 [ 133 ]しかしその後、地域精神保健センターの重点は、急性だがそれほど深刻ではない精神疾患を持つ人々への心理療法の提供に移った。[ 133 ]結局、病院から退院する重度の精神疾患患者を積極的に追跡・治療する取り決めは行われず、精神疾患を抱え慢性的にホームレス状態にある人々が大量に発生することになった。[ 133 ]

論争と批判

精神医学という制度は、その発足以来、論争を呼んでいる。[ 134 ] : 47社会精神医学、精神分析学、心理療法、批判精神医学などの学者たちが批判を行っている。[ 134 ] : 47精神医学は心の障害と薬で治療できる脳の障害を混同している、[ 134 ] : 53 : 47薬物を使用する一因として製薬会社のロビー活動があり、その結果として研究が歪曲されている、[ 134 ] : 51また、「精神疾患」という概念は大多数の人々が同意しない信念や行動を持つ人々にレッテルを貼り、コントロールするためによく使われている、 [ 134 ] : 50医学の考え方にあまりにも影響されすぎていて、精神的苦痛の本質を誤解している、などの主張がなされている。[ 134 ]精神医学的診断の科学的妥当性は、客観的な生物学的指標の欠如により疑問視されてきました。2013年、国立精神衛生研究所（NIMH）所長のトーマス・インセルは、 DSMは診断が客観的な臨床検査値ではなくコンセンサスに基づいているため妥当性に欠けると述べました。[ 135 ]

精神医学に対する分野内部からの批判は、英国の 批判的精神医学グループから発信されています。

ダブルは、批判的精神医学のほとんどが反還元主義的であると主張する。ラシェドは、新しい精神保健科学は、統合的かつ生物心理社会学的に見て病態モデルを模索することで、この還元主義的批判を乗り越え、批判的精神医学の多くは正統的な精神医学と共存しているが、多くの批判が未解決のままであると指摘する。[ 136 ] : 237

客観的な生物学的病理（組織損傷やバイオマーカーなど）が欠如しているため、トーマス・サズやピーター・ブレギンといった著名な批評家は、この分野を疑似科学、あるいは医学を装った社会統制の一形態と特徴づけている。さらに、数十年にわたり精神科薬のマーケティングに用いられてきた「化学的不均衡」理論は、2022年の主要なレビューによって実証的に裏付けられていないことが最近明らかになり、組織的な医薬品マーケティング詐欺の告発につながった。さらに、慢性的な薬物維持療法のパラダイムは、20年間のシカゴ追跡調査（ハローら）などの縦断的研究によって疑問視されている。この調査では、統合失調症と診断された患者が抗精神病薬の服用を中止した場合、服用を継続した患者と比較して、機能回復率と就労率が有意に高かったことが明らかになった。[ 137 ]

反精神医学という用語は、1967年に精神科医デイヴィッド・クーパーによって造語され、後にトーマス・サズによって普及した。Antipsychiatrieという語は、1904年にドイツで既に使用されていた。[ 138 ]反精神医学運動の基本的な前提は、精神科医が「正常」な人々を「逸脱者」として分類しようとすること、精神科治療は結局のところ患者にとって有益というより有害であること、そして精神医学の歴史には精神外科手術（その例として前頭葉切除術（一般にロボトミーと呼ばれる）が挙げられる）などの（現在では危険な治療と見なされるかもしれない）治療が含まれていることである。[ 139 ]ロボトミー手術の使用は1970年代後半までにほぼ姿を消した。

参照

注記

  1. ^本稿は、その議論には立ち入らず、比較効果に関する文献を要約することも意図していません。マネージドケア保険会社が精神科医への伝統的心理療法の費用を定期的に償還しなくなった理由を単に説明するものであり、その理由の妥当性については言及していません。

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